Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Doc. MUDr. Zuzana Kabátová, CSc., prof. MUDr. Milan Profant, CSc., a kolektív

AUDIOLÓGIA

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Spoluautori:

Doc. MUDr. Pavel Doležal, CSc., mim. prof., MUDr. Milan Jäger, MUDr. Zuzana

Pospíšilová, MUDr. Oliver Profant, Ing. Kamil Seginko, MUDr. Štefan Šimko, CSc.,

PaedDr. Ľudovíka Šimková, RNDr. MUDr. Lukáš Varga

Recenzenti:

Prof. MUDr. Janka Jakubíková, CSc.

Prof. MUDr. Juraj Kovaľ, CSc.

Vydanie odbornej knihy schválila Vedecká redakcia nakladateľstva Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2012

Cover Photo © allphoto, 2012

Vydala Grada Slovakia, spol. s r. o.

Moskovská 29, Bratislava

ISBN 978-80-8090-003-8

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

ISBN 978-80-247-4173-4

ako svoju 4835. publikáciu

Zodpovedná redaktorka Mgr. Miroslava Kováčiková

Sadzba a zalomenie Josef Lutka

Ilustrovali Mgr. Peter Kabát a Mgr. art. Petra Bartošová

Počet strán 360

1. vydanie, Bratislava, Praha 2012

Vytlačila tlačiareň FINIDR s.r.o., Český Těšín

Názvy produktov, firiem a pod., použité v tejto knihe, môžu byť ochrannými známkami alebo registrovanými ochrannými známkami príslušných vlastníkov, čo však nie je zvláštnym spôsobom vyznačené.

Postupy a príklady v knihe, rovnako aj informácie o liekoch, ich formách, dávkovaní a aplikácii sú zostavené s najlepším vedomím autorov. Z ich praktického uplatnenia nevyplývajú pre autorov ani pre nakladateľstvo žiadne právne dôsledky.

ISBN 978-80-247-4173-4

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-7888-4 ve formátu PDF

ISBN 978-80-247-7889-1 ve formátu EPUB

Úvod

Vedomosti sú dvojakého druhu.

Buď samotnú problematiku ovládame,

alebo vieme, kde nájdeme o nej informácie.

Boswell, Life of Johnson, 18. apríla 1775

To isté platí aj o audiológii. Len niektorí z nás podrobne poznajú všetky zákutia audiológie, ale väčšina sa denne stretáva s pacientmi s rôznymi chorobami sluchového orgánu, ktorí veria, že ich problém dôkladne vyšetríme a pomôžeme im. Táto učebnica audiológie je určená všetkým, ktorí prichádzajú do kontaktu so sluchovo postihnutými. Očakávame, že pomôže nielen otolaryngológom, audiometristkám, foniatrom ale aj logopédom a špeciálnym pedagógom zorientovať sa a vzdelať sa v modernej klinickej audiológii. Prinášame vám ucelený zdroj informácií nielen o základných a najnovších vyšetrovacích metódach a postupoch, ale aj súčasný prehľad informácií z klinickej anatómie a fyziológie, genetiky, venujeme sa aj diagnostike porúch sluchu, tinitu, závratov. Jedna časť sa podrobne zaoberá aj manažmentom pracujúcich v hlučnom prostredí. Predposledná kapitola je venovaná súčasnej audioprotetike, aktívnym stredoušným implantátom, kochleárnej implantácii.

Veríme, že po preštudovaní tejto knihy mnohí zmenia svoje zaužívané stereotypy pri diagnostike a liečbe porúch sluchu a skvalitnia svoju odbornú prácu. Priali by sme si, aby táto kniha vyplnila medzeru v dostupnej študijnej literatúre, nakoľko doteraz prvá a posledná slovenská učebnica audiológie Praktická audiometria od Zdenka Bargára a Antona Kollára vyšla už pred dvadsiatimi piatimi rokmi.

Za autorský kolektív

Zuzana Kabátová

1 Anatómia a fyziológia sluchového orgánu

Oliver Profant, Martin Durisin

Zvuk je energia, ktorá sa šíri prostredníctvom mechanického vlnenia, pri ktorom sú rozkmitávané molekuly prostredia. Aby z takejto energie mohol vzniknúť sluchový vnem, musí byť zvuk spracovaný zmyslovým orgánom sluchu – uchom.

