Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Tato kniha vznikla v rámci programu institucionální podpory vědy Univerzity Karlovy v Praze PRVOUK-P03/LF1/9.

doc. MUDr. PhDr. Kamil Kalina, CSc., a kolektiv

KLINICKÁ ADIKTOLOGIE (ukázka)

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, 170 00  Praha 7

tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400

www.grada.cz

jako svou 5881. publikaci

Recenzenti:

prim. MUDr. Jana Bartesová

MUDr. Pavel Bém

prim. MUDr. Libor Chvíla, CSc.

prim. MUDr. Petr Popov, MHA

PhDr. Lenka Šťastná, Ph.D.

doc. PhDr. Matúš Šucha, Ph.D.

Odpovědný redaktor PhDr. Milan Pokorný, Ph.D.

Sazba a zlom Antonín Plicka

Návrh a zpracování obálky Jan Dvořák

Formát ePub Antonín Plicka

Počet stran 696

Vydání 1., 2015

Vytiskla tiskárna PBtisk, s.r.o., Příbram

© Grada Publishing, a.s., 2015

Cover Image © allphoto.cz

ISBN 978-80-247-9792-2 (ePub)

ISBN 978-80-247-9791-5 (pdf)

ISBN 978-80-247-4331-8 (print)

Autorský kolektiv

MUDr. David Adameček

PhDr. Jiří Broža

PhDr. Lenka Čablová

Mgr. Štěpánka Čtrnáctá

MUDr. Jiří Dvořáček, Ph.D.

Mgr. Roman Gabrhelík, Ph.D.

Mgr. Pavlína Gabrhelíková, Ph.D.

PhDr. Martin Hajný, Ph.D.

Mgr. Barbara Janíková

MUDr. Petr Jeřábek, Ph.D.

Mgr. Lucie Jurystová

MUDr. Marian Koranda

MUDr. Vladimír Kmoch

doc. MUDr. Eva Králíková, CSc.

Ing. Martin Kuchař, Ph.D.

PhDr. Jiří Libra

Mgr. Pavla Makovská Dolanská

MUDr. Jakub Minařík

prof. PhDr. Michal Miovský, Ph.D.

Mgr. Kateřina Mladá

MUDr. Viktor Mravčík, Ph.D.

PhDr. Veronika Pavlas Martanová, Ph.D.

Mgr. et Mgr. Amalie Pavlovská

PhDr. Ilona Preslová

PhDr. Josef Radimecký, Ph.D., MSc.

PaedDr. Martina Richterová Těmínová

MUDr. Vlastimil Řehák

PhDr. Jan Soukup, Ph.D.

PharmDr. Magdalena Šustková, Ph.D.

Mgr. Jaroslav Vacek

PhDr. Petra Vondráčková, Ph.D.

MUDr. Tomáš Zábranský, Ph.D.

prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA

Zkratky

AA Anonymní alkoholici

AIDS syndrom získaného selhání imunity (acquired immunodeficiency syndrome)

ARO anesteziologicko-resuscitační oddělení

BT behaviorální terapie

cAMP cyklický adenozinmonofosfát

CCRT jádrové konfliktní vztahové téma (core conflictual relationship theme)

CDT karbohydrát deficientní transferrin

CM contingency management; case management

CNS centrální nervový systém

CREB (cAMP-responsive element binding protein)

CRF faktor uvolňující kortikotropin (corticotropine releasing factor)

CRMS okolnosti, motivace, připravenost, vhodnost (circumstances, motivation, readiness, suitability)

DAT dopaminový transportér (dopamin transporter)

DD duální diagnózy

DER disulfirametanolová reakce

EAP European Association for Psychotherapy

EMCDDA Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogové závislosti (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addictions)

EMPH European Master of Public Health, postgraduální označení na úrovni MSc.

ESPAD Evropský školní projekt o alkoholu a jiných drogách (European School Project on Alcohol and other Drugs)

FAS etální alkoholový syndrom

FPS typ virtuální hry (first person shooter) – nepřekládá se

FRA fos related antigens – nepřekládá se

GABA kyselina gama-aminomáselná (gama-aminobutyric acid)

GC plynová chromatografie

GHB gamahydroxybutyrát

HCV virus hepatitidy C

HBV virus hepatitidy B

HPLC kapalinová chromatografie

HIV virus lidské imunodeficience (human immunodeficiency virus)

HR snižování škod působených drogami (harm reduction)

IAD internetová závislostní porucha (internet addictive disorder)

IDU injekční uživatelé drog

IEG časné geny (immediate early genes)

IHRA International Harm Reduction Association

IJDP International Journal of Drug Policy

INPUD Mezinárodní organizace lidí užívajících drogy (International Network of People who Use Drugs)

JIP jednotka intenzivní péče

KBT kognitivně-behaviorální terapie

LSD dietylamid kyseliny D-lysergové

MCV střední objem erytrocytu (mean erythrocytes corpuluscar volume)

MDA 3,4-metylendioxyamfetamin

MDMA metylendioxymetamfetamin („extáze“)

MMORPG virtuální hra s hraním rolí pro velké množství hráčů (massive multiplayer online role-playing game)

MS hmotnostní chromatografie

MUG virtuální hra pro více uživatelů (multiuser dungeon)

NIAAA National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, USA

NIDA National Institute of Drug Addictions, USA

NIH National Institute of Health, USA

NL návyková látka

NMS Národní monitorovací středisko

NMS Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti při Úřadu vlády ČR

NPS nové psychoaktivní látky

NTN náhradní terapie nikotinem

OČTŘ orgány činné v trestním řízení, ČR

PCP phencyclidin, fencyklidin

PFC prefrontální kortex

PIU patologické užívání internetu (pathological internet use)

PL psychoaktivní látka

PMS Probační a mediační služba, ČR

POCT základní laboratorní vyšetření na místě (point of care testing)

PTSD posttraumatická stresová porucha (posttraumatic stress disorder)

RAR metody rychlého posuzování (rapid assessment and response)

REITOX Evropská informační síť o drogách a drogových závislostech (Réseau Européen d’Information sur les Drogues et les Toxicomanies), EU

RO odpověď od ostatních (response from others)

RPG virtuální hra s hraním rolí (role-playing game)

RS odpověď od sebe samého (response from self)

SAMHSA Substance Abuse and Mental Health Services Administration), USA

THC tetrahydrokanabinol

TK terapeutická komunita

UD uživatel drog

VHA virová hepatitida typu A

VHB virová hepatitida typu B

VHC virová hepatitida typu C

VS Vězeňská služba ČR

VTA ventrální tegmentální oblast (area)

VTOS výkon trestu odnětí svobody

WFTC Světová federace terapeutických komunit (World Federation of Therapeutic Communities)

WHO World Health Organisation = Světová zdravotnická organizace

Předmluva

Kamil Kalina[1]

„Závislost je problém s mnoha facetami,“ říká profesor Wolfgang Götz, ředitel EMCDDA.[2] Ukazuje se, že tento problém není možné uchopit z jediného hlediska, jednotným výkladovým modelem, ale vyžaduje více perspektiv, které spolu vzájemně soutěží, doplňují se a sdílejí společné prvky. Téma závislosti se dnes také neomezuje jen na tradiční oblasti zneužívání alkoholu a nezákonných drog, ale nutně zahrnuje i tabák a nefarmakologické, nelátkové závislosti, jako je gambling a internetové závislostní poruchy.

V těchto rámcích se pohybuje česká adiktologie. Chápeme ji jako transdisciplinární obor, který se zaměřuje na prevenci, léčbu a výzkum užívání návykových látek a jiných forem potenciálně závislostního chování, jejich dopadů na jedince a na společnost a na sociální reintegraci osob, které v důsledku takových forem chování strádají. Jádrem oboru je integrovaný, bio-psycho-sociální model závislosti a léčby podle WHO, současně však obor ke studiu specifických forem lidského chování s potenciálem vytvoření závislosti využívá širší výkladové rámce kulturních, historických, sociálních, ekonomických, environmentálních a strukturálních podmínek a faktorů, jež ovlivňují chování člověka. Multidisciplinární či transdisciplinární přístup, který volíme, pak odpovídá jednomu ze zřetelných soudobých trendů vývoje vědních oborů a odborné práce: vedle diverzifikace a hyperspecializace se stále více dostává ke slovu potřeba mezioborové integrace, zaměřené z různých stran na určitý problémový okruh, ohnisko či téma.

