It’s All In Your Head

Copyright © Suzanne O’Sullivan, 2015

Translation © Jan Kozák, 2015

© Nakladatelství JOTA, s. r. o., 2015

ISBN epub 978-80-7462-886-3

ISBN mobi 978-80-7462-907-5

Pro E. H.

Kapitola první

SLZY

„Byl jsem přesvědčen, že ta žena není postižena tělesnou chorobou, ale spíše ji trápí nějaké citové problémy. Potvrdilo se to právě ve chvíli, kdy jsem ji vyšetřoval. Přišel někdo z divadla a poznamenal, že viděl Pylades tančit. A vskutku, její výraz a barva obličeje se v tu ránu proměnily. S rukou položenou na ženině zápěstí jsem pozorně sledoval její tep; byl nepravidelný, divoce rozkolísaný. Takové náhlé výkyvy poukazují na rozjitřenou mysl.“

Galen; cca 150 A.D.

Studium medicíny jsem zakončila v roce 1991. Novopečený lékař stane před prvním velkým dilematem, když je požádán, aby si vybral specializaci. V některých věcech je to rozhodování snadné. Buď chcete lidi operovat, nebo nechcete. U naléhavých případů buď dokážete reagovat rychle, nebo ne. Někdo chce být vědcem a pracovat v laboratoři. Jiní mladí lékaři by raději věnovali svůj čas pacientům. Medicína nabízí prostor prakticky všem typům povah. Obtížnější rozhodnutí bývají někdy spojena s lékařským oborem, pro který jste se rozhodli. Například víte, že chcete být chirurgem, jenže je tu ještě otázka užšího zaměření – co byste chtěli vlastně operovat? Fascinuje vás srdce, kde stačí jedno vynechání tepu a život je okamžitě ohrožen? Nebo chcete zažívat radost a s ní spojené zklamání, související s bojem proti vražedným rakovinným buňkám?

Možností je tedy plno, ale pokud šlo o mne, věděla jsem od samého začátku, jak se rozhodnu. Vždycky jsem chtěla být neuroložkou. Když jsem tuhle volbu učinila, myslela jsem si, že vím, co bude obnášet a kam přesně mě zavede. Chtěla jsem pracovat po vzoru odborníků, od nichž jsem se učila, velkých osobností, které mě na fakultě inspirovaly. Byla to svým způsobem detektivní, napínavá práce, a to se mi na ní právě líbilo: zkoumat nervovou soustavu, objevovat poselství, jež nebyla tělem správně doručena do mozku, a zjišťovat proč. Představte si člověka, který nemůže hýbat pravou nohou a levou vůbec necítí – kde jen to poškození je? Co je to za nemoc? Nebo ženu, která se jinak cítí dobře, ale jednoho dne zjistí, že nemůže psát a nepoznává prsty na své vlastní ruce. Zeptáte se jí, kde má ukazováček, a ona se splete. Z jaké části mozku, pokud je poškozena, tenhle problém vychází? Neurologická porucha se projevuje velmi podivnými a těžko pochopitelnými způsoby. Existuje třeba epileptický záchvat, který se spouští při čištění zubů. Lékaři znají podivná ochrnutí, k nimž náhle dochází po pozření slaného jídla.

V roce 1995 jsem nastoupila na své první specializované místo v oboru neurologie. Očekávala jsem, že budu pečovat o lidi s nemocemi mozku, nervů a svalů; že budu léčit roztroušenou sklerózu, mrtvici, migrénu, epilepsii a další neurologické poruchy. Nemohla jsem tehdy tušit, jak daleko mě tahle cesta zavede a že budu mít co do činění převážně s lidmi, jejichž onemocnění nepochází z fyzického těla, ale z mysli.

Všude kolem sebe vidíme příklady toho, jak mysl ovlivňuje tělo. Některé jsou tak běžné, že na nich nespatřujeme nic mimořádného. Slzy jsou jen slaná voda s minerály, která ukapává nebo vytéká z očních kanálků. Je to fyziologická reakce na vnitřní pocit. Pláču, když je mi smutno, ale pocit štěstí může mít naprosto stejný účinek. Někdy se slzy spustí při nějaké vzpomínce, melodii nebo při pohledu na obraz. Vyhrknou nám v reakci na hněv i smích. Vždycky jsem žasla nad tím, jak je ta odezva okamžitá. Představuji si velký rezervoár slz, které ve dne v noci čekají někde pod povrchem, aby mohly kdykoli vytrysknout.

Tělo má nespočet způsobů, jimiž může vyjadřovat emoce. Člověk zčervená, jestliže se roztáhnou krevní cévy v hlavě a na krku a naplní se krví. Je to okamžitá fyzická změna, která se projeví na povrchu, ale vyjadřuje rozpaky nebo štěstí, které cítíme uvnitř. Když zčervenám, nemám nad tím žádnou kontrolu. Toto je velmi důležité. Ruměnec prozradí můj pocit, a přestože mě to uvrhne do daleko větších rozpaků, nemůžu ho potlačit.

