Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

doc. MUDr. Karel Dušek, CSc.

MUDr. Alena Večeřová-Procházková

DIAGNOSTIKA A TERAPIE DUŠEVNÍCH PORUCH

2., přepracované vydání

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, 170 00 Praha 7

tel.: +420 234 264 401, fax:+420 234 264 400

www.grada.cz

jako svou 5924. publikaci

Recenzoval:

prof. MUDr. Jaroslav Bouček, CSc.

Odpovědný redaktor Zdeněk Kubín

Sazba a zlom Milan Vokál

Formát ePub Milan Vokál

Návrh a zpracování obálky Jan Dvořák

Počet stran 648

Vydání 2., 2015

Vytiskla tiskárna PBtisk s.r.o., Příbram

© Grada Publishing, a.s., 2015

Cover Photo © fotobanka Allphoto

ISBN 978-80-247-9855-4 (ePub)

ISBN 978-80-247-9854-7 (pdf )

ISBN 978-80-247-4826-9 (print)

Poděkování

Děkujeme za podporu, inspiraci a v neposlední řadě za nezištné svolení k využití podkladů kolegům a spolupracovníkům z Katedry psychiatrie IPVZ prof. MUDr. Karlu Chromému, prof. MUDr. Evě Češkové, prof. MUDr. Jaroslavu Boučkovi, doc. MUDr. Jiřímu Beranovi, MUDr. Radkinu Honzákovi, MUDr. Jánoši Sikorovi a zvlášť MUDr. Zdence Vyhnánkové a PhDr. Nadě Kubíčkové.

Osobní poděkování Aleny Večeřové-Procházkové směřuje ke kolegům z Výboru Psychofarmakologické sekce Psychiatrické společnosti (prof. MUDr. Oldřich Vinař, prof. MUDr. Jaromír Švestka, doc. MUDr. Martin Anders a další) za inspiraci a podněty při psaní psychofarmakologické části textu.

Úvod

Když se setkáme s člověkem, který přijde do psychiatrické ordinace, je naší snahou rozpoznat, zda a jakou psychickou poruchou trpí. Hledání a rozpoznání dávno nebo nedávno objevených, zjištěných a pojmenovaných psychických poruch je vrcholem psychiatrovy činnosti. Prokazuje tím jak své odborné znalosti, tak i osobní inteligenci. V každém medicínském oboru v současné době existuje řada knih a příruček, které napomáhají nejen ke správné diagnostice, ale i k co nejvhodnějšímu způsobu léčby. V současnosti je vývoj ve všech medicínských oborech, proto i v psychiatrii, velmi rychlý. Zvláště v terapii jsou změny tak rychlé, že při vydávání odborné literatury většího rozsahu dojde někdy již v průběhu jejího vydání k zastarání. Proto stručnější příručky mohou rychleji zachytit tyto změny.

S první snahou sepsat pomůcku pro správnou diagnostiku v psychiatrii přišel na počátku 20. století Antonín Heveroch, přestože v té době vyšla již učebnice psychiatrie Karla Kuffnera. Heveroch na podrobných a „klasických“ kazuistikách ukazuje, jak postupovat při hledání správného diagnostického závěru. Naučil tehdejší generaci psychiatrů, jak získat od pacienta informace, jak tvořit diagnostické závěry, jak diferenciálně diagnosticky uvažovat. I v současné době jsou jeho postupy příkladem. V průběhu let se ukázalo, jak psychiatr, stejně jako lékař jiného oboru, potřebuje své znalosti a vědomosti neustále doplňovat a aktualizovat. Od dob Heverochových byla několikrát změněna psychiatrická terminologie i nosologická koncepce. Již Heveroch na základě srovnání tehdejších různých klasifikačních systému, které ve své knize v přehledu uvádí, tušil, že další vývoj stávající názory překoná.

Mnozí psychiatři upozorňovali, že mezi dobou vzniku nosologické koncepce a současností uplynulo mnoho času, psychiatrie se vyvíjela, a proto se klasická nosologie stává brzdou její další diferenciace. Nosologická schémata byla odvozena z obrazů typických pro období azylové psychiatrie a nevyhovují proto současné psychiatrii především v její ambulantní a extramurální péči. Namítá se, že nosologická koncepce při neznalosti etiologie a patogeneze duševních poruch je konvence a měla by se měnit a vyvíjet současně s tím, jak se vyvíjí a mění psychiatrie.

Psychiatrie má v teorii medicíny významné místo na pomezí věd biologických a společenských. Ve vztahu k filozofii je ve svých abstrakcích ještě příliš konkrétní a bylo by nesprávné se domnívat, že znalost teorií psychiatrie znamená být filozoficky erudován. Někteří ambiciózní psychiatři a filozofové se snaží stavět psychiatrii do blízkosti filozofie. Jde o nepochopení místa a úlohy psychiatrie a její diskreditaci mezi ostatními medicínskými obory. Psychiatrii se tak přisuzují nesplnitelné úkoly, pro které není teoreticky připravena a metodicky vybavena.

V posledních letech se stále více pozoruje útěk od teorie oboru dovedené na příliš obecnou úroveň a návrat k psychiatrické praxi, k pacientovi jako zdroji poznání jak v psychoterapii, tak v psychiatrické praxi vůbec. Nově se má řešit vztah mezi vývojem osobnosti a rozvojem duševní poruchy. Zjistit, jak je chorobný proces od svého vzniku včleněn do dynamiky osobnosti, jaký je vztah mezi premorbidní osobností a duševní poruchou, jak jsou tyto vztahy a jejich vývoj ovlivňovány terapeutickými zásahy. K řešení takových otázek napomáhá správná diagnostika a terapie, jak se je snažíme v této příručce ukázat.

Z historie české a světové psychiatrie

O psychických poruchách jsou zmínky jak ve starém Egyptě, tak v Mezopotámii a později v Řecku. Za nejvýznamnějšího lékaře antické kultury je považován Hippokrates (460–377 př. Kr.), který se ve svých teoretických i praktických názorech na duševní poruchy odpoutal od dosavadního mystického pojetí. Jako první zastával názor, že duševní poruchy jsou chorobami mozku, ale byl zastáncem jen somatické terapie. Jeho hlavním léčebným postupem bylo vymýtit z těla nahromaděné tělesné šťávy.

