Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Táňa Bulíková, PhD.

EKG PRO ZÁCHRANÁŘE NEKARDIOLOGY

Recenze:

Prof. MUDr. Viliam Bada, CSc.

MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2015

Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2015

Obrázek na obálce Mgr.art Slávka Bulíková

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 5826. publikaci

Překlad Ludmila Míčová

Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová

Sazba a zlom Jana Řeháková, DiS.

Formát ePub Štěpán Böhm

Obrázky 2 a 12 a obrázky v kapitolách 2.2, 7.2 a 9.1 podle podkladů autorky překreslila Miloslava Krédlová.

Obrázek 7 © MUDr. Táňa Bulíková, PhD.

Počet stran 96

1. vydání, Praha 2015

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-9056-5 (ePub)

ISBN 978-80-247-9055-8 (pdf)

ISBN 978-80-247-5307-2 (print)

O autorce

MUDr. Táňa Bulíková, PhD.

Promovala na Lékařské fakultě Univerzity Komenského v Bratislavě v roce 1989. Anestezioložka a specialistka urgentní medicíny, od roku 2000 pracuje na plný úvazek v záchranné službě, v současnosti působí jako primářka RLP Senec Life Star Emergency, spol. s r.o. Věnuje se pedagogické činnosti, od roku 2007 působí jako externí pedagog Slovenské zdravotnické univerzity v Bratislavě. Je autorkou známé monografie Od symptomu k diagnóze v záchranné službě. Kazuistiky (2010), je autorkou první slovenské učebnice Medicína katastrof (2011), spoluautorkou učebnice Přednemocniční urgentní medicína a mnoha dalších publikací z oblasti přednemocniční péče. Působí jako rozhodčí Rallye Rejvíz a odborný garant mezinárodní odborné konference a soutěže záchranářských posádek Lešť.

V květnu 2014 získala cenu za výjimečný přínos pro záchranářství – Zlatý záchranářský kříž SR. Od roku 2014 je prezidentkou Slovenské společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof.

Seznam zkratek

AA

alergická anamnéza

AED

automatický externí defibrilátor

AHA

American Heart Association

AIM

akutní infarkt myokardu

AKS

akutní koronární syndrom

AP

angina pectoris

ASA

kyselina acetylsalicylová

AV blokáda

atrioventrikulární (síňokomorová) blokáda

AV uzel

atrioventrikulární uzel (síňokomorový)

BEA

bezpulzová elektrická aktivita srdce

BB

betablokátory

BLTR

blokáda levého Tawarova raménka

BPTR

blokáda pravého Tawarova raménka

Ca

kalcium (vápník)

CMP

cévní mozková příhoda

CNS

centrální nervový systém

CPO

centrální příjmové oddělení

CV

cerebrovaskulární

CT

Computed Tomography (počítačová tomografie)

dg

diagnóza

DM

diabetes mellitus

DK

dolní končetiny

EF

ejekční frakce

EKG

elektrokardiogram

EMD

elektromechanická disociace

EVAR

Endovascular Aortic Repair

EVL

elektrovaskulární léčba

ERC

European Resuscitation Council (Evropská resuscitační rada)

FS

fibrilace síní

FR

fyziologický roztok

GCS

Glasgow Coma Scale (Glasgowská stupnice bezvědomí)

GIT

gastrointestinální trakt

Glc

glukóza

GM

grand mal

Hbg

hemoglobin (červené krevní barvivo)

ICD

implantovatelný kardioverter-defibrilátor

IEČ

izoelektrická čára

ICHS

ischemická choroba srdce

i.m.

intramuskulárně (nitrosvalově)

i.v.

intra venam (nitrožilně)

INZ

inzulín

JIP

jednotka intenzivní péče

KES

komorová extrasystola

KI

kontraindikace

KJ

koronární jednotka

KPCR

kardiopulmo-cerebrální resuscitace

KPR

kardiopulmonální resuscitace

KZOS

krajské zdravotnické operační středisko

KT

komorová tachykardie

KF

komorová fibrilace

KV

kardiovaskulární

K

kalium (draslík)

LA

léková anamnéza

LSPP

lékařská služba první pomoci

LK

levá komora

MOS

minutový objem srdce

mm

milimetr

mm Hg

milimetr rtuťového sloupce

Mg

magnézium (hořčík)

MgSO4

magnézium sulfuricum

mV

milivolt

Na

natrium (sodík)

