Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PhDr. Katarína Zrubáková, PhD., prof. MUDr. Štefan Krajčík, CSc.,

a kolektiv

FARMAKOTERAPIE V GERIATRII (ukázka)

Editorka:

PhDr. Katarína Zrubáková, PhD. – Fakulta zdravotníctva KU Ružomberok

Spoluautoři: Prof. MUDr. Štefan Krajčík, CSc. – přednosta kliniky geriatrie LF SZU a UNB, Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave, Lekárska fakulta

Doc. MUDr. Ivan Bartošovič, PhD., mim. prof. – Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava

Doc. PhDr. Irena Kamanová, PhD. – Pedagogická fakulta KU Ružomberok, Ústav sociálnych vied

PhDr. Mgr. Mariana Magerčiaková, PhD. – Fakulta zdravotníctva KU Ružomberok

Recenzenti:

prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc.

doc. MUDr. František Németh, PhD.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2016

Cover Photo © allphoto, 2016

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 6112. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková

Sazba a zlom Karel Mikula

Formát ePub Štěpán Böhm

Počet stran 224

1. vydání, Praha 2016

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-9029-4 (ePUB)

ISBN 978-80-271-9028-7 (pdf)

ISBN 978-80-247-5229-7 (print)

Úvod

Publikace je věnována jedné z nejsložitějších kapitol geriatrie, ošetřovatelství v geriatrii a ostatních vědních oborů zabývajících se péčí o starší lidi – farmakoterapii. Farmakologická léčba patří mezi nejčastější způsob terapie ve vyšším věku, ale na rozdíl od léčby mladších věkových kategorií ji doprovází mnohem více problémů, které vyplývají ze samotného procesu stárnutí a individuálních vlastností organismu (počet onemocnění, genetická predispozice, předcházející zaměstnání apod.). Pro farmakoterapii ve stáří je typický vyšší výskyt nežádoucích účinků léčiv, vznik lékových interakcí a užívání vícero léků různých indikačních skupin. Stoupající počet léků způsobuje pokles všeobecného přehledu specialistů různých oborů nad racionálním užíváním léků, nárůst pravděpodobnosti lékových pochybení ze strany zdravotnických pracovníků při předepisování, výdeji, administraci i aplikaci léků, ale také ze strany seniora při výběru a pravidelném užívání léků. Mnohá léčiva mohou zhoršit základní onemocnění nebo překrývat příznaky nemoci. Farmakoterapie a hlavně polyfarmacie výrazně snižuje kvalitu života seniora.

Jednou z možností snížení negativních následků farmakoterapie je optimální péče ze strany lékařů, sester a spolupráce se sociálním pracovníkem, farmaceutem, seniorem, jeho rodinou nebo pečovatelem. Spolupráce, profesionální a laická péče ale není možná bez adekvátních vědomostí jednotlivých členů týmu. Odborná a vědecká literatura ale dosud nenabídla komplexně zpracované informace o farmakoterapii ve vyšším věku, o její realizaci a problémech na jednotlivých úsecích péče o seniora ani o úlohách členů týmu. Z tohoto důvodu jsme zpracovali publikaci, která obsahuje všeobecné, praktické a specifické – oborově zaměřené údaje o farmakoterapii v geriatrii.

Do všeobecných údajů (všeobecné části publikace) jsme zakomponovali základní informace o farmakoterapii – popisujeme faktory ovlivňující užívání léků, nežádoucí projevy, lékové interakce, příčiny seniorovy noncompliance, nejčastější pochybení ze strany lékařů a možnosti zlepšení farmakoterapie. Ve speciální části prezentujeme interdisciplinární tým a úlohy jednotlivých členů. Zaměřili jsme se především na úlohy lékaře, farmaceuta, sociálního pracovníka, pečovatele a sestry při realizaci farmakoterapie v komunitní a v ústavní péči. Zvláštní pozornost jsme věnovali edukaci seniora, která má velký význam pro zkvalitnění spolupráce a pravidelné užívání léků.