Někdy jsou tělesné reakce ještě dramatičtější než krátké zrudnutí nebo nějaká ta uroněná slzička. Ale i přemrštěná fyzická reakce na emoci se dá snadno pochopit a přijmout, pokud ji provázejí ty správné okolnosti. Počátkem devatenáctého století francouzský spisovatel Stendhal líčil ve své knize Neapol a Florencie: cesta z Milána do Reggia, jaké ho přemohly pocity, když poprvé spatřil skvostné florentské fresky. „Najednou se mi prudce rozbušilo srdce a má životní míza vyschla, chodil jsem tam jako ve snách a neustále jsem se bál, že sebou praštím o zem.“ Někomu se může zdát Stendhalův popis extrémní, zatímco pro jiné je nabíledni, že když člověk poprvé pohlédne na Giottovy fresky, podlomí se mu kolena a začne mu vynechávat srdce.

Ani dnes není nouze o příklady, kdy velké vzrušení vyvolává stavy na pokraji zhroucení. Vzpomeňte si třeba na mladé lidi, jak omdlévají na rockových koncertech. Řada takových kolapsů se dá jednoduše vysvětlit na základě fyziologie lidského těla. Mladá dívka se mačká v davu, kde je hrozné horko, a tak se jí roztáhnou cévy za účelem ochlazení, krev se z hlavy přelije do dolních partií a mozek je na chvíli připraven o kyslík – dívka se zhroutí a ztratí vědomí. Omdlela pouze proto, že její tělo spustilo fyzickou reakci na fyzickou příčinu.

Když ale vědci zkoumali tento jev podrobněji, ukázalo se, že ne každý malátný, vrávorající „teenager“ může být zařazen do této kategorie. V roce 1995 zveřejnil časopis New England Journal of Medicine článek obsahující výpovědi mladých lidí, kteří se zhroutili na hudebním koncertě. Ze čtyř set lékařsky ošetřených účastníků bylo vyslechnuto čtyřicet. Z toho šestnáct přičítalo své omdlení výhradně fyzickými faktorům – horku a dehydrataci, které způsobily pokles krevního tlaku, odliv krve z mozku a následné zhroucení. Jiní mladí zpanikařili, když zůstali uvězněni v davu, to mělo za následek hyperventilaci neboli zrychlené dýchání, při němž se smrštily cévy vedoucí do mozku, takže opět došlo ke krátké ztrátě vědomí. Zároveň však lékaři konstatovali, že ne každé zhroucení je možné přičíst horku, dehydrataci nebo tlačenici v davu; k některým výpadkům došlo pouze v souvislosti s jednou příčinou, a to zdrcujícím návalem emocí. Byl to emoční kolaps bez jakékoli fyzické příčiny.

Je to vcelku běžný jev, který většina z nás ochotně akceptuje. Máme stále v živé paměti, jak se nám třásla ruka, když jsme v den své svatby brali pero před podpisem do matriční knihy. Nedivíme se ani potu na čele, jestliže stojíme před publikem na začátku přednášky, do které se nám ani trochu nechtělo. Tohle jsou fyziologické reakce našeho těla na stres. Slouží vždy určitému účelu, i když ten pokaždé není zřejmý. Stejný podnět způsobil, že se dávnému jeskynnímu člověku rozbušilo srdce, aby mohl utéci před chlupatým mamutem. Jenomže co se stane, když tahle normální fyzická reakce na emoční stavy přestane správně fungovat? Ostatně v našem těle může selhat každá funkce, která slouží k našemu dobru. Každá živá buňka může začít bujet, až vytvoří zhoubný nádor. Nebo může přestat růst, jak je to vidět v případě padání vlasů. Každá chemická látka, která vzniká v těle, se může tvořit v nadbytečném i nedostatečném množství – příkladem je třeba nadměrně nebo málo aktivní štítná žláza. A přesně stejným způsobem se někdy naruší také fyzická reakce našich orgánů na stres. Když k tomu dojde, normální stav je vystřídán abnormálním a nastává nemoc.

Slovem „psychosomatický“ označujeme fyzické příznaky, které se objevují na základě psychických příčin. Dobrým příkladem jsou slzy a zčervenání, ty však stále představují normální reakce a nemají nic společného s nemocí. Nemoc nastává jen v případě, že se psychosomatické příznaky vymknou normálu a naruší naši schopnost fungovat nebo ohrozí naše zdraví. Moderní společnost si oblíbila myšlenku, že správným myšlením můžeme zlepšit svůj život. Když se necítíme dobře, řekneme si, že musíme zaujmout pozitivní mentální postoj, a tím vzroste naše šance na uzdravení. I já jsem přesvědčena, že je to správně. Jenže společnost ještě neprocitla natolik, aby si uvědomila, jak často dělají lidé opak – nevědomky si svým myšlením přivozují nemoci. Existuje samozřejmě několik klinických poruch, které jsou běžně spojovány se stresem. Většina z nás si uvědomuje, že stres zvyšuje krevní tlak a způsobuje náchylnost k žaludečním vředům. Kolik lidí ale ví, že naše emoce mohou velmi často přivodit vážnou poruchu, pro jejíž označení a objasnění neexistuje žádná fyzická nemoc?

Psychosomatické poruchy jsou stavy, kdy člověk trpí očividnými fyzickými příznaky – zažívá skutečnou bolest a nezpůsobilost –, které nelze v dostatečné míře vysvětlit lékařskými testy nebo při lékařské prohlídce. Jsou to klinické poruchy, které se vymykají všem ostatním. Neřídí se žádnými pravidly. Mohou postihovat každou část těla. Někomu třeba způsobují bolest. Představte si dítě, které rozbolí břicho, když ho spolužáci šikanují. U někoho mohou ovlivňovat srdce. Není nic neobvyklého, je-li u někoho stresující období komplikováno zrychleným bušením srdce. Tyhle symptomy jsou docela běžné, nicméně psychosomatické nemoci se dokážou projevovat dalšími extrémními způsoby: ochrnutím, křečemi nebo jakoukoli jinou formou nezpůsobilosti. Jsou to poruchy z představivosti, omezené pouze hranicemi naší představivosti. Vybavte si nyní jakýkoli fyzický příznak a zkuste si vzpomenout, kdy a za jakých okolností ho někdo „reprodukoval“ svým myšlením.