Byl to ostatně právě Jaroslav Skála, zakladatel české adiktologie, který mezioborový přístup zastával a prosazoval v dobách, kdy to bylo neobvyklé. Jedním z jeho odkazů, které stále mají překvapivou sílu a platnost,[3] je i to, že rozvoj oboru má odpovídat na soudobé poznatky i potřeby praxe a jít vždy o krok dál za tuto aktuální reflexi.

Pojem „klinická adiktologie“ zužuje ohnisko na témata relevantní pro přímou práci s pacientem či klientem. Jde tedy o „léčbu“ (treatment) v širším slova smyslu, kam v pojetí EMCDDA patří nejen medicínské služby, ale všechny specializované služby, medicínské i nemedicínské, zdravotní i zdravotně-sociální, které jsou poskytovány současným nebo bývalým uživatelům drog v souvislosti s jejich závislostním chováním a rovněž rodinám a blízkým identifikovaného klienta či pacienta.

Prvním vrcholem mezioborového pojetí adiktologie byla dvousvazková publikace Drogy a drogové závislosti (2003).[4] Rozsáhlá publikace (cca 830 stran, 90 kapitol, 40 autorů), známá pod pracovním názvem Textbook, je dodnes pokládána za významný ediční i autorský čin, který ukázal, že česká odborná obec je dostatečně kompetentní a sebevědomá, aby mohla takové dílo vytvořit z vlastních zdrojů a netěžit pouze z překladů. Časem se však ukázalo potřebné pokročit dál a více do hloubky. Téměř po pěti letech jsme k tomu přistoupili se zúženým a poněkud obměněným autorským týmem a v menším rozsahu (cca 380 stran, 27 kapitol, 21 autorů) s ohniskem ve výše vysvětleném okruhu „klinické adiktologie“. Publikace Základy klinické adiktologie, kterou vydalo nakladatelství Grada Publishing v roce 2008, nepřinesla pouze repliku příslušných kapitol v Textbooku, ale rovněž určitou „přidanou hodnotu“, ať už ve formě tematické integrace, nebo obohacení o nové poznatky z praxe či z literatury. Zjevně se to podařilo v přesvědčivé míře, protože kniha se po několika málo letech stala na trhu nedostupnou, ale stále žádanou. S nakladatelstvím Grada Publishing tudíž začalo jednání o reedici či o doplněném a rozšířeném vydání.

Kniha, kterou nyní předkládáme zainteresované čtenářské obci, se koncepčně obrací částečně zpět k Textbooku, částečně reflektuje profil významných zahraničních kolektivních monografií k tématu návykových látek a závislostí. Snad oprávněně ji nepokládáme pouze za „základy“, ale za důkladněji vytvářenou stavbu, která usiluje o rozšíření všech rozměrů integrovaného bio-psycho-sociálního modelu závislosti a léčby. Odpovídá tomu rovněž rozsah, počet i skladba značně obnoveného autorského týmu (696 stran, 40 kapitol, 34 autorů a spoluautorů).

Publikace je rozdělena do několika částí. První část shrnuje poznatky o biochemii a klinické farmakologii tradičních i nových substancí, které jsou předmětem abúzu, poškozují uživatele a mohou vyvolat závislost. Druhá část uvádí různé dimenze bio-psycho-sociálního modelu a pokračuje v pokusu jej rozšířit na model bio-psycho-sociálně-spirituální či existenciální, což odpovídá zájmu zahraničních i našich autorů, zabývajících se léčbou závislostí, o problematiku smyslu života, o duchovní, hodnotový a existenciální rozměr, jehož deficit u alkoholismu kdysi jasnozřivě spatřil Carl Gustav Jung. Třetí část pojednává o metodách předléčebné intervence, o řešení emergentních stavů v adiktologii a farmakologické léčby. Čtvrtá část je věnována širšímu spektru psychosociálních intervencí, které se v rámci bio-psycho-sociálního modelu používají v léčbě a následné péči. Pátá část se soustřeďuje na specifickou klientelu a kromě jiného přivádí do okruhu pozornosti – v duchu výše uvedeného pojetí oboru adiktologie – i závislostní chování, ve kterém nehraje roli látka vyvolávající závislost, ale proces (hráčství nebo podlehnutí komunikačním médiím). Je zřejmé, že vnější substance nemusí být výhradní determinantou vzniku chování závislostního typu a lze si představit budoucnost, kdy užívání některých návykových látek již bude nahrazeno právě „procesy“. Šestá, závěrečná část přináší kapitoly z obecnějších oblastí, významných pro adiktologickou praxi a podporujících účinné intervence. Zde se podařilo více prezentovat téma kvalitativního výzkumu a dialogu mezi výzkumem a praxí, což je pro léčbu závislostí velmi významné: před tvrdými požadavky přístupu založeného na vědeckých důkazech nemůže práce lidí s lidmi nikdy zcela obstát a pro vědeckou základnu našeho oboru je důležité, že se můžeme odvolávat na přístupy založené na výzkumu včetně výzkumu kvalitativního a na principech zakotvené teorie, prověřované a rozvíjené klinickou praxí.

Většinu tematických mezer, které jsem před šesti lety reflektoval v předmluvě k Základům klinické adiktologie, se nám, jak doufám, nyní podařilo vyplnit. Přes veškerou snahu se ale opět nepodařilo získat do části o specifické klientele odborné zpracování problematiky etnických minorit a migrantů a mnoho jiných témat není pojednáno dostatečně. Tato prázdná nebo jen částečně zaplněná místa jsou výzvou k autorské a editorské práci v dalších letech. Můžeme již nyní slíbit, že na Klinickou adiktologii budou brzy navazovat Doporučené postupy v adiktologii, na nichž se už začalo intenzivně pracovat; budou více zaměřené na praxi a doplní tuto spíše teoreticky zaměřenou publikaci.

V pozadí díla stojí nepříliš snadná editorská práce, nezbytná k tomu, aby publikace tohoto typu byla více než sborníkem. Adiktologie je nejen mezioborovou, ale v naší zemi i meziosobnostní a mezigenerační záležitostí. Stejně jako v předchozích případech je zřejmé, že kolektivní monografie je zrcadlem stavu naší odborné komunity. Kromě jiného ukazuje, že zralejší či starší generace, která část své odborné dráhy prožila (nebo ji aspoň začínala) v podmínkách mezinárodní izolace, nedostatku odborné literatury a minimálních publikačních možností, může i dnes představovat mimořádný zdroj praktických zkušeností a tvořivých myšlenek, pokud stíhá sledovat rozvoj oboru a nerezignuje na náročné tempo doby. Na vrcholu svého potenciálu stojí odborníci středního věku, bohužel přetížení funkcemi, závazky a agendami, a za nimi již lze zaznamenat dynamický nástup mladé a nejmladší generace, která plně využívá soudobých možností a jejíž příslušníci se v relativně nízkém věku stávají kompetentními profesionály i ve smyslu kultury psaní odborných textů. Mezigenerační soutěž přináší nové podněty; zároveň je jasné i bez rozpletení odborných anamnéz, vlivů a následovnictví, že zde v tom nejlepším existuje i mezigenerační či transgenerační kontinuita.

Jsem velmi rád, že většina autorů pochází z okruhu širšího pedagogického, výzkumného a terapeutického týmu Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze, jejíž vznik v roce 2011 splňuje sen Jaroslava Skály a jeho následovníků a představuje velkou výzvu pro budoucnost. Rovněž mě těší, že se mezi autory a spoluautory objevují noví odborníci – absolventi magisterského studia adiktologie na 1. LF UK, neboť oni jsou těmi, kdo budou tuto budoucnost spoluvytvářet.

Při tak velkém rozsahu díla a vysokém počtu autorů je pochopitelně problémem vnitřní jednota, soudržnost a nepřekrývání obsahu jednotlivých kapitol. Některá témata se vícekrát opakují, obvykle však z různých pohledů a v rámci autorské logiky příslušné kapitoly. V průřezu různých autorských prezentací se tak leckdy setkáváme s jakýmsi „panelem“ názorů k určitým tématům a problémům. I když tyto průniky a vnitřní diskuse často nesplňují požadavek „učebnicové jednoznačnosti“, nebylo mým záměrem tento zajímavý rozměr publikace eliminovat.