NCMP

náhlá cévní mozková příhoda

NSTAKS

non-STAKS, akutní koronární syndrom bez elevace ST úseku

NsP

nemocnice s poliklinikou

NTG

nitroglycerin

NÚSCH

Národní ústav srdečně cévních chorob

OA

osobní anamnéza

OAIM

oddělení anesteziologie a intenzivní medicíny

OP

operace

PAD

perorální antidiabetika

PKI

perkutánní koronární intervence

PP

první pomoc

PSVT

paroxyzmální supraventrikulární tachykardie

PTCA

perkutánní transluminální koronární angioplastika

PNO

pneumotorax

RA

rodinná anamnéza

RLP

rychlá lékařská pomoc

RZP

rychlá zdravotnická pomoc

s

sekunda

SA uzel

sinoatriální uzel

SAK

subarachnoidální krvácení

SKV

synchronizovaná kardioverze

SV

srdeční výdej

SVT

supraventrikulární tachykardie

susp.

suspektní

SPA

subakutní postiktální agresivita

SpO2

saturace periferní krve kyslíkem

STEMI

infarkt myokardu s elevacemi ST segmentu

non-STEMI

infarkt myokardu bez elevací ST segmentu na EKG

SR

sinusový rytmus

TTE

transthorakální echokardiografie

TEE

transezofageální echokardiografie

TEVAR

Thoracic Endovascular Aortic Repair

tbl

tableta

TCA

triciklická antidepresiva

TdP

torsade de pointes

TIA

transistory ischaemic attack

(přechodná mozková ischemie)

TK

tlak krve

TL

trombolýza

TT

tělesná teplota

TKS

transkutánní kardiostimulace

UM

urgentní medicína

VAS

vertebrogenní algický syndrom

VT

ventrikulární tachykardie

WPW syndrom

Wolfův-Parkinsonův-Whiteův syndrom

ZZ

zdravotnický záchranář

ZZS

záchranná zdravotnická služba

ZS

záchranná služba

Seznam obrázků

Obr. 1 Převodní systém srdce

Obr. 2 Umístění končetinových a hrudních svodů

Obr. 3 Základní EKG křivka

Obr. 4 U vlna jako nekonstantní součást EKG

Obr. 5 Znázornění jednotlivých vln, kmitů, úseků a intervalů na záznamu EKG

Obr. 6 Zápis EKG na milimetrový papír (1 mm = 0,04 s, 5 mm = 0,20 s, 25 mm = 1,00 s, 50 mm = 2,00 s)

Obr. 7 Rafting – metoda pro rychlou interpretaci EKG podle T. Bulíkové

Obr. 8 EKG – sinusový rytmus

Obr. 9 Porovnání blokády pravého a levého Tawarova raménka na EKG

Obr. 10 Blokáda levého Tawarova raménka – „M“ ve svodu aVL, V_5, V_6

Obr. 11 Blokáda pravého Tawarova raménka

Obr. 12 Vznik vzruchu v SA uzlu, síni, v oblasti AV uzlu a šíření na komory – supraventrikulární rytmy

Obr. 13 Sinusový rytmus s přechodem do paroxyzmu SVT

Obr. 14 Flutter síní

Obr. 15 Fibrilace síní

Obr. 16 Junkční (nodální) tachykardie

Obr. 17 Vznik vzruchu v ložisku v komorách a šíření vzruchu komorami – komorový rytmus

Obr. 18 Komorové arytmie

Obr. 19 Polymorfní komorová tachykardie – torsade de pointes

Obr. 20 Komorová tachykardie s přechodem do komorové fibrilace

Obr. 21 Komorová fibrilace a defibrilační výboj

Obr. 22 Fenomén R na T

Obr. 23 Sinusová tachykardie

Obr. 24 Sinusová bradykardie

Obr. 25 Změny segmentu ST

Obr. 26 Posloupnost změn na EKG při infarktu

Obr. 27 Následnost změn během vývoje IM

Obr. 28 STEMI

Obr. 29 STEMI

Obr. 30 STEMI

Obr. 31 Non-STEMI

Obr. 32 Vysoko uložené hrudní svody – vlevo, vpravo – správně uložené svody

Obr. 33 Rušení EKG křivky „brněním“

Obr. 34 Rušení EKG křivky – svalový třes, tremor

Obr. 35 Uvolněná elektroda ve svodu V_1

Obr. 36 EKG ke kazuistice 1

Obr. 37 EKG ke kazuistice 2

Obr. 38 EKG ke kazuistice 2

Obr. 39 EKG ke kazuistice 3

Obr. 40 EKG ke kazuistice 3

Obr. 41 EKG ke kazuistice 4

Obr. 42 EKG ke kazuistice 5

Obr. 43 EKG ke kazuistice 6

Obr. 44 EKG ke kazuistice 7

Obr. 45 EKG ke kazuistice 8

Obr. 46 EKG ke kazuistice 9

Obr. 47 EKG ke kazuistice 10

Poznámka

Prosím čtenáře, aby omluvili sníženou kvalitu některých záznamů EKG. Jde o originály z vlastních výjezdů (autorky) a v některých případech se je nepodařilo uchovat v kvalitní podobě.