Vezměte si takový průměrný den: asi třetina lidí z těch, kteří navštíví své obvodní lékaře, vykazuje příznaky, které jsou z hlediska medicíny pokládány za nevysvětlitelné. Přirozeně že medicínsky nevysvětlitelný symptom není nutně psychosomatický. Někteří z těchto pacientů trpí přechodnými nemocemi, které běžné vyšetření neodhalí. Například spousta virových infekcí nevyjde při rutinních testech vůbec najevo. Přijdou, odejdou a my se nikdy přesně nedozvíme, co nás postihlo, jenže když už je člověku lépe, na přesné příčině vlastně ani nezáleží. Další lidé na tom očividně nejsou dobře a dokládají to i abnormální výsledky lékařských prohlídek nebo abnormální hodnoty testů, příčina však stále není známa. Vždycky budou existovat nepoddajné nemoci, které posouvají hranice vědeckého poznání. Každý rok vědci objevují příčiny dříve nevysvětlitelných klinických potíží, díky čemuž si někteří pacienti vyslechnou svou diagnózu včas. Ovšem mezi lidmi s jednoznačnými, byť nediagnostikovanými fyzickými problémy je velká skupina těch, u kterých nebyla žádná nemoc nalezena, protože se ani žádná najít nedá. U těchto lidí se medicínsky nevysvětlitelné symptomy vyskytují, ať už plně nebo i jen částečně, z psychických či behaviorálních příčin.

Psychosomatická nemoc je celosvětový fenomén, který nebere příliš ohled na kulturu nebo systém zdravotní péče. V roce 1997 provedla Celosvětová zdravotnická organizace (WHO) kolaborativní výzkum, který se zaměřil na četnost psychosomatických symptomů v prostředí primární lékařské péče v 15 městech celého světa (zapojena byla města z USA, Nigérie, Německa, Chile, Japonska, Itálie, Brazílie a Indie). V každém centru péče byla stanovena četnost výskytu „medicínsky nevysvětlitelných symptomů“ – jedná se o klinické problémy, které nelze vysvětlit žádnou z klinických nemocí a kde existuje podezření na psychosomatickou příčinu. Studie konstatovala, že ačkoli jsou nejvážnější formy psychosomatických poruch vzácné, u mírnějších forem to neplatí. Její závěr zněl, že až dvacet procent pacientů navštěvujících praktické lékaře trpí nejméně šesti medicínsky nevysvětlitelnými symptomy, což je dost vysoké číslo na to, aby významně snižovalo kvalitu jejich života. Zajímavé na téhle studii je, že ve vyspělých i rozvojových zemích byly výskyty medicínsky nevysvětlitelných symptomů podobné. Na rozšíření nemoci neměly vliv ani rozdíly v dostupnosti lékařské péče. Zapojení pacienti v každé zemi hojně využívali lékařských služeb a vykazovali vysokou míru zdravotní nezpůsobilosti s následným poklesem odpracovaných hodin.

Problémy, které jsou tak běžné – vždyť postihují 20 % pacientů všude na světě –, musí mít finanční dopad na zdravotnický systém. Jeho vyčíslení je velmi obtížné, nicméně experti, kteří se o to pokusili, přišli s některými velmi překvapivými údaji. V roce 2005 proběhla v Bostonu studie, která odhalila, že lidé se sklony k rozvoji psychosomatických potíží stojí systém zdravotní péče dvakrát více než ti, kteří tyto tendence nemají. Na základě těchto výsledků byla poté stanovena přibližná suma, která vyjadřuje roční náklady na léčbu psychosomatických poruch ve Spojených státech: 256 miliard dolarů! Ve srovnání s tím dosáhly v roce 2002 výdaje na léčbu cukrovky, běžnou nemoc provázenou četnými životu nebezpečnými komplikacemi, 132 miliard dolarů.

Psychosomatické poruchy nejsou poruchy neurologického charakteru. Spadají do oblastí psychologie a psychiatrie. A já nejsem psychiatr, nýbrž neurolog. Proto můj zájem o psychosomatické poruchy a kontakt s nimi možná na první pohled nedává moc velký smysl. Dokud si ovšem neuvědomíte, že jsem si právě díky tomu, že nejsem psychiatrička, dokázala uvědomit, kolik pacientů tímto způsobem trpí. Ostatně kdybyste se zhroutili nebo trpěli intenzivní bolestí hlavy, proč byste měli chodit za psychiatrem? Psychosomatické poruchy jsou poruchy fyzického rázu, které maskují citové strádání či stres. Sama fyzická prezentace těchto symptomů zatlačuje kořeny stresu do pozadí, doslova je překrývá, takže je přirozené, že takto postižení jedinci automaticky hledají nějakou fyzickou nemoc, kterou by vysvětlili své trápení. Obracejí se na doktory medicíny, nikoli psychiatry, aby jim stanovili diagnózu. Pacienti s bolestmi břicha vyhledají gastroenterologa, kdo trpí bušením srdce, zajde za kardiologem, lidé s rozmazaným viděním chodí za očními lékaři a tak podobně. A protože každý specialista vidí různou formu psychosomatické nemoci a podle toho ji také jinak označí a léčí, vyhodnotit problém v celém jeho rozsahu může být skutečně velmi těžké.

