Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PhDr. Marie Ocisková

prof. MUDr. Ján Praško, CSc.

STIGMATIZACE A SEBESTIGMATIZACE

U PSYCHICKÝCH PORUCH

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, 170 00  Praha 7

tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400

www.grada.cz

jako svou 5956. publikaci

Recenzovali:

MUDr. Erik Herman, Ph.D.

Odpovědná redaktorka Zuzana Böhmová

Sazba a zlom Antonín Plicka

Návrh a zpracování obálky Jan Dvořák

Formát ePub Antonín Plicka

Počet stran 376

Vydání 1., 2015

Vytiskla Tiskárna V Ráji, s.r.o., Pardubice

© Grada Publishing, a.s., 2015

Cover Photo © allphoto.cz

ISBN 978-80-247-9906-3 (ePub)

ISBN 978-80-247-9905-6 (pdf)

ISBN 978-80-247-5199-3 (print)

1.Stigmatizace, společnost a psychické poruchy

Stigma obecně znamená znehodnocující přívlastek, který může být příčinou diskriminace svého nositele. Slovo „stigma“ bývá překládáno jako znak nebo stopa, která nese svědectví. Termín pochází z antického Řecka a poukazuje na tělesné znaky, které vypovídají o něčem neobvyklém, nedostatečném nebo z morálního hlediska špatném. Sémantický původ termínu stigma je odvozen z řeckého slova, které se vztahuje k tetování či lépe vypálenému znamení (Hinterhuber, 2001). Kdysi se tímto slovem označoval cejch vypalovaný otrokům v thesalských dolech antického Řecka (Bártlová, 2006). Toto označení bylo pro ostatní znamením, podle kterého byli jeho nositelé rozpoznáváni a vylučováni ze společnosti (Wenigová, 2005). V dobách raného křesťanství získal tento pojem dvě metaforické konotace:

1.V době raného křesťanství byla známa stigmata Kristova, což byly rány v místech, kde byly Kristovy údy protknuty hřeby, kterými byl přibit na kříž. Stigmata jsou v tomto pojetí dodnes tělesným svědectvím o spiritualitě svého nositele, jeho svatosti nebo důkazem silné víry. Do této skupiny stigmat patří erupce nebo zranění těla podobné těm, kterými trpěl Kristus (Whitlock, Hynes, 1978). Náboženskou konotaci nesou i stigmata přisuzovaná zlu. V době honu na čarodějnice byla „nečistá“ znamení, jako jsou znaménka nebo bradavice, důkazem spolčení s ďáblem. Literární dílo dominikánů Sprengera a Institora dokonce obsahovalo návod, jak a kde hledat „stigmata diaboli“. V prvním případě byla a dodnes v některých kulturách jsou stigmata znaky mimořádné svatosti, ve druhém případě byla znakem spolku s ďáblem (Libiger, 2002).

2.Druhá konotace stigmat poukazuje na tělesné známky, které vypovídají o nemoci svého nositele. Stigmatem jsou v tomto pojetí známky svědčící o ohrožující nakažlivé nemoci, jako je lepra, nebo viditelné příznaky nevyléčitelných onemocnění, jako je pokročilá jaterní cirhóza. Tato druhá konotace směřuje k izolaci označeného jedince od ostatních.

V pozdějších časech se pojem stigma dostával do širšího kulturního slovníku i v dalších souvislostech. V 19. století popisovala rodící se kriminalistika stigmata zločinců, čímž se rozuměly fyzické odchylky vzhledu svědčící pro zločinecký charakter způsobený degenerací. Cílem bylo identifikovat a případně izolovat možné kriminálníky ještě před spácháním trestného činu (Bártlová, 2006). Termín „stigma“ byl také použit pro označení neodstranitelných skvrn na kůži po bodnutí ostrým předmětem, někdy používaným pro označení tuláků, zločinců nebo otroků (Whitlock, Hynes, 1978; Gilman, 1982; Gilman, 1985). Vždy tedy šlo o označení někoho, koho je potřeba oddělit od společnosti nebo komu je potřeba se vyhnout. V moderní době se význam stigmatu posunul k jakýmkoliv znakům, rysům nebo nemoci, která značkuje jedince jako v něčem nepřijatelně odlišného od „normálních“ osob (Goffman, 1963; Scambler, 1998; Hinshaw, Cicchetti, 2000). Hartl a Hartlová (2009) v Psychologickém slovníku definují stigmatizaci jako „společenský předsudek vůči někomu, jemuž jsou pak přisuzovány záporné vlastnosti; předem dané záporné hodnocení, které je okolím přisouzeno jedinci, skupině nebo organizaci“. Jednou z nejvíce stigmatizovaných skupin osob jsou lidé s psychickou poruchou. Jedná se o negativní společenský jev s dlouhou tradicí, který úzce souvisí s vývojem pojetí duševních nemocí.

1.1Postavení lidí s psychickou poruchou ve společnosti v průběhu historie

Postavení duševně nemocného ve společnosti bylo a stále je odrazem dané doby, úrovně poznatků a vyspělosti kultury. Psychice byla připisována velká důležitost od počátku historie lidstva. V prehistorii, v době, kdy byly přírodovědecké znalosti na velmi nízkém stupni, si lidé patrně vysvětlovali všechny nezvyklé jevy jako působení nadpřirozených sil a bytostí. Na duševně nemocné se pohlíželo jako na posedlé zlým duchem, prokleté, eventuálně mohli být viděni jako světci. Podle toho se stávaly i přístupy v léčbě součástí šamanských nebo náboženských rituálů, které měly osvobodit jedince z posedlosti nebo zakletí. Šamani byli zprostředkovateli mezi světem lidí a světem duchů, kteří mohli posednout psychiku a vést k nezvyklému chování narušujícímu život kmene nebo skupiny. Strach z neznámého a nevysvětlitelného, který psychické poruchy bezesporu vyvolávaly, vedl lidi k tomu, že je vnímali jako posedlost démony, trest bohů, pokušení či vliv jiné negativní síly. Tak například Ebersův papyrus, nejstarší zachovaný lékařský dokument z roku 1900 př. Kristem, popisuje depresi a zaříkávání zlých duchů. Asyřané, Babyloňané a další staré kultury také přičítaly duševní choroby magickým příčinám – duševní nemoc je trest boží za morální přečiny, hřích, posedlost démony. Proto se pokládala za důležitou léčba modlitbami, zaříkáváním, ale i lidovými prostředky.

Výjimkou z pravidla jsou zmínky o léčebných pokusech v Egyptě z doby asi 1500 let před naším letopočtem, které by se daly vidět jako zárodky dnešní pracovní terapie a nedatované staroegyptské poznámky k medikamentózní léčbě. Ve starověké Indii byl zase používán odvar z Rauwolfie serpentiny (reserpinu), který se vrací jako jedno z prvních antipsychotik v moderní době. Ve starověkém Řecku se duševním poruchám věnuje chrámové lékařství, které je spojeno se jménem Asklepia, o kterém se neví, zda byl skutečným člověkem, nebo šlo o bájnou bytost. Součástí starořeckých procedur byly aplikace výboje rejnoka elektrického, provádění chrámové režimové léčby s muzikoterapií, sugescí a léčby klidným prostředím.