Praktické informace se nacházejí v jednotlivých kapitolách, ale i v přílohách, kde jsou uvedeny edukační materiály pro seniory o nejčastěji užívaných lécích a doplňcích výživy a také návrh dokumentace při realizování edukace v domácím prostředí.

Kromě odborných poznatků nabízíme i výsledky vlastních výzkumů, které byly součástí dizertační a habilitační práce autorů a projektu KEGA 017KU-4-2011 Farmakoterapia seniora z pohľadu ošetrovateľstva.

Věříme, že publikace svou strukturou a obsahem bude sloužit jako zdroj informací pro všechny profesionály poskytující péči seniorům, ale i rodinným příslušníkům a studentům medicíny, ošetřovatelství, sociální práce a jiných humanitních oborů.

1Farmakoterapie ve vyšším věku

Štefan Krajčík, Ivan Bartošovič

Motto:

„Les médecins administrent des médicaments dont ils savent très peu, à des malades dont ils savent moins, pour guérir des maladies dont ils ne savent rien.“

„Lékaři předepisují léky, o kterých vědí velmi málo, nemocným,

o kterých vědí ještě méně, na choroby, o kterých nevědí vůbec nic.“

Voltaire

Ve vyspělých zemích tvoří senioři nad 65 let 12–15 % celkové populace a jejich počet neustále roste. V důsledku multimorbidity, která je typická pro vyšší věk, čítají senioři převážnou část pacientů většiny klinických oborů. Následkem toho náklady na léky, jež senioři spotřebují, jsou přibližně dvojnásobné (33 %), než je podíl seniorů na celkovém počtu obyvatel (Stoehr et al., 1997).

1.1Faktory ovlivňující užívání léků ve stáří

Užívání léků ve vyšším věku ovlivňuje celá řada faktorů, jež je možné rozdělit na farmakologické a nefarmakologické.

Farmakologické faktory

Mezi farmakologické faktory patří starobní a chorobné změny organismu, charakter nemocí, multimorbidita a polyfarmacie. Všechny tyto faktory ovlivňují osud léčiva v organismu (farmakokinetika) a podílejí se i na změnách účinnosti léčiv (farmakodynamika).

Změny farmakokinetiky ve stáří

Farmakokinetika je ve vyšším věku ovlivněna souhrou starobních a chorobných změn organismu, které ovlivňují vstřebávání, distribuci, transformaci a eliminaci, např. při dysfagii, jež se vyskytuje u 30–65 % pacientů po NCMP. Přetrvává u 10 % lidí, kteří překonali cévní příhodu před 4–5 lety (Perry, 2001). Dysfagie je častým problémem také u parkinsoniků, 58–94 % z nich má v průběhu své nemoci dysfagii (Ratnaike, 2002). Mnohým starým lidem dělá potíže polykání velkých tablet a tobolek, a proto je vhodné podle možnosti používat menší tablety. Užívání tobolek může ulehčit zapití kapsle v předklonu. Tobolka plave v polykané tekutině. Užívání tablet lze usnadnit polykáním v záklonu pomocí prudkého nasátí tekutiny z plastové lahve, při tomto způsobu ale hrozí aspirace (Schiele et al., 2014). Polykání tablet může ulehčit i užívání např. spolu s pudingem apod. Při drcení tablet s prodlouženým účinkem může dojít k rychlému vstřebání celé dávky a její rychlejší eleminaci. U pacientů s poruchami polykání je potřebné prohlédnout po užití léku ústní dutinu, aby nedošlo k aspiraci tablet. Prohlédnout ústní dutinu je potřebné rovněž u pacientů se závažnější demencí. Pasáž jícnem je ve vyšším věku zpomalená, a proto je třeba podle možnosti užívat léky ve vzpřímené poloze a zapít je nejméně 100 ml vody (zejména při užívání tobolek, které se mohou přilepit na stěnu ezofagu), jinak hrozí poškození jícnu (především při užívání preparátů draslíku, nesteroidních antiflogistik a bifosfonátů). Evakuace žaludku může být zpomalena u pacientů s diabetickou polyneuropatií a u parkinsoniků. Hyperglykemie zpomaluje vyprazdňování žaludku, hypoglykemie ho naopak urychluje (Horowitz et al., 2002). Evakuaci žaludku zpomaluje také potrava s vysokým obsahem tuků a alkohol. Zpomalené vyprazdňování zhoršuje vstřebávání léčiv, zrychlené ho zvětšuje. Vstřebávání z tenkého střeva je zpomalené při stáze ve splanchnické oblasti (kardiální dekompenzace) a je ztížené při zrychlení pasáže. Asi 14,5–15,6 % seniorů má tenké střevo kolonizované bakteriemi (Dukowicz, 2007), které mohou degradovat některé léky (např. digoxin). Vstřebávání léčiva kůží může být ve stáří zpomaleno v důsledku redukce jejího prokrvení (Turnheim, 2003).