Platon (427–347 př. Kr.), stejně jako jeho pokračovatel Aristoteles (384–322 př. Kr.), vycházel z předpokladu, že člověk jako „tvor společenský“ (zoon politicon) se při poruše vztahu člověka a společnosti dostává do krizových situací, které mohou vést k narušení jeho duševního stavu. Erasistratos (320–250 př. Kr.) zavedl uklidňující léčbu opiem. Asclepiades (124–56 př. Kr.) obohatil psychiatrickou léčbu muzikoterapií, rehabilitačním cvičením, vodoléčbou a pracovní terapií. Celsus (30 př. Kr. až 30 po Kr.) spojil Hippokratovo somatické léčení s terapeutickými snahami Asclepiovými a doporučoval u melancholiků hudbu, rozhovor, předčítání a naopak u „vzrušených“ cvičení do únavy.

Slavný Galenus (130–200) se o terapii duševně nemocných příliš nezajímal, byl spíše založen somaticky a nebyl ani pro psychologický přístup. Tato jeho zásada spolu s Hippokratovými „somatickými postupy“ se stala zákonem pro příštích čtrnáct století. Teprve od 16. století se postupně začínají v léčbě duševně nemocných uplatňovat i snahy psychologické a rehabilitační.

Když se ve 4. století rozpadla římská říše, v byzantské části se i nadále udržovaly postupy klasické starořecké terapie u duševně nemocných. Významným představitelem lékařské vědy se stal Avicena (Abu Ali ibn Sina 980–1037), který mimo jiné zjistil, že malarickou horečkou lze vyléčit epilepsii.

Johanneus Wierus (1515–1588) spolu s dalšími spolupracovníky odmítal náboženský exorcismus a zaváděl farmakologickou léčbu opiem, některými rostlinami (blín, kozlík aj.). Felix Plater (1536–1614), který popsal flexibilitas cerea, používal v léčbě duševně nemocných uspávadla, vodoléčbu, masáže a tělesná cvičení. Antonio Valsalva (1666–1725) v Itálii zdůrazňoval vlídné zacházení s duševně nemocnými a pravidelný pracovní režim.

K výrazným změnám v péči o duševně nemocné dochází ve druhé polovině 18. století. Začínají se ve větší míře uplatňovat psychologické a rehabilitační snahy. Ve Francii je to Filip Pinel (1745–1826), který v pařížském Bicetre prosazuje nové léčebné postupy, má humanitní přístup (zbavuje pacienty pout), zavádí terapii zaměstnáním a řadu dalších opatření. V jeho šlépějích pokračuje jeho žák J. E. D. Esquirol. V Itálii má podobné snahy Vincenzo Chiarugi (1759–1820), v Anglii John Conolly (1794–1886), v Rusku V. F. Sabler (1790–1870), v Německu Johann Langermann (1768–1832), v Americe Benjamin Rush (1745–1813) a v Čechách Jan Theobald Held (1770–1851).

V českých zemích se o péči o duševně nemocné nejvíce zasloužil řád Milosrdných bratří, který od druhé poloviny l8. století budoval v řadě měst své nemocnice. Pro duševně nemocné ženy bylo v roce 1784 zřízeno samostatné oddělení v nemocnici u sv. Alžběty (dnes Na slupi 448/6, Praha 2). V roce 1790 byl v rámci Všeobecné nemocnice v Praze otevřen samostatný „ústav“ pro duševně nemocné (Tollhaus), který měl 60 lůžek. V roce 1822 byl otevřen další ústav pro duševně nemocné v bývalém klášteře sv. Kateřiny (dnes budova neurologické kliniky v Praze 2). V roce 1821 bylo zavedeno na pražské lékařské fakultě vyučování „choromyslnictví“. Vyučoval Held, který se stal zároveň přednostou nově zřízeného kateřinského ústavu.

Významným představitelem reformních snah v péči o duševně nemocné se stal Heldův žák Josef Riedl (1803–1870), který byl od roku 1836 ředitelem ústavu u sv. Kateřiny. Uplatňoval nový přístup k nemocným, zavedl léčbu prací a řadu dalších rehabilitačních i lázeňských metod. Jeho léčebné snahy byly v té době známy v celé Evropě a řada psychiatrů se k němu jezdila učit. V roce 1840 se stal prvním docentem psychiatrie v Čechách. Zasloužil se o vybudování „Nového domu“, nynější psychiatrické kliniky v Praze 2. V roce 1851 odešel do Vídně. Po něm se stal ředitelem František Köstel (1812–1883), který ústav vedl do roku 1869. Uplatňoval názor, že duševní choroba je ve většině případů patologickým procesem mozku, je proto nutný tělesný klid na lůžku, protože tak se mozek lépe prokrvuje. Toto období bylo poplatné rozvoji patologické anatomie představované hlavně Rudolfem Virchowem (1821–1902, od roku 1856 přednosta patologicko-anatomického ústavu v Berlíně). Tomuto období je poplatná i Kraepelinova klasifikace, ve které splývá psychiatrie s ostatní medicínou.

Emil Kraepelin (1856–1926) zdůrazňoval pozorovací techniku, hledal korelaci základních příznaků s průběhem onemocnění, vyčleňoval určité jednotky onemocnění, zdůrazňoval význam prognózy. Položil základy psychiatrické nosologie a systematiky, v léčebných postupech byl „somatikem“. Česká psychiatrie byla úzce spjata s psychiatrií německou a švýcarskou, a proto i její názory se o tyto oblasti opírají. Zcela jiným postupům odpovídá Freudova psychoanalýza (Sigmund Freud 1856–1939).

Koncem 19. století dochází k budování psychiatrických ústavů v českých zemích (Brno-Černovice v roce 1863, léčebna v Dobřanech roku 1881). V roce 1886 byla zřízena česká lékařská fakulta v Praze. V té době došlo i k rozdělení psychiatrické kliniky v Praze na část českou a německou (na té pracoval mimo jiné Arnold Pick, dřívější ředitel léčebny v Dobřanech, kde popsal po něm nazvanou formu demence). Po Köstelovi je přednostou pražského ústavu Jakub Fischel (v letech 1869–1885). Prvním přednostou české psychiatrické kliniky v Praze se stal profesor Benjamin Čumpelík v letech 1886–1891, který mimo jiné zřídil i chemickou a histologickou laboratoř. Tím se prohlubovalo somatické pojetí duševních chorob na tomto pracovišti. Pokračoval v tom i jeho nástupce Bohuslav Hellich v letech 1891–1895, jehož speciálním oborem byla histopatologie. Dalším pokračovatelem „somatických“ tradic se stal profesor Karel Kuffner (1858–1940). Byl stoupencem psychiatrické koncepce Meynertovy, jehož byl žákem (Theodor Hermann 1833–1892, rakouský neuropsychiatr, „otec architektoniky mozku“). Kuffner napsal dvoudílnou učebnici psychiatrie, obecná část vyšla v roce 1897, v roce 1900 byla vydána část speciální, ve které rozdělil duševní choroby na psychosy prostě symptomatické (melancholie, manie, paranoia, amence, dementia) a psychosy modifikované (např. paralysis progressiva).