Dva nejčastější psychosomatické příznaky jsou únava a bolest. Jsou to obtížné symptomy, co se týče hodnocení, protože se nedají objektivně změřit. Psychosomatická nemoc se však z pohledu neurologa často projevuje jako ztráta funkce, třeba ochrnutí nebo ohluchnutí. Pacient vnímá tyto deficity subjektivně, ale existují metody, jimiž je můžeme objektivně ověřit a vyčíslit – alespoň tedy zčásti. Neurolog je schopen vcelku spolehlivě odlišit nezpůsobilost danou organickou fyzickou chorobou od psychické příčiny. Proto je také častěji než jiní specialisté postaven před diagnózu psychosomatické nemoci. Jak už asi chápete, odtud pramení můj zájem.

Na průměrné všeobecné neurologické klinice vykazuje až celá jedna třetina pacientů neurologické symptomy, které nelze vysvětlit, přičemž u těchto lidí často existuje podezření na emocionální příčinu. Pro pacienta je velmi těžké vyslechnout si zprávu, že jeho fyzická nemoc může mít psychický původ. Taková diagnóza se člověku špatně chápe a ještě horší je ji přijmout. Sami lékaři ji velmi neradi pronášejí, protože nechtějí pacienta rozhněvat, navíc často jednají pod vlivem strachu, že jim mohlo něco závažného uniknout. Pacient tak často uvízne v šeré zóně mezi dvěma světy, medicínou a psychiatrií, a žádná komunita nechce převzít plnou odpovědnost. Lidé, kteří se nemohou s diagnózou smířit, obcházejí různé lékaře v naději, že si vyslechnou jiný názor – a se svým trápením se dočkají uznání. Výsledky běžných testů nyní přinášejí stále další zklamání, a tak zoufalý pacient pořád vytrvale hledá odpověď. Někteří se nechají zahnat až do kouta, kde přijmou roli pacienta bez diagnózy, kterému není pomoci; všechno je přece lepší než ponižující psychická porucha. Společnost se dívá spatra na psychicky nemocné a pacienti jsou této společnosti součástí.

•

Když jsem jako lékařka začínala, můj názor na psychosomatické nemoci byl trochu odlišný než dnes. Ve srovnání se skutečnou nemocí si tito pacienti nezasluhovali až tak velkou pozornost. Můj zájem o ně se však začal pomalu rozvíjet nejprve proto, že jsem s nimi stále více přicházela do styku; věci nabraly mnohem větší spád v mém novém pracovním zařazení, kdy jsem do toho padla rovnýma nohama.

Podobně jako většina lékařů jsem se s psychosomatickou nemocí setkala poprvé na medicíně. Když před vás předstoupí první fyzicky postižený pacient, který netrpí žádnou klinickou nemocí, neberete ho vážně. Jste tu přece proto, abyste studovali nemoci, a od těchto lidí se nemáte co naučit. Potom získáte kvalifikaci, začnete pracovat jako stážista a z této pozice provádíte něco jako „třídění raněných“. Často si totiž připadáte jako na frontě, zatímco se horečně snažíte zformulovat diagnózu, abyste ji předložili nadřízenému lékaři k odsouhlasení. Upřednostníte vždy pacienta, který se vám jeví nejvíc nemocný. Člověk v čekárně s chronickou nevysvětlitelnou bolestí se ocitne až na samém chvostu vašeho seznamu. Když tu bolest nedokázal nikdo jiný vysvětlit, těžko se to podaří vám. Hodnotíte nemoc ne podle toho, jak je pro pacienta stresující, ale podle svých představ o tom, jak má vážná nemoc vypadat. V této věci se lékaři a pacienti ne vždy shodují.

Když jsem jako stážistka zahájila svou odbornou specializaci v neurologii, začal se rozvíjet i můj vztah k psychosomatickým poruchám. Stále více jsem si uvědomovala, že dveřmi naší kliniky prochází mnoho lidí, jejichž symptomy mnohem spíše souvisejí se stresem než s nějakou mozkovou či nervovou nemocí, avšak můj přístup se nelišil od většiny mých kolegů – prostě jsem si myslela, že mým úkolem je vyloučit neurologické onemocnění. Když jsem to udělala, další odpovědnosti jsem se zřekla. To nebylo tak těžké, neboť při specializaci plníte různé úkoly na různých pracovištích a pacienta vidíte třeba jenom jednou a pak už víckrát ne. Dobrá zpráva zní, že jsme u vás neobjevili mozkový nádor, tudíž vaše bolesti hlavy nemají žádnou závažnou příčinu. Takže sbohem.