Transformace a efekt prvního přechodu

Největší část léčiva se transformuje v játrech. Hmotnost jater je v desátém decenniu o 1/3–1/2 menší ve srovnání s třetím decenniem a průtok krve játry se zmenšuje o 35 % (Hilmer, 2009). Aktivita oxidáz P450, které katalyzují transformaci léků, propočtená na jednotku hmotnosti jater se ve stáří zmenšuje (Sotaniemi, 1997). Stárnutí ovlivňuje jenom první fázi transformace (hydroxylace, dealkylace). Druhá fáze, glukuronidace, sulfonace, alkylace, se nemění (Hilmer, Ford, 2009).

Léčiva, jejichž transformace je ve vyšším věku zpomalená, jsou uvedena v tabulce 1.

Tab. 1 Přehled léčiv se sníženou biotransformací ve stáří a enzymy, jejichž aktivita je snížená (Topinková a kol., 2014)

Psychotropní látky

Kardiovaskulární léčiva

alprazolam (CYP3A4 )

haloperidol (KR)

midazolam (CYP3A4)

imipramin (CYP1A2/2D6/3A4)

diazepam (CYP2C19, CYP3A4)

trazodon (CYP2D6/3A4)

zolpidem (CYP3A4/1A2)

triazolam (CYP3A4)

paroxetin (CYP2D6, CYP3A4)

valproová kyselina (GT)

amlodipin (CYP3A4)

felodipin (CYP3A4)

isradipin (CYP3A4)

verapamil (CYP3A4)

S-propranolol (CYP1A2/2D6)

labetalol (GT)

chinidin (CYP3A4)

pentoxifylin (KR

R-warfarin (CYP1A2/3A4)

Analgetika a nesteroidní antiflogistika

Jiná léčiva

fentanyl (CYP3A4)

lidokain (CYP3A4)

indometacin (CYP2C9)

diklofenak (CYP2C9)

ketoprofen (GT)

teofylin (CYP1A2)

cyklosporin A (CYP3A4)

omeprazol (CYP2C19/3A4)

klaritromycin (CYP3A4)

fenytoin (CYP2C9)

granisetron (CYP3A4)

GT – glukuronyltransferáza, KR – ketonreduktáza,

CYP – jednotlivé izoformy cytochromu P450

Transformaci léčiv zhoršují nemoci jater a stáza ve viscerální oblasti. Koncentrace léčiva v játrech je nejvyšší po vstřebání ze střeva, a proto je jeho transformace tehdy nejintenzivnější (efekt prvního přechodu). Tento efekt chybí při parenterálním nebo transdermálním podávání. Efekt prvního přechodu po 40. roce života se každý rok zmenšuje o 1 %.[1] Odhaduje se, že ve stáří je menší o 30–50 % (Hilmer, 2009). Oslabení efektu prvního přechodu se projeví zejména u léků se silnou extrakcí v játrech, jako např. morfin a verapamil (Hilmer, 2009). Transformace léčiva může být ovlivněna jiným léčivem, které může tento proces zrychlit (inhibice enzymu) nebo zpomalit (indukce enzymu). Konkrétní příklady jsou uvedeny v části o interakcích.