Pokrok se objevuje v 5. století před naším letopočtem zásluhou řeckého lékaře Hippokrata (460–377 př. n. l.), který odmítl představu, že příčinou duševních nemocí jsou nadpřirozené síly. Považoval je za nemoci mozku nebo za následek poruchy poměru základních tělesných tekutin. Rozlišoval mezi čtyřmi tělesnými šťávami: sanquis, chole, melanchole a flegma, a podle převahy těchto tekutin vytvořil první osobnostní typologii: sangvinik, cholerik, melancholik a flegmatik. Duševní choroba podle něj vzniká z dysbalance tělesných šťáv v mozku. Popsal několik psychických poruch, které nazval mania, frenitis, hysteria a melancholia. Poslední z nich si vysvětloval humorálně převahou černé žluči.

Přiměřeně ke svému přírodovědeckému pohledu vyvinul Hippokrates i terapeutické strategie, které se lišily od tehdejšího zaříkání a kouzel. K jeho přístupům k léčbě patřilo zaměstnávání aktivitou, rozptylování, dieta, rostlinné odvary, podávání vomitiv nebo venesekce. Později, když se Řím stal dědicem řecké kultury, nadále pokračovalo hledání léčby psychických poruch. Celsus v 1. století n. l. léčil duševní poruchy masáží a látkami vyvolávajícími únavu a spánek. Scribonius Largus přikládal rejnoka elektrického na hlavu pacienta. Galén z římské školy eklektiků předpokládal, že psychóza může vzniknout sekundárně při onemocnění různých orgánů, a odlišoval horečnaté delirium od vlastní psychózy. V Hippokratově době, podobně jako v dalších obdobích, si však přírodovědecký pohled neudržel výhradní právo na vysvětlování a tradování poznatků z oboru duševního života a pokusy o léčbu byly spíše ojedinělé.

Ve středověku nastal úpadek vědeckého myšlení. Vědy se zmocnila církev a snažila se vše vysvětlit na základě věrouky. V roce 483 vyšel Codex Theosianus, který stál u zrodu stíhání „posedlých“. Duševní poruchy byly vyloučeny z medicíny a staly se plně předmětem náboženského hodnocení. Šířil se mysticismus, přírodní vědy včetně medicíny upadaly, mnohé poznatky byly zapomenuty. Pohled na duševní nemocné se měnil. Přestali být nemocnými a stali se posedlými zlými duchy nebo ďáblem. Psychická porucha byla také považována za trest boží, který následoval za většinou hypotetické hříchy, ať už skryté nebo zjevné, popřípadě i za hříchy předků.

Poněvadž byly příznaky nemoci pokládány za trest boží, zacházelo se s duševně nemocnými krutě. Jednou z forem bylo vymítání ďábla. Duševně nemocní byli mučeni, vězněni, přikováváni řetězy, zaklínáni, biti a někteří byli upáleni v procesech s čarodějnicemi, které trvaly až do poloviny 18. století. Neslýchané surové mučení a popravy duševně nemocných byly pravděpodobně podníceny snahou vymýtit jakékoliv formy samostatného, protidogmatického myšlení.

V roce 1484 vydal papež Inocenc VIII. bulu, jíž začala štvanice, která si vyžádala statisíce až miliony nevinných obětí. Kolem roku 1488 vydali dominikáni Sprenger a Kraemer proslulou knihu Malleus maleficarum (česky Kladivo na čarodějnice) obsahující návod na rozpoznávání a ničení ďábelské posedlosti. Důsledky byly kruté. Například v knížectví trevírském bylo v průběhu let 1581–1593 popraveno kolem tisícovky údajně ďáblem posedlých lidí. Některým duševně nemocným se podařilo zachránit svůj život v útulcích nebo klášterech. V roce 1575 dovolil anglický parlamentní zákon pořádat hony na tzv. divoké lidi, což byli duševně nemocní potulující se po horách.

Ovšem i v této době se ozývali osvícení, vzdělaní a stateční lidé, kteří proti všeobecnému mínění hájili názor, že jde o duševní nemoc nebo vliv drog (hlavně lilkovitých rostlin) a že postižení patří do péče lékařů. Mezi tyto osobnosti patři zejména Paracelsus (1493–1541), Felix Platter (1536–1614), Reginald Scott (1538–1599, roku 1584 vydal knihu proti pálení čarodějnic) a Thomas Sydenham (1624–1689). Podstatný pokrok je spojován zejména se jménem Johannese Weyera (1515–1588), profesora Lékařské fakulty v Kolíně nad Rýnem, který učil, že duševní choroby mají medicínské příčiny. Někdy se v této souvislosti mluví o první revoluci v psychiatrii. Toto učení, podobně jako učení ostatních výše uvedených lékařů, však zapadlo ve všeobecné protireformační atmosféře doby.

V roce 1621 pak vyšla první psychiatrická kniha, Burtonova Anatomie melancholie. Burton popsal některé typické projevy psychických poruch, nicméně měl daleko k jakékoliv klasifikaci. Dokonce předpokládal určité spojitosti mezi poruchami mysli a tělesnými příznaky.

Počátkem novověku se začaly zakládat ústavy pro duševně nemocné. Humánní snahy pomoci trpícím se však zvrhly na prostou izolaci pacientů, a ústavy tak měly spíše vězeňský než nemocniční charakter. Nemocní byli zavíráni za mříže, uvázáni na řetězy a byli biti, pokud se nechovali podle požadavků. Trestem za chování proti řádu bylo zavírání v temných kobkách nebo vystavování nepříjemným zápachům. Jindy jim nebyl dopřán kvalitní spánek a byli během noci stále buzeni, případně byli páleni žhavým železem, centrifugováni nebo ponořováni do studené vody. Ženy byly umísťovány do stejných ubikací jako muži. Až do 18. století byli duševně nemocní veřejně vystavováni pro zábavu publika a ještě v 19. století bylo možné si za poplatek pacienty prohlížet.

Zaostávání rozvoje psychiatrie bylo mimo uvedené příčiny způsobeno také tím, že duševní život člověka je mnohem složitější a náročnější na zkoumání než jiné projevy lidského organismu. Zatímco mnohdy bylo možné s úspěchem pozorovat a léčit mnohé somatické nemoci nebo úrazy, duševní poruchy nebyly tak snadno a objektivně pozorovatelné, prozkoumatelné a tedy léčitelné. Nedostatečný rozvoj psychiatrie byl způsoben také tím, že na zkoumání a léčbě tělesných onemocnění měli zájem samotní pacienti i jejich rodiny, zatímco duševně nemocní a jejich rodiny lékaře zpravidla nevyhledávali. Začlenění psychiatrie mezi lékařské obory přišlo až mnohem později a bylo dílem lékařů.

Na počátku 18. století se poprvé objevují psychologické pohledy na neurózy. James Vere (1700–1779) jako první poukázal na to, že „nervozita“ může být chápána jako vnitřní konflikt mezi „nižšími a morálními instinkty“. Za základní principy, které ovládají člověka i nižší tvory, považoval „chuť a touhu versus averzi a nechuť“. Tím o více než století a půl předešel Freuda a jeho teorii libida a nevědomí.