Potom jsem potkala Brendu. Tehdy poprvé se nacházela v bezvědomí, tak jako při většině našich dalších setkání. Na úrazovku Brendu přivezli po sérii těžkých záchvatů. Službu konající lékař ji prohlédl a zařídil její přijetí. Když přijela, byli jsme právě na oddělení. Všichni polekaně ustoupili a zírali, jak se k nám chodbou řítí převozní lůžko. Na úrazovce byla Brenda ve stabilizovaném stavu, ale když ji přiváželi na lůžkové oddělení, přišel další záchvat. Zřízenec se sestrou se rozběhli. Na oddělení jí rychle nasadili kyslíkovou masku, zatímco další dvě sestry se ji marně pokoušely převalit na bok. U sesterny vozík zastavil a všichni pacienti i se svými příbuznými napjatě přihlíželi, co se děje. Vynořila se sestra s injekční stříkačkou naplněnou diazepamem a podala ji mně, abych ho Brendě píchla. Pokoušela jsem se zachytit její ruku, která sebou divoce mlátila a létala ze strany na stranu, ale pokaždé se mi vytrhla.

Pomohl mi další lékař a společnými silami jsme vzdorující ruku přitlačili na lůžko. Pomalu jsem jí píchla dávku. Potom jsme ustoupili a čekali, až diazepam zabere, ale nic se nedělo. Cítila jsem, jak mi zraky přihlížejících propalují záda, a moc se mi ulevilo, když ordinář zakřičel, ať zavolají anesteziologa. Brenda se ještě deset minut svíjela v šílených křečích, než dorazili zaměstnanci jednotky intenzivní péče; jediný lék, který jsme jí na oddělení mohli bez rizika dát, dostala dvakrát a vůbec nezabral. Všichni vydechli úlevou, když zřízenec s anesteziologem otočili Brendin vozík a rychle s ní chvátali pryč.

Brendu jsem viděla druhý den, ale skoro jsem ji nepoznala. Ležela na jednotce intenzivní péče, napojená na nitrožilní výživu a dýchací přístroj. Další hadička jí vedla do žaludku. Zavřené oči měla přelepené páskou, vlasy pevně stažené dozadu. Doktoři se snažili dostat záchvaty pod kontrolu, ale marně, a tak ji museli uvést do umělého spánku. Kdykoli se vrchní lékař pokusil vysadit sedativa a pacientku vzbudit, propukly záchvaty nanovo. Léky proti epilepsii jí podávali celé další dva dny ve stále vyšších dávkách. Brenda vypadala čím dál hůř. Její mrtvolně bledá pleť byla jako z vosku, žaludek se hrozně nafoukl, ale záchvaty nechtěly ustoupit.

Čtvrtého dne jsme všichni stáli okolo jejího lůžka a pozorovali ji. Primářka neurologie nařídila, aby ji zavolali k tomu, až jí budou příště vysazovat sedativa. Trvalo to jenom deset minut, než se objevily první náznaky, že Brenda přichází k sobě. Kašlala do dýchací trubice a šmátrala kolem sebe rukama ve snaze něčeho se chytit.

„Brendo, jak se cítíte? Jste v nemocnici, ale všechno je v pořádku,“ tiskla jí sestra ruku.

Brendě se zachvěla víčka a otevřela oči. Potom zatahala za dýchací trubici.

„Můžeme ji už dát pryč?“ zeptala se sestra, ale vrchní lékař jednotky intenzivní péče řekl, že raději ještě ne.

Brenda se podívala sestře do očí a okamžitě poznala nejhodnějšího člověka v místnosti. Zakašlala a po tvářích se jí začaly řinout slzy.

„Měla jste záchvat, ale teď už jste naprosto v pořádku.“

Brendě se začala třást levá noha.

„Záchvat zase začíná. Máme znovu nasadit sedativa?“ zeptal se někdo.

„Ne,“ odpověděla primářka.

Nyní se třásla už i druhá noha a čím dál intenzivněji. Brendiny oči, ještě před chvílí tak živé, se začaly zase zavírat. Třas postupoval vzhůru tělem a pak za ní začal varovně pípat přístroj, který měřil klesající hladinu kyslíku.

„Mám?“ zeptal se napjatý hlas. Sestra držela naplněnou stříkačku v pohotovosti.

„To není záchvat,“ odvětila primářka.

Ostatní si vyměnili pohledy.

„Vytáhněte jí endotracheální trubici,“ poručila primářka.

„Ale vždyť kyslíková saturace klesla.“

„Ano, protože zadržuje dech. Za chvilku začne zase dýchat.“

Brenda zrudla v obličeji, vyklenula záda a její končetiny se divoce třásly. Všichni jsme kolem ní stáli a také jsme ze soucitu zadržovali dech.

„Tohle není epileptický záchvat, je to pseudozáchvat,“ řekla primářka a vzápětí, k naší obrovské úlevě, Brenda hekla a dlouze, přerývaně se nadechla.

Za půl hodiny seděla už úplně probuzená na posteli a po tvářích se jí koulely veliké slzy. Tehdy jsem ji viděla naposledy. Zároveň to bylo poprvé, kdy jsem ji měla možnost vidět při plném vědomí. Brenda a já jsme spolu nikdy nemluvily.

Později toho dne jsem o ní vyprávěla ostatním stážistům v nemocniční odpočinkové místnosti: „Vzpomínáte na tu ženskou, co ji drželi na JIPce skoro týden pod anestetiky? Ona vůbec nemá epilepsii. Nikdy jí nic nebylo!“

•

Uběhlo několik let, než jsem si uvědomila, jaké nebezpečí Brendě hrozilo. A ještě déle mi trvalo, než jsem pochopila, jak jsem jí svými slovy křivdila. Během následující doby, kdy jsem se specializovala na neurologii, jsem pronikala stále hlouběji do podstaty psychosomatických nemocí. Ale musela jsem svou stáž napřed dokončit, abych jako lékařka vyzrála.