Distribuce

Stárnutí způsobuje zmenšení beztukové masy, čímž dochází ke zmenšení distribučního prostoru pro látky rozpustné ve vodě. Projeví se to např. snížením iniciální dávky digoxinu o 15 % (Hilmer, 2009). Naopak podíl tukové tkáně roste, čímž se zvětšuje distribuční prostor pro látky rozpustné v lipidech. Distribuce léčiva závisí také na prokrvení jednotlivých tkání a na prostupnosti některých bariér. Ve stáří se prostupnost hematoencefalické bariéry zvyšuje, což se projeví např. vyšším průnikem benzodiazepinu do mozku (Hilmer, 2009). Mnohé látky s neutrálním nebo kyselým pH se v plazmě vážou na albumin. Existuje více druhů vazebních míst (tab. 2).

Tab. 2 Vazební místa albuminu (Sjöholm, Ekman, Kober et al., 1980)

Vazební místo

Vážící se látky

I. typu

penicilinová antibitioka, nesteroidní antiflogistika na bázi kyseliny izopropionové, benzodiazepiny, tryptofan

II. typu

diuretika, sulfonamidy, fenytoin, kyselina salicylová, warfarin

III. typu

digoxin

Významné je, že koncentrace albuminu bývá ve stáří často snížená. Mezi léky s nejsilnější vazbou patří warfarin, který je v 97 % vázán na albumin (Wooten, 2012). Pro praxi je důležité, že při stanovení koncentrace digoxinu se nerozlišuje vázaná a volná frakce. Toxické projevy digoxinu mohou být u pacientů s hypoalbuminemií přítomné, i když je jeho hladina v terapeutickém rozsahu. Koncentrace alfa glykoproteinu, jenž váže látky se zásaditým pH, se v průběhu stárnutí naopak zvyšuje (Květina, 2004).

Eliminace léčiv

Eliminace léčiv probíhá hlavně v ledvinách. Počet nefronů se snižuje asi o 0,5–1 % ročně. Následkem toho se glomerulární filtrace začíná po 30.–40. roce zmenšovat rychlostí asi o 8 ml/min/1,72 m^2 za decennium (Anderson, 2003). V průběhu stárnutí se následkem redukce kosterního svalstva snižuje tvorba kreatininu, a tak 85letý muž s hmotností 70 kg má při stejné koncentraci kreatininu asi poloviční hodnotu glomerulární filtrace než stejně těžký 20letý muž (Bellomo, 2004).

Proto je nutné hodnotit funkci ledvin pomocí výpočtu glomerulární filtrace (eGFR). Výpočet glomerulární filtrace pomocí MDRD ve srovnání s Cockroftovou-Gaultovou metodou funkci ledvin nadhodnocuje. Tubulární sekrece a resorpce látek je ve stáří rovněž snížená (Hillar, 2009). Seznam léčiv, jež mohou mít zpomalenou eliminaci v ledvinách, je v tabulce 3.