Kuffnerovými žáky byla celá řada významných psychiatrů: Ladislav Haškovec (1866–1944, začal vydávat Revue v neurologii a psychiatrii, věnoval se neurologii), Antonín Heverech (1869–1927, autor Diagnostiky chorob duševních), Hubert Procházka (1885–1935, věnoval se soudní psychiatrii, přednosta psychiatrické kliniky v Brně po Bělohradském, byl zastřelen svým pacientem, paranoidním schizofrenikem, v den svých narozenin), Zdeněk Mysliveček (1881–1974, založil psychiatrickou kliniku v Bratislavě, po Kuffnerovi se v roce 1929 stal přednostou psychiatrické kliniky v Praze, napsal učebnici psychiatrie, věnoval se především histopatologii), Karel Bělohradský (1889–1929, založil psychiatrickou kliniku v Brně, věnoval se pedopsychiatrii).

Uvedení psychiatři vychovali řadu významných žáků. Po Myslivečkovi se v roce 1956 stal přednostou psychiatrické kliniky v Praze Vladimír Vondráček (1895–1978, napsal řadu publikací, byl spíše pokračovatelem koncepce Heverocha). Dalšími přednosty psychiatrické kliniky se stali Jan Dobiáš (napsal Úvod do lékařské psychologie a společně s E. Vencovským učebnici psychiatrie), Jan Mečíř, Petr Zvolský a v současné době Jiří Raboch. Mezi významné žáky Myslivečka patřil i Lubomír Hanzlíček (1916–1984, první přednosta Výzkumného ústavu psychiatrického v Praze, který vznikl v roce 1960). Nástupci Hanzlíčka byli Jaroslav Gebhart a současný ředitel Cyril Höschl.

V Brně se po smrti Procházky stal přednostou J. Křivý (zemřel v roce 1942), dalším významným brněnským psychiatrem byl Josef Hádlík, který vedl kliniku od roku 1955 a zasloužil se o vybudování nové moderní psychiatrické kliniky. Jeho nástupci byli Karel Náhunek, Jaromír Švestka a Eva Češková.

Po druhé světové válce vznikly psychiatrické kliniky v dalších městech. V Olomouci kliniku vedl nejprve Josef Hádlík, který v roce 1955 přešel do Brna (současným přednostou je Ján Praško). V Hradci Králové v roce 1946 zřídil psychiatrickou kliniku Stanislav Krákora (1892–1959), po něm ji vedl Vilém Pelikán (1916–1980), Miroslav Zapletalek (nar. 1926), Herbert Hanuš (nar. 1934) a současným přednostou je Jan Libiger. V Plzni bylo po válce nejprve zřízeno E. Vencovským psychiatrické oddělení, které bylo později změněno na psychiatrickou kliniku. Tu v letech 1948–1950 vedl docent Václav Čedík, potom převzal vedení Eugen Vencovský (1908–1998). Ten se organizací mezinárodních konferencí (československo-polské, československo-jugoslávské) zasloužil o rozšíření mezinárodních kontaktů československých psychiatrů se zahraničními. Věnoval se mimo jiné historii psychiatrie jak české, tak zahraniční (viz jeho publikace na toto téma). Vychoval své následovníky: Vladislava Šedivce (nar. 1920), Milana Kolomazníka (nar. 1930). Současným vedoucím psychiatrické kliniky v Plzni je Jiří Beran.

Významným krokem v psychiatrickém školství bylo zřízení psychiatrické katedry IPVZ v roce 1955. Zakladatelem byl Josef Prokůpek (1906–1983), dalším vedoucím se stal Alojz Janík (1926–2001), který se zasloužil o její moderní koncepci. Po něm převzal vedení Karel Chromý.

Představiteli klinické psychiatrie na Slovensku byli Zoltán Klimo (1905–1974) v Košicích, Karol Matulay v Martině, Ernest Guensberger v Bratislavě. V Bratislavě byli pokračovateli Guensbergera Ján Molčan, Eduard Kolibáš, Ivan Žucha a Vladimír Novotný.

Psychiatrická péče se ve značné míře odehrávala v psychiatrických léčebnách. Začátkem 20. století byla zřízena psychiatrická léčebna v Bohnicích u Prahy, později byla nově vybudovaná psychiatrická léčebna v Havlíčkově Brodě, jiné léčebny vznikly z klášterů. I v současné době je hlavní tíha psychiatrické péče na psychiatrických léčebnách, nyní nemocnicích. V našich podmínkách se zřizovaly léčebny o menší kapacitě (obvykle kolem tisíce lůžek, nepřesahovaly dva tisíce lůžek), oproti zahraničním léčebnám, např. v USA, kde se kapacita léčeben pohybovala kolem pěti tisíc lůžek.

Přínosem pro terapii duševně nemocných se koncem 19. století stal rozvoj psychoanalýzy a dynamické psychiatrie. Zasloužil se o to Sigmund Freud a jeho následovníci. Znamenalo to zcela nový přístup k duševně nemocným a k novým terapeutickým postupům. Začátkem 20. století se začínají uplatňovat nové biologické formy terapie. Manfréd Sakel (1900–1957) zavedl inzulinovou terapii, o rozvoj šokových terapií se zasloužil Laslo von Meduna, který ve třicátých letech minulého století začal používat kardiazolové šoky. V roce 1937 zavedli italští psychiatři Cerletti a Lucio Bini elektrošokovou léčbu. Přelomem v léčbě duševně nemocných se stal rok 1952, kdy Deniker a Delay použili léčbu psychofarmaky (promethazin, chlorpromazin, reserpin a později další).

Evropská psychiatrie měla vliv i na rozvoj psychiatrie americké. Adolf Meyer (1866–1950) původně švýcarský psychiatr, odešel do USA v roce 1892 a stal se významnou osobností americké psychiatrie a jedním z těch, kteří změnili psychiatrii v dynamickou. Jeho názory se oprostily od koncepcí Kraepelinových a rozvinul sociální stránku psychiatrie, měl zájem o problémy člověka a konflikty v životě. Je pokládán za otce interpersonálního hlediska.