V roce 2004 mě jmenovali na můj první primariát a s tím nastala největší změna v mé medicínské praxi. Ve funkci ordináře jsem si myslela, že mám nějakou zodpovědnost, ale teprve v době, kdy závěrečná rozhodnutí ležela výhradně na mně, jsem pochopila, že jsem vlastně žádnou neměla. Tíha rozhodování je najednou úplně jiná, když nad vámi není nikdo, kdo by vám řekl, že vaše volba byla dobrá nebo špatná. To vám poví jenom pacient, když se jeho stav zlepší či naopak zhorší.

Mimo jiné mi v té době pomáhala moje specifická práce, kterou jsem si zvolila, i když jsem zpočátku vlastně ani nevěděla, do čeho jsem se to pustila. Měla jsem dvě specializace, neurologii a klinickou neurofyziologii. Neurologie mi dala kvalifikaci pečovat o pacienty s nemocemi nervové soustavy a klinická neurofyziologie mě naučila, jak provádět speciální vyšetření nervů a mozku. Můj první primariát zahrnoval oba obory. Konala jsem službu, jejímž hlavním smyslem bylo vyšetřovat pacienty s epilepsií, jejichž stav se při standardní léčbě neměnil. Ukázalo se, že zhruba sedmdesát procent lidí svěřených do mé péče se špatně kontrolovanými záchvaty na léčbu epilepsie nereaguje, protože žádnou epilepsii nemají. Záchvaty se u nich dostavovaly čistě z psychických důvodů.

Najednou jsem kolem sebe viděla spoustu pacientů, jejichž onemocnění by bylo vhodnější klasifikovat jako psychické než neurologické. A každý člověk, se kterým jsem se setkala, mi vyprávěl svůj příběh. Bohužel až příliš často obnášel anabázi po různých nemocnicích, aniž by dotyčný získal uspokojivou odpověď na otázku, co mu vlastně je. Jen málo jich na léčbu reagovalo a jen málo se uzdravilo. Hleděla jsem na utrpení, které se vleklo dlouhá léta, a bylo mi jasné, že už pro mě není přijatelné pouze svým pacientům sdělovat, kterou nemoc jsem vyloučila, a tím pokládat svou práci za skončenou. Pokud jsem měla někdy někomu pomoct, musela jsem převzít větší iniciativu. Poprvé jsem si zcela jasně uvědomila, jak je tahle nemoc vážná, jak zoufale se lidé snaží uzdravit – a jak málo se jim to daří.

Od dob, kdy jsem v medicíně začínala, jsem potkala veliké množství lidí, jejichž smutek byl tak zdrcující a nesnesitelný, že už ho prostě nemohli dál snášet. Místo něj si raději vypěstovali nějaké fyzické postižení. Zdá se to být proti vší logice, ale lidské podvědomí dá raději přednost svíjení se v křečích nebo znehybnění na kolečkovém křesle než zažívat tu hroznou úzkost, která sídlí uvnitř. Hodně jsem se naučila při práci s lidmi, kteří svůj boj nevzdávají ani navzdory velkým těžkostem nebo předsudkům krutého světa. Přistihla jsem se, že žasnu nad tím, jak hrozná postižení mohou vzejít z psychosomatických nemocí. Ze začátku jsem musela potlačovat pocity nedůvěry vůči pacientům, otázky týkající se jejich chápání a motivů. Tváří v tvář některým zvlášť dramatickým postižením nebylo vždy lehké setrvat v přesvědčení, že je to výtvor podvědomých sil. Podobně jako mí pacienti jsem i já sváděla tuhý boj a bránila se přijmout myšlenku, že mysl vládne tělu. Cítila jsem jejich zoufalství, když jim systém nedokázal pomoct, i jejich hněv, živený postoji druhých. V této knize vám budu vyprávět některé příběhy těchto statečných lidí, se kterými jsem se v životě potkala. Doufám, že se mi podaří sdělit tímto způsobem ostatním, co mě mí pacienti naučili. Možná že potom se budoucí pacienti – lidé jako vy a já, naši přátelé, rodiny a kolegové – nebudou cítit tak zmatení a osamělí.

•

Ještě než začnu, musím vám objasnit některé pojmy. Zatím jsem pro zjednodušení užívala termín psychosomatický, jímž označuji jakýkoli fyzický symptom, který nelze objasnit na základě konkrétní choroby a u nějž existuje podezření na psychickou příčinu. Když ale někomu řeknete, že má psychosomatickou poruchu, není to přesná diagnóza, nýbrž zastřešující pojem, který zahrnuje několik různých diagnóz. Totéž platí v případě pojmu medicínsky/lékařsky nevysvětlitelné příznaky/symptomy – je to zkratka, kterou lékaři používají k označení symptomů, jež jsou pravděpodobně spojeny se stresem a které nelze přičíst na konto žádné fyzické nemoci. V tomto zastřešujícím smyslu budu na stránkách celé knihy dál používat pojmy psychosomatický(á) a medicínsky/lékařsky nevysvětlitelné příznaky či symptomy. Použiji také termín psychogenní, jestliže budu hovořit o příznacích, kde je lékař pevně přesvědčen, že vzešly z mysli jako důsledek stresu nebo psychického rozrušení.