Tab. 3 Seznam léčiv, jejichž renální eliminace může být ve stáří zpomalena (Topinková a kol., 2014)

Kardiovaskulární léčiva

Antiinfekční látky

■acebutolol

■atenolol

■bisoprolol

■pindolol

■nadolol

■sotalol

■klonidin

■disopyramid*

■prokainamid*

■digoxin

■kaptopril

■lisinopril

■fosinopril

■enalapril*

■quinapril*

■ramipril*

■triamteren*

■amilorid

■norfloxacin

■ciprofloxacin

■ofloxacin

■lomefloxacin

■tetracyklin

■vankomycin

■aminoglykosidy

■flukonazol

■famciklovir

■aciklovir

■ganciklovir

Neurotropní látky

Jiná léčiva

■gabapentin

■amantadin*

■baklofen pyridostigmin

■risperidon*

■litium

■metformin*

■cimetidin

■famotidin

■ranitidin

■flucytosin

■metotrexát

■acetazolamid

■natrium fluoratum

■iodid draselný

■allopurinol*

■pamidronát

* aktivní metabolity

Změny farmakodynamiky ve stáří

Mozek starých lidí tvoří méně endorfinu, následkem čehož je více volných receptorů, a proto je mozek citlivější na podávání opioidů (Gambert, 1980). Zvýšená je i citlivost na benzodiazepiny (Květina, 2004).

Ve stáří klesá tvorba acetylcholinu v mozku a podání léků s anticholinergickými účinky může vyvolat delirium, zejména u pacientů s demencí (Meyer, S., Meyer, O., Kressig, 2010). Následkem toho, že stárnutí probíhá velmi individuálně, a také následkem různého zastoupení jednotlivých nemocí se rozdíly mezi jednotlivci ve vyšším věku zvětšují (senioři jsou nejméně homogenní skupinou populace). Rozdíly mezi reakcí na stejnou dávku léku mohou být 4–40násobné (Cohen, 1999).

Polyfarmacie

Důležitým faktorem ovlivňujícím farmakoterapii ve stáří je polyfarmacie. V užším smyslu pod tímto termínem rozumíme užívání 5 a více léků. Polyfarmacie se v průběhu hospitalizace vyskytla u 64,9–86,9 % pacientů (Krajčík, Bartošovič, Hegyi, Wawruch, 2008). Polyfarmacie se vyskytla u 52 % obyvatel domova důchodců ve věku 60–74 let a u 66 % ve věku nad 74 let (Bartošovič, Krajčík, Hegyi, 2003). Pět a více léků užívalo 57 % žen ve věku 65 a více let bydlících doma (Kaufman, Kelly, Rosenberg et al., 2002).

Senioři užívají průměrně asi 2 další volně prodejné léky, o kterých často ošetřující lékař neví (Stoehr et al., 1997). Asi 47,3 % starších Američanů užívalo volně prodejné léky a 54,2 % doplňky výživy (Qato, Alexander, Conti et al., 2008). Přibližně ¾ pacientů užívalo alespoň jeden lék a jeden výživový doplněk (Nahin, Pecha, Welmerink et al., 2009).

Příčiny polyfarmacie jsou uvedeny v tabulce 4.

Tab. 4 Příčiny polyfarmacie

■multimorbidita

■terapeutické rozpaky a setrvačnost

■defenzivní medicína

■preskripční kaskáda

Počet onemocnění vyskytujících se u jednoho pacienta se v průběhu stárnutí zvyšuje. Multimorbidita vede kromě zvyšování počtu užívaných léků také ke zhoršování transformace a eliminace léků. Projevy nemocí ve stáří jsou často neurčité a lékař pro jistotu předepíše lék. Kromě toho většina pacientů po vyšetření předpis léku očekává. Odhaduje se, že v USA je defenzivní medicína důvodem 14 % preskripcí léku. Často jsou pacienti na užívání léku fixováni a brání se jeho vynechání. Dalším důvodem je preskripční kaskáda, kdy se nežádoucí účinek léku řeší předepsáním dalšího léku (např. extrapyramidový syndrom při užívání trimetadizinu předpisem antiparkinsonika). Příčinou polyfarmacie mohou být i guidelines. Polyfarmacie vede k častějším chybám preskripce, zvyšuje riziko lékových interakcí a zhoršuje spolupráci pacientů. Je také rizikovým faktorem malnutrice a zvyšuje náklady na léčbu. Užívání 5 nebo více léků zvyšuje náklady o 6,2 % a užívání 10 a více léků o 7,3 % (Hovstadius, Petersson, 2013).