Ľudské ucho, podobne ako u iných cicavcov, je párový orgán, skladajúci sa z troch častí: vonkajšie, stredné a vnútorné ucho.

1.1 Vonkajšie ucho (auris externa)

Skladá sa z troch základných častí: ušnica (auricula), vonkajší zvukovod (meatus acusticus externus), ktorý je uzavretý blanitou membránou zvanou blanka bubienka (membrana tympanica).

Ušnica

Jej úlohou je zachytiť a nasmerovať zvuk do vonkajšieho zvukovodu. Pre človeka je táto funkcia menej významná ako u iných cicavcov a uplatňuje sa až pre zvuky s frekvenciou nad 500 Hz.

Tvar ušnice je u človeka individuálny vzhľadom na multikomponentný embryologický pôvod. Vývoj ušnice sa začína približne v štvrtom týždni gravidity a vychádza z prvého a druhého žiabrového oblúka. Okolo šiesteho týždňa sa vyvíja šesť mezenchymálnych hrebeňov zvaných Hisove vyvýšeniny, ktoré sa spoja približne v dvanástom týždni. V dvadsiatom týždni je ušnica sformovaná. Každá Hisova vyvýšenina reprezentuje špecifickú štruktúru ušnice. Z prvej sa formuje tragus, z druhej a tretej postupne crus hellicis a helix. Štvrtá a piata formujú antihelix a šiesta antitragus. Vývoj ušnice je nezávislý od vývoja stredného a vnútorného ucha.

Ušnica u narodeného dieťaťa dosahuje asi 66 % veľkosti dospelej. Jej laterálny povrch je charakterizovaný troma konvexitami. Dominantnou je concha, ktorú ohraničuje vpredu tragus, hore a vzadu antihelix a spodná hranica je tvorená antitragom. Ďalšou priehlbinou je fossa triangularis, ktorá je umiestnená medzi crus hellicis, prechádzajúcej do antihelixu. Medzi helixom a antihelixom sa nachádza tretia konvexita – fossa scaphoidea. Helix tvorí hornú a laterálnu časť ušnice a v dolnej časti prechádza do fibrózne tukového lalôčika (lobulus). Ušnica je pripojená k lebke pomocou kože, chrupky, svalov a ligament.

Vonkajší zvukovod

U dospelého je dlhý približne 2,5 cm. Vývoj vonkajšieho zvukovodu sa začína v druhom mesiaci, kedy dochádza k postupnému prehlbovaniu dorzálnej časti žiabrového žliabku a prekrývaniu ektodermy endodermou prvého faryngeálneho vačku. Ďalším prehlbovaním koncom druhého mesiaca vzniká primárny kanál vonkajšieho zvukovodu (jeho budúca chrupková časť). Kostná časť sa vyvíja z epitelových buniek koncovej časti primárneho kanála približne v piatom mesiaci. Vývoj kostnej časti sa končí v závere siedmeho mesiaca.

Vonkajší zvukovod je vo vonkajšej tretine tvorený chrupkou a v ďalších dvoch tretinách kosťou. Je esovito zahnutý (chrupková časť smeruje dozadu a dohora, kostná naopak dopredu a dole). Tesne za miestom prechodu chrupkovej do kostnej časti sa nachádza istmus, ktorý je najužšou časťou vonkajšieho zvukovodu. Jeho steny sú vystlané kožou, ktorá je v kostnej časti tenšia a neobsahuje vlasové folikuly. Naopak, v chrupkovej časti sa pridávajú aj mazové a ceruminózne žliazky.

Vonkajší zvukovod je mediálne ukončený blankou bubienka, ktorá oddeľuje vonkajšie a stredné ucho.