Řadu nedostatků pomohli napravit recenzenti, ale mnoho dalších jistě odhalí čtenáři. Dílo není nikdy hotové, ale jednou je nutné je uzavřít i s jeho nedostatky. Nechť přitom platí parafráze starého čínského úsloví: „slabé stránky přičtěte mně, silné stránky mým spolupracovníkům“. K uzavření díla také náleží poděkování všem, kteří se na něm v jakékoliv roli podíleli, i těm, kdo je v pracovních i osobních vztazích při tom podporovali.

Sám za sebe chci poděkovat:

•nakladatelství Grada Publishing za to, že se znovu publikace ujalo; velmi si vážím toho, že tento prestižní nakladatelský dům opakovaně zařazuje do svých edičních plánů tituly s adiktologickou tematikou a věnuje jim špičkovou pozornost po redakční i technické stránce; osobní dík patří paní Mgr. Gabriele Plickové, oborové šéfredaktorce, za chápající toleranci a trpělivost se značně opožděným dodáním rukopisu publikace (jedenáct měsíců oproti počáteční dohodě);[5]

•autorskému týmu za jeho odpovědný přístup k tématům a vstřícnost vůči mým editorským přáním a prosbám;

•Klinice adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze a jejímu přednostovi prof. PhDr. Michalu Miovskému, Ph.D., sdružení SANANIM a jeho předsedkyni PaedDr. Martině Richterové Těmínové a všem kolegům a studentům za inspirační zdroje, podněty k uvažování, podporu v odborné práci a ujištění o její smysluplnosti;

•své rodině a nejbližším blízkým za to, že to se mnou vydrží a mají mě pořád rádi.

Přeji všem čtenářům, studentům, odborníkům začínajícím i pokročilým, aby jim Klinická adiktologie byla dobrou průvodkyní v jejich práci a dalším vzdělávání, které nikdy nekončí, chceme-li být prospěšní svým pacientům, klientům, studentům, kolegům a bezpočtu dalších, třeba vzdálených bližních ve společném světě.

Praha, březen 2015Kamil Kalina

Tato kniha vznikla v rámci programu institucionální podpory vědy Univerzity Karlovy v Praze PRVOUK-P03/LF1/9.

Část 1

1.Biochemie závislostí

Tomáš Zima[6]

Vznik závislosti vyvolává v organismu celou řadu biochemických změn, které jsou v přímém vztahu k látce/činnosti, na kterou vzniká závislost. Závislost není jen procesem psychickým a sociálním, ale podstata je právě v narušení biologických regulací v organismu.

V této kapitole se zaměříme na problematiku laboratorního vyšetřování látek, které nejčastěji vyvolávají závislost, a také na to, jaké příznaky a změny mohou vyvolat.

1.1Laboratorní vyšetření

1.1.1Obecná charakteristika

Laboratorní vyšetření nás informují o probíhajících procesech v lidském organismu a o jejich změnách jak fyziologických, tak patologických. Nemoc – závislost – je vlastně narušení rovnováhy, přeměna fyziologických procesů a dějů v patologické, a tyto změny se bezprostředně projeví ve změněných biochemických reakcích organismu. Změny laboratorních hodnot se mohou v některých případech objevit ještě dříve, než se nemoc u pacienta projeví.

Z hlediska rychlosti provedení dělíme vyšetření na:

•rutinní;

•statimová;

•z vitální indikace.

Vyšetření z vitální indikace musí být provedena okamžitě bez odkladu z důvodu ohrožení života pacienta. V případě nutnosti rychlé dostupnosti výsledků je někdy vhodné provádět základní vyšetření na místě – tzv. POCT (point of care testing). Nejčastěji se jedná o vyšetření pomocí diagnostických proužků, a to buď moče, slin, nebo krve.[7]

Laboratorní vyšetření rozdělujeme na tři fáze či části:

•preanalytická;

•analytická;

•postanalytická.

Preanalytická část se významně podílí na správnosti laboratorního vyšetření a v celém procesu zahrnuje více než padesát procent. Je definována jako postupy a operace od požadování analýzy po zahájení analyzování vzorku, tj. skládá se z přípravy nemocného na odběr, odběru biologického materiálu, jeho uchování a transportu do laboratoře.

Vlastní analytická část je prováděna laboratoří v souladu s postupy správné laboratorní praxe. Jako nejpodstatnější je třeba zmínit nutnost vypracovaného systému vnitřní kontroly kvality a zapojení laboratoře do systému externí kontroly kvality. Tyto systémy výraznou měrou eliminují chyby analytického procesu.

Toxikologické laboratoře a některá oddělení klinické biochemie mají k dispozici metody dovolující záchyt, popřípadě kvantitativní stanovení širokého spektra léků, jedů a chemických látek. Je třeba počítat s tím, že negativní výsledek rozboru nevylučuje intoxikaci, a naopak že v biologickém materiálu budou zjištěny i léky a metabolity nesouvisející s mechanismem otravy.

Poslední část – postanalytická – má interdisciplinární charakter jakožto spolupráce laboratoře s indikujícím lékařem či zdravotnickým pracovníkem. Jde o interpretaci výsledků ve vztahu k fyziologickým hodnotám, k dalším vyšetřením laboratorního komplementu a ke klinickému obrazu pacienta (anamnéze, objektivnímu nálezu apod.). Výsledky je třeba klást do vztahu k referenčním hodnotám v souboru provedených vyšetření, popř. k sledování dynamiky změn analytu v časovém úseku.

1.1.2Faktory preanalytické fáze

Preanalytická fáze v oblasti vyšetřování osob se závislostí hraje klíčovou roli pro diagnostiku a monitoraci stavu. Jedná se zejména o správný postup při odběru vzorku (např. zábrana záměny vzorku). Řada faktorů preanalytické fáze může významným způsobem ovlivnit výsledek vyšetření, a proto je snahou tyto faktory eliminovat, pokud je to možné, nebo je správně interpretovat ve vztahu k výsledku laboratorní analýzy.

Preanalytický proces začíná indikací požadovaného vyšetření a přípravou pacienta k odběru.

Faktory ovlivňující preanalytickou fázi:

•odběr materiálu;

•biologické vlivy:

–neovlivnitelné (rasa, pohlaví, věk),

–ovlivnitelné (hmotnost organismu, životní styl, dietní návyky, abúzus léků);

•transport materiálu;

•skladování materiálu.

Vybrané faktory ovlivňující laboratorní vyšetření:

•Styl života – tento faktor je nejvíce proměnný a může vést k mylné interpretaci nálezu při špatně provedené anamnéze. Nejznámějším faktorem je dieta a její složení, dále pohybová aktivita, abúzus alkoholu, léků a kouření.

•Kouření ovlivňuje hladinu řady analytů především vlivem nikotinu na metabolismus glukózy, zvyšuje hladinu cholesterolu a triglyceridy, zvyšuje kortizol, olovo, kadmium a také CEA (karcioembryonální antigen), naopak snižuje koncentraci imunoglobulinů a vitaminu B12.

•Alkohol – konzumace alkoholu mění biochemické analyty odlišně podle toho, zda se jedná o akutní, nebo chronický abúzus. Jednorázové požití alkoholu v mírné a střední dávce ovlivňuje minimálně biologické testy. Při akutním abúzu se zvyšují triglyceridy, aldosteron a klesá prolaktin, antidiuretický hormon, kortizol. Při chronickém abúzu se zvyšuje ALT, AST, GGT, kortizol, adrenalin a estradiol. Dlouhodobý abúzus vede k hypoglykemii a ketoacidóze, stoupá laktát a koncentrace kyseliny močové. Je známý účinek mírných dávek alkoholu na zvýšení HDL cholesterolu, který je však přechodný.

•Léky a drogy – je nemožné zobecnit vliv léků a drog na laboratorní testy. Podávané léky mají vliv na biologické procesy in vivo (indukce enzymů nebo inhibice, zvýšení transportních proteinů, cytotoxicita), ale též vyvolávají fyzikálně-chemické interference in vitro (zkřížená reaktivita při imunochemických stanoveních). Je třeba upozornit laboratoř, popřípadě s ní konzultovat nejasný nález, který může souviset s medikací pacienta. Příbalová informace, souhrn informací o přípravku a další materiály uvádějí možné změny laboratorních testů, které příslušná účinná látka může vyvolat nebo u kterých může interferovat.