Ve Francii byly úzkostné stavy poprvé zmíněny v textech Boissiera de Sauvages (1752). Psal o „panofobii“, generalizovaném stavu úzkosti, který se projevuje nočními děsy, intenzivním třesem těla, nespavostí a pocity hrůzy, které pocházejí z „nadměrné představivosti“. V průběhu celého 18. století považovali lékaři za mentální poruchy jen závažné psychotické stavy a méně závažné nemoci chápali jako „nervové abnormity“. Převažující porozumění příčinám duševních poruch bylo radikálně biologické. Vycházel z něho i skotský lékař William Cullen (1710–1790), od kterého pochází termín „neuróza“. Tento termín poprvé použil v roce 1769, kdy napsal: „Na tomto místě navrhuji, abychom pod pojmem neurózy chápali všechna nevysvětlitelná ovlivnění smyslů a emocí, která nesouvisí s hyperpyrexií jako primární chorobou. Nesouvisí s lokálními afekcemi jednotlivých orgánů, ale s obecným ovlivněním nervového systému a s těmi faktory, které mají především vliv na smysly a emoce.“ Neuróza byla v té době často dávána do souvislosti s nedostatkem morálky a byly jí přisuzovány degenerativní tendence. Tato představa „nemocných nervů“ je v kulturním povědomí dodnes.

V ovzduší Francouzské revoluce snímá v roce 1792 Philippe Pinel (1755–1826) řetězy padesáti duševně nemocným. Tato událost vešla ve známost jako druhá psychiatrická revoluce. Až do Pinelova činu bylo běžné, že duševně nemocní byli drženi ve věznicích spolu se zločinci. Mnozí z nich neměli volný pohyb a byli v okovech. Pinel z této difúzní skupiny vězňů vyčlenil duševně nemocné a umístil je ve specializovaných institucích – psychiatrických ústavech. Zde se nachází počátek psychiatrického ústavnictví, které bylo zpočátku spíše tzv. azylovou psychiatrií. Pinel se snažil zavést léčbu prací, používal psychodrama a v teoretické rovině se snažil o klasifikaci psychických poruch. Jeho příklad byl následován dalšími lékaři. Ukázalo se, že psychicky nemocné je možné léčit nebo jim alespoň neškodit, pokud se pro ně vytvoří příznivé prostředí a zachází se s nimi lidsky. Je však pravda, že v mnohých ústavech přetrvávaly staré způsoby ještě dlouho do 19. století.

Od počátku 19. století jsou už zpravidla odmítány názory, že duševní nemoc je kletbou, posednutím či trestem za hříchy. V ústavech, které začínaly mít charakter nemocnic, byli pacienti pozorováni, vedly se o nich záznamy a byla zde snaha najít způsob, jak je léčit. V léčbě se však objevují metody, které jsou často ještě barbarské nebo nelidské, jako pouštění žilou, přikládání pijavic, ordinování látek vyvolávajících zvracení a průjmy, hladovek nebo různých koupelí v inspiraci Hippokratovou teorií. Ty například zahrnovaly náhlé ponořování do studené vody až do nebezpečí utopení nebo kombinovaly zchlazování příliš horkých šťáv s předpokládaným účinkem šoku. Užívaly se také padací můstky, údery elektřinou a různé přístroje na otáčení pacientů až do bezvědomí. Místo řetězů a okovů se zaváděly „humánnější“ omezovací prostředky, jako jsou svěrací kazajky, kurty, zvláštní omezovací židle a postel a další zařízení na donucení pacientů zaujmout žádoucí polohu anebo k zabránění jejich psychotických projevů. V Anglii to byl lékař John Conolly (1794–1864), který odstranil všechny omezovací prostředky.

O množství používaných metod a prostředků svědčí šestisetstránková kniha Schneidera z roku 1824 věnovaná terapii v psychiatrii. Zajímavý je Neumanův popis ošetřování akutně neklidného pacienta, kdy radil „usadit pacienta do donucovací židle, pustit mu žilou, přiložit deset až dvanáct pijavic na hlavu, pokrýt ho vlhkými ledovými ručníky, polít mu hlavu padesáti vědry studené vody, dát mu jíst vodovou polévku, pít vodu a užít Glauberovou sůl (síran sodný)“.

Dále se objevila snaha ovlivnit psychiku pacientů silnými dojmy. Lékař Johann Christian Reil navrhoval děsivé scény, zvuky, dělostřeleckou palbu, děsivé obrazy, doteky, propadliště nebo magické chrámy, které měly odstranit bludy nebo léčit pomocí šoku. Při zvláštních obřadech se měli pacienti zbavovat svých bludů pomocí realizace jejich bludných přesvědčení. Například pokud měl pacient autoakuzační bludy, byl nejdříve přísně souzen a pak byl nad ním vysloven osvobozující rozsudek.

Vedle těchto procedur se používala i pracovní terapie. Při ústavech byly zřizovány dílny a rekreační prostory, v nichž duševně nemocní vykonávali drobné manuální práce. Na počátku 19. století se vynořily snahy dělit ústavy na léčebné a opatřovací. Zatímco do této doby vznikaly ústavy jen v adaptovaných budovách (kláštery, zámky), nyní se začaly otevírat některé ústavy přímo za tímto účelem.

Do 19. století nebyla psychiatrie samostatnou vědeckou disciplínou, ale zaobíraly se jí zejména dvě skupiny osob – lékaři, jako internisté a neurologové, a filozofové. Jako první o psychiatrii přednášel Chiarugi, jehož projevy se konaly roku 1805 ve Florencii. Ve Francii se stal prvním klinickým psychiatrem Pinelův žák Esquirol (1772–1840), který je považován za zakladatele moderní psychiatrie. Od psychiatrických počátků poznatky z oblasti duševních poruch neustále narůstaly. Časem proto nezbytně nastalo období, kdy bylo potřebné vnést do nich určitý pořádek, utřídit je a systematizovat. Toto období označujeme v psychiatrii jako období systematiků.

Na počátku 19. století se u některých autorů objevuje i zjevný posun ve vnímání duševních poruch – jejich příčiny jsou častěji hledány v psychických a sociálních jevech, nikoliv pouze v tělesných odchylkách. Pohled lékařů, stejně jako převládající ráz nálady v euroamerické společnosti, v té době ovlivnila umělecká tvorba. Ke změně postoje odborné veřejnosti k povaze příčin psychiatrických poruch značně přispělo romantické Goethovo dílo Utrpení mladého Werthera, poprvé publikováno v roce 1774, které spustilo vlnu sebevražd.

Průkopníkem eklektického pojetí příčin duševních poruch byl Friedrich Eduard Beneke (1798–1854), který například tvrdil, že určité „ideje“ nebo postoje mohou být symbolicky vyjádřeny v psychosomatických reakcích. Podobně vídeňský baron Ernst von Feuchtersleben (1806–1849) zdůrazňoval roli konfliktu, stejně jako padesát let před ním Vere, jako stěžejní příčiny duševních poruch. Konflikt chápal jako boj mezi iracionálními impulzy a smysluplnými postoji a očekáváními jedince. Úzkost a napětí, které z konfliktů vznikají, mohou vést k chronickému stavu úzkosti i k organickým poškozením srdce a trávicího systému. Tím významně předznamenal psychodynamické pojetí, které vzniklo o půl století později.