Mayer-Gross (nar. 1889), původně německý, později anglický psychiatr, který od roku 1934 pracoval v Maudsley Hospital v Londýně, se zabýval psychopatologií a terapií psychóz. Je spolu s dalšími autorem významné psychiatrické učebnice Clinical Psychiatry (Londýn, 1954).

Část I

DIAGNOSTIKA DUŠEVNÍCH PORUCH

1.Diagnostický proces

1.1Obecné zásady diagnostiky v psychiatrii

Diagnostika v psychiatrii patří mezi nejobtížnější ze všech medicínských oborů. Je to dáno tím, že klinické obrazy psychických poruch jsou mnohotvárné a proměnlivé. U velké části psychických poruch neznáme etiologii a patogenezi. Zvláště obtížná je proto iniciální diagnostika – kdy jde o počínající psychickou poruchu a kdy o projevy, které mají obecný charakter, a není nutno předpokládat, že půjde o psychickou poruchu. Pro iniciální období rozvoje psychické poruchy obvykle postačuje diagnostika na úrovni syndromologické. Také většina psychofarmak je konstruována pro léčbu na úrovni syndromů. Přesto i v psychiatrii je hlavním cílem diagnostikovat na úrovni psychické poruchy.

V předchozích obdobích nebyla v psychiatrii diagnostika jednotná, což vedlo k diagnostickým neshodám nejen mezi psychiatry v různých zemích, ale i mezi psychiatry v jedné zemi. Vznikaly proto snahy sjednotit diagnostická kritéria. Probereme-li učebnice a učební texty vydávané v minulosti u nás, vidíme nejednotnost chápání psychických poruch. Současné vývojové trendy a trendy realizované v minulosti se někdy dostávají do rozporu. Příkladem jsou rozpory v klinické psychiatrii a ústavní psychiatrii. V době vzniku termínu klinická psychiatrie měla reprezentovat vrchol odborného snažení a dělalo se rovnítko mezi klinickým a vědeckým.

Během doby došlo k vyrovnání rozdílů mezi klinickou psychiatrií a psychiatrií realizovanou v ústavních psychiatrických zařízeních a stejně tak došlo k odeznění rozdílů v diagnostice. Postupně se diagnostika v psychiatrii sjednotila i na mezinárodní úrovni. Hlavním mezníkem se stala desátá revize mezinárodní klasifikace nemocí. Již v minulosti se rozvinul nový směr v psychiatrii, který začal vystupovat proti tzv. vysokoškolské neboli učebnicové psychiatrii a jako protiklad k ní stavěl tzv. dynamickou psychiatrii. Dynamická psychiatrie je svými počátky stará, ale ke konci 19. století se nechala potlačit a později vyzvednout psychoanalytickým hnutím, ale bohužel jednostranně.

Zastánci dynamického směru používají pro označení vysokoškolské psychiatrie termíny jako rigidní, statická. S jiným pojetím přichází sociální psychiatrie, která pod pojmem vysokoškolská psychiatrie rozumí výskyt duševních poruch u studentů vysokoškoláků. S odbornou literaturou z různých oblastí (anglosaská, americká, švýcarská aj.) se zavedla do naší psychiatrie řada nových pojmů, které mají blízko k různým oblastem psychiatrie. Proto je třeba rozlišovat mezi základními kategoriemi poruch a těmi, které na tyto základní navazují. Tyto pojmy a termíny jsou volně včleňovány do psychiatrické nomenklatury. Jejich ohraničení nebývá vždy dost přesné. Jednotliví psychiatři je podle své orientace užívají odlišně a subjektivně jim přikládají jiný význam. Například termín senzitivní vztahovačnost (německy: der sensitive Beziehungswahn) je někdy chápán jako úchylka ve struktuře osobnosti, jindy jako rozvoj paranoidního bludu. Přitom jen toto druhé je totožné s pojetím Kretschmera, který termín do psychiatrie zavedl. Podobně některé dřívější pojmy užívané v psychiatrii mizí a jsou nahrazovány novými.

Oficiální nomenklatura v psychiatrii je proto dána koncepcí oboru psychiatrie a vychází z mezinárodní klasifikace nemocí reprezentované Světovou zdravotnickou organizací. Garanty jisté jednotnosti psychiatrické nomenklatury u nás jsou vysokoškolské učebnice, výzkumná pracoviště, specializační průprava a další vzdělávání. Nelze proto rigidně lpět na tradici, ale obohacovat ji, rozšiřovat a modifikovat.

Podle expertů Světové zdravotnické organizace znamená pojem psychická porucha poruchu duševní činnosti specifickou v klinických projevech, kterou lze spolehlivě rozeznat jako definovaný standardní soubor znaků a je tak závažná, že vede ke ztrátě pracovní schopnosti, sociální kapacity nebo obojího. Navíc definice případu duševní poruchy musí být založena na kritériích, která jsou sociálně a kulturně pro danou populaci přiměřená.

1.2Duševní zdraví a duševní porucha (nemoc)

Abychom mohli diagnostikovat duševní poruchu, musíme znát nejen diagnostická kritéria, ale i normu psychického zdraví. Pohledy na tuto otázku se však různí. Tento vztah musí řešit každý, kdo se zabývá duševními poruchami a jejich diagnostikou. Jde o včasné rozpoznání duševní poruchy, její diagnostiku a výběr optimálního terapeutického postupu. Problematice identifikace jedince s duševní poruchou a kompetence psychiatra k zásahu předchází diagnostický proces. Tyto otázky mají svou sociální, odbornou a laickou stránku. Začínáme vlastně až tam, kde proběhla konfrontace laického a odborného přístupu a jejím výsledkem je rozpoznání poruchy nebo abnormity.

Úvodnímu období rozvoje duševní poruchy věnuje psychiatrie zvýšenou pozornost. Jde o diagnostiku v iniciálním období. Pro tuto diagnostiku máme k dispozici iniciální symptomatiku duševních poruch, která je jiná, než se projevuje v rozvinutém období psychické poruchy. Směr vývoje v tomto úseku spočívá v postihování stále včasnějších příznaků a projevů. Při sledování stále včasnějších příznaků se dostáváme k určitému bodu, kdy se tyto příznaky prolínají s projevy zdravé osobnosti. Jde o základní protiklad vztahu duševní zdraví – duševní porucha. Psychiatr vidí rozpor v návaznosti na praktická opatření, kterými by měl do tohoto vztahu zasahovat: zdraví – upevňování zdraví – prevence – psychoprofylaxe – léčba – nemoc. Zjišťujeme, že psychiatrická diagnostika má dynamický charakter.