Fyziológia vonkajšieho ucha

Vonkajšie ucho vedie zvuk z vonkajšieho prostredia na štruktúry stredného ucha. Tento prenos je zároveň ovplyvnený aj telom (najmä ramená) a hlavou, ktoré dávajú zvukovej vlne definitívny tvar. Ramená a hlava totiž pôsobia ako zvukový tieň (hlavne pri frekvenciách zvuku 1500 Hz a menej). Celý proces sa začína zachytením časti zvukového tlaku ušnicou, ktorý smeruje cez vonkajší zvukovod na blanku bubienka. Napriek mechanickej pasivite všetkých troch častí (hlava, ušnica, vonkajší zvukovod) dochádza v priebehu tohto prenosu k čiastočnému zvýšeniu tlaku zvuku. Takéto pasívne zvýšenie je spôsobené rezonanciou zvukov v dutine tvorenej cavum conchae a vonkajším zvukovodom. Zvuky, ktoré sú pasívne ovplyvnené, sa nachádzajú vo frekvenčnom rozsahu 1500–7000 Hz a intenzitný zisk je okolo 20 dB SPL (79).

Druhou úlohou vonkajšieho ucha a hlavy je lokalizácia zvuku v priestore. Pokiaľ sa hovorí o stranovej orientácii v horizontálnej rovine, táto je umožnená porovnaním časových a intenzitných vnemov medzi oboma ušami, ktoré sú ovplyvnené akustickým tieňom hlavy. Napríklad, zvuk prichádzajúci z pravej strany bude skôr zachytený a bude mať väčšiu intenzitu v pravom uchu než v ľavom. Ak nás zaujíma orientácia v predo-zadnom rozmere alebo vo vertikálnej osi, dôležité sú zmeny zvukového tlaku na blanke bubienka, ktoré sa menia podľa toho, v akom smere narazí zvuková vlna na ušnicu a vonkajší zvukovod. Možnosť takejto orientácie je však u človeka vzhľadom na výrazne obmedzený pohyb ušnice znížená (naopak, u niektorých zvierat, napr. netopier, ktoré sú schopné pohybovať ušnicami dokonca separátne, je dominantná).

1.2 Stredné ucho (auris media)

Pod pojmom stredné ucho sa myslí bubienková dutina obsahujúca stredoušné kostičky (kladivko, nákovka a strmienok), drobné svaly (musculus tensor tympani, musculus stapedius), pneumatický systém spánkovej kosti a Eustachovu trubicu.

Stredoušné priestory sú vystlané sliznicou stredoušia. Táto sliznica je tvorená štyrmi typmi buniek: riasinkové, neriasinkové so sekretorickými granulami, bazálne a intermediálne. Úlohou stredoušia je prenos mechanickej energie na tekutinu vnútorného ucha. Toto je dosiahnuté pohybom bubienkovej membrány, ktorá rozkmitá stredoušné kostičky a tie prenesú energiu na tekutinu vnútorného ucha (obr. 1.1, 1.2).

Obr. 1.1 Základné prvky periférnej časti sluchového orgánu (28)

Obr. 1.2 Sluchové kostičky (28)

Stredoušná dutina sa začína vyvíjať okolo tretieho týždňa tehotenstva z prvého faryngeálneho vychlípenia. Endodermálne tkanivo zadnej časti tohto vychlípenia je miestom vzniku Eustachovej trubice a bubienkovej dutiny. Z koncovej časti vychlípenia vznikajú štyri vačky, z ktorých sa približne v tridsiatom týždni vytvorí bubienková dutina, pričom ale oblasť processus mastoideus a jeho pneumatizácia sa vyvíja až do pätnásteho roku života. Eustachova trubica zostáva otvorená počas celého vývoja a je spolu so stredoušnou dutinou vyplnená amniovou tekutinou.

Vývoj stredoušných kostičiek sa začína asi v štvrtom týždni z mezenchýmu spájajúceho prvý a druhý žiabrový oblúk. Takto vzniká kladivko a nákovka, strmienok vzniká priamo z druhého žiabrového oblúka, pričom jeho platnička sa vyvíja z otickej kapsuly. Približne v pätnástom týždni dosahujú kostičky dospelú veľkosť a z mezenchýmu sa vytvárajú stredoušné svaly. Konečný tvar sa dosiahne približne v dvadsiatom týždni.

Blanka bubienka (membrana tympanica)

Embryologicky sa blanka bubienka začína vyvíjať v deviatom týždni z lamina propria, ktorá vychádza z mezenchýmu lokalizovaného mediálne od meatálnej platne (mediálny koniec primárneho zvukovodu).