V 19. století se těžiště psychiatrického bádání přesunulo do Německa, kde se odehrál teoretický zápas mezi stoupenci idealismu (tzv. psychikové) a mechanického materialismu (somatikové), který skončil vítězstvím somatiků (jako představitele lze zmínit např. Jacobiho a Friedricha). Nejvýznamnější němečtí psychiatři té doby pak byli Wilhelm Griesinger (1817–1868), Theodor Hermann Meynert (1833–1892), Carl Wernicke (1848–1905), Emil Kraepelin (1856–1926), Eugen Bleuler (1857–1939), Oswald Bumke (1877–1950) a Dietrich Bonhoeffer (1868–1948).

Klasifikační tendence vrcholila na přelomu 19. a 20. století, především v díle Emila Kreapelina, Eugena Bleulera a Sergeje Korsakova. Z našich psychiatrů k nim lze přiřadit Karla Kuffnera (1858–1940). Z původního nediferencovaného celku duševní nemoci byla jako první vyčleněna progresivní paralýza, kterou popsal v roce 1822 Bayle. V roce 1889 ruský psychiatr Korsakov definoval polyneuritickou psychózu vznikající po dlouhodobém užívání alkoholu, která se projevuje konfabulacemi. Dnes ji známe pod jeho jménem. V roce 1899 popsal Emil Kraepelin maniodepresivní onemocnění. Vyčlenil také nosologickou jednotku dementia praecox, kterou později, roku 1911, Eugen Bleuler nazval schizofrenií. Kraepelin popsal také paranoiu a parafrenii.

Terapeutické metody tohoto období nebyly příliš rozsáhlé. Byla zavedena hypnotika a sedativa (roku 1869 chloralhydrát), užívány byly koupele, lůžkový režim a zdůrazňována byla i pracovní terapie, v níž však nebyl zaveden žádný speciální systém. Sám Kraepelin se na terapeutické možnosti díval velmi skepticky. U léčby neuróz se začínala používat psychoanalýza, na počátku 20. století stále ještě v plenkách. Hypnóza byla užívána spíše experimentálně nebo v rámci ukázek pro odbornou veřejnost a zábavných představení iluzionistů. Velmi výjimečně byla praktikována jako forma léčby disociativních obrn.

Ve druhé polovině 19. století byly kromě těžkých psychických poruch rozpoznány také úzkostné stavy (zejména jejich intenzivní a chronické formy) a našly si své místo v psychiatrické nosologii. V Německu proslul Wilhelm Griesinger (1817–1868) názorem, že psychické a somatické nemoci tvoří kontinuum, a předpokládal neuropatologické příčiny psychických poruch. Byl však také přesvědčen, že pro rozvoj psychické poruchy je důležitá zranitelnost osobnosti, jejíž součástí je nevyrovnaný temperament. Na jedné straně předpokládal, že i úzkostné stavy musí vycházet z „organické“ podstaty, na druhé straně sdílel romantickou představu svých předchůdců, že silné afekty jsou schopny spustit psychickou nemoc. Ta se objeví díky konfliktu, který souvisí s potlačováním sexuálních pudů (Griesinger, 1861).

Podobnou teorii vyslovil ve stejné době Heinrich Wilhelm Neumann (1814–1884). Neumann se díval na psychickou poruchu jako na dynamický proces. Za normálních okolností osobnost dosahuje svého vývoje směrem ke svobodě díky postupnému rozvoji svých schopností. V patologii je harmonický rozvoj narušován neklidem pudů, obzvláště sexuálních. Pokud tyto pudy nejsou saturovány, dochází k rozvoji úzkosti. Navíc, pokud jsou ohroženy některé životní funkce, instinktivní potřeby se začnou objevovat ve vědomí zamaskované jako nadměrné obavy a starosti nebo zdánlivě bezdůvodné tělesné projevy. Neumannova teorie tak předešla Freudově teorii úzkosti z roku 1923, v níž Freud mluvil o „signální úzkosti“.

Pierre Marie Fénix Janet (1859–1947), který přednášel na Sorbonně, se zabýval sugescí a hypnózou a zdůrazňoval procesy probíhající mimo lidské vědomí. Ve své teorii o automaticky a nevědomě působících procesech, které mohou vytvořit samostatné útvary v nevědomí, vypracoval dodnes užívaný koncept disociace typický pro hysterii, kterou se zabýval, i do značné míry pro všechny neurózy. Pro Janeta spočíval hlavní cíl psychoterapie v navození rovnováhy mezi tím, co si člověk uvědomuje, a nevědomou oblastí psychiky. Janet mluvil spíše o „tendencích“ než o pudech a zabýval se situací „tady a teď“, nikoliv dětstvím a vývojem osobnosti. Velmi precizně popsal psychické napětí, pocity a myšlenkové procesy pacienta. Pocity jsou podle něj jen druhotné stavy psychiky, které řídí vyjádření a ukončení určitého chování. Jejich účinnost závisí na jejich „energii“ a integrativní kapacitě jedince. Při nedostatečné energii a nízké integrativní kapacitě se objevuje primitivní chování. Úzkost je jednou z manifestací takového selhání (Janet, 1926).

Koncem 19. a počátkem 20. století vytvořil Sigmund Freud (1856–1939) ucelené učení o neurózách. Freud přinesl nový pohled na teorii psychiky, proto se v této souvislosti mluví o třetí psychiatrické revoluci. Zabýval se nevědomými procesy a psychickými obrannými mechanismy, jako jsou vytěsnění, racionalizace nebo popření. Základní motivace člověka podle něj vychází z hlubin nevědomí, kde jsou lokalizovány pud života (eros) a pud smrti (thanatos). Zpočátku Freud chápal úzkost jednoduše jako fyziologický následek nevybitého sexuálního napětí, později ji spojoval se separací od matky, nakonec ji pojal jako reakci ega na zvýšené pudové nebo emoční napětí pocházející z vnitřního konfliktu.

Podle Freuda vývoj libida v ontogenezi prochází řadou fází (orální, anální, falickou, Oidipovým/Elektřiným komplexem, obdobím latence a v poslední fázi normální genitální sexualitou). Člověk se socializuje ve vztahu k nejbližším v prvních letech života tím, že se učí zvládat své pudové potřeby. Nevědomé potřeby vedou k vytváření napětí/puzení, které se dostává do konfliktu s požadavky okolí. Primárně máme tendenci vyhledávat příjemné a libé (princip slasti) a vyhnout se nepříjemnému, což podléhá kontrole okolí (hrozba trestu za tato přání), proto se postupně učíme dosahovat slasti společensky únosným způsobem. Libido a požadavky vyplývající ze sexuálního pudu se dostávají do konfliktu se společenskými, mravními, estetickými a dalšími normami společnosti. Proto je vědomé já musí pomocí cenzury ovládnout a vytěsnit zpět do nevědomí. Pro souhrn norem zavedl Freud pojem Superego, pudový základ nazval Id a regulující instanci, komunikující s realitou, Egem. Freud pokládal vnitřní konflikt mezi nevědomými pudovými, zvláště sexuálními tendencemi, a internalizovanou morálkou, tedy mezi Superegem a Id, za zdroj napětí, úzkosti a neuróz vůbec.