Pojem zdraví nelze chápat negativně (zdraví je tam, kde není nemoc) ani pomocí kritérií normálnosti. Kritérium normálnosti samo o sobě neexistuje, je to vždy vztah k něčemu. Také na zdraví se nelze dívat jako na daný stav, ale jako na proces, který má svou dynamiku. Nevyvíjí se sám o sobě, ale vždy v určitém vztahu k prostředí. Organismus je vybaven určitým rozsahem přizpůsobivosti k prostředí a prostředí klade na organismus jistý rozsah nároků. Podobný problém je mezi normalitou a zdravím. Při normalitě máme na mysli projevy, které v určité etnické oblasti zaznamenáváme u většiny lidí. Zdraví je zvláštní případ normálního, má svůj subjektivní a objektivní aspekt. Choroba (porucha) je zvláštní případ abnormního, který se již kvalitativně liší od zdraví. Projevuje se příznaky v určitém seskupení a pořadí výskytu.

Když přizpůsobivost organismu převyšuje hranici nároků prostředí, jedinec se nachází ve stavu zdraví. Pokud rozsah nároků prostředí přesáhne hranici adaptability organismu, dojde k poruše rovnováhy a vzniká nemoc. Pojmem pozitivní zdraví se rozumí stav, kdy je jedinec schopen se vyrovnat s nároky, které značně převyšují běžné požadavky. Podle toho, jak je jedinec schopen se vyrovnat s různými nároky prostředí, se hovoří o různých stupních zdraví.

O subjektivním zdraví hovoříme tehdy, když jedinec prožívá pocit zdraví v určité vývojové fázi chorobného procesu, v remisích onemocnění apod. Pojmem subjektivní zdraví rozumíme prožitkovou stránku – pocit zdraví. Objektivním zdravím myslíme jeho vnější projevovou stránku. U zdravého člověka mezi oběma stránkami zdraví nedochází k disociaci – prožitková i projevová stránka jsou zachovány. Disociace signalizuje rozvíjející se nebo vzniklý patologický stav.

Duševní poruchu v rámci existence člověka lze posuzovat dvojím způsobem:

■Duševní zdraví a duševní porucha jsou hodnoceny v kontinuální jednotě. Porucha je včleněna do dynamiky rozvoje osobnosti. S poruchou se kalkuluje jako s jednou vývojovou etapou osobnosti. Poruchou pokračuje vývoj osobnosti do období duševního zdraví. Tento přístup považuje poruchu za zákonité vyústění vývoje osobnosti, je do jejího vývoje včleněna.

■Na duševní zdraví a duševní poruchu se lze dívat jako na dva protikladné jevy. Porucha není včleněna do dynamiky vývoje osobnosti. Těžiště je na rozhraní mezi premorbidním syndromem a incipientním stadiem poruchy. Zde dochází ke kvalitativní změně ve vývoji osobnosti a začíná se prosazovat vývoj chorobného procesu. Chorobný proces není přímým pokračováním vývoje osobnosti, vývoj se chorobným procesem narušuje a zastavuje.

Poněkud odlišný pohled na otázku zdraví a nemoci (poruchy) mají sociologové. Ti považují duševní poruchu za projev deviantního chování. Pro společnost nebo různé společenské skupiny platí, že jedinec, který svým chováním překračuje v nežádoucím směru stanovené normy, představuje pro stabilitu společnosti nebo skupiny nebezpečí, a je proto negativně sankcionován. Sankcí se v tomto případě rozumí každé donucování jednotlivce ze strany společnosti. Otázka sankcí podléhá socioekonomickému rozvoji dané společnosti. Proto v určitých historických dobách byl takovému deviantovi připsán status proroka, jindy status vyvržence. Doba renesance označila takové jedince za duševně nemocné, aby je vymanila z rukou inkvizitorů. Tento výraz se pak dostal do slovníku medicínského modelu regulace reziduálního deviantního jednání.

Sociologové chápou nemoc jako úchylku. Důvodem takového chápání je společenská nežádoucnost nemoci a odchýlení se od chování, které od jedince společnost očekává. To znamená, že jde o odchylku od plnění obvyklých společenských úloh a rolí. Podle Parsona (1965) a Freidsona (1970) má role nemocného čtyři charakteristické rysy:

1.Nemocný je považován za nezodpovědného za vznik svého stavu a za neschopného odstranit jej svou vůlí.

2.Nemocný je zproštěn svých dosavadních povinností.

3.Nemocný je povinen dávat najevo vědomí nežádoucnosti svého stavu a jeho přechodnosti.

4.Nemocný je povinen vyhledat odborníky a spolupracovat s nimi, nedojde-li ke spontánní úpravě stavu.

První dva znaky vyjadřují spíše výsady nemocného, další mají charakter povinnosti a mají i sankční charakter. Později se ukázalo, že tento model má omezenou platnost a vztahuje se v podstatě na krátkodobé, těžší, ale prognosticky nadějnější poruchy.

1.3Modely duševních (a behaviorálních) poruch

Modely duševních a behaviorálních poruch představují zjednodušenou abstrakci jednotlivých teorií, které se v současné či minulé psychiatrii uplatňovaly. Teorie, jež se v psychiatrii uplatňují či uplatňovaly, lze rozdělit do tří skupin:

1.teorie založené na morfologii nebo činnosti mozku;

2.teorie, které se odvolávají na programování chování (behaviorismus, etologie);

3.teorie, jež zdůrazňují účelovou podmíněnost příznaků (psychoanalýza).

Mezi nejznámější modely, které se v psychiatrii uplatňovaly, patří model morální, biomedicínský (lékařský), psychoanalytický, defektový a rodinný interakční.

■Morální model

Jeden z modelů, které se v psychiatrii uplatňovaly v první polovině 19. století. Termín morální lze chápat jako psychologický nebo interpersonální. V současné době je chápán jako behaviorální. Byl to přístup, jenž byl realizován v azylových zařízeních původně nelékařským personálem. Azyl byl organizován na principu měšťanské rodiny a na choromyslného bylo nazíráno jako na dítě, které si může osvojit náležité chování. Některé léčebné procedury byly trestem, ale trest byl aplikován v dobrém přesvědčení, že šílenství lze tímto postupem odstranit. Mezi zastánce tohoto přístupu patřil Pinel ve Francii a Tuke v Anglii.

Soudobá behaviorální verze tohoto modelu chápe duševní poruchu jako naučené narušené chování. Náprava chování podle morálního modelu spočívá v odstranění nežádoucího chování pomocí pozitivních a negativních podnětů. Dobrovolný nebo nedobrovolný pobyt v ústavu trvá do dosažení změny chování.