Předmluva

Od začátku svého působení v záchranné službě nosím v hlavě myšlenku a představu jak naučit číst záchranáře EKG, aby už při letmém pohledu na EKG odhalili závažnou poruchu rytmu, ischemii, nebo akutní infarkt označovaný STEMI. Ne vždy mají záchranáři k dispozici EKG monitor s analýzou záznamu EKG. Navíc není dobré se absolutně spoléhat na techniku. V mém úsilí napsat knihu pro záchranáře mě podpořili samotní záchranáři právě svým neutuchajícím zájmem o základní diagnostiku EKG. I když existuje množství vynikajících publikací o EKG, ze kterých je možné se neustále učit, myslím, že budeme rádi, pokud se naučíme rozeznávat úplné základy a životu nebezpečné stavy.

V záchranné službě patří elektrokardiografie k základním vyšetřením, které provádí záchranář téměř standardně u každého pacienta v závislosti na případu. Od záchranáře se očekává, že je schopen posoudit a bezpečně zvládnout maligní poruchy srdečního rytmu, ale i potenciálně maligní nebo varovné, že bezpečně rozliší akutní koronární syndrom s ST elevacemi a blokem levého i pravého Tawarova raménka. Cílem knížky EKG pro záchranáře je naučit záchranáře základy diagnostiky EKG, odchylky EKG při život ohrožujících a nejčastěji urgentních stavech. Ostatní zbývá na internisty a kardiology, kteří zaujmou další diagnostický a terapeutický postoj.

Součástí publikace je pomůcka „Rafting“ na jednoduché a rychlé hodnocení EKG. Díky „Raftingu“ nezapomeneme číst EKG v kterékoliv denní nebo noční hodině a vzpomeneme si na začáteční písmena r jako rytmus srdce, a jako akce srdce, f jako frekvence, t jako trvání intervalů a popíšeme jednotlivé vlny a kmity s lehkostí jako na vlnách. Tato pomůcka našeptává záchranáři kdy a co s pacientem dělat, případně, co mu hrozí. V knize je volně přiložená, aby byla každému záchranáři „po ruce“ vždy, když je třeba. Pamatujte, že nikdy neléčíme samotnou EKG křivku, ale vždy hodnotíme EKG společně s anamnézou a klinickým stavem pacienta. EKG je jen pomocná vyšetřovací metoda, jejíž význam bez poznání klinického stavu pacienta a aktuálních biochemických parametrů se významně nivelizuje. Vzpomínám si na urgentní transport pacienta, kde monitor signalizoval život ohrožující tachykardii. Zkušený klinik použil fonendoskop a zjistil, že jde o poruchu monitoru.

EKG pro záchranáře nemá ambice nahradit učebnici EKG diagnostiky, ale představuje cennou pomůcku pro studenty, záchranáře, sestřičky – specialistky, ale i lékaře sloužící v záchranné službě a lékaře prvního kontaktu. Potěšilo by mě, pokud vám tato knížka ulehčí EKG diagnostiku a léčbu vašich pacientů v každodenní záchranářské praxi.

Táňa Bulíková

leden 2015

Věnováno všem záchranářům, lékařům sloužícím v záchranné službě, praktickým lékařům, studentům, kteří se chtějí učit číst EKG.

Na tomto místě bych ráda poděkovala mým dcerám Slávce a Katce za pomoc s grafikou a záchranářům ze Sence za spolupráci při skenování záznamů EKG.

1

Základy EKG

„Dokud jsem neviděl Váš workshop – Základy diagnostiky EKG, vnímal jsem EKG jako kliky, háky, vlnky a kopečky bez logiky. Neuměl jsem si vysvětlit, jak se z toho dá vyčíst, zda má někdo nemocné srdce.“ (můj student, zdravotnický bakalář)

Už před 100 lety objevitel EKG a nositel Nobelovy ceny za fyziologii a medicínu Willem Einthoven (1860–1927) zjistil, že každý člověk má svůj vlastní elektrokardiogram (EKG), který má specifické rysy a různá onemocnění srdce mění obraz EKG.