Freudův vliv na diagnostiku, klasifikaci a léčbu psychických poruch je rozeznatelný dodnes. Freud také výrazně ovlivnil umění (surrealismus) a kulturu (změny v pohledu na sexualitu, nevědomí). Upozornil, že obsahy naší psychiky se týkají také nevědomých procesů, které často řídí naše chování a mohou vést ke vzniku příznaků. Vytvořil tzv. strukturální teorii psychiky, kdy pojmenoval různé instance, kterými naše psychika operuje, a nazval je, jak jsme již zmínili, Ego, Id a Superego. Dále zdůraznil význam vývojových období v dětství, kde popsal dětská psychosexuální vývojová stadia – orální, anální, falické, latence a genitální. Jednotlivé psychické problémy podle něj vznikají fixací nebo regresí na některé z předchozích vývojových stadií. Jako důležitou součást vývoje popsal Oidipův (Elektřin) komplex, který souvisí s kastrační úzkostí. Podle Freuda v terapii vzniká přenosová neuróza, kdy pacient projikuje do svého terapeuta důležité osoby (matku, otce) ze svého vývoje. Tím, že terapeut zůstává neutrální, je projekce zesílena. Terapeut pak interpretuje pacientovi, co se ve vztahu děje, a tím mu poskytuje hlubší porozumění svým problémům. V terapii používá terapeut zejména volné asociace, interpretaci přenosového vztahu a výklad snů.

Freud použil termín „úzkostná neuróza“ poprvé v roce 1895. Sám upozornil, že tento termín už dva roky předtím použil Ewald Hecker. Nicméně Freud odlišil úzkostnou neurózu a neurastenii jako dvě odlišné entity, což jeho předchůdce neudělal. Úzkostnou neurózu a neurastenii řadil mezi tzv. aktuální neurózy. Naproti tomu mezi psychoneurózy řadil hysterii, fobickou neurózu a obsedantní neurózu. Předpokládal, že hereditární a biologické faktory u těchto lidí interagují s osobní historií, zejména s vývojem v raném dětství. Freud obohatil psychoterapii v mnoha směrech. Pochopil, že psychoterapie probíhá ve vztahu mezi analytikem a analyzovaným, kde analyzovaný prožívá mnoho z toho, co pociťoval k důležitým osobám ve svém životě a svá dětská očekávání a postoje přenáší na analytika. Cílem psychoanalýzy je, aby si pacient uvědomil svoji nevědomou motivaci a integroval ji do vědomého života. Freud také upozornil na protipřenos, což je vlastně přenos analytika na analyzanta. Protipřenos rovněž musí být terapeutem zvědoměn a odstraněn, jinak analýza nepokračuje nebo může dojít k poškození pacienta.

Dalším významným terapeutickým přínosem bylo zavedení malarické léčby progresivní paralýzy, které proběhlo roku 1917 rakouským lékařem J. Wagnerem von Jauregg, pozdějším nositelem Nobelovy ceny za medicínu. Do té doby neléčitelná, maligně probíhající nemoc, trvající průměrně dva roky, na léčbu malárií v mnoha případech reagovala ústupem. Pracovní terapie se stala součástí aktivní léčby zásluhou Simona, který zavedl speciální systém zaměstnávání pacientů. Jeho metodiku později doplnil Kurt Schneider.

Neobyčejně plodné období v zavádění aktivních terapeutických metod nastalo krátce před druhou světovou válkou, kdy se začaly používat šokové metody. V roce 1927 zavedl Manfred Sakel inzulínové šoky, v roce 1935 Ladislas J. von Meduna kardiazolové šoky a v roce 1937 Ugo Cerletti a Lucio Bini elektrokonvulze. Z výčtu zavedených terapeutických metod není možné vynechat ani tzv. prefrontální lobotomii, kterou začal realizovat v roce 1936 Antonió Egas Moniz. Všechny tyto metody byly léčebně velmi účinné, nicméně nežádoucí účinky a komplikace inzulínových, kardiazolových šoků a leukotomie byly natolik závažné, že od těchto metod bylo později upuštěno. Jedinou bezpečnou metodou s minimálními nežádoucími účinky z této doby zůstala elektrokonvulzivní terapie, která se dosud úspěšně používá při léčbě těžkých depresí, sebevražedných stavů a katatonie, u nichž její účinnost žádná jiná léčba nepřekonala. V léčbě progresivní paralýzy byla kromě malarické léčby a dalších forem pyroterapie zavedena daleko úspěšnější léčba penicilinem.

Velkou ranou pro psychiatrii, její pacienty i psychiatry byla třicátá léta v Německu a druhá světová válka. Fašistické Německo již v roce 1933 vydalo zákon o prevenci hereditárních chorob, a i když se o hereditě psychických poruch v té době nevědělo téměř nic, pod tlakem ideologie bylo 400 000 osob sterilizováno. Před nacismem z Evropy emigrovaly tisíce psychiatrů, mezi nimi Sigmund Freud. V roce 1939 byla povolena eutanázie. V akci T4 bylo na dětských psychiatrických odděleních zavražděno 10 000 dětí. V letech 1939–1945 bylo v Německu zabito 180 000 psychiatrických pacientů.

Vývoj po druhé světové válce vedl na počátku padesátých let k rozvoji psychoanalýzy a pak v reakci na ni ke vzniku humanistické a behaviorální terapie. Význačný skok ve vývoji psychiatrie představoval objev psychofarmak. V padesátých letech byly do psychiatrické praxe zavedeny neuroleptika, kterým dnes říkáme antipsychotika. Jedná se o léky s antipsychotickým účinkem zmírňujícím či odstraňujícím bludy a halucinace a tlumícím neklid. V této souvislosti mluvíme o čtvrté revoluci v psychiatrii, přičemž pro některé biologicky založené psychiatry odmítající Freuda se jedná o třetí. Poprvé v historii se objevily léky, které byly schopny léčit jednu z nejzávažnějších psychických poruch – schizofrenii. Chlorpromazin byl poprvé syntetizován již v roce 1952 J. Delayem a P. Denikerem a po dalších čtyřech letech došlo k počátku jeho používání v psychiatrii. Od té doby mluvíme o tzv. éře psychofarmakoterapie v psychiatrické léčbě.

Duševní stav některých pacientů, do té doby odkázaných na pobyt v ústavu a léčených riskantními metodami se sporným terapeutickým efektem, jako byla pyretoterapie (léčba horečkou), inzulínové „šoky“(navození kómatu aplikací inzulínu) nebo léčba tlumícími prostředky s cílem pacienta na delší dobu uspat, se po podání neuroleptik natolik zlepšil, že tito pacienti mohli ústavy opustit. O něco později začali psychiatři používat antidepresiva. V roce 1958 při hledání dalších antipsychotik R. Kühn syntetizoval imipramin, což je první tricyklické antidepresivum, které umožnilo léčbu depresí a později i panické poruchy. V roce 1960 byl pak objeven první benzodiazepin chlordiazepoxid, který zahájil éru moderních anxiolytik. V šedesátých letech pak následoval rozkvět ve vývoji nových léků, jako jsou antipsychotika první generace, tricyklická antidepresiva a anxiolytika.