■Model biomedicínský (lékařský)

Model, který postiženým jedincům přiděluje status nemocného, což se podporuje tvrzením, že nemoc je výsledkem mozkové poruchy. Náprava se spatřuje v léčení a ošetřování. Nemocný je léčen ve zdravotnických zařízeních a jeho práva vyplývají z role nemocného. Rodina má právo na informace o jeho zdravotním stavu a má spolupracovat se zdravotníky, aby bylo dosaženo zdraví postiženého. Společnost se může chránit před nebezpečnými jedinci. Cílem je nemocného vyléčit a zabránit zhoršování jeho zdravotního stavu.

Lékařský model vystřídal morální model, ale oba modely koexistují v současných psychiatrických zařízeních. V této koexistenci stále převládá paternalistický princip: lékař nejlépe ví, co je pro nemocného dobré.

■Model biopsychosociální

Tento model byl v psychiatrii zaveden v sedmdesátých letech minulého století (G. L. Engel, 1977). Byl aplikován hlavně u psychosomatických poruch (behaviorální medicíně). Je podobný předchozímu modelu, ale obohacuje jej o psychologický a sociální prvek v etiologii, patogenezi, terapii, prevenci a rehabilitaci ve všech lékařských oborech včetně psychiatrie.

■Model psychoanalytický

V tomto modelu má diagnóza podružný význam, protože duševní porucha je vždy jedinečná, a má proto individuální etiologii. Rodině se ukládá, aby nezasahovala do léčení, a nepřiznávají se jí stejně jako společnosti žádná práva. Cíl léčení je v řešení nevědomých konfliktů. Tento model se poněkud distancuje od paternalistického pojetí lékařského modelu.

■Model handicapový (handicapový-defektový)

Duševně nemocný jedinec je chápán jako trvale narušená osoba a nepřihlíží se k původu jeho současného stavu. Chování je vykládáno jako přiměřené stupni defektu. Neočekává se možnost vyléčení, význam má spíše rehabilitace. Cílem je ochrana postiženého a jeho rehabilitace k výkonu omezeného fungování ve společnosti.

■Rodinný interakční model

Základem jsou výzkumy komunikace v rodině s duševně nemocným jedincem. Vychází z rovnoměrně rozložené poruchy komunikace v rodině, kdy je jeden člen rodiny vytipován jako duševně nemocný. Rodinné léčení zahrnuje všechny členy rodiny s cílem ukončit dosavadní interakci. Nemoc musí vztahovat na sebe všichni a všichni jsou povinni spolupracovat s odborníkem v rodinném léčení. Cílem je vrátit zdraví celé rodině.

Existuje řada dalších modelů, jež se v posledních letech vytvářely a jsou uplatňovány v menší míře, například model sociální, konspirační (viz K. Chromý: Sociologie duševních poruch) či model psychedelický, který rozvinul v transpersonální psychologii S. Grof.

1.4Rozpoznání duševně nemocného

Výše uvedené modely mají různý přístup k označování jedince za duševně nemocného. Když hodnotíme duševní poruchu jako kvalitativní změnu v životě jedince, pak chorobný proces a vývoj osobnosti hodnotíme paralelně, a ne kontinuálně. Osobnost se musí nějakým způsobem s poruchou vyrovnat. Kontinuita jejího vývoje byla psychickou poruchou narušena a tuto skutečnost nelze anulovat.

Etapy rozvoje ataky duševní poruchy (onemocnění) bývají různě intenzivně vyjádřeny, a proto není možné je někdy přesně postihnout. Proti somatickým onemocněním mají tyto etapy některé odlišnosti.

Obvykle se rozlišují následující etapy:

■Období zdraví

Vyznačuje se projevy charakteristické struktury osobnosti člověka, které jsou výsledkem vrozených a zděděných faktorů (konstituce, temperament) a faktorů získaných vlivem prostředí, výchovy a vzdělání. Projevují se v zájmech, zálibách, charakterových vlastnostech a formátu osobnosti. Ve vztahu k duševní poruše (nemoci) se toto období označuje jako premorbidní osobnost. Předpokládá se, že charakter duševní poruchy neurčují pouze psychické a somatické změny, ale i pacientova reakce na tyto změny. Znalost premorbidní osobnosti pomáhá určovat prognózu poruchy.

■Období premorbidních projevů

Před vlastním rozvojem psychické poruchy se mohou i dlouhou dobu vyskytovat různé psychické a somatické obtíže. V tomto období ještě nelze rozpoznat, že u jedince dochází k rozvoji psychické poruchy. Obtíže mají nespecifický charakter a mohou se vyskytovat u různých onemocnění a poruch – např. pocit únavy, narušený spánek.

■Prodromální stadium

V tomto období se již formují úvodní projevy rozvíjející se poruchy. Od předchozích příznaků se liší tím, že již nabývají charakteru chorobných příznaků – i když nespecifických a ještě neskloubených do rozvinutého chorobného obrazu. Pro tyto potíže postižený buď vyhledá sám lékaře, nebo je zpozoruje jeho okolí a snaží se zasáhnout. Toto stadium může být reverzibilní – zásahem lékaře se podaří proces zastavit či zvrátit, nebo přejde do následujícího stadia.

■Úvodní akutní nebo subakutní stadium

V tomto období rozvoje poruchy se vedle nespecifických příznaků objevují i příznaky specifické a je již možno diferencovat mezi základními kategoriemi psychických poruch. Je možná syndromová diagnostika, nebo dokonce diagnostika některých psychických poruch. To umožňuje i lépe terapeuticky zasáhnout. Lze již rozlišit neklid, agitovanost, nediferencovanou paranoiditu, halucinatorní projevy aj. Ze somatických projevů se mohou vyskytovat takové, které napomáhají diagnostice – např. poruchy spánku, nechutenství, úbytek hmotnosti u depresí.

■Období manifestace poruchy

Nediferencované příznaky začínají ustupovat a objevují se příznaky charakteristické pro danou psychickou poruchu. Příznaky jsou natolik výrazné, že umožňují diagnostiku psychické poruchy. Manické nebo depresivní projevy jsou natolik zřejmé, že můžeme diagnostikovat epizodu manické či depresivní poruchy; halucinatorní projevy, vztahovačnost, úkorné a perzekuční bludy signalizují, že jde o psychickou poruchu z okruhu schizofrenie apod. Údaje z okolí postiženého umožňují upřesnit diagnostiku. V tomto období už nejde jen o léčení syndromů, ale o léčení určité psychické poruchy.