I když elektrokardiogram je v zásadě jednoduchý, existuje množství odchylek, abnormalit, které mohou ztížit jeho správnou interpretaci. V následujících kapitolách se dozvíme, jak vypadá normální elektrokardiogram, a ukážeme si některé jeho odchylky, které jsou projevem nejzávažnějších urgentních stavů, a také vybrané poruchy srdečního rytmu, které by měl záchranář detekovat a rozpoznat, aby byla včas zahájená účinná léčba.

1.1Základní terminologie a význam EKG

Elektrokardiogram, ale i elektrokardiografie, familiárně nazývaná EKG, jsou odlišné pojmy. Při zaznamenávání elektrických jevů srdce z povrchu těla hovoříme o elektrokardiogramu. Je to vlastně součet elektrické aktivity všech srdečních buněk snímaný extracelulárně. Snímá se pomocí elektrod, které vytvářejí svody. Elektrokardiografie je zápis elektrických srdečních potenciálů z povrchu hrudníku a elektrokardiograf je přístroj na zaznamenávání křivky vyvolané průběhem elektrických potenciálů v srdci. Elektrokardiograf (přístroj) zaznamenává průběh potenciálů v jednotlivých svodech a vykresluje je v závislosti na čase (jde vlastně o zesilovač). Elektrokardiografie je neinvazivní bezrizikové vyšetření, které poskytuje kvalitní diagnostické informace při náhlých stavech v kardiologii. Je základním vyšetřením na odděleních urgentních příjmů a téměř standardním vyšetřením v záchranné službě.

Význam EKG v záchranné službě

Elektrokardiogram poskytuje cenné informace při patologických stavech srdečně cévního systému a při poruchách elektrolytové rovnováhy. Hlavní význam EKG v každodenní záchranářské praxi je v 1. diagnostice závažných poruch srdečního rytmu a 2. diferenciální diagnostice ischemické bolesti na hrudi. Informační hodnota EKG v přednemocniční péči má klíčový význam pro diagnostiku akutního koronárního syndromu s obrazem elevací segmentu ST (STEMI) a včasnou léčbu STEMI.

EKG má také doplňkový význam při některých náhlých stavech, jako jsou: srdeční tamponáda, plicní embolie, zánětlivé onemocnění srdce (např. perikarditida), poruchy elektrolytů (hyperkalemie, hypokalemie, nízká hladina vápníku a hořčíku prodlužují QT interval, čímž působí proarytmogenně, vyšší hladina vápníku a hořčíku naopak QT interval zkracuje), předávkování léky (např. digoxinem) atd.

1.2Převodní systém srdce

Srdce je pozoruhodné tím, že kromě svalových vláken umožňujících mechanickou práci (pracovní svalovina srdce pumpující krev), má též specializovanou tkáň umožňující tvorbu a převod vzruchů pro svou práci. Činnost svaloviny srdce je vysoce a důvtipně koordinovaná. Obě síně a obě komory se mají kontrahovat současně a komory mají pracovat v časové návaznosti po kontrakci předsíní. Každé kontrakci předchází aktivace, která je spojená s elektrickými změnami na povrchu membrán a na srdci jako celku. O koordinaci aktivace se stará specifický převodní systém zajišťující pravidelnou rytmickou činnost srdce.

Součásti převodního systému (obr. 1):

■sinoatriální uzel,

■atrioventrikulární uzel (síňokomorový),

■Hisův svazek,

■Tawarova raménka,

■Purkyňova vlákna.

Obr. 1 Převodní systém srdce

Sinoatriální (SA) uzel – často zvaný „jen“ sinusový uzel – je primárním centrem automacie v srdci. Buňky se v SA uzlu samovolně depolarizují, SA uzel tak vytváří pravidelné vzruchy s frekvencí 60–80/min. Vzruch se potom šíří svalovinou síní do atrioventrikulárního (AV) uzlu. AV uzel je za normálních podmínek jediným místem převodu vzruchu ze síní na komory a může při výpadku SA uzlu převzít i samotnou tvorbu vzruchu, a to s frekvencí 40–60/min. Vzruch se dále šíří přes Hisův svazek (jedinou vodivou tkáň mezi síněmi a komorami), který se v mezikomorové přepážce dělí na pravé a levé Tawarovo raménko (levé se ještě dělí na dvě větve – pravý a levý fascikulus). Odtud se vzruch šíří Purkyňovými vlákny do svaloviny komor. Každá část vodivého systému má svoji vnitřní automacii a refrakterní periodu, tj. rychlost tvorby vzruchů a schopnost propouštět vzruchy určité frekvence na nižší „poschodí“ vodivého systému. Čím vyšší etáž, tím vyšší frekvence tvorby vzruchů. Při vyřazení SA uzlu přebere AV uzel funkci pacemakeru (sekundární pacemaker s tzv. nodálním – junkčním srdečním rytmem). AV uzel má význam i při fibrilaci a flutteru síní, kdy je aktivace předsíní vysoká a AV uzel chrání komory před touto vysokou frekvencí, která by vedla k jejich vyčerpání a k srdečnímu selhání. AV uzel zde působí jako fyziologický blok.