1.2Lékové interakce a interakce léků s potravou

Lékové interakce se vyskytují ve vyšším věku často. Byly zjištěny až u 50 % seniorů žijících doma (Bjorkman, Fastbom, Schmidt et al., 2002). Riziko interakcí roste s počtem užívaných léků, při užívání 5 léků je to 50 %, při užívání 8 léků 100 % (Cadieux, 1989). Ne všechny interakce jsou škodlivé, mnohé se běžně používají v terapii (např. kombinace antihypertenziv, antidiabetik, analgetik).

Interakce při vstřebávání

Vstřebávání metotrexátu, tetracyklinů a chinolonů oslabuje konzumace mléka a kalciových preparátů. Inhibitory protonové pumpy snižují resorpci některých léků (např. hořčíku, kalcia, ketonazolu, atazanaviru, vitaminu B_12, železa). Projeví se to progresí osteoporózy, zvýšením výskytu fraktur femuru a vznikem anemie (Ogawa, Echizen, 2010).

Interakce v důsledku kompetice o vazební místo

Při současném užívání léků vážících se na albumin dochází k jejich kompetici o vazební místo, a tak zůstává větší podíl látky volné. Přehled vazby některých léků a vazební místa uvádí tabulka 2. Volná frakce je farmakologicky účinná a je k dispozici pro transformaci. Znamená to zvýraznění účinku a rychlejší transformaci léčiva. Klinicky nejvýznamnější je vazba warfarinu. Přibližně 97 % warfarinu je vázáno na albumin, a tudíž za jeho účinek jsou zodpovědná pouze 3 procenta celkového množství. To znamená, že už malá změna poměru vázaného a volného warfarinu má výrazný klinický efekt.

Interakce při transformaci

Nejvíce transformací vzniká při transformaci léku v důsledku indukce (urychlení transformace) nebo (častěji) inhibice (zpomalení transformace).

Příklady inhibice jsou uvedené v tabulce 5.

Tab. 5 Příklady inhibice (Dahan, Altman, 2004)

Agens

Substrát

erytromycin

teofylin, warfarin, karbazepin

klaritromycin

teofylin

ketonazol

teofylin

omeprazol

teofylin, metotrexát, warfarin

ciprofloxacin

teofylin, warfarin

brusinková šťáva

warfarin

grapefruitová šťáva

psychofarmaka, felodiprin, verapamil

atorvastatin, simvastatin, sildenafil, felodipin

Indukce se ve stáří vyskytuje méně často. Indukci vyvolává kouření a konzumace jídel grilovaných na dřevěném uhlí. Klinicky významná je indukce vedoucí ke snížení účinnosti klopidogrelu při podávání inhibitorů protonové pumpy (Gregar, Šimková, Urbánek, 2011). Léčivo může působit na transformaci některých látek jako inhibitor a jiných jako induktor. Příkladem jsou inhibitory protonové pumpy, které působí jako inhibitory inhibice metabolismu diazepamu, moklobemidu a jako induktory metabolismu klopidogrelu. Léčivo může způsobit interakce na více místech. Uvedené inhibitory protonové pumpy kromě výše zmíněných účinků snižují vylučování metotrexátu inhibicí protonové pumpy v ledvinových tubulech (Gregar, Šimková, Urbánek, 2011).

Interakce léků a potravy

Vstřebávání léku je ovlivněno příjmem potravy. Léky nestabilní v kyselém prostředí se doporučují užívat s jídlem. Vstřebávání látek rozpustných v tucích zvyšuje příjem potravy s vysokým obsahem tuků. Resorpci některých léků (např. digoxinu) může snížit potrava bohatá na vlákninu.

Některé interakce potravy a léčiv jsou zmíněny v tabulce 6.