■Období doznívání příznaků

Projevy psychické poruchy po dosažení vrcholu začínají ustupovat a opět jsou výraznější nespecifické projevy poruchy, specifické příznaky se oslabují. Začínají se zvýrazňovat projevy premorbidní osobnosti. U řady poruch se objevují příznaky v opačném sledu, než v jakém narůstaly. Výrazněji se liší nespecifické příznaky – např. bolesti hlavy a poruchy spánku ustoupily, ale mohou se objevovat projevy reziduální (změny osobnosti aj.).

■Období rekonvalescence

Specifické příznaky odezněly, mohou přetrvávat některé nespecifické projevy (únava, slabost) a vedle toho projevy způsobené biologickými terapiemi (parkinsonské projevy některých antipsychotik, poruchy paměti po elektrošokové léčbě). V tomto období se zlepšuje i sociabilita nemocných, komunikace, péče o vlastní osobu.

■Období obnoveného zdraví

V optimálních případech dojde k úplnému odeznění jak specifických, tak nespecifických projevů psychické poruchy. Ne u všech psychických poruch tomu tak je. U některých přetrvávají postprocesuální změny, ke kterým došlo narušením osobnosti postiženého psychickou poruchou. Včasné rozpoznání a správné léčení snižuje toto riziko na minimum.

Psychiatrická sociologie považuje za velmi důležitou otázku označení jedince za duševně nemocného. Tento proces je někdy označován jako kariéra duševně nemocného. Jde o otázku vztahu mezi chováním jedince a společenskou odezvou. Toto iniciální narušené chování je velmi různorodé a nestrukturované, jeho příčiny jsou sociálně psychologické, nebo biologické. Kultura je jednou z řady určujících charakteristik společenského hodnocení narušeného chování. Co je v jednom etniku považováno za normální, v jiném etniku se může považovat za abnormní. Například chování jižních národů ve srovnáním s chováním severských. Proto se většině narušeného jednání nedostane označení duševní porucha. Z toho vyplývá i rychlost a snadnost dostupnosti lékařské pomoci. I hluboce dementní jedinci mohou být svým okolím považováni za přijatelné.

Značkovací proces, značkovací, nálepkovací teorie je jednou z novějších orientací v lékařské sociologii. Základní myšlenky této teorie se objevují v kriminologii již v období před druhou světovou válkou. Jde o obecnou teorii deviantního chování. Pro duševní poruchy byl rozpracován tzv. normativní přístup. Mezi základy této teorie patří koncepce primární a sekundární deviace. Primární deviace je rozpoznané porušení pravidel, které je buď tolerované, nebo označeno nálepkou bez trvalých následků. Sekundární deviace znamená deviantní roli, ve které jedinec může používat deviantní jednání jako prostředek přizpůsobení se a jako osobní strategii. Většinou jde o jedince s vleklou psychickou poruchou.

Když lékař potvrzuje status duševně nemocného, musí přihlížet i k tomu, do jaké míry je to v daném prostředí (společnosti) únosné vzhledem k pozdějším problémům se sociální readaptací. Je zřejmé, že mladší občané chápou roli duševně nemocného jako méně stigmatizující než starší populace. Běžně v populaci převládá názor, že odpovědnost za celou situaci a další průběh poruchy přebírá lékař, zvláště jsou-li k tomu lékařem vedeni.

1.5Klasifikační soustavy a diagnostika

V psychiatrii, stejně jako v ostatních jak medicínských, tak nemedicínských oborech, je snaha třídit získané zkušenosti a vědomosti. Vytvářejí se různé klasifikační systémy. Vychází se ze zkušenosti, že v každém konkrétním jevu lze odkrýt jak vlastnosti zvláštní, tak obecné. Na obecných vlastnostech je založeno jejich třídění. Zobecňování a třídění poznatků v psychiatrii spočívá ve vytváření klasifikací a systémů.

Klasifikační systémy se vyznačují konvencí. Stejný problém lze posuzovat z různých hledisek, a to zejména v psychiatrii, kde často nelze závěry podložit laboratorními metodami či jinak. Co pod pojmem schizofrenie rozuměli naši předchůdci, nemusí být totožné s tím, co tím rozumí současní psychiatři. Rozvoj klasifikace duševních poruch představuje i historický proces. To, co dříve představovalo vrchol třídění, je v dalším období překonáno. Například Kraepelinova klasifikace z roku 1886 byla překonána klasifikací Bleulerovou z roku 1911. Je to pochopitelné, protože nové poznatky o duševních poruchách to umožnily.

Je však pravda, že proces psychiatrické klasifikace je rozporný. Rozpornost se projevuje odlišnými klasifikačními přístupy: nosologická koncepce a antinosologický přístup. Rozpory mezi „psychicky“ a „somaticky“, rozpor mezi psychopatologickým a patofyziologickým přístupem, mezi materialistickým a idealistickým, mezi monistickým a dualistickým přístupem psychiatrů. Poznatky získané při diagnostice a terapii duševních poruch zobecňujeme na různých úrovních. Nejkonkrétnější jsou symptomy, obecnější je syndromologická a nosologická úroveň.

Diagnostika na úrovni symptomů nebo syndromů představuje nízký stupeň abstrakce. Pragmatický přístup vychází z konkrétnějšího – z jednotlivého pacienta. Pacient je ta jednotka, na kterou se má soustředit. Když však vycházíme jen z pacienta a jeho poruchu považujeme za zvláštní a neopakovatelný jev, pak nemůžeme zkušenost zobecnit. Naproti tomu nosologická klasifikace třídí jevy na nejobecnější úrovni. Nevychází jen ze symptomů a syndromů, ale přihlíží k etiologii, patogenezi, průběhu a výsledku poruchy.

Příkladem složitosti celého diagnostického a klasifikačního systému může být Bonhoefferovo učení (1910, 1912) o akutních exogenních reakčních typech. K tomu, aby mohl svá zjištění u infekčních nemocí včlenit do klasifikačního systému, musel nejdříve oslabit Kraepelinův systém, který byl založen na endogenitě a nepřipouštěl vznik depresivních, paranoidních a jiných obrazů jinak. Proto Bonhoeffer vytvořil teorii o nespecifičnosti syndromů. Psychopatologický syndrom mohou vytvořit různí činitelé a naopak při stejné etiologii vznikají u různých jedinců různé psychopatologické obrazy. Tím byl rozbit Kraepellinův systém založený na endogenitě a v dalším období se mohly vytvářet systémy jiné.