Je však nutné si uvědomit, že pojmy psychosomatický a psychogenní nebudou pokaždé příhodné. Tato označení znamenají předpoklady. Každý obsahuje předponu psycho, která předpokládá, že příznak vychází z mysli skrze emocionální nebo mentální stres. U některých pacientů, zejména u těch, kteří si psychického spouštěcího mechanismu nejsou vůbec vědomi, jsou tyto termíny jednak odcizující a jednak potenciálně nesprávné. Místo nich někdy použiji pojem funkční. Je to čistě popisný termín, který naznačuje, že symptom je z lékařského hlediska nevysvětlitelný, ale zdržuje se soudu, co se týče konkrétní příčiny.

Mám-li ještě více objasnit rozdíl mezi těmito nálepkami, představte si ženu, která se stane objektem sexuálního napadení a brzy poté se u ní rozvine nevysvětlitelná paralýza nohou. Ve světle známého traumatu, jakmile jsme vyloučili klinickou nemoc, může být tato paralýza důvodně popsána jako psychosomatická nebo psychogenní. Na druhé straně, pokud se u ženy rozvine medicínsky nevysvětlitelná paralýza, aniž by bylo známo předchozí trauma, bude lepší její paralýzu označovat nejdřív jako funkční. Tento termín říká, že její neurologický systém nefunguje, jak má, že nebyla objevena žádná choroba, ale neosobuje si právo vědět, proč tomu tak je. Mnozí lékaři užívají tyto nálepky prakticky jako zaměnitelné pojmy, ale pro pacienta je rozdíl mezi nimi veliký.

Diagnostický a statistický manuál mentálních poruch (DSM) je psychiatrická bible, podle níž tito experti diagnostikují psychické a psychiatrické nemoci, přičemž pojem psychosomatická porucha v ní není obsažen. Potíže, které popisuji v této knize, spadají v klasifikaci DSM spíše pod pojem somatický symptom a s ním spojené poruchy. Tato kategorie se dělí na několik subklasifikací. Účelem každé z nich je pomoci lékaři při formulaci diagnózy, ale zároveň jsou to pojmy, jimiž nemůžete pacienta jen tak ocejchovat. Pod touto hlavičkou DSM popisuje následující konkrétní poruchy: somatický symptom, chorobná úzkost, konverzní (disociační) porucha, faktitivní (předstíraná) porucha, psychické faktory ovlivňující klinické potíže a nespecifikovaná somatická porucha.

Porucha somatický symptom je definována výrazným výskytem somatických (tělesných) symptomů, které způsobují signifikantní utrpení a narušení normálního života a pro které není žádné nebo jen nedostatečné medicínské vysvětlení. Hlavním příznakem je bolest. Může ji doprovázet prakticky kterýkoli jiný druh symptomu, únava, průjem nebo cokoli jiného. Klíčem je chování spojené se symptomem, nikoli symptom sám. Projevuje se nepřiměřenou starostlivostí, úzkostí a nadbytečnými výdaji energie na záležitosti spojené se zdravím. Nestačí jen trpět bolestí, důležité je také to, jak je člověk touto bolestí postižen. Nejdřív může přestat sportovat. Když bolest přetrvává, přestane pracovat. Potom se začne vyhýbat normálním činnostem každodenního života.

Zde je velmi důležité rozlišovat mezi pojmy somatizace a poruchou somatický symptom. Somatizace popisuje sklon k vytváření fyzických symptomů v reakci na stres nebo emoce. Kdyby mě například v tísnivé situaci rozbolela hlava, mohla bych říct, že somatizuji nebo že jsem „somatizér“. Avšak somatizace ještě nutně nevede k poruše zvané somatický symptom. Něco somatizovat je běžný, takřka normální rys lidského života. Je to základní mechanismus, jímž tělo vyjadřuje mentální stres. Pokud jsou symptomy přechodné a nejsou přehnaně hendikepující, pak nepoukazují na nemoc a ani nepředstavují poruchu somatický symptom. Jen když jsou neúprosně chronické a hendikepující, můžeme tuto diagnózu vyslovit.

Porucha somatický symptom je velmi vzácný a zhoubný zdravotní problém, který zastupuje jeden extrém ze spektra diagnóz. Popisuje člověka, který je chronicky vážně postižen četnými symptomy a má jen malou šanci na uzdravení. Na druhém konci spektra jsou nespecifikované a krátkodobé somatické poruchy, které do života vstoupí a zase vystoupí, škodí vždy jen kratší dobu a v menší míře. Nemoci tohoto druhu jsou běžné. Příkladem může být někdo, u koho se rozvine bolest kloubů, kterou nelze medicínsky vysvětlit, tato bolest způsobí zdravotní nezpůsobilost a naruší dotyčnému život, není však doprovázena četnými dalšími symptomy a nakonec odezní.

Konverzní porucha je neurologická forma somatického symptomu. Vztahuje se na ni většina stejných pravidel, stále je to problém, kdy nezpůsobilost rozsahem předčí jakoukoli případně objevenou chorobu, ale v tomto konkrétním případě jsou symptomy neurologického rázu. A tak místo aby byla nejvíc hendikepujícím symptomem bolest, je to ztráta síly v končetině, křeče nebo ztráta citu.