Tab. 6 Účinek potravy na některá léčiva (Schmidt, Dalhoff, 2002)

Potrava

Léčivo

Doporučení

jídla s vysokým obsahem vitaminu K

warfarin

příjem by měl být bez výkyvů, aby se předešlo výkyvům INR;

úplné vynechání není nutné

potrava s vysokým obsahem draslíku

ACE inhibitory, kalium šetřicí diuretika, antagonisté angiotenzinových receptorů

je třeba omezit konzumaci látek s vysokým obsahem draslíku

potrava bohatá na bílkoviny

levodopa

snížený přestup do mozku (potenciálně snížená klinická účinnost)

jídla s vysokým obsahem tyrozinu

inhibitory mono- a minooxidázy

hypertenzní krize

jídla s vysokým obsahem kalcia

tetracyklin

chinolony

chelace způsobí snížení resorpce

Vztah absorpce jednotlivých léků a potravy je složitý, proto je potřebné respektovat doporučení týkající se jednotlivých preparátů. Užívání společně s jídlem znamená užívání do 30 minut před a po jídle. Užívání nalačno znamená užívání hodinu před nebo 2 hodiny po jídle (McLachlan, Ramzan, 2006).

Interakce léku s doplňky výživy

Doplňky výživy jsou farmakologicky účinné. Třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum) působí stejným mechanismem jako inhibitor zpětného vychytávání serotoninu. Jejich současné užívání může vyvolat serotoninový syndrom (viz níže). Ginkgo, ginseng a výtažky z česneku zvyšují účinek warfarinu (Fugh-Berman, 2000).

Farmakodynamické interakce (synergické nebo antagonické působení)

Synergické působení se v praxi často využívá terapeuticky (kombinace antihypertenziv, antidiabetik, bronchodilatancií, analgetik). Účinek antihypertenziv snižují nesteroidní antiflogistika.

1.3Nefarmakologické faktory ovlivňující užívání léků ve stáří

Motto: „Většina lidí neumírá na svoje nemoci, ale na svoje léky.“

Molière

Tyto faktory působí na straně pacienta i na straně lékaře. Mezi objektivní faktory na straně pacienta patří demence, deprese, poruchy zraku a pohyblivosti. Na straně lékaře je to nedostatečná erudice, časový stres, tlak pacientů a špatná komunikace s pacienty, jejich pečovateli a s kolegy.

Nežádoucí účinky léků (NÚL)

Nežádoucí účinky léků se v ambulantní péči vyskytují u 16,1 % seniorů (Taché, 2011). V nemocnici postihují 6–17 % starších pacientů (Cunnigham, Dodd, Grant, Richards, 1997). Skutečný výskyt je značně vyšší. Více než polovinu nežádoucích účinků, jež vznikly v ambulantní péči, lékaři při příjmu do nemocnice nezjistili (Johnson, Cormann et al., 2003).

Nepoznání NÚL má více důvodů. Reaktivita starého organismu je snížená a některé projevy NÚL mohou chybět. Pacienti s poruchami komunikace (poruchy vědomí, afázie, delirium, deprese) nedokážou své potíže popsat.

Motto: „Cherchez la femme (le médicament).“

NÚL se často považují za projev jiného onemocnění nebo stáří. Na přítomnost NÚL je třeba usuzovat při každém zhoršení zdravotního stavu, zejména neočekávaném. Závažné jsou následky nežádoucích účinků léků. Fatální NÚL se vyskytují u 0,32 % hospitalizovaných pacientů a v USA jsou čtvrtou až šestou nejčastější příčinou smrti v nemocnici (Lazarou, Pomeranz, Corey, 1998). Téměř 1/5 úmrtí starých lidí v nemocnici je přímo způsobena nežádoucími účinky léků (Ebbesen et al., 2001). NÚL výrazně zvyšují náklady na zdravotní péči, např. v roce 2006 zvýšily tyto náklady v USA o 3,6 miliardy dolarů (Aspden, Wolcott, Bootman, Cronenwett, 2007).