Zároveň se rozvíjely nové psychoterapeutické postupy, jako jsou kognitivní terapie, interpersonální psychoterapie, skupinová psychoterapie a krátká dynamická psychoterapie. V sedmdesátých letech byl poprvé vysloven názor, že je důležité, aby nové terapeutické metody byly ověřeny kontrolovanými studiemi. Osmdesátá léta znamenala rozvoj biologické psychiatrie. Nastal rozvoj neurověd, do výzkumu vstoupily zobrazovací metody, které umožnily „nahlédnout“ do mozku. Také se objevily nové klasifikační systémy, které byly důsledně deskriptivní a nevázané na žádnou teorii duševních poruch, a proto přijatelné pro všechny. Prvním takovým systémem byl americký DSM-III, později vznikla mezinárodní MKN-10. Jejich význam spočívá ve snadnější domluvě mezi psychiatry v tom, o kterou klinickou jednotku při léčbě jde. Do centra pozornosti se kromě efektivity léčby dostala kvalita života pacientů a samotné odborné péče. V celém světě došlo k rozvoji komunitní psychiatrie. Vznikly chráněné dílny, domy na půl cesty, zformoval se case management.

Ve 20. století došlo k medicinizaci psychiatrie, která přetrvává dosud. Rozvoj genetiky, neuroanatomie, zobrazovacích metod a neurochemie přinesl řadu objevů. Jedním z nejvýznamnějších bylo objevení psychofarmak, která vedla k další revoluci v psychiatrii. Bylo možné rozpouštět velké psychiatrické ústavy a vytvořit a rozvinout péči v komunitě. Prvotní nadšení z účinnosti farmakoterapie vedlo mnohdy k rušení psychiatrických léčeben a hromadnému propouštění pacientů (např. v Itálii, USA a Velké Británii). Záhy se však ukázalo, že léky nejsou všemocné. Mnozí pacienti se nedokázali na život „venku“ adaptovat, a to ani tehdy, když měli dobré rodinné zázemí. K usnadnění adaptace propuštěných pacientů začala fungovat komunitní péče. Vznikala nejen jako záchranná a podpůrná síť, ale umožnila pacientům pracovní i sociální rehabilitaci. Touto cestou však vznikly nečekané požadavky na péči o lidi v přirozeném prostředí, které zahrnovaly požadavky na rehabilitaci a zároveň nový požadavek, aby se psychoterapie věnovala také obtížněji léčitelným pacientům. Psychoterapeutické postupy se postupně stávaly cílenějšími, strukturovanějšími a v kontrolovaných studiích prokázaly svou účinnost (Raboch, 2012).

Přes velký vývoj psychiatrie jako oboru a fakt, že u většiny pacientů lze obraz i průběh jejich psychické poruchy zmírnit nebo dostat úplně pod kontrolu, se pohled společnosti na lidi s psychickou poruchou mění pouze pomalu.

1.2Postoje společnosti a stigmatizace osob s psychickou poruchou

Historie je plná příkladů stigmatizace založené na rasových předsudcích, etnicitě, pohlaví, sociálním statutu, národnosti či sexuální orientaci. Sociolog Erving Goffman ve své klasické knize věnované analýze stigmatu poukázal na to, že stigmatizovaný jedinec je často považován za někoho, kdo je méně než člověk. Goffman (1963) je v tomto směru poměrně kritický, když tvrdí, že lidé, aby si vysvětlili a ospravedlnili stigmatizaci druhých, konstruovali různé teorie a ideologie, a tím si v podstatě vytvořili alibi (vzpomeňme např. žluté Davidovy hvězdy). Stigma chápe jako označení pro situaci, kdy je člověk vyloučen z plného přijetí společností, tzv. normální většinou. V důsledku toho dochází k určité formě diskriminace ze strany společnosti. Stigmatizovaní mohou být například trestáni, mohou jim být omezována nebo odnímána práva, mohou být vystaveni posměchu anebo odmítavým reakcím. Stigmatizace osob s psychickou poruchou v sobě nese předpoklad o jejich morální slabosti, nebezpečnosti, kontaminaci a vině. Tyto postoje se opakují ve stereotypech, kterými jsou lidé s psychickou poruchou hodnoceni ve společnosti, v médiích a které odrážejí postoje k nim.

Stereotypy jsou v pojetí sociální psychologie rigidní pasivně přijímané způsoby posuzování určitých skupin lidí na základě tradic a předsudků (Hyhlík a Nakonečný, 1977). Stereotyp umožňuje rychlou kategorizaci a ovlivňuje očekávání i chování lidí, a to i v situacích, kdy vlastní zkušenosti jsou malé nebo vůbec žádné. Stereotypy v posuzování se týkají skupin lidí, tříd nebo určitých představitelů obyvatel (sedlák, intelektuál, „kavárenský povaleč“, tělesně handicapovaný, duševně nemocný), popřípadě i celých národů a ras (Žid, černoch nebo třeba Rom). Sociální psychologové rozlišují mezi tzv. autostereotypy, tj. představami a míněním, které mají příslušníci určité skupiny o sobě samých (např. psychicky nemocní o psychicky nemocných), a heterostereotypy, které mají o členech skupin jiných (tzv. zdraví lidé o psychicky nemocných). Pomocí stereotypů bývají určité skupiny posuzovány zjednodušeně a iracionálně. Dochází k zastírání i výrazných individuálních vlastností a odlišností u jednotlivých členů určité skupiny. Jádrem stereotypu jsou historicky vleklé předsudky a tradiční lidové interpretace. Stereotypy bývají v čase relativně stabilní, mohou se však pozvolna měnit vlivem rozmanitých příčin. Výrazným faktorem změny nebo vytváření autostereotypů i heterostereotypů je propaganda (typickým příkladem je vytváření negativního stereotypu Němců o Židech v období nacismu).

Jedním z typických stereotypů kolujících ve společnosti je stereotyp duševně nemocného. Promítá se do vtipů o bláznech, hovorových obratů, zpráv v masmédiích i uměleckých děl. Je také posilován sdělovacími prostředky. Tento stereotyp může mít pro jedince pozitivní i negativní důsledky. Mezi pozitivní může patřit ochrana jedince, soucit s ním nebo kladení menších nároků na výkon a role v životě. Pozitivní důsledky však zjevně nepřevažují.

Sociolog Erving Goffman (1963) analyzuje stigma a ukazuje, že osoba se stigmatem je nejčastěji definována jako „horší než člověk“. Stigmatizace byla proto často zneužívána k ideologickým účelům. Může se manifestovat znehodnocujícím přístupem ze strany okolí i na to nasedajícím pocitem méněcennosti nositele nálepky. Na rozdíl od stigmat rasových patří duševní porucha mezi stigmata působící hlavně v situacích úzkého interpersonálního kontaktu, jako jsou rodina a pracoviště. Běžně je nemoc deviace, za kterou není nositel činěn odpovědným a není sankciován. Výjimkou jsou historicky stigmatizované nemoci (lepra, tuberkulóza, pohlavní choroby a psychické poruchy). U duševních poruch je odmítání jedinců jimi trpících teoreticky vázáno na pokračující odchylné chování, které pro okolí vyjadřuje určitý stupeň ohrožení. Je dosud nezodpovězenou otázkou, proč stigmatizace a tím i odmítání fungují i u poruch, kde takovéto odchylné chování není vyjádřeno (úzkostné poruchy, somatoformní poruchy). Pravděpodobně zde funguje samotná nálepka – její účinnost může být větší než další informace o jedinci (Hatzenbuehler et al., 2013). Navíc nálepka „duševní porucha“ nebo „duševní nemoc“ odhlíží od jejich různých typů. Funkci nálepky bohužel plní i informace o kontaktu s psychiatrickými institucemi, zejména informace o hospitalizaci, o níž se okolí může dozvědět například prostřednictvím potvrzení o pracovní neschopnosti pro zaměstnavatele. Jedinec, který nálepku získal, je vystaven zvýšené společenské kontrole s tendencí vykládat každé (i domnělé) vybočení z normy ve smyslu nálepky (Chromý, 1990; Hatzenbuehler et al., 2013).