Blanka bubienka je blanitá kruhovitá membrána, ktorá je vo svojom strede mierne vpáčená do stredoušnej dutiny, pričom hrot takto vzniknutého kónusu sa opiera o umbo (hrot rukoväti kladivka), o ktoré je pevne prirastený. Priemer bubienka je asi 9 mm a s hornou stenou vonkajšieho zvukovodu je u dospelého človeka spojený v približne 140° uhle. Blanka bubienka sa opiera o rukoväť kladivka, ku ktorej je relatívne voľne prirastená pomocou kladivkovej riasy (stria mallearis) a v hornej časti o laterálny výbežok kladivka. Od laterálneho výbežku odstupujú predná a zadná tympanálna stria, ktoré rozdeľujú bubienok na dve časti. Horná časť sa nazýva pars flaccida (Shrapnellova membrána) a dolná časť pars tensa. Histologicky sa blanka bubienka skladá z troch vrstiev. Laterálne (smerom do vonkajšieho zvukovodu) je stratum cutaneum tvorené dlaždicovým epitelom (je pokračovaním kože vonkajšieho zvukovodu). Stratum fibrosum je tvorená fibróznymi vláknami, ktoré sú vo vonkajšej časti usporiadané radiálne a v mediálnej časti cirkulárne. Treťou vrstvou je stratum mucosum, ktorá je tvorená jednovrstvovým epitelom (pokračovanie sliznice stredného ucha). Toto vrstvenie je charakteristické pre pars tensa bubienka. Pars flaccida má síce všetky tri vrstvy, ale pars fibrosa v tomto prípade obsahuje väčšie množstvo vláken, ktoré sú usporiadané chaoticky. Blanka bubienka je pomocou svojho zhrubnutého okraja (anulus fibrocartilagineus) ukotvená v sulcus tympanicus po celom svojom obvode s výnimkou Rivinovho zárezu, kde obe časti chýbajú. V tomto mieste je blanka bubienka priamo prirastená k šupine (squama) spánkovej kosti.

Bubienková dutina

Bubienková dutina sa rozdeľuje na epi-, meso- a hypotympanum. Anatomické hranice medzi jednotlivými časťami sú pomerne jasne definované horným okrajom pars tensa a dolným okrajom blanky bubienka.

Epitympanum. Hornú stenu epitympana tvorí tegmen tympani (nad ním sa nachádza dura mater strednej jamy), epitympanum sa ďalej otvára do aditus ad antrum a pneumatizácie processus mastoideus. Epitympanum obsahuje inkudomaleárne skĺbenie a musculus tensor tympani, čiastočne sem zasahuje aj chorda tympani (senzorická vetva inervujúca jazyk, odstupujúca z nervus facialis) a kostný kryt predného vertikálneho kanálika.

Mesotympanum je najužšia časť bubienkovej dutiny, ktorá je laterálne ohraničená pars tensa blanky bubienka, mediálnu stenu tvorí promontórium (bazálny závit kochley), fenestra vestibuli (oválne okienko) s platničkou strmienka a fenestra cochleae (okrúhle okienko), v ktorej sa nachádza membrana tympani secundaria. Mesotympanum obsahuje hmotnostne malú časť reťaze sluchových kostičiek (rukoväť kladivka, inkudomaleárne skĺbenie, strmienok). Cez priestor mesotympana čiastočne prebieha chorda tympani. Processus cochleariformis je dôležitý pri orientácii v stredouší

a hlavne pri identifikácii kostného kanála nervus facialis. Mediálne od processus cochleariformis je uložené ganglion geniculi, prvý ohyb nervus facialis s odstupom nervus petrosus major. Z eminentia pyramidalis vychádza do bubienkovej dutiny šľacha m. stapedius a upína sa na krčok strmienka. Na prednej stene mesotympana sa nachádza ústie sluchovej trubice.

Hypotympanum je uložené pod úrovňou dolnej hranice blanky bubienka. Pod dolnou stenou je bulbus v. jugularis, jeho zadnú hranicu tvorí mastoidálny úsek kanála n. facialis. Môže sa sem zaradiť aj recessus facialis a sinus tympani, ktoré však niekedy bývajú súčasťou samostatného oddielu nazývaného retrotympanum.