Obsah

Úvod

1 Farmakoterapie ve vyšším věku

1.1 Faktory ovlivňující užívání léků ve stáří

Farmakologické faktory

Změny farmakokinetiky ve stáří

Transformace a efekt prvního přechodu

Distribuce

Eliminace léčiv

Změny farmakodynamiky ve stáří

Polyfarmacie

1.2 Lékové interakce a interakce léků s potravou

Interakce při vstřebávání

Interakce v důsledku kompetice o vazební místo

Interakce při transformaci

Interakce léků a potravy

Interakce léku s doplňky výživy

Farmakodynamické interakce (synergické nebo antagonické působení)

1.3 Nefarmakologické faktory ovlivňující užívání léků ve stáří

Nežádoucí účinky léků (NÚL)

Rizikové faktory vzniku NÚL

Polyfarmacie

Rizikoví pacienti

Rizikové situace

Riziková léčiva

Léky s nejčastějšími nežádoucími účinky

Antipsychotika

Rizikové situace

Účelnost léčby

1.4 Programy na zlepšení kvality preskripce

Některé zásady preskripce ve vyšším věku

Literatura

2 Farmakoterapie a polyfarmacie u seniorů v institucionální péči

Charakteristiky farmakoterapie v geriatrii (Hegyi, Krajčík, 2015)

Typy interakce

2.1 Soubory pacientů a metodika prací o farmakoterapii

Spolupráce při léčbě

2.2 Spolupráce při léčbě – soubor pacientů a metodika práce

2.3 Polyfarmacie u seniorů

Důsledky polyfarmacie u seniorů

Polyfarmacie u seniorů – soubory pacientů a metodika práce

Literatura

3 Farmakologická léčba seniorů, její realizace a problémy v ambulantní a domácí péči

3.1 Problémy farmakoterapie seniorů v domácí a ambulantní péči

Domácí prostředí

Ambulantní péče

3.1.1 Etické problémy farmakologické léčby ve vyšším věku

Všeobecné zásady přístupu k pacientovi při farmakologické léčbě z hlediska etiky

3.1.2 Problémy farmakoterapie v domácím prostředí

Výsledky výzkumu

Užíváte léky podle doporučení lékaře nebo lékárníka? (tab. 27)

Jaké chyby děláte při užívání léků? (tab. 28)

Výskyt chyb při dlouhodobé farmakoterapii ↔ muži, ženy (tab. 29)

Způsob chyby ↔ muži, ženy (tab. 30)

Způsob chyby ↔ zdravotničtí pracovníci, pacienti (tab. 31)

Jaké máte nejčastější problémy s užíváním léků? (tab. 32)

Můžete si dovolit vybírat a kupovat léky bez finančních problémů?

Způsobují vám léky nějaké zdravotní problémy? Jaké? (tab. 33)

Kupujete si v lékárně léky sám/a, bez doporučení lékaře? Jaké?

Pokud jdete k jinému lékaři, říkáte mu, jaké léky užíváte? (tab. 35)

Sociální prostředí

Způsob uložení léků

Chyby při uskladnění léků

Příprava léků

Používání pomůcek

3.1.3 Problémy farmakoterapie v ambulantní péči

Výsledky výzkumu

Jakých chyb se senioři nejčastěji dopouštějí při užívání léků? (tab. 37)

Které léky/lékové skupiny senioři nejčastěji nadužívají? (tab. 38)

Co pacienti popisují jako problém při užívání léků? (tab. 39)

Jaké nejčastější zdravotní problémy pacienti uvádějí? (tab. 40)

Shrnutí a diskuze k výsledkům výzkumu

Literatura

4 Interdisciplinární tým zajišťující farmakoterapii ve vyšším věku

Výsledky vzájemné spolupráce všech jmenovaných členů

5 