1.1.3Odběr materiálu

Obecné zásady

Nejčastější chyby preanalytické fáze se týkají odběru materiálu od pacienta a jeho označení. K obecným zásadám při odběru materiálu patří především přesná a jednoznačná identifikace biologického materiálu. Je nezbytné řádně označit vzorek (čárový kód, štítek apod.), aby nemohlo dojít při transportu a zpracování vzorku k jeho záměně. Při odběru materiálu musíme mít na mysli specifiku odběru v závislosti na typu materiálu, mít správný odběrový materiál (odlišná stabilizační nebo protisrážlivá činidla), postupovat odpovídající technikou odběru a v neposlední řadě mít správně poučeného a připraveného pacienta. V rámci jedné laboratoře nebo jednoho zdravotnického zařízení je vhodné z hlediska správné laboratorní praxe unifikovat odběrové materiály včetně techniky odběru.

Vlastní odběr může být významně ovlivněn dobou odběru (cirkadiánní rytmy, lačnění), polohou pacienta při odběru, typem odběrových zkumavek a technikou odběru.

Ministerstvo zdravotnictví vydalo ve věstníku MZ ČR (metodický pokyn pro postup při vyšetřování specifikovaných návykových látek v krvi a/nebo v moči) informace, jak postupovat při toxikologických vyšetřeních. Tento pokyn rozlišuje odběr materiálu pro účely zdravotnické a pro účely zdravotnické a právní. Je nutné, aby lékař provedl klinické vyšetření a anamnestická zjištění, která mohou upozornit na určitou skupinu návykových látek dle symptomů a podezření. Laboratoři sdělíme své podezření, anamnézu a příznaky otravy. Nezbytná je informace o dosavadní medikamentózní léčbě pacienta (pokud nebylo možné vzorek odebrat před terapií) a nezapomeneme ani na informace o aplikaci kontrastních a jiných látek.

Při podezření na intoxikaci je třeba nejdříve odebrat krev na vyšetření. Ještě před zahájením léčby odebereme žaludeční obsah, krev a moč. Pro záchyt a identifikaci požité noxy (jedu, látky) je nejvhodnějším vzorkem moč (aspoň 100 ml!) a žaludeční obsah (50 ml první porce výplachu). Krev (10 ml) je vhodná pro případnou kvantitativní analýzu; většinou se nehodí ke kvalitativnímu záchytu řady léků včetně psychotropních látek, opiátů a stimulancií.

Znalost hladiny látky v krvi může pomoci při výběru terapie (zda použít hemodialýzu, nebo podat antidotum), ale jen v případě, že zjištěná hodnota odpovídá klinickým příznakům otravy. Tato informace je cenná zejména při otravě srdečními glykosidy (digitalisová antidota), etanolem (nízká hladina indikuje hledání dalších jedů), metanolem a etylenglykolem (etanolová terapie, hemodialýza), salicyláty (alkalizace a hemodialýza) a teofylinem (opakovaná dávka aktivního uhlí, hemoperfuze).

Odběr krve

Odběr krve a její zpracování pro laboratorní diagnostiku je nejběžnější. Odebírá se většinou krev venózní nebo kapilární. Nejčastěji se používá žilní krev získaná venepunkcí v loketní žíle, u malých dětí a nedonošenců se odebírá kapilární krev.

Poučení pacienta hraje klíčovou roli v celém procesu laboratorního vyšetření a je nezbytné pro správnost vyšetření. Odběr nalačno pro většinu laické populace znamená nesnídat, ale odběrem nalačno se rozumí, že pacient cca 10–12 hodin nejedl, byl v relativním klidu a odběr je proveden v ranních hodinách (nedodržením lačnění vznikají falešné nálezy nejčastěji v sacharidovém a lipidovém metabolismu). Pro některá speciální vyšetření nebo funkční testy jsou předepsaná dietní nebo režimová opatření.

Venepunkce se má provádět u pacienta, který je v klidu a nalačno, paže má být natažena. Nemá být používána paže, na které jsou výrazné jizvy, hematom nebo u žen na straně po provedené mastektomii. K odběru se používá kubitální žíla ve fossa antebrachii nebo žíly v loketním ohbí. Žíly na hřbetu ruky je možné využít, ovšem je třeba si uvědomit rizika u diabetiků a osob s horší cirkulací.

Poloha pacienta při odběru je velmi významná a může ovlivnit koncentraci řady látek (např. při poloze vstoje je koncentrace vysokomolekulárních látek – bílkovin – cca o 10 % vyšší). Změna polohy vleže do stoje znamená asi 10% redukci krevního volumu se vzestupem koncentrace proteinů. Alterace krevního volumu je úplná asi za třicet minut z polohy vestoje do lehu a asi za deset minut z lehu do stoje. Hospitalizace a imobilizace vede k retenci tekutin a s poklesem albuminu a bílkoviny.

K dezinfekci je nutné používat prostředky, které neobsahují alkohol (nezbytné pro vyšetření na přítomnost alkoholu). Po dezinfekci místa vpichu se přikládá turniket, jehož použití nemá být delší než jedna minuta a pacient nemá paží „pumpovat“. Při delším zaškrcení končetiny (cca pět minut) a výraznějším cvičení dochází až k 10% změně aktivity nebo koncentrace řady analytů (ALT, CK, bilirubin, LD, albumin, cholesterol, AST, vápník, kreatinin, glukóza a další). Tato změna je dána nejčastěji přestupem nízkomolekulárních látek z intravaskulárního prostoru do intersticia v důsledku zvýšení filtračního tlaku přes kapilární stěnu a metabolickými změnami v místě zaškrcení (anaerobní metabolismus).

Odběr se provádí do zkumavek, které mají být suché a čisté, nepoužívají se zkumavky se separátorem. Pro soudní analýzy se krevní vzorek odebírá do dvou zkumavek.

Krev se odebírá do zkumavky bez separačního gelu s protisrážlivým činidlem pro vyšetření v plazmě. Pro vyšetření v séru je nutno používat zkumavky bez přídavných látek a separačního gelu. Je vhodné zvolit speciální zkumavky pro odběr na stopové prvky a drogy.

Nevhodné jsou odběrové zkumavky či nádobky s uzávěry ze silikonu nebo z měkčených plastů, které mohou ovlivnit laboratorní rozbor vzhledem k sorpci látek na tyto materiály. Vzorky mají být v nádobách vymytých čistou vodou, beze zbytků saponátů a dezinfekčních prostředků, opatřeny těsným uzávěrem, zejména při podezření na otravu těkavými látkami (alkoholy, rozpouštědly, uhlovodíky, oxidem uhelnatým).

Při delším skladování vzorku se používají zkumavky s konzervačními látkami (např. flurid sodný) při podezření na labilní substance (např. kokain).

Vyšetření ze slin se provádí pomocí speciálních odběrových setů.

Vyšetření moče

Vyšetření moče je velmi využívané při vyšetřování intoxikací a závislostí. Používá se vzorek cca 50 ml moče, který má být v nádobách vymytých čistou vodou, bez zbytků saponátů a dezinfekčních prostředků – čistých a inertních (vhodný materiál je sklo, nikoliv plast), opatřených těsným uzávěrem, zejména při podezření na otravu těkavými látkami (alkoholy, rozpouštědly, uhlovodíky, oxidem uhelnatým).

V případě vyšetřování materiálu pro návykové látky je třeba zajistit, aby nedošlo z úmyslnému ovlivnění výsledku, nejčastěji jde o výměnu vzorku. Některé firmy dokonce nabízejí tzv. zdravou či čistou moč. Další situací může být naředění vzorku moče, například vodou. Z těchto důvodů je nutné provádět odběr moče pod dozorem zdravotnického pracovníka, který musí zabránit manipulaci se vzorkem.

Transport vzorků

Vzorky mají být ihned dopraveny do laboratoře, aby nedošlo ke znehodnocení analytů. Pokud je nelze bez odkladu dopravit, doporučuje se uschování v chladničce (cca 4 °C).

Stabilita materiálu je většinou 72 hodin u vzorku zamraženého na –20 °C. Vhodné je transportovat vzorek do laboratoře na ledu.