Fyziológia stredného ucha

Vzhľadom na pomerne výrazný rozdiel v impedancii tekutiny a vzduchu sa pri priamom prenose zvuku zo vzduchu na tekutinu odrazí asi 99,9 % energie a iba 0,1 %

je využitá na rozhýbanie tekutiny. Rovnaká strata by vznikla, ak by zvuk dopadol priamo na membránu, resp. platničku strmienka bez toho, aby bola využitá transformačná funkcia stredného ucha. Ďalšou zložkou ovplyvňujúcou impedanciu kochley je pohyb tekutiny medzi platničkou strmienka v oválnom okienku a blanou okrúhleho okienka a ich poddajnosť.

Na transformačnej funkcii stredného ucha sa podieľa:

1. rozdiel medzi veľkosťou blanky bubienka a oválneho okienka,

2. pákový mechanizmus,

3. pohyblivosť blanky bubienka,

4. pohyblivosť reťaze sluchových kostičiek.

Najväčší vplyv na impedanciu stredoušia má rozdielnosť plôch blanky bubienka a oválneho okienka. Energia, ktorá dopadá na blanku bubienka, vytvára určitý tlak. Veľkosť takéhoto tlaku závisí od veľkosti plochy, na ktorú dopadne podľa zákona

p=F/A. Takže sila, ktorá sa prenesie na oválne okienko, je vzhľadom na oveľa menšiu plochu niekoľkonásobne väčšia (násobená pomerom medzi veľkosťou oboch plôch) (7).

Pri dopade zvuku na blanku bubienka dôjde k jej rozkmitaniu. Tento pohyb však nie je rovnomerný a závisí od miesta dopadu vlnenia na membránu a aj od frekvencie zvuku. Pokiaľ sa zmeria rozsah pohybu na viacerých miestach membrány (18, 88), po dopade zvuku s frekvenciou do 1 kHz vzniká pohyb membrány, ktorý je na všetkých meraných miestach vo fáze (podobne ako kruhy na vodnej hladine po vhodení kameňa). Ak sa však použije zvuk s frekvenciou medzi 1–15 kHz, dochádza k akoby náhodnému rozhýbaniu membrány, ktoré je v meraných bodoch odlišné (v amplitúde aj vo fáze pohybu). Dôvodom takýchto rozdielnych pohybov je vzdialenosť medzi vrcholmi zvukovej sínusoidy. Čím je totiž frekvencia nižšia, tým je vzdialenosť väčšia a preto na povrch blanky bubienka dopadne akoby len jeden vrchol (vzdialenosť medzi jednotlivými vrcholmi je väčšia ako priemer blanky bubienka). Ďalším dôležitým faktorom, ktorý ovplyvňuje prenos zvuku, je kónický tvar blanky bubienka. Ten umožňuje väčší pohyb časti membrány, ktorá nie je priamo pripojená na manubrium. Takýmto spôsobom sa mierne zvýši sila prenášaná na stredoušnú reťaz kostičiek a naopak, zníži sa rýchlosť jej pohybu.

Pohyb reťaze kostičiek sa začína vychýlením manubria a rotáciou v inkudomaleárnom kĺbe (27, 35). Vzhľadom na rozsah tohto pohybu je potom pohyb strmienka relatívne malý. Takáto nerovnováha je spôsobená pravdepodobne špecifickým typom ľudského inkudomaleárneho skĺbenia (umožňuje kĺzavý pohyb), ktoré je odlišné od ostatných cicavcov (90). Rozdielna veľkosť ramena kladivka a strmienka spôsobí, že celý systém funguje podobne ako páka. To znamená, že sila prenesená na strmienok sa zvýši a rýchlosť pohybu sa zníži.

1.3 Vnútorné ucho (auris interna)

Pod pojmom vnútorné ucho sa skrývajú dva od seba relatívne funkčne odlišné systémy – kochlea a vestibulárny aparát (obr. 1.3). Celé vnútorné ucho je uložené v skalnej kosti (os petrosum). Skladá sa z kostného puzdra labyrintu (labyrinthus osseus), v ktorom je vo vnútri uložený blanitý labyrint (labyrinthus membranaceus).