Po každé kontrakci se srdce znovu elektricky nabije a cyklus se opakuje. Takže každý úder srdce je výsledkem přechodu elektrických signálů, které způsobí, že se nejdříve smrští síně a potom komory. Tento cyklus se opakuje přibližně 60–90krát za minutu nebo více než 42milionkrát za rok.

1.3EKG svody

Elektrokardiogram se snímá pomocí elektrod, které vytvářejí svody. Na obrázku 2 je přehled bipolárních a unipolárních končetinových svodů a unipolárních hrudních svodů. Končetinové svody registrují elektrické potenciály ve frontální rovině, hrudní svody v horizontální rovině, tj. v příčném směru středem srdce. Elektrické signály jsou snímány z povrchu těla, nutností je dobrý kontakt (gel, vlhké polštářky, oholený hrudník). Standardní EKG se skládá z následujících svodů:

1.3.1Končetinové svody podle Einthovena (standardní bipolární svody I, II, III)

Jde o bipolární svody se zápisem pozitivní výchylky v případě, že se depolarizace šíří k elektrodě označené +. Končetinové svody se umísťují na místech, kde je nejméně svaloviny schopné způsobovat rušení signálu, tj. vnitřní strana zápěstí a holeň nad vnitřním kotníkem: R červená – pravá horní končetina, N černá – pravá dolní končetina, L žlutá – levá horní a F zelená – levá dolní končetina (používané zkratky z angličtiny: A – arm, rameno, F – foot, noha, R – right, vpravo, L – left, vlevo, N – neutrál).

1.3.2Končetinové svody podle Goldbergera (aVR, aVL, aVF)

Svody podle Goldbergera jsou snímány identickými elektrodami z končetin, ale každá je přepojená na tzv. centrální svorku (central terminal) s velkým odporem 5000 Ω, který je přepojený na negativní pól galvanometru a slouží i jako uzemnění. Mají vyšší amplitudu, říká se jim také zesilněné končetinové svody (z angl. augmented).

1.3.3Hrudní svody podle Wilsona (V_1–V_6)

Jde o unipolární svody se spojnicí k elektroneutrálnímu bodu uprostřed hrudníku. Umístění svodů je přesně definováno:

■V_1 4. mezižebří parasternálně vpravo,

■V_2 4. mezižebří parasternálně vlevo,

■V_3 mezi V_2 a V4,

■V_4 5. mezižebří medioklavikulárně vlevo,

■V_5 5. mezižebří v přední axilární čáře vlevo,

■V_6 5. mezižebří ve střední axilární čáře vlevo.

Svody V_1–V_6 jsou na koncovkách označené i jako C_1–C_6.

Svody V_1 a V_2 mapují pravou komoru, V_3 a V_4 septum, V_5 a V_6 levou komoru.

Pozor! Pokud umístíme svody příliš vysoko (například do 2. mezižebří), vznikne obraz starého infarktu přední stěny (viz kapitola 11 – Rušení EKG a artefakty).

Obr. 2 Umístění končetinových a hrudních svodů

Konec ukázky

Table of Contents

O autorce

MUDr. Táňa Bulíková, PhD.

Seznam zkratek

Seznam obrázků

Předmluva

1 Základy EKG

1.1 Základní terminologie a význam EKG

1.2 Převodní systém srdce

1.3 EKG svody

1.3.1 Končetinové svody podle Einthovena (standardní bipolární svody I, II, III)

1.3.2 Končetinové svody podle Goldbergera (aVR, aVL, aVF)

1.3.3 Hrudní svody podle Wilsona (V1–V6)

2 Popis EKG

3 Raménkové blokády

4 Atrioventrikulární blokády

5 Supraventrikulární rytmy s úzkými komplexy

5.4 Fibrilace síní

6 Komorové rytmy se širokými komplexy

7 Extrasystoly – předčasné stahy

9 Ischemie myokardu a infarkt myokardu