1.2.1Značkovací reakce

Odezvě sociálního prostředí, která vyústí do závěru „duševní porucha“, se říká značkovací nebo nálepkovací reakce. Na laické úrovni se používají tradiční nálepky (charakter, zhroucení, zbláznění), na odborné úrovni diagnostické nálepky. Nálepka může mít nápravný i stabilizující vliv na deviantní chování. Nápravný vliv funguje skrze identifikování poruchy a její léčbu. Mechanismy stabilizujícího vlivu mohou být různé:

•Pacient mění obraz o sobě samém a své chování pod vlivem nálepky, nebo proto, aby se stigmatu zbavil.

•Pacient retrospektivně interpretuje své chování ve smyslu deviace („Vždy jsem byl úzkostný.“).

•Pro okolí může sloužit jako status – neponechává místo pro jiné vlastnosti, než obsahuje stereotyp (jedinec je například redukován na „hypochondra“).

Vágnerová (2009) uvádí, že existují tři hlavní teorie rozvoje stigmatu vůči určité menšině. Ty lze aplikovat i na duševně nemocné osoby:

1.Existence stigmatu omlouvá současnou sociální nespravedlnost. Lidé tedy například mohou být přesvědčeni, že pacienti vstupující do kontaktu s psychiatrií jsou méněcenní, a proto je jejich izolace oprávněná.

2.Stigma slouží k podpoře základních psychických potřeb člověka kvůli možnosti porovnat svůj život se životem duševně nemocného člověka, a díky tomu se cítit lépe.

3.Slouží také k tvorbě mentálních zkratek, které dovolí vytvořit si rychle názor na lidi s psychickou nemocí a zařadit je do potřebné kategorie usnadňující vnější orientaci.

Většina z nás se učí očekávání a stereotypy o lidech s psychickou poruchou už od časného dětství. Úsloví jako „Neblázni!“, „Já se z toho pominu!“ anebo „Nejsi na hlavu?“ slýchávají děti v rodině i v dětských kolektivech k označení někoho, kdo je méně hodnotný a zaslouží odsouzení. Toto přesvědčení je posilováno běžnými historkami mezi lidmi, mediálními zprávami, vtipy o bláznech a někdy vlastními zkušenostmi s extrémním chováním někoho, kdo byl označen jako „blázen“. Většina výrazů, které označují psychické problémy, je v běžném jazyce hanlivých nebo odsuzujících, o slangových výrazech ani nemluvě. Člověk může být označen různými hanlivými nálepkami, jako jsou „magor“, „psychouš“, „maniak“, „schizouš“, „hysterka“ nebo „násoska“, „smažka“ nebo „feťák“. Odsuzujícími adjektivy jsou přívlastky typu „vygumovaný“, „sjetý“, „zmagořený“ nebo „vylízaný“. Tyto výrazy zdůrazňují podřadnost, despekt a pohrdání v pohledu na takového člověka (Philo et al., 1994). Stigmatizující koncepce laické populace o psychicky nemocných jsou různé a někdy si mohou i protiřečit.

Tab. 1.1 Stigmatizující koncepce o psychicky nemocných

Přesvědčení

Požadovaná akce

Psychické poruchy nejsou pravé nemoci:

•Předstírají nemoc.

•Vymýšlí si.

•(Zbytečně) Příliš naříkají.

•Vyhýbají se odpovědnosti.

•Postižení by měli být odpovědní za své chování a odmítnout roli nemocných.

•Je potřeba být k nim tvrdý, dát jim do těla, aby nenaříkali.

Psychicky nemocní:

•Jsou nebezpeční.

•Jsou nakažliví.

•Jsou slabí.

•Jsou vinní.

•Je potřeba je kontrolovat, umravnit.

•Je potřeba je izolovat.

•Je potřeba je odmítnout, požadovat od nich, ať se snaží, dají dohromady.

•Je potřeba je potrestat a vyžadovat od nich odpovědnost.

Podle Linka et al. (2001) lze u stigmatu rozlišit čtyři vzájemně se ovlivňující faktory:

1.Aktuální (dobové) vnímání rozdílů mezi lidmi.

2.Negativní vlastnosti, o kterých se předpokládá, že jsou spojeny s rozdílnými skupinami. Například u psychických poruch může jít o předpoklad, že jde o nebezpečné a nesamostatné jedince, z čehož plyne sociální odstup od nich.

3.Rozdělení na dvě odlišné skupiny „oni a my“, kde oni jsou ti, kteří se od nás odlišují.

4.Diskriminace vedoucí k odmítnutí v různých sférách života stigmatizovaného jedince: odmítání poskytnout zaměstnání, horší zacházení v sociálních nebo zdravotních službách. Stigma má vliv na diskriminaci v sociálních vazbách, bydlení, finančním zabezpečení i péči o zdraví.

V poslední době se objevila řada čistě teoretických i výzkumných monografií a článků o stigmatu a jeho významu (Link et al., 1989; Hayward, Bright, 1997; Link et al., 1997; Link et al., 1999; Wahl, 1999; Mason, 2001; Falk, 2001; Pickenhagen, Sartorius, 2002; Smith, 2002; Heatherton et al., 2003; Corrigan, 2005). Nejkomplexnější model jednotlivých složek stigmatizace má čtyři základní komponenty (Thornicroft et al., 2009):

1.Značkování (labelling) – na počátku procesu stigmatizace stojí zaznamenání osobních charakteristik, které jsou pokládány za důležitou odlišnost oproti subjektivní nebo společenské normě.

2.Stereotypie (stereotyping) – tato odlišnost je spojena s nepřijatelnými osobnostními znaky, vlastnostmi nebo projevy chování.

3.Separace (separating) – dochází k rozlišení na „my“ a „oni“.

4.Ztráta pozice a diskriminace – stigmatizovaní jedinci jsou zneváženi, odmítnuti a vyloučeni.

Všechna stadia mohou být doprovázena výraznými emočními reakcemi stigmatizujícího, jako jsou pohrdání, hněv, nenávist nebo strach.

Stigmatizace může mít devastující vliv na vztahy a vést k diskriminaci stigmatizovaných lidí v zaměstnání, rodině (nezřídka dochází i k diskriminaci celé rodiny), v možnostech bydlení, vzdělávání, poskytování zdravotní péče. Diskriminován může být i obor, který se stigmatizovanými jedinci zabývá (Sayce, 2003; Estroff et al., 2004; Angermeyer, Matschinger, 2005; Corrigan et al., 2006; Thornicroft, 2006). Takové nerovné zacházení může mít neblahé následky, které jsou pro jedince daleko závažnější než nepříjemné příznaky samotné stigmatizované charakteristiky, v tomto případě duševní poruchy (Thornicroft et al., 2009). Stigma může být také viděno jako nadřazený termín, který obsahuje tři důležité složky:

•Problémy znalostí, které souvisí s ignorací (neznalostí).

•Problémy postojů související s předsudky.