Obr. 1.3 Štruktúry vnútorného ucha

Kochlea (cochlea)

Pri spracovaní zvukov má dominantnú úloha kochlea – kostná štruktúra obsahujúca samotný zmyslový orgán sluchu. Táto štruktúra, tvarom podobná slimáku, obsahuje kanál točiaci sa dva a pol závitu, ktorý je pri báze najširší a smerom k hrotu sa zužuje. U dospelého človeka dosahuje dĺžku približne 3,5 cm. Vo vnútri kostnej štruktúry sa nachádza scala vestibuli, scala tympani a medzi nimi sluchová časť blanitého labyrintu – scala media (obr. 1.4).

Obr. 1.4 Prierez kochleou

Pomocou Reissnerovej membrány je scala media oddelená od scala vestibuli a bazilárna membrána ju oddeľuje od scala tympani. Celý blanitý labyrint je vyplnený tekutinou, ktorú v scala vestibuli a scala tympani tvorí perilymfa a v scala media endolymfa. Endolymfa svojím iónovým zložením pripomína intracelulárnu tekutinu (vysoký obsah draslíka a nízky obsah sodíka) a naopak, perilymfa pripomína zložením skôr extracelulárnu tekutinu, resp. mozgovomiechový mok. Pre spracovanie sluchového signálu je dôležitá komunikácia medzi scala vestibuli a scala tympani, ktorú umožňuje otvor v hrote kochley nazývaný helicotrema.

Vlastný zmyslový aparát, Cortiho orgán, je uložený na bazilárnej membráne v scala media (obr. 1.5). Bazilárna membrána je pri báze najužšia a smerom k hrotu sa rozširuje.

Obr. 1.5 Cortiho orgán

Cortiho orgán obsahuje niekoľko typov buniek, pričom z fyziologického hľadiska sú najdôležitejšie vláskové bunky. Existujú dva typy vláskových buniek:

• vonkajšie vláskové bunky (OHC),

• vnútorné vláskové bunky (IHC).

Ich názov pochádza z drobných, vzájomne prepojených vláskov (stereocílie), ktoré sú usporiadané na apikálnej strane bunky a tvoria vlastne mechanoreceptory (približne 60–70 stereocílií na povrchu 1 IHC).

Vnútorné vláskové bunky, ktorých je u človeka asi 3500 (napr. podobne ako u veľrýb, ale asi dvojnásobne viac ako u potkana alebo myši), sú usporiadané v jednom rade centrálne (bližšie k modiolu, čo je kostná os kochley).

Vonkajších vláskových buniek je približne 12 000 a sú usporiadané do troch radov.

Vláskové bunky sa medzi sebou líšia tvarom (OHC sú skôr cylindrické a IHC podobné hruške), usporiadaním stereocílií (tvar V u OHC a tvar U u IHC) a ich ukotvením do tektoriálnej membrány (OHC sú ukotvené do TM, kým IHC nie) (obr. 1.6). Okrem vláskových buniek sa v Cortiho orgáne nachádzajú aj podporné bunky (Deitersove, Hensonove) a pilierové bunky (tvoria stenu Cortiho kanálu).

Obr. 1.6 Vnútorné a vonkajšie vláskové bunky Cortiho orgánu pri snímaní pomocou elektrónového mikroskopu (75)

Pre správnu funkciu Cortiho orgánu i samotných vláskových buniek je nesmierne dôležitá homeostáza. Cievne zásobenie pochádza z arteria labyrinthi (časť zásobujúca kochleu je tvorená arteria cochlearis communis, ktorá sa ďalej delí na arteria cochlearis propria –zásobuje apikálnu časť kochley a arteria vestibulocochlearis; z arteria vesti-

bulocochlearis odstupuje ramus cochlearis, ktorý zásobuje bazálnu časť kochley), ktorá vychádza z arteria cerebelli inferior anterior (AICA) (obr. 1.7). Aby nebol sluchový vnem ovplyvnený pulzáciou ciev, vytvárajú koncové vetvy arteria labyrinthi plexus, tvorený viacerými malými cievami s kontinuálnym prietokom. Takéto usporiadanie môže byť ale zároveň aj nevýhodou, ktorá sa prejaví pri drobných embolizáciách, resp.

Konec ukázky

Table of Contents

Úvod

1 Anatómia a fyziológia sluchového orgánu