V psychiatrii v průběhu 19. a 20. století vzniklo mnoho různých klasifikací a diagnostických systémů, které vycházely z různých modelů psychických poruch:

■Psychosociální model, který byl zaveden na počátku 19. století. Tento model byl později rozpracován Freudem jako psychodynamický a poté na základě učení Pavlova J. B. Watsnem jako behaviorální. V podstatě šlo o odmítání medicínského modelu duševní poruchy.

■Organický model byl zaveden W. Griesengerem v polovině 19. století a později rozpracován T. Meynertem, C. Wernickem a K. Kleistem (neuro-anatomický model), který později převzaly a dále rozpracovaly neurovědy.

■ Agnostický (ateoretický) model byl zaveden v polovině 19. století H. Neumannem, který nevěřil v možnost jakékoli diferenciální diagnostiky v psychiatrii a doporučoval koncepci jednotné psychózy. Tento názor byl překonán klasifikací E. Kraepelina na přelomu 19. a 20. století. Do této skupiny se řadí i klasifikace MKN-10 a DSM.

■Farmakomorfní model má základy v padesátých a šedesátých letech 20. století, když se objevila první účinná psychofarmaka (J. Delay a P. Deniker zavedli v roce 1952 chlorpromazin do terapie duševních poruch). Zavedení psychofarmak do terapie duševních poruch a jejich úspěchy vedly k domněnce, že by mohla být objevena příčina vzniku duševních poruch.

(Blíže o klasifikaci v psychiatrii viz P. Smolík, 1996 a novější vydání.)

Podobně tomu bylo i v současnosti. Když v roce 1948 vznikla Světová zdravotnická organizace, došlo k vydání International Statistical Classification of Diseases. Tato klasifikace byla zpočátku používána jen některými zeměmi. Proto v dalším průběhu dochází k různým úpravám. Původní klasifikace označená jako MSK – Mezinárodní statistická klasifikace (ICD-6) doznala větších změn v roce 1959. Nejdůležitějším doporučením bylo zbavit všechny diagnózy etiologických závěrů a vytvářet „jednoduché operacionální definice“. V roce 1965 vyšla 8. revize a její užívání vstoupilo v platnost v roce 1969. Postupně se pak uplatňovaly další „decenální revize“. O sjednocení psychiatrické diagnostiky se nejvíce pokusila současná 10. revize MKN (Mezinárodní klasifikace nemocí, ICD-10), ke které byl v oblasti psychických poruch vytvořen glosář. Tato klasifikace se snažila co nejvíce přiblížit i americké klasifikaci (DSM – Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders).

Současná MKN-10 se začala začátkem devadesátých let 20. století zkoušet ve dvaceti zemích v různých částech světa. Přibližně 90 % klinických pracovníků, kteří se na zkoušení podíleli, shledalo tento systém jako použitelný. Zkušební práce byly dokončeny v roce 1994 a v roce 1996 vyšlo první vydání této víceosé klasifikace. V současnosti je nesporné, že použití nové decenální revize se osvědčilo i v našich podmínkách a stalo se základem pro diagnostiku duševních poruch.

Konec ukázky

Table of Contents

Úvod

Z historie české a světové psychiatrie

Část I DIAGNOSTIKA DUŠEVNÍCH PORUCH

1. Diagnostický proces

1.1 Obecné zásady diagnostiky v psychiatrii

1.2 Duševní zdraví a duševní porucha (nemoc)

1.3 Modely duševních (a behaviorálních) poruch

1.4 Rozpoznání duševně nemocného

1.5 Klasifikační soustavy a diagnostika

1.6 Diagnostika – dynamický proces

1.7 Subjektivní činitelé v diagnostice

1.8 Objektivní faktory v diagnostice

1.9 Získávání a zpracování informací

1.9.1 Rozmluva s nemocným a jeho pozorování

1.9.2 Anamnestické údaje

1.9.3 Nynější onemocnění

1.9.4 Zaměřené psychiatrické vyšetření

1.9.5 Tělesné vyšetření

1.9.6 Popis chování

1.9.7 Psychiatrické zhodnocení (psychopatologický rozbor)

1.9.8 Diagnostický závěr

2. Symptomy duševních poruch

2.2 Vnímání a jeho poruchy

2.3 Emotivita a její poruchy

2.4 Paměť a její poruchy

2.5 Intelekt a jeho poruchy

2.6 Myšlení a jeho poruchy

2.7 Vědomí a jeho poruchy

2.8 Pozornost a její poruchy

2.9 Orientace a její poruchy

2.10 Pudy, instinkty a jejich poruchy

2.11 Jednání, vůle a jejich poruchy

2.12 Osobnost a její poruchy

2.13 Somatické projevy u duševních poruch

3. Syndromy duševních poruch

3.26 Neurologické syndromy

4. Duševní poruchy

4.1 F00–09 – Organické duševní poruchy včetně symptomatických

4.2 Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek

4.3 F20–29 – Schizofrenie, schizotypní poruchy a poruchy s bludy

4.4 F30–39 Afektivní poruchy (poruchy nálady)

4.5 F40–49 Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy

4.6 F50 – Poruchy příjmu potravy

4.7 F51 Neorganické poruchy spánku

4.9 F53 – Duševní poruchy a poruchy chování spojené s šestinedělím (neklasifikované jinde)

4.11 F60–69 – Poruchy osobnosti a chování u dospělých

4.12 F63 – Návykové a impulzivní poruchy

4.13 F64 – Poruchy pohlavní identity

4.14 F65 – Poruchy sexuální preference

4.15 F70–79 – Mentální retardace

5. Psychologický přístup

5.2 Rozhovor

5.3 Psychologický přístup k sobě jako zdravotníkovi

6. Psychoterapie

6.4 Hlavní směry a metody psychoterapie

6.5 Krizová intervence

7. Psychofarmakoterapie

7.3 Hypnotika

7.4 Antidepresiva

7.5 Anxiolytika

7.6 Thymoprofylaktika

7.7 Antipsychotika

7.8 Neuroprotektiva a kognitiva

7.9 Léčiva používaná v léčbě závislosti na opioidech, alkoholu a tabáku

7.10 Léčba erektilní dysfunkce

7.11 Fytoterapie v psychiatrii

7.12 Interakce psychofarmak, výhodné a nevýhodné kombinace psychofarmak

7.15 Volba psychofarmaka u definovaných skupin pacientů

8. Fyzické omezení a omezovací prostředky

9. Biologické terapie

9.1 Elektrokonvulzivní terapie (EKT)

9.2 Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS)

9.5 Experimentální metody

10. Psychiatrická rehabilitace a socioterapie