Obsah

Zkratky

Předmluva

Část 1

1. Biochemie závislostí

1.1 Laboratorní vyšetření

1.1.1 Obecná charakteristika

1.1.2 Faktory preanalytické fáze

1.1.3 Odběr materiálu

1.1.4 Analytické metody

1.2 Základní biochemická vyšetření u závislostí a intoxikací

1.3 Laboratorní vyšetření návykových a zneužívaných látek

1.3.1 Léky

1.3.2 Závislost – zneužívané látky

1.4 Orientační nález drog v moči

2. Přehled psychotropních látek a jejich účinků

2.1 Úvod – definice a rozdělení drog

2.1.1 Rozdělení drog dle účinku na psychiku

2.1.2 Rozdělení drog dle míry rizika

2.2 Alkohol

2.2.1 Charakteristika

2.2.2 Rozšíření

2.2.3 Způsoby aplikace

2.2.4 Účinky

2.2.5 Odvykací stav

2.2.6 Rizika

2.2.7 Léčebné intervence

2.3 Opioidy a opiáty

2.3.1 Charakteristika

2.3.2 Rozšíření

2.3.3 Způsoby aplikace

2.3.4 Účinky

2.3.5 Odvykací stav

2.3.6 Rizika

2.3.7 Léčebné intervence

2.3.8 Zástupci

2.4 Zneužívaná farmaka s psychotropním účinkem

2.4.1 Charakteristika

2.4.2 Rozšíření

2.4.3 Způsoby aplikace

2.4.4 Účinky

2.4.5 Odvykací stav

2.4.6 Rizika

2.4.7 Léčebné intervence

2.5 Konopné drogy

2.5.1 Charakteristika

2.5.2 Rozšíření

2.5.3 Způsoby aplikace

2.5.4 Účinky

2.5.5 Odvykací stav

2.5.6 Rizika

2.5.7 Léčebné intervence

2.5.8 Zástupci

2.6 Halucinogeny

2.6.1 Charakteristika

2.6.2 Rozšíření

2.6.3 Způsoby aplikace

2.6.4 Účinky

2.6.5 Odvykací stav

2.6.6 Rizika

2.6.7 Léčebné intervence

2.6.8 Zástupci

2.7 Psychomotorická stimulancia

2.7.1 Charakteristika

2.7.2 Rozšíření

2.7.3 Způsoby aplikace

2.7.4 Odvykací stav

2.7.5 Rizika

2.7.6 Léčebné intervence

2.7.7 Zástupci

2.8 Těkavé látky

2.8.1 Charakteristika

2.8.2 Rozšíření

2.8.3 Způsoby aplikace

2.8.4 Účinky

2.8.5 Odvykací stav

2.8.6 Rizika

2.8.7 Léčebné intervence

2.9 MDMA a taneční drogy

2.9.1 Charakteristika

2.9.2 Rozšíření

2.9.3 Způsoby aplikace

2.9.4 Účinky

2.9.5 Odvykací stav

2.9.6 Rizika

2.9.7 Léčebné intervence

2.9.8 Další zástupci – PMA

2.10 Tabák

2.10.1 Charakteristika

2.10.2 Rozšíření

2.10.3 Způsoby aplikace

2.10.4 Účinky

2.10.5 Odvykací stav

2.10.6 Rizika

2.10.7 Léčebné intervence

3. Nové psychoaktivní látky

3.1 Legislativní rámec

3.2 Charakteristika „nových syntetických drog“

3.2.1 Kathinony

3.2.2 Fenetylaminy

3.2.3 Tryptaminy

3.2.4 Piperaziny

3.2.5 Kanabimimetika

3.2.6 Opioidní agonisté

3.2.7 Disociativní anestetika

3.3 Závěr

Část 2

4. Bio-psycho-socio--spirituální model a jeho implikace pro odbornou péči

4.1 Paradigmata v adiktologii

4.1.1 Morální paradigma

4.1.2 Veřejnozdravotní paradigma

4.1.3 Psychologické paradigma

4.1.4 Sociální paradigma

4.1.5 Psychologicko-sociální paradigma

4.1.6 Neurobiologické paradigma

4.1.7 Multifaktoriální paradigma

4.1.8 Bio-psycho-sociální paradigma

4.2 Teorie závislosti v rámci multifaktoriálního paradigmatu

4.3 Putování po Zinbergově trojúhelníku

4.3.1 Lidské potřeby a chemické či procesuální odpovědi

4.3.2 Mozek, výchova a učení

4.3.3 Id-funkce a Ego-funkce

4.4 Životní etapy a vývojové úkoly

4.4.1 Dospívání

4.4.2 Raná dospělost

4.4.3 Střední dospělost – „krize středního věku“

4.4.4 Stárnutí a stáří

4.5 Paradigmata a léčba

4.5.1 Na cestě k integrované strategii úzdravy

4.5.2 Farmakoterapie a psychoterapie

4.5.3 Neurobehaviorismus a psychodynamický přístup

4.5.4 Abstinence a terapie

4.5.5 Změna, vztah a skupina

4.6 Morální, spirituální a existenciální rozměr

5. Genetické dispozice k drogovým závislostem a epigenetika

5.1 Faktor dědičnosti u drogových závislostí

5.2 Výzkum genetických faktorů u drogové závislosti

5.3 Epigenetika

6. Neurobiologie závislostí

6.1 Význam neurobiologie pro porozumění závislostním poruchám

6.2 Faktory relevantní pro vývoj drogových závislostí

6.2.1 Vnější faktory

6.2.2 Individuální faktory

6.3 Základní neurobiologické mechanismy u drogových závislostí

6.3.1 Posilování

6.3.2 Motivace a systém odměny

6.3.3 Neuroadaptace

6.4 Výzkumné metody jako zdroje neurobiologických teorií

6.5 Neuronální okruhy drogových závislostí – dopamin a mozkový systém odměny

6.6 Dopamin a akutní odměňovací účinky návykových drog

6.6.1 Cyklus drogové závislosti – komponenta aplikace/intoxikace – binge

6.6.2 Podmínění k podnětům spojeným s drogou (cue), inhibice kontroly, zvýšení motivace k droze, paměť v drogových závislostech – vztah ke komponentě „craving“

6.6.3 Cyklus drogové závislosti – komponenta odnětí drogy / negativní dopad (withdrawal) a faktor stresu

6.6.4 Cyklus drogové závislosti – komponenta zabývání se drogou/očekávání – „craving“ a relapsy drogové závislosti

6.7 Využití neurobiologických poznatků v terapii drogových závislostí

7. Psychologické, vývojové a rodinné faktory vzniku a udržování závislosti

Úvod

7.1 Rodinné faktory

7.1.1 Rodina a její možné funkce při vzniku a udržování závislosti

7.1.2 Spoluzávislost

7.1.3 Funkce užívání či závislosti jako „náhradního problému“

7.1.4 Souvislosti s problematikou adolescentního osamostatnění (separace)

7.1.5 Jsou matky závislých hyperprotektivní?

7.1.6 Jsou otcové citově chladní, vzdálení či nepřítomní?

7.1.7 Chaotické či špatně vymezené vztahy mezi generacemi

7.1.8 Jeden či více závislých členů rodiny – další rizikový faktor

7.1.9 Problematické rysy rodinných vztahů – příčiny i následky závislého chování

7.2 Psychologické mechanismy, vývojové potřeby a závislost

7.2.1 Teorie o fixaci v orálním stadiu vývoje

7.2.2 Užívání návykových látek jako „nezávislé“ uspokojování

7.2.3 Drogy jako náhradní prostředek při zvládání psychických stavů

7.2.4 Teorie o obranných mechanismech

7.2.5 Psychoaktivní účinky jako psychický obranný mechanismus

7.2.6 Psychoaktivní účinky jako externalizace – obrana i vězení

7.2.7 Bludný kruh účinku drogy (volně podle Wurmsera)

7.2.8 Attachment a závislost

7.2.9 Křehké Já v dospívání – přece tedy nějaký „specifický“ faktor?

7.2.10 Užívání návykových látek – jedna z charakteristik hraniční struktury osobnosti

Závěr

8. Psychopatologie závislosti

Úvod

8.1 Syndrom závislosti a jeho dynamika

8.1.1 Etiopatogenetické porozumění

8.1.2 Diagnostická kritéria syndromu závislosti

8.2 Vývoj metodologického přístupu k psychopatologii závislosti – neurobiologické a genetické koreláty

8.2.1 Touha po odměňujících účincích drogy

8.2.2 Touha uniknout nepříjemným psychickým potížím

8.2.3 Psychický stav s dominující obsesivně--kompulzivní složkou

8.3 Psychopatologie komplikací

8.3.1 Akutní intoxikace

8.3.2 Odvykací stav

8.3.3 Psychotická porucha

8.3.4 Amnestický syndrom

8.3.5 Reziduální stavy

8.4 Psychopatologie duálních diagnóz

8.5 Komprehenzivní model adiktologické dispozice

9. Duální diagnózy a psychopatologické komplikace

9.1 Duální diagnózy: vymezení pojmu a diagnostické problémy

9.2 Prevalence duálních diagnóz

9.3 Diagnostické profily

9.4 Etiologické úvahy

9.5 Léčebné nevýhody duálních diagnóz

9.6 Používané metody

9.7 Modely léčby

9.8 Předpoklady integrované strategie úzdravy

9.9 Významné psychopatologické komplikace závislostí a procesu léčby či následné péče

9.9.1 Psychotické stavy

9.9.2 Depresivní a úzkostné stavy

9.9.3 Traumatické a stresové poruchy

9.9.4 Poruchy příjmu potravy

9.9.5 ADHD

9.9.6 Poruchy osobnosti

9.9.7 Fenomén PAP/VPAP

9.10 Problematika duálních diagnóz v ČR

10. Somatické komplikace a komorbidita

10.1 Úvod

10.2 Etiopatogeneze somatických komplikací

10.2.1 Fyzikálně-chemické vlivy

10.2.2 Infekce

10.2.3 Specifické vlastnosti látky a způsob užívání

10.2.4 Životní styl

10.3 Somatická poškození spojená s užíváním nelegálních drog

10.3.1 Lokální komplikace spojené s aplikací drog

10.3.2 Hnisavé procesy

10.3.3 Orgánová a systémová poškození

10.3.4 Krví přenosné infekční choroby u injekčních uživatelů drog

10.4 Somatická poškození způsobená alkoholem

11. Integrativní přístup v léčebném kontinuu

Úvod

11.1 Model integrativní léčby

11.2 Struktura léčebného programu

11.3 Dichotomie mezi kognitivně-behaviorálními a psychodynamickými přístupy

11.4 Kontinuum léčby od časné nízkoprahové intervence po doléčování

11.5 Význam souběžné psychofarmakologické léčby

Část 3

12. Selektivní a indikovaná primární prevence

12.1 Primární prevence rizikového chování

12.1.1 Selektivní primární prevence rizikového chování

12.1.2 Indikovaná primární prevence rizikového chování

Závěr

13. Harm reduction

13.1 Definice harm reduction

13.2 Teoretická východiska

13.3 Efektivita harm reduction intervencí

13.4 Nízkoprahové / harm reduction služby

14. Časná diagnostika a krátké intervence v adiktologii

14.1 Hranice mezi prevencí a léčbou

14.2 Základní komunikační rámec pro aplikaci nástrojů časné diagnostiky a intervence

14.3 Časná diagnostika

14.4 Krátká intervence

14.4.1 Edukace pro klienty s nízkým rizikem a pro abstinenty

14.4.2 Jednoduchá rada pro klienty v druhém rizikovém pásmu

14.4.3 Intervence pro klienty ve třetím rizikovém pásmu

14.4.4 Intervence pro klienty ve čtvrtém rizikovém pásmu s pravděpodobností závislostního chování

14.5 Intervence s fokusem na odvykání kouření u klientů užívajících alkohol a jiné návykové látky

14.6 Krátká intervence v kontextu širšího pojetí psychoterapie závislostí

15. Adiktologické poradenství

15.1 Úvod

15.2 Komponenty adiktologického poradenství

15.2.1 Obsah adiktologického poradenství

15.2.2 Vztah v adiktologickém poradenství

15.2.3 Formy adiktologického poradenství

15.3 Proces adiktologického poradenství

15.3.1 Model PLISSIT

15.3.2 Třístupňový model pomáhajícího procesu

15.4 Adiktologické poradenství v systému adiktologických služeb

15.4.1 Adiktologické poradenství v nízkoprahových službách

15.4.2 Adiktologické poradenství v ambulantní a ústavní léčbě

15.4.3 Adiktologické poradenství v doléčování

16. Motivační rozhovory

16.1 Poznatky o změně a o motivaci ke změně

16.2 Principy motivačních rozhovorů

16.2.1 Duch motivačních rozhovorů

16.3 Základní techniky vedení motivačního rozhovoru

16.3.1 Reflektivní naslouchání

16.3.2 Otevřené otázky

16.3.3 Oceňování

16.3.4 Shrnování

16.3.5 Informování

16.4 Strategie vedení motivačního rozhovoru

16.4.1 Řeč změny

16.4.2 Odpor ke změně a jeho zvládání

16.5 Průběh motivačního rozhovoru

16.6 Závěr

17. Emergentní adiktologie 1 – akutní intoxikace

Úvod

17.1 Obecná část

17.1.1 Co je akutní intoxikace návykovou látkou

17.1.2 Závažnost intoxikací a komplikace

17.1.3 Úmrtí jako důsledek intoxikace

17.1.4 První pomoc při akutních intoxikacích

17.2 Speciální postupy při intoxikaci drogou

17.2.1 Intoxikace s vyšším rizikem ohrožení života

17.2.2 Intoxikace s relativně nižším potenciálem ohrožení životních funkcí

Shrnutí

18. Emergentní adiktologie 2 – odvykací stavy a jiné náhlé stavy v adiktologii

Úvod

18.1 Odvykací stavy

18.1.1 Obecně o odvykacím stavu

18.1.2 Zvládání odvykacího stavu – detoxifikace

18.1.3 Metody detoxifikace a její kontext

18.1.4 Metody užívané u jednotlivých skupin návykových látek

18.1.5 Vliv kontextu detoxifikace (vliv „environmentálního enrichmentu“)

18.2 Jiné náhlé stavy v přímé souvislosti s návykovou látkou

18.2.1 Akutní intoxikace s deliriem při užití halucinogenů či konopných drog

18.2.2 Akutní halucinatorně-paranoidní syndrom při užívání stimulancií

18.2.3 Akutní úzkostná porucha a panická epizoda při užívání konopných drog (a stimulancií)

18.2.4 Epileptické záchvaty v souvislosti s užitím drogy

Shrnutí

19. Farmakoterapie poruch vyvolaných účinkem návykových látek

19.1 Úvod: obecné rozdělení farmak užívaných v adiktologii

19.2 Farmakoterapie u akutních stavů

19.2.1 Zvládání akutní intoxikace

19.2.2 Zvládání odvykacích stavů

19.2.3 Zvládání panických atak

19.2.4 Zvládání akutních „toxických psychóz“ (akutních paranoidně-halucinatorních stavů)

19.3 Farmakoterapie při léčbě syndromu závislosti

19.3.1 Farmaka používaná k chemické averzi a chemické senzitizaci

19.3.2 Farmaka snižující craving a/nebo subjektivní požitek z užití návykové látky

19.3.3 Substituční preparáty

19.4 Farmakoterapie u chronických důsledků závislosti a duálních poruch

19.4.1 Zvládání afektivních poruch u závislých

19.4.2 Zvládání psychotických reziduí a souběžných chronických psychotických onemocnění

19.4.3 Zvládání poruch spánku

19.4.4 Léčba kognitivních škod a demencí

19.4.5 Farmakoterapie u somatických poruch

Závěr

20. Substituční léčba závislosti

20.1 Úvod

20.1.1 Současná situace v oblasti opioidní substituční léčby v Evropě a v ČR

20.2 Substituční léčba závislosti na opioidech

20.2.1 Principy

20.2.2 Cíle substituční léčby

20.2.3 Cílová skupina, indikace a kontraindikace

20.2.4 Provádění substituční léčby

20.2.5 Substituční látky

20.3 Klinické použití, typy programů

20.4 Účinnost substituční léčby

20.4.1 Vliv výše dávky na výsledky substituční léčby

20.5 Možnosti substituce u závislých na jiných návykových látkách

20.5.1 Závislost na stimulanciích

20.5.2 Substituce závislosti na nikotinu

20.6 Závěr

Část 4

21. Behaviorální terapie

21.1 Obecně o behaviorální terapii u závislostí

21.2 Přístupy založené na klasickém podmiňování

21.2.1 Negativní přepodmiňování, averzivní techniky

21.2.2 Pozitivní přepodmiňování

21.3 Přístupy založené na operantním podmiňování

21.4 Pobídková terapie

21.5 Bodovací a sankční systémy

21.5.1 Obecné charakteristiky bodovacích systémů

21.5.2 Bodovací systémy dnes

21.5.3 Bodovací systémy versus systémy pravidel a sankcí v terapeutických komunitách

22. Kognitivně-behaviorální přístupy

22.1 Teoretická východiska

22.2 Principy kognitivně–behaviorálního přístupu u závislostí

22.2.1 Obecné charakteristiky

22.2.2 Léčebný plán

22.2.3 Terapeutický vztah

22.3 Práce s cravingem (bažením)

22.4 Kognitivní restrukturace

22.5 Práce s relapsem

23. Psychodynamické a integrované přístupy

23.1 Psychoanalytické a psychodynamické teorie závislosti

23.2 Terapeutické implikace psychoanalytických a psychodynamických teorií

23.2.1 Přenosy a vztahy

23.2.2 Přeučení a introspekce

23.2.3 Abstinence – cíl nebo předpoklad psychoterapie

23.3 Možnosti krátkodobé psychodynamické psychoterapie

23.4 Suportivně expresivní psychoterapie podle Luborského

23.4.1 Jádrové konfliktní vztahové téma a jeho složky

23.4.2 Průběh léčby

23.5 Integrované psychodynamicko//kognitivně-behaviorální terapie

24. Skupinové terapie

24.1 Charakteristiky skupinové psychoterapie s uživateli drog

24.2 Historické metody skupinové psychoterapie se závislými

24.2.1 „Synanonský“ encounter

24.2.2 Bonding

24.3 Novodobé metody skupinové psychoterapie se závislými

24.3.1 Modifikovaná psychodynamická skupinová terapie podle Khantziana

24.3.2 Fokální skupiny

24.3.3 Integrované skupinové psychoterapie

24.4 Genderové skupiny

24.5 Jiné typy skupin ve strukturovaných programech

24.5.1 Skupiny hodnotící

24.5.2 Skupiny nácvikové

24.5.3 Skupiny psychoedukační

24.6 Motivační skupiny

24.7 Skupiny s blízkými

25. Terapeutická komunita v adiktologii

25.1 Pojetí terapeutické komunity

25.2 Historie a vývoj terapeutických komunit

25.2.1 Původní, tzv. demokratické terapeutické komunity

25.2.2 Vývoj tzv. hierarchických terapeutických komunit

25.3 Terapeutické komunity pro závislé

25.3.1 Cíle a prostředky terapeutické komunity

25.3.2 Další charakteristiky terapeutických komunit pro závislé

25.4 Odborná péče v terapeutické komunitě – součásti strukturovaného programu

25.4.1 Základní prvky

25.4.2 Řád a struktura

25.4.3 Jednotlivé aktivity programu v terapeutické komunitě

25.5 Fáze léčby v terapeutické komunitě

25.6 Zapojování blízkých osob uživatelů drog do procesu léčby v terapeutické komunitě

25.7 Terapeutické komunity pro drogově závislé v ČR

25.7.1 Smíšený model

Příloha

Základní prvky terapeutické komunity pro závislé

26. Následná péče a sociální rehabilitace

26.1 Vymezení a cíle následné péče

26.1.1 Vymezení následné péče

26.1.2 Cíle následné péče

26.1.3 Následná péče × doléčování

26.1.4 Tým programů následné péče

26.1.5 Efektivita následné péče

26.2 Cílová skupina a indikace

26.2.1 Indikace do doléčovacího programu

26.3 Typy služeb následné péče

26.3.1 Doléčovací programy

26.3.2 Chráněné bydlení

26.3.3 Chráněné/podporované zaměstnání

26.4 Složky doléčovacího programu

26.4.1 (Podpůrná) psychoterapie

26.4.2 Prevence relapsu

26.4.3 Sociální práce

26.4.4 Lékařská péče

26.4.5 Práce s rodinnými příslušníky

26.4.6 Nabídka volnočasových aktivit

26.5 Praxe doléčování

26.6 Návaznost v systému adiktologických služeb

27. Prevence a zvládání relapsu

27.1 Vymezení základních pojmů

27.1.1 Laps, relaps, recidiva

27.1.2 Příčiny relapsu

27.1.3 Efekt porušení abstinence/pravidla

27.1.4 Zdánlivě bezvýznamná rozhodnutí

27.1.5 Self-efficacy (pocit vlastní účinnosti)

27.2 Prevence relapsu

27.3 Vybrané modely prevence relapsu

27.3.1 Marlattův model

27.3.2 Prevence relapsu založená na uvědomění

27.3.3 CENNAPS model

27.3.4 Good Lives Model

27.4 Vybrané techniky prevence relapsu

27.4.1 Poradenské techniky (Millerová, 2011)

27.5 Prevence relapsu v léčbě a následné péči

28. Rodinná terapie a práce s blízkými

28.1 Úvod: Obecně o rodinném přístupu v adiktologii

28.2 Historie rodinné terapie a přehled jejích hlavních směrů

28.3 Rodinná terapie v adiktologii

28.4 Indikace k rodinné terapii a předpoklady provádění

28.4.1 Kontraindikace rodinné terapie

28.5 Drogy v rodině, separace a individuace

28.6 Rodinná terapie a práce s rodinou v různých typech adiktologických programů

28.6.1 Ambulantní programy (adiktologická ambulance, denní stacionář, případně substituční program)

28.6.2 Rezidenční léčebné programy

28.6.3 Limity práce s rodinou v léčbě závislého

28.7 Jiné metody práce s rodinnými příslušníky

28.7.1 Poradenství pro rodinné příslušníky: individuální, párové a rodinné

28.7.2 Skupiny s členy rodiny a blízkými

Závěr: obecné zásady pro práci s rodinou a rodinnými příslušníky

Část 5

29. Závislosti na procesech

29.1 Úvod

29.2 Vymezení pojmu

29.3 Rozdělení závislostí na procesech

29.4 Behaviorální závislosti v kontextu klasifikačních manuálů

29.5 Společné znaky látkových a nelátkových závislostí

29.5.1 Genetické charakteristiky

29.5.2 Neurobiologické charakteristiky

29.5.3 Osobnostní charakteristiky

29.5.4 Klinické charakteristiky

29.6 Výskyt a komorbidita nelátkových závislostí

29.7 Terapie behaviorálních závislostí

Závěr

30. Závislost na tabáku

30.1 Úvod

30.2 Tabák, kouření a jeho rizika

30.2.1 Formy tabáku

30.2.2 Epidemiologie a rizika

30.2.3 Zdravotní důsledky kouření

30.3 Prevence a kontrola

30.3.1 Plány na ukončení tabákové epidemie

30.3.2 Ekonomický pohled

30.3.3 Rámcová úmluva o kontrole tabáku

30.3.4 Kontrola tabáku v ČR

30.3.5 MPOWER

30.4 Duální závislosti a psychiatrická komorbidita kuřáků

30.5 Diagnostika

30.5.1 Princip závislosti na tabáku

30.5.2 Abstinenční příznaky

30.6 Léčba závislosti na tabáku

30.6.1 Farmakoterapie závislosti na tabáku

30.6.2 Poznámka k interakcím (nejen lékovým)

30.6.3 Minimální, krátká intervence

30.6.4 Motivace přestat

31. Specifika adiktologické péče v dětství a adolescenci

31.1 Počátky drogové kariéry

31.2 Vývojové etapy

31.3 Rodinné vlivy

31.4 Signály, že dítě bere drogy, kouří či pije alkohol

31.5 Diagnostické a terapeutické problémy

31.6 Kvalifikované poradenství pro rodiče

32. Gender a drogy

32.1 Úvod do genderové problematiky

32.2 Specifika žen-uživatelek

32.3 Specifika mužů

32.4 Genderově vstřícné programy

32.5 Uživatelé a děti

33. Uživatelé návykových látek a trestná činnost související s drogami

33.1 Úvod

33.2 Trestná činnost související s drogami a její typologie

33.3 Pachatelé trestné činnosti související s drogami

33.4 Některé charakteristiky cílové skupiny klientů

33.4.1 „Myslím, že nemám problém se zákonem. Z toho nic nebude.“

33.4.2 „To nemá cenu. Stejně půjdu sedět.“

33.4.3 „Vypadá to, že o léčbě neuvažuje. Má cenu s ním vůbec pracovat?“

33.4.4 „Nechci jít sedět. Řeknu, že se půjdu léčit.“

33.4.5 „Léčba ve vězení? Do léčby rovnou z vězení?“

33.4.6 „Drogy už mám pod kontrolou. Teď chci dohnat všechno!“

33.5 Způsoby práce s cílovou skupinou klientů

33.5.1 Včasná diagnostika

33.5.2 Realistické cíle

33.5.3 Nucená léčba

33.5.4 Práce s nedobrovolným klientem

33.5.5 Následná péče po propuštění z vězení

33.5.6 Specializace na cílovou skupinu

33.6 Shrnutí

Část 6

34. Filozofie, hodnoty a etika v adiktologii

34.1 Léčba a filozofie lidské existence

34.1.1 Přispět k nalezení a přijetí smyslu vlastního života

34.1.2 Přispět k nalezení své vlastní svobody a odpovědnosti

34.1.3 Přispět k poznání a přijetí sebe sama, svých možností a limitů

34.1.4 Přispět k osobnímu růstu, vývoji a víře v sebe

34.1.5 Přispět k nalezení svého místa v lidském společenství

34.1.6 Přispět k pozitivnímu a tvořivému přístupu k životu

34.1.7 Přispět ke spokojenému a radostnému životu

34.1.8 Přispět k získání a rozšíření znalostí, schopností a dovedností, jak individuálních cílů dosáhnout

34.2 Jádrová přesvědčení v práci s uživateli drog: v co věříme, když něco děláme?

34.2.1 Teorie „jádrových přesvědčení“

34.2.2 Z jakých základů vychází naše práce s klienty?

34.2.3 Kdo jsou pro nás uživatelé drog, naše konkrétní klientela, osoba klienta, jeho rodina?

34.2.4 Co je pro nás závislost, léčba, úspěch, abstinence, substituce?

34.2.5 Jaké problémy nejčastěji předkládáme v supervizi? Co nejčastěji může působit naši nespokojenost z výsledků naší práce, z komunikace uvnitř i navenek?

34.3 Etika terapeutické práce

34.3.1 Odborné nasazení a rozvoj ve prospěch klienta

34.3.2 Kultivace vlastní osobnosti, prevence vyhoření

34.3.3 Nepoškozování klienta

34.3.4 Nezneužívání klientů, zdrženlivost od duálních vztahů s klienty

34.3.5 Důvěrnost osobních údajů o klientovi

34.3.6 Etika pracovníků a práva klientů

Příloha

Etický kodex pracovníků v adiktologii

35. Faktory významné pro léčbu, změnu a úzdravu

35.1 Faktory na straně klienta

35.1.1 Profily a prediktory

35.1.2 Motivace

35.2 Faktory v průběhu léčby

35.2.1 Charakteristiky „vypadávajících“ klientů

35.2.2 Chování v léčbě

35.2.3 Práce na problémech

35.3 Faktory úzdravy: co znamená změna?

35.3.1 Abstinence a životní styl

35.3.2 Kriminalita

35.3.3 Přátelské a intimní vztahy

35.3.4 Rodina a práce

35.4 Faktory na straně léčebného programu a zařízení

Příloha

36. Supervize v adiktologii

36.1 Pojem „supervize“

36.2 Průběh supervize

36.2.1 Počátek supervize – úvodní dohoda

36.2.2 Klíčové zásady supervize

36.2.3 Supervizní prostor

36.3 Odpovědnost v supervizi

36.3.1 Odpovědnost supervizora

36.3.2 Odpovědnost supervidovaného

36.4 Cíle supervize

36.5 Supervizní formáty

36.5.1 Supervize případová

36.5.2 Supervize týmová

36.5.3 Supervize řízení

36.5.4 Projektová supervize

36.6 Supervize v adiktologii

36.6.1 Vývoj supervize v adiktologii

36.6.2 Specifika supervize v adiktologii

36.6.3 Specifika supervize v terapeutických komunitách

36.6.4 Specifika supervize v terénních programech

Závěrem

Definice supervize na stránkách rezortů

Odkazy na instituty poskytující vzdělání v supervizi

37. Case management – prostor pro sjednocení zdravotní a sociální péče

37.1 Stručná historie péče o duševní zdraví do padesátých let 20. století

37.2 Deinstitucionální hnutí

37.3 Asertivní komunitní péče, rozvoj psychiatrické rehabilitace, case management v sedmdesátých a osmdesátých letech 20. století

37.4 Case management od devadesátých let 20. století

37.5 Využití case managementu pro osoby zneužívající návykové látky ve Spojených státech, v západní Evropě a Austrálii

37.6 Case management v České republice

38. Epidemiologie návykových látek („drogová epidemiologie“)

38.1 Úvod – o epidemiologii a epidemiologickém výzkumu

38.2 Základní typy kvantitativních epidemiologických indikátorů: prevalence a incidence

38.3 Typy kvantitativních epidemiologických studií

38.3.1 Kazuistiky a série kazuistik

38.3.2 Korelační (ekologické) studie

38.3.3 Průřezové studie

38.3.4 Studie případů a kontrol

38.3.5 Kohortové studie

38.3.6 Klinický pokus

38.3.7 Terénní (kontrolované) studie

38.4 Monitorování situace v oblasti nelegálních drog – systém klíčových a nukleárních indikátorů

38.4.1 Průzkumy užívání drog a souvisejících postojů v populaci (drug use in the population)

38.4.2 Problémové užívání drog (problem drug use)

38.4.3 Využívání specializované léčby a služeb (treatment demand)

38.4.4 Infekční nemoci související s užíváním drog (drug related infectious diseases)

38.4.5 Smrtelná předávkování a mortalita uživatelů drog (fatal overdoses and overall mortality of drug users)

38.4.6 Trendy mezi mládeží

38.4.7 Drogová kriminalita

38.4.8 Sociální vyloučení

38.4.9 Dostupnost nelegálních drog

38.5 Monitorování situace v oblasti alkoholu, tabáku a v oblasti patologického hráčství

39. Kvalitativní přístup a jeho přínos pro klinickou adiktologii

39.1 Kvalitativní přístup v rámci adiktologického výzkumu

39.2 Aplikační možnosti kvalitativního přístupu v klinické adiktologii

39.2.1 Předvýzkum a orientační výzkum

39.2.2 Ověření výsledků statistické analýzy na úrovni případových studií

39.2.3 „Podbarvení“ výsledků statistické analýzy

39.2.4 Samostatný výzkumný projekt využívající především kvalitativních metod

39.3 Kvalitativní přístup v evaluaci adiktologických intervencí a služeb

39.3.1 Evaluace přípravy

39.3.2 Evaluace procesu

39.3.3 Evaluace výsledku

39.4 Další směr vývoje využití kvalitativního přístupu a metod v klinické adiktologii

Příloha

Grounded theory (zakotvená teorie)

40. Dialog mezi výzkumem a praxí

40.1 Kde se potkává adiktologie a výzkum

40.1.1 Klinická adiktologická praxe a výzkum

40.1.2 Co bylo dříve, klinická zkušenost, nebo výzkum?

40.1.3 Tradice české praxe a výzkumu

40.2 Kde se potkává adiktologická praxe s výzkumem

40.2.1 Co je problém a jak je rozšířený?

40.2.2 Kdo je cílová skupina a co potřebuje?

40.2.3 Farmakoterapie

40.2.4 Psychosociální a socioedukační léčba

40.2.5 Veřejné zdraví promítnuté do praxe a výzkumu

40.3 Přístup založený na výzkumu

40.3.1 Posun výzkumných paradigmat

40.3.2 Proč je vlastně výzkum taková věda?

40.3.3 Translační výzkum

40.4 Manželství praxe a výzkumu

English summary