•Problémy chování projevující se v diskriminaci.

Ignorace – problém znalostí

V současnosti, kdy existuje nebývalé množství dostupných informací, je úroveň přiměřených vědomostí laické veřejnosti o psychických poruchách jen skromná (Crips et al., 2005). V populačním průzkumu v Anglii například nadpoloviční většina lidí (55 %) sdělila, že věří, že „jedinec, který nemůže být odpovědný za své jednání“ je typickým popisem člověka s psychickou chorobou (Department of Health, 2003). O něco více osob (63 %) pak bylo přesvědčeno, že v populaci trpí psychickou poruchou méně než 10 % osob, což se velmi liší od skutečnosti.

Zdá se, že intervence zaměřené na zvýšení povědomí o duševních poruchách mohou snížit efekt stigmatizace. Společenské kampaně na národní úrovni mohou mít pozitivní účinek na změny postojů k lidem trpícím psychickou poruchou, jak se například nedávno projevilo na Novém Zélandu a ve Skotsku (Vaughn, 2004; Dunion, Gordon, 2005). Podobně v Austrálii, kde v některých oblastech prováděli koordinovanou intenzivní informační kampaň, zatímco v jiných nikoliv, se ukázalo, že lidé v informovaných oblastech byli častěji schopni depresi rozpoznat a častěji také pomáhali postiženému vyhledat pomoc nebo přijmout léčbu (Jorm et al., 2005).

Předsudky – problém negativních postojů

I když se termín předsudek týká ohodnocení pohledu na různé sociální skupiny, které zažívají znevýhodnění (např. etnické menšiny), je jen zřídka používán ve spojení s psychickými poruchami. Předsudek většiny vůči odlišné menšině se projevuje negativními odsudky i doprovodnými emocemi, jako jsou strach, hněv, nelibost, odpor, nepřátelství, nechuť nebo zhnusení. Přítomnost předsudků predikuje diskriminující chování výrazněji než výše uvedené stereotypy. Co se týče předsudků vůči lidem s psychickou poruchou, týkají se zejména očekávání nebezpečného chování, které ve stigmatizujících vyvolává obavy a následné distancující chování (Graves et al., 2005).

Pan Vláďa trpěl obsedantně kompulzivní poruchou, kvůli níž pobíral invalidní důchod. Když vzpomíná na počátky poruchy, sděluje, že vše začalo na vojně, kde začal mít strach, že ho někdo zabije. Po absolvování povinné vojenské služby vykonával různá povolání, strach mu však zůstal. Domníval se, že může být zavražděn, a snažil se snižovat toto riziko pomocí stále složitějších rituálů. Po několika letech už pro něj nebylo možné chodit do práce a mít spokojený partnerský vztah. Tehdy navštívil psychiatra. Sděluje také, že jeho potíže se skokově zhoršily poté, co začal dělat bezpečnostního pracovníka a občas pracoval s psychiatrickými pacienty. Hodně se bál, že ho zabijí. Každý přece ví, jak jsou násilní.

Diskriminace – problém odmítání a vyhýbavého chování

Průzkum postojů a sociální distance (nechuti vstoupit do sociálního kontaktu) se obvykle zjišťuje u studentů jako snadno dostupné výzkumné populaci nebo příslušníků široké veřejnosti. Dotazovaní odpovídají, co by udělali při představě situace, nebo co si myslí, že by udělala „většina lidí“, kdyby museli mít za souseda člověka trpícího duševní nemocí nebo kdyby měli takového spolupracovníka.

Tento typ studie zdůrazňuje, co si „normální lidé“ říkají, a nezkoumá to, co lidé s duševní poruchou reálně zažívají v chování osob bez diagnostikované psychické poruchy. Velmi často se předpokládá, že taková tvrzení (obvykle na úrovni postojů nebo předpokladů o chování) jsou v souladu se skutečným chováním. Chybí však důkazy o tom, že je tomu opravdu tak, protože soulad mezi postoji a chováním zkoumán nebyl. Takové výzkumy proto zkoumají spíše hypotetické než reálné situace, zanedbávají emoce, sociální kontext a ve výsledku mohou poskytnout pouze minimální informace pro tvorbu nosných intervencí, které by sociální odmítání mohly snížit.

Konec ukázky

Table of Contents

1. Stigmatizace, společnost a psychické poruchy

1.1 Postavení lidí s psychickou poruchou ve společnosti v průběhu historie

1.2 Postoje společnosti a stigmatizace osob s psychickou poruchou

1.2.1 Značkovací reakce

1.2.2 Postoje společnosti k různým psychickým poruchám

1.2.3 Stigmatizace psychiatrie

1.2.4 Stigmatizace zdravotníkem

1.2.5 Stigmatizace a kultura

1.2.6 Stigmatizace a média

1.3 Odmítání přijmout diagnózu a stigmatizaci

1.3.1 Rodina a strach ze značkování

1.3.2 Stigmatizace jako problém reintegrace

1.4 Sebestigmatizace

1.4.1 Sebestigmatizace a vyhledání odborné pomoci

1.5 Vnímání stigmatizace a prožitky diskriminace

1.5.1 Sociální izolace

1.5.2 Prožívání stigmatizace celé rodiny

1.5.3 Diskriminace v rodině

1.5.4 Prožívání stigmatizace v léčbě

1.5.5 Bezdomovectví

2. Stigmatizace a sebestigmatizace u psychotických poruch

2.2 Schizofrenie a další poruchy schizofrenního spektra

2.3 Stigmatizace u schizofrenních poruch

3. Stigmatizace a sebestigmatizace u afektivních poruch

3.1 Poruchy nálady

3.2 Bipolární afektivní porucha

3.3 Depresivní porucha

3.4 Zvládání stigmatizace a sebestigmatizace u afektivních poruch

4. Stigmatizace a sebestigmatizace u poruch neurotického spektra

4.1 Úzkostné poruchy

4.2 Poruchy spojené se stresem

4.3 Somatoformní poruchy

4.5 Jiné neurotické poruchy

4.6 Disociativní poruchy

4.7 Stigmatizace u poruch neurotického spektra

4.8 Zvládání stigmatizace a sebestigmatizace u poruch neurotického spektra

5. Stigmatizace a sebestigmatizace u poruch příjmu potravy a obezity

5.1 Poruchy příjmu potravy

5.2 Stigmatizace a poruchy příjmu potravy a obezity

6. Stigmatizace a sebestigmatizace u závislosti na návykových látkách

6.4 Stigmatizace a sebestigmatizace u osob závislých na alkoholu

6.5 Stigmatizace a sebestigmatizace u osob závislých na nealkoholových drogách

7. Stigmatizace a sebestigmatizace u demence

7.2 Stigmatizace u demencí

8. Stigmatizace a sebestigmatizace u poruch osobnosti

8.1 Specifické poruchy osobnosti

8.2 Stigmatizace u poruch osobnosti

8.3 Zvládání stigmatizace a sebestigmatizace u poruch osobnosti

9. Stigmatizace, sebestigmatizace a suicidialita

9.8 Sebevražda, důsledky pro blízké a stigmatizace rodiny

10. Boj proti stigmatu ve společnosti

10.2 Destigmatizační přístupy

11. Zvládání sebestigmatizace u psychických poruch

11.4 Kognitivně-behaviorální terapie