Konverzní poruchy se nazývají také funkční neurologické poruchy a v menším množství případů se jim říká disociační poruchy. O konverzních poruchách se dřív také hovořilo jako o hysterické konverzi nebo hysterii. Když tedy na stránkách knihy použiji termín hysterie, bude to v historickém kontextu, nikoli ve smyslu, v jakém ji známe dnes. Dnes se pojmem hysterie popisují iracionální emocionální vzplanutí, ovšem v minulosti to byla lékařská diagnóza nevysvětlitelných, převážně neurologických symptomů. V této knize budu slova hysterická a konverzní porucha používat k označení téže choroby v rozdílných obdobích.

Měla bych zdůraznit, že v případě somatické či konverzní poruchy může, ale také nemusí být přítomna organická fyzická choroba. Předpokladem pro poruchy tohoto druhu není choroba. Někdy sice lékařská diagnóza existuje, avšak zdravotní nezpůsobilost je vůči ní nepoměrně rozsáhlejší. A právě tady vstupuje do hry klasifikace psychické faktory ovlivňující klinické potíže. Představte si člověka, který trpí astmatem. Astma je dobře zaléčeno a stabilizováno, z toho důvodu jsou normální i testy funkce plic, a když si doktor poslechne hrudník, neslyší žádné sípání, jen proudění vzduchu do plic. Máme tu chorobu, která je lékařsky spolehlivě pod kontrolou, ale pacient si stále stěžuje na dušnost. Pokud je astma dobře kontrolováno a na jeho konto nelze přičíst přetrvávající příznaky, pak tyto symptomy můžeme oprávněně pokládat za potenciálně psychosomatické nebo funkční. Nebo si představte někoho, kdo má nedostatečnou funkci štítné žlázy, což je choroba, která způsobuje únavu. Tito lidé užívají tablety s hormonálními doplňky a krevní testy ukazují, že léčba vrátila hormonální hladiny štítné žlázy do normálu. Mohli bychom tedy očekávat, že pacient vykazuje jen minimální příznaky poruchy štítné žlázy. Pokud však dál trpí ochromující únavou, kterou není možné odůvodnit štítnou žlázou, může být tato únava nazvána psychosomatickou, i když je přítomen známý zdravotní problém.

V současné klinické praxi se všechny tyto diagnostické pojmy používají dost nahodile, aniž by mezi nimi lékaři rozlišovali. Není nic neobvyklého, když jeden pacient navštíví několik ordinací a od každého doktora obdrží jinou diagnózu; jeden mu třeba sdělí, že trpí konverzní poruchou, druhý se vysloví pro funkční neurologickou poruchu a třetí pro psychosomatickou poruchu. Někdy lékař prostě použije pojem, který mu připadá nejméně pejorativní, nebo takový, který pacient s největší pravděpodobností pochopí a přijme. V příbězích, které vám budu vyprávět, se bude tato praxe do jisté míry odrážet.

Nakonec si musíme vyjasnit pojmy nemoc, choroba a organická. Choroba je biologická dysfunkce těla. Obnáší fyziologickou abnormalitu nebo anatomickou strukturální abnormalitu. Pojmy choroba a organická označují patologické poruchy těla, v protikladu vůči poruchám mysli.

Nemoc není vůbec totéž jako choroba. Nemoc je lidská reakce na chorobu. Souvisí se subjektivní zkušeností, jak se člověk cítí, nepředpokládá však skrytou patologii. Nemoc může být buď organická, nebo psychická. Člověk může mít chorobu, ale nemusí být nemocný. Například dívka s epilepsií má chorobu, ale pokud nemívá záchvaty a epilepsie je asymptomatická, není dívka nemocná. Oproti tomu člověk s psychosomatickou poruchou nemocný je, nemusí však nutně mít chorobu.

Nemoc prožívá každý z nás po svém a právě v tomhle se nemoc liší od choroby. Vzpomínám si, jak jeden můj kamarád, který není lékař, nemohl pochopit, proč není možné definovat všechny charakteristiky konkrétní nemoci. Pak by bylo možné vytvořit mapu nebo vzorec pro všechny běžné zdravotní potíže a lékaři by možná zjistili, že už nejsou potřeba – naťukejte své symptomy do počítačového programu a na obrazovce vám vyskočí diagnóza. Můj přítel zapomněl na lidský faktor. Neviděl všechny ty způsoby, jimiž jednotliví pacienti své choroby ovlivňují. Charakter člověka a jeho životní zkušenosti utvářejí klinickou prezentaci, reakci a výsledek jakéhokoli byť jen letmého setkání s nemocí. Kdybyste vzali sto zdravých lidí a všem způsobili tutéž újmu na zdraví, dostali byste sto rozdílných reakcí. Právě proto medicína byla a je uměním.

Řada lidí, o nichž budu v této knize vyprávět, trpí tak těžkými nemocemi, že mají zničený život. Většina z nich však netrpí chorobou. Tenhle rozdíl se pro ně ukáže být velmi důležitý. Rozhoduje totiž o tom, jak hendikep vnímají oni sami a jejich okolí. To zase určuje všechno, co se bude v jejich dalším životě odehrávat.

Přijetí diagnózy se u většiny trpících odvíjí od toho, jak je ta či ona nemoc vnímána. Ti, kdo ji dokážou přijmout, mají větší šanci na uzdravení. Jenže aby se to mohlo stát, musí se změnit některé běžné předsudky a nepřátelská kritika určená lidem s psychosomatickými nemocemi. Tyto předsudky a soudy hrají zásadní roli v jejich příbězích a ostatně i v celé této knize.

Konec ukázky

Table of Contents

Titulní strana

Kapitola první