Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PhDr. Bc. Pavla Kudlová, PhD.

OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE V DIABETOLOGII

Recenzenti:

doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.,

doc. MUDr. Rudolf Chlup, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a. s., 2015

Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2015

© Grada Publishing, a.s., 2015

Cover Photo © allphoto, 2015

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, 170 00 Praha 7

jako svou 5926. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková

Sazba a zlom Karel Mikula

Formát ePub Štěpán Böhm

Autorka obrázků podle předloh PhDr. Bc. Pavla Kudlová, PhD.

Autorka fotografií PhDr. Bc. Pavla Kudlová, PhD.

Počet stran 208 strany barevné přílohy

1. vydání, Praha 2015

Vytiskla Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Za cenné rady bych ráda poděkovala recenzentům a kolegům z klinické praxe, kteří umožnili pořízení dokumentace a přispěli ke konečné podobě publikace. Chtěla bych také poděkovat své rodině, která mě v průběhu psaní této knihy maximálně podporovala, a v neposlední řadě i pracovníkům nakladatelství Grada Publishing, a.s., za jejich vstřícnou spolupráci.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-9859-2 (ePub)

ISBN 978-80-247-9858-5 (pdf)

ISBN 978-80-247-5367-6 (print)

Předmluva

Tato publikace je určena všeobecným sestrám a dalším kompetentním nelékařským zdravotnickým pracovníkům, kteří pečují o osoby s diabetem.

Poskytuje nejnovější informace o diabetu, akutních a chronických komplikacích, prevenci, diagnostice, léčbě a edukaci osob s diabetem. Všechny informace jsou v souladu se současnými českými i mezinárodními doporučeními. Součástí je i popis způsobu provádění klinických a laboratorních vyšetření určených k upřesnění diagnostiky i k hodnocení kompenzace diabetu a účinnosti jeho léčby z pohledu sestry. Pozornost je také věnována popisu práce sestry v rámci jednotlivých typů pracovišť (ambulance praktického lékaře, diabetologická ambulance, podiatrická ambulance, lůžkové oddělení, jednotka intenzivní metabolické péče, domácí péče). Ošetřovatelská péče o osobu s diabetem je pak prezentována moderní metodou založenou na důkazech (tzv. evidence-based nursing, EBN). Kapitola věnovaná ošetřovatelskému procesu používá odbornou terminologii Aliance 3N (NANDA, NIC, NOC).

Kniha také obsahuje hodnoticí nástroje, které lze využít k posouzení stavu, zhodnocení rizik, ke zhodnocení komplikací a ke screeningu v diabetologii.

V této publikaci si klademe za cíl zpřístupnit moderní metody v diabetologické praxi a pomoci aplikovat metodu „ošetřovatelský proces“ v diabetologii.

Pavla Kudlová

1Stručně z historie diabetu

1.1Diagnostika, léčba a edukace diabetu

Slovo diabetes pochází z řečtiny. Poprvé ho použili ve 2. století př. n. l. Apolonius z Memphisu a Demetrios z Apamaie. Znamená uplynout, odtékat (stejně jako český výraz úplavice, jenž vyjadřuje příčinu smrti neléčeného diabetika – těžkou dehydrataci). Až v roce 1674 si anglický lékař Thomas Willis všimnul sladké chuti moči diabetiků. Zavedl do diagnostiky ochutnávání moči diabetiků a pojmenování nemoci rozšířil o mellitus, latinský výraz pro med. První zmínka o cukrovce se objevuje již v době téměř 1500 let před naším letopočtem v egyptských svitcích, a to zejména v Ebersově papyru. Po dlouhou dobu však nebyla známá základní příčina nemoci, a proto byla cukrovka léčena známými lékaři opravdu podivuhodně (za zmínku ze starověku stojí např. Hippokrates, Areteus z Kappadokie, Galénos, Čang-Čong-Ting aj.). Ve středověku lékaři vyšetřovali moč zrakem (množství a barva), čichem, ochutnáváním a intuicí. Spíše diskutovali, než léčili. Za zmínku stojí zejména arabský učenec Avicenna (Ibn Síná), který žil v letech 980–1037. Podrobně popsal diabetes, mezi symptomy zahrnul sladkou moč, zvýšenou chuť k jídlu, výskyt gangrény a také sexuální dysfunkci. Pro zlepšení stavu doporučoval jezdit na koni a vyhýbat se diuretikům (tj. močopudným látkám). Úroveň medicíny v Evropě však stagnovala. Začátkem 14. století přišel striktní zákaz pitev.

Novověk byl důležitým mezníkem pro diabetes. V roce 1774 Matthew Dobson zavedl jednoduchý chemický test pro detekci cukru v moči. Roku 1869 Paul Langerhans popsal ve své dizertační práci nově objevené ostrůvky pankreatu, neznal však jejich úlohu. Roku 1889 lékař Oskar Minkowski exstirpoval psovi pankreas a následně zjistil cukr v jeho moči. Lékař M. A. Lane roku 1907 podrobněji zkoumal Langerhansovy ostrůvky a rozlišil v nich A buňky a B buňky. Z tohoto zjištění Jean de Meyer v roce 1909 odvodil, že by některé z těchto buněk mohly tvořit hypotetický hormon, který snižuje glykemii, a pojmenoval ho inzulin (z lat. insula – ostrov). Později, v roce 1916, sir Edward Albert Sharpey-Schafer prokázal tvorbu specifického hormonu v betabuňkách Langerhansových ostrůvků.

Revoluci v léčbě diabetu znamenal objev inzulinu. Kolem prvenství objevu inzulinu probíhaly velké diskuze a spory. Nejblíže se uznatelnému objevu přiblížil Rumun Nicolae Constantin Paulescu. Sterilně ve vodě vyloučený pankreatický materiál s přidanou kuchyňskou solí nazval pancréine. Protože po podkožní aplikaci pancréinu u psů se objevovaly známky podráždění, v dalších pokusech nepokračoval. Přesto, že své zkušenosti publikoval v Archives internationales de physiologie 31. 8. 1921, tedy o 5 měsíců dříve než ortoped Frederick Grant Banting a jeho asistent Charles Herbert Best, priorita mu nebyla přiznána, protože svůj pancréin nepoužil na člověku (Kopecký, 2000; Chlup, 2009; Švejnoha, 1998; Chlup, 1997; Banting, Best, 1922). Na lékařské fakultě univerzity v Torontu se Banting a Best rozhodli pokračovat v experimentech Minkowského a Meringa. Jejich výzkum, který započal v květnu 1921, finančně zaštítil profesor John James Richard Macleod. Banting s Bestem odebrali zdravému psovi pankreas a vyvolali tak u něj silnou cukrovku. Poté mu injekčně aplikovali výtažek z Langerhansových ostrůvků slinivky břišní zdravého psa/psů, což vyvolalo zmírnění příznaků. Avšak Banting a Best měli potíže připravit inzulin v dostatečně čisté formě. Přípravou odpovídajícího extraktu z pankreatu byl pověřen biochemik James Collip. Prvním diabetikem léčeným inzulinem se stal třináctiletý Leonard Thomson (14. 1. 1922). V roce 1922 zahájila výrobu inzulinu firma Eli Lilly v Indianapolis v USA. Inzulin se rozšířil do celého světa, u nás se začal vyrábět v roce 1926. Již v roce 1923 byl však poprvé použit k léčbě diabetiků v Praze, první injekci inzulinu podal pacientovi pozdější profesor Ladislav Syllaba. V roce 1923 byla Bantingovi a Macleodovi (profesor torontské univerzity, pod jehož záštitou prováděl Banting své pokusy) udělena Nobelova cena. Chemickou strukturu inzulinu objasnil sekvenční analýzou až v roce 1953 biochemik Frederick Sanger (1918–2013) se spolupracovníky. Souběžně se zdokonalováním kvality inzulinu byla snaha o co nejlepší léčebnou aplikaci. V Bostonu významný diabetolog prof. Elliot Proctor Joslin (1880–1951) poukázal na rozdíly v absorpční kinetice mezi jednotlivými místy vpichu inzulinu (inzulin se vstřebává z různých míst těla různě rychle) a už v roce 1924 doporučil schémata pro střídání místa podkožní aplikace inzulinu. Také vyvinul postup k počátečnímu nastavení pacienta na inzulin, který vycházel z malých dávek krátkodobého inzulinu před hlavními jídly. Byl průkopníkem diabetické edukace (Berger a kol., 1995, s. 1–4).

Polský pediatr Karol Stolte (1880–1951) vypracoval a propagoval pružnou léčbu, dnes známou jako intenzifikovaný konvenční režim inzulinem. Také kladl důraz na edukaci, vyšetření moči na cukr a úpravu dávky inzulinu podle naměřené hodnoty a podle plánovaného příjmu sacharidů. Navzdory celosvětovému zřizování diabetologických center po roce 1935 (např. Berlín, Boston, Edinburg, Londýn, Paříž) byla do konce 70. let 20. století edukace spíše v rukou jednotlivců. V Praze byla z podnětu prof. Ladislava Syllaby (1868–1930) koncem roku 1928 zřízena první poradna pro diabetiky v Československu, kde byla také rozvíjena edukace diabetiků. Ve Zlíně v roce 1985 pod vedením prof. Jaroslava Rybky (nar. 1931) a interní kliniky Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnicví (IPVZ) lékařů a farmaceutů byl zahájen celospolečenský zdravotnický diabetologický program. V roce 1963 byla založena Česká diabetologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČDS ČLS JEP). V roce 1979 založil prof. Jean Philip Assal studijní skupinu pro edukaci diabetu (Diabetes Education Study Group – DESG) při Evropské diabetologické asociaci (European Association for the Study of Diabetes – EASD). Podrobnější informace a tzv. edukační listy (Teaching Letters) lze nalézt na adrese www.desg.org. Jako nosný program péče o diabetiky ve všech zemích EU, včetně České republiky, byla v r. 1989 v Saint Vincent (Itálie) přijata Saintvincentská deklarace. Stanovuje komplexní programy týkající se diagnostiky, péče o diabetiky, edukace, sociálních aspektů, komplikací diabetu, mezinárodní spolupráce. Doporučuje věnovat dostatečné zdroje na edukaci osob s DM i osob, které o ně pečují. V roce 1998 vydala WHO programy terapeutické edukace pacientů i edukátorů (Therapeutic Patient Education – TPE) (WHO, 1998).

1.2Aplikace inzulinu

Zpočátku byl inzulin aplikován několikrát denně proto, že byl dostupný pouze v rychle působící formě. Z krátkodobých inzulinů lze uvést např. Pur-inzulin Neutral (Léčiva), později MONO-N.

Kolem roku 1930 se podařilo připravit první stabilní depotní (s prodlouženým účinkem) inzulin v neutrálním roztoku (protamin-zink-inzulin). Hlavním cílem depotních inzulinů bylo snížit počet injekcí. Existuje však řada důkazů, že před zavedením depotních inzulinů byli pacienti lépe kompenzováni a měli méně komplikací než při léčbě depotními preparáty. Z historie depotních inzulinů lze uvést např. Pur-inzulin Interdep, Pur-inzulin Superdep (firma Léčiva), později MONO-D, MONO-ID (firma Léčiva).

V roce 1936 dánský vědec Hans Christian Hagedorn (1888–1971) připravil inzulin s prodlouženým účinkem NPH inzulin (Neutral-Protamin-Hagedorn), pacienti tak mohli aplikovat inzulin jen ráno a večer. Později vznikly i mixované inzuliny (hotové směsi krátkodobého a NPH inzulinu v různých poměrech).

Podrobné složení molekuly lidského (humánního) inzulinu bylo stanoveno v roce 1963.

V 70. letech 20. století se dostaly na trh vysoce čištěné monokomponentní inzuliny (MC) získávané z hovězích nebo vepřových pankreatů. Z historie MC inzulinů lze uvést např. Actrapid MC, Semilente MC, Lente MC (firma Novo Nordisk, Dánsko).

V roce 1982 byl FDA zaregistrován první biosynteticky připravený humánní inzulin (HM). První rychle působící inzulinový analog, inzulin lispro (Humalog), byl pro klinické použití schválen v roce 1996. V současné době jsou v České republice k dispozici inzuliny naší výroby, inzuliny dánské firmy Novo Nordisk, inzuliny americké firmy Eli Lilly a inzuliny firmy Sanofi-Aventis.

Změnami prošla také samotná aplikace inzulinu. V roce 1956 si chtěl lékárník z Nového Zélandu Colin Murdoch nechat patentovat jednoúčelovou injekční stříkačku z plastu. Patent mu však nebyl udělen. Patent obdržel Američan Phil Brooks v roce 1974. Od roku 1976 se začal inzulin aplikovat pomocí plastových jednorázových stříkaček.

V roce 1983 se začal vyrábět v tehdejší ČSSR ruční dávkovač pro subkutánní aplikaci inzulinu MADI (META Ostrava), teprve poté začaly vyrábět dávkovače i zahraniční firmy. V roce 1985 se objevily na trhu dávkovače od firmy Novo Nordisk (NovoPen, InnoLet, Inovo) a dávkovače od firmy Eli Lilly (HumaPen Ergo).

Léčba pomocí inzulinové pumpy byla zahájena na přelomu 80. let, kdy byla v roce 1978 ve Velké Británii podána tzv. subkutánní kontinuální infuze inzulinu (CSII) pomocí inzulinové pumpy Mill Hill Infusor. V roce 1980 v Miles v USA byl podán inzulin pomocí kontinuálního i.v. Biostatoru. Velkým limitem tehdejších pump byla jejich velikost. Výraznější rozvoj nastal až na přelomu 80. let 20. století, kdy došlo k miniaturizaci pump (např. pumpa MiniMed 502A). Pumpy byly dokonce dostupné v malém množství i v tehdejší ČSSR, kdy byly vyráběny v experimentálním programu. K dalšímu výraznému rozvoji pump došlo v 90. letech 20. století. V roce 2006 se dostala na trh inzulinová pumpa Paradigm X22 vybavená přijímačem pro bezdrátový přenos glykemií ze senzoru. Novinkou na trhu je tzv. patch (náplasťová) jednorázová inzulinová pumpa Omnipod, která se nosí nalepená přímo na těle (obr. P1). Od roku 2002 se začaly zkoušet v klinickém výzkumu lidské inhalační inzuliny. K léčení osob s diabetem byl v roce 2006 uvolněn inhalační inzulin Exubera, který byl později stažen z trhu. V dubnu 2014 byl FDA schválen na trh inhalační inzulin Afrezza (firma MannKind, Kalifornie).

Závěr

Záměrem kapitoly je poskytnout historický přehled o diagnostice, léčbě a edukaci diabetu. K diagnostice a léčbě cukrovky přispělo mnoho badatelů, vědců a lékařských expertů. Objev inzulinu se ukázal jako jeden z největších objevů v historii medicíny a zasloužil se o záchranu mnoha milionů lidí. Rozvoj technických pomůcek pak usnadnil jeho aplikaci.

2Péče o osoby s diabetem v České republice

2.1Organizační struktura diabetologické péče

Diabetologie je podobor vnitřního lékařství, respektive endokrinologie, specializující se na prevenci, diagnostiku a léčbu diabetu, včetně případných komplikací spojených s diabetem.

Podle Národního diabetologického programu pro období let 2012–2022 (dále jen NDP)[1] je péče o osoby s diabetem (DM) realizována v síti ambulantních a lůžkových zdravotnických zařízení a je rozdělena do tří stupňů:

■ordinace všeobecných praktických lékařů (dále jen VPL) a internistů

■diabetologické ambulance

■diabetologická centra

Ordinace VPL a internistů

Nejdůležitějšími úkoly VPL jsou prevence vzniku diabetu 2. typu (DM2), identifikace osob s vysokým rizikem vzniku DM2 a včasné stanovení diagnózy diabetu, dále je to rozhodnutí o zahájení léčby nebo předání do dispenzární péče, případně léčba nekomplikovaných pacientů s DM2 s možností konzultace ve spádové diabetologické ordinaci (viz Algoritmus postupu péče o pojištěnce s DM2, Věstník MZČR, částka 8, 2010). Osoby s DM s komorbiditami vyžadují komplexní péči internisty. Péče o polymorbidní diabetiky, kteří potřebují hospitalizaci, je obvykle realizována na interních odděleních ve spolupráci s ambulantními specialisty.

Diabetologické ambulance

Zde je léčeno přes 80 % osob s diabetem. Jsou to zejména osoby s diabetem 1. typu (DM1), monogenními formami diabetu a osoby s DM2 s komplikacemi. Ordinace poskytují jak běžnou komplexní péči, tak i speciální formy léčby (např. léčbu inzulinovými pumpami, monitorovací techniky, edukaci a léčbu komplikací diabetu).

Diabetologická centra

Jsou nejvyšší formou pracovišť, která zajišťují komplexní péči o pacienty s pokročilými komplikacemi diabetu a nabízejí vybrané léčebné metody.

Ambulance a pracoviště pro děti a dospívající s diabetem (do 19 let)

Jsou soustředěna do specializovaných dětských diabetologických nebo endokrinologických ambulancí a pracovišť pro diagnostiku a léčbu dětského diabetu. Léčba je vedena s důrazem na vývojové aspekty rostoucího organizmu, což vyžaduje specifický přístup z hlediska medikace, jídelního plánu, úpravy životního stylu, edukace a motivace pacientů i jejich rodin.

Péče o osoby s diabetem je podrobně popsána v doporučených postupech ČDS a SVL ČLS JEP (viz www.diab.cz a www.svl.cz). Podle ÚZIS ČR (2013a) byla v roce 2012 většina diabetických pacientů v péči diabetologických ordinací (80,3 %), menší část (osoby s DM2) pak v péči praktických lékařů (19,4 %).

Ošetřovatelská péče může být pacientovi s diabetem poskytnuta doma, ambulantně, v nemocnici, popř. v ústavu. Podle naléhavosti ji můžeme rozdělit na léčbu/péči urgentní, akutní, následnou a chronickou (Gladkij, 2003).

2.2Ošetřovatelská péče v diabetologii

Ošetřovatelská péče je u osoby s DM zaměřena zejména na udržení a podporu zdraví a rozvoj soběstačnosti v co nejkratší době, významně se podílí na prevenci, diagnostice a terapii diabetu a zajišťuje profesionální edukaci a ošetřovatelskou péči. Moderní ošetřovatelská péče musí vycházet z praxe založené na důkazech (evidence-based nursing, EBN), což je proces založený na shromažďování, interpretaci a integraci validních, důležitých a použitelných výsledků výzkumu. Cílem EBN je poskytovat co největší kvalitu, efektivitu a bezpečnost ošetřovatelské péče za vynaložení co nejmenších prostředků (DiCenso et al., 2005; Bártlová a kol., 2005). Ošetřovatelský proces je považován za mezinárodní standard ošetřovatelské praxe. Ošetřovatelskou péči u osob s diabetem vykonávají sestry s předepsaným vzděláním, které splňují kvalifikační požadavky a odbornou způsobilost pro výkon povolání sestry, dále také pro výkon specializovaných pracovních činností a certifikovaných pracovních činností (diabetologické, podiatrické sestry, sestry-edukátorky).[2]

Ošetřovatelská péče u osob s diabetem obsahuje zejména tyto úkoly:

■zjištění potřeb (biologických, psychických, sociálních a duchovních) pacienta (jednotlivce, rodiny, skupiny nebo komunity) a zjištění potřebných a dostupných zdrojů, kterými mohou být tyto potřeby uspokojeny

■identifikování potřeb, které mohou být uspokojeny pomocí ošetřovatelské péče, a těch, které saturují jiní odborníci

■naplánování a poskytování potřebné ošetřovatelské péče (primární, sekundární a následné)

■realizace ošetřovatelské péče metodou ošetřovatelského procesu s důrazem na kvalitu, bezpečnost a efektivnost

■zapojení pacienta (blízkých, popř. komunity) do všech aspektů péče

■aktivní edukace pacienta s DM (blízkých) k podpoře, udržení a obnově zdraví

■edukace zdravotnických pracovníků (ZP) v ošetřovatelské péči v diabetologii

■dokumentování všech fází ošetřovatelského procesu a použití těchto informací k vyhodnocení výsledků (účinnosti) poskytnuté ošetřovatelské péče

■uplatňování ošetřovatelských norem, aplikace standardů, vědecky zdůvodněných ošetřovatelských metod, postupů a technik při ošetřovatelských činnostech (viz EBN)

■spolupráce s dalšími ZP při plánování, realizaci, koordinaci, vyhodnocování ošetřovatelské péče

■rozpoznání a řešení ošetřovatelských problémů, které mohou být předmětem výzkumu a zároveň využívání výsledků výzkumu v ošetřovatelské praxi (viz EBN)

Kompetence sester

V ošetřovatelství pojem kompetence představuje potřebnou způsobilost pro výkon povolání sestry. V této oblasti jsou kompetence definované jako znalosti, dovednosti a postoje umožňující příslušné osobě samostatně vykonávat svoji činnost, nepřetržitě se odborně vzdělávat a rychle se přizpůsobit měnícím se podmínkám (Struktura kompetencí všeobecné sestry podle ICN, 2003).

Ošetřovatelskou péči, nejen u osob s diabetem, zajišťují ZP, včetně všeobecných sester, v rozsahu vymezeném zákonem č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních (jeho malá novela zákon č. 105/2011 Sb.), a zvláštním právním předpisem – vyhláškou č. 55/2011 Sb., která přesně stanoví činnost zdravotnických pracovníků. Nicméně je zapotřebí oba právní předpisy novelizovat v souladu s potřebou současné praxe. Je dále na zaměstnavateli, aby konkrétní činnosti specifikoval a seznámil sestru s konkrétním popisem pracovního místa a s jejími kompetencemi také na základě jejího dalšího postgraduálního vzdělávání.

2.3Formy zdravotní péče a činnosti sestry pečující o osobu s diabetem

Formami zdravotní péče jsou ambulantní péče, jednodenní péče, lůžková péče a zdravotní péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta – viz zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách).

2.3.1Ambulantní péče

Je zdravotní péčí, při níž se nevyžaduje hospitalizace (umístění) pacienta do zdravotnického zařízení. Ambulantní péče je poskytována jako:

■Primární ambulantní péče – jejím účelem je poskytování preventivní, diagnostické, léčebné a posudkové péče a konzultací, dále koordinace a návaznost poskytovaných zdravotních služeb jinými poskytovateli. Zde patří praktičtí lékaři pro dospělé (VPL), praktičtí lékaři pro děti a dorost, ambulantní gynekologové (zejména když se jedná o GDM, pacientky s DM1 jsou předány do speciální péče), stomatologové (projevy DM v dutině ústní, parodontitida).

■Specializovaná ambulantní péče – je poskytovaná v rámci jednotlivých oborů zdravotní péče (ambulance diabetologická, podiatrická, cévní chirurgická aj.).

Konec ukázky

Table of Contents

Předmluva

1 Stručně z historie diabetu

1.1 Diagnostika, léčba a edukace diabetu

1.2 Aplikace inzulinu

2 Péče o osoby s diabetem v České republice

2.1 Organizační struktura diabetologické péče

2.2 Ošetřovatelská péče v diabetologii

2.3 Formy zdravotní péče a činnosti sestry pečující o osobu s diabetem

3 Definice, epidemiologie, diagnostika, klasifikace, etiologie a patogeneze diabetu

4 Úvod do ošetřovatelského procesu v diabetologii

5 Fyzikální vyšetření u osoby s diabetem

6 Přístrojové vyšetření pacienta s diabetem

7 Nejčastější laboratorní vyšetření u osoby s diabetem

8 Terapie diabetu

9 Komplikace diabetu

10 Vybrané akutní komplikace diabetu

11 Vybrané chronické komplikace diabetu

12 Vybrané hodnoticí nástroje v diabetologii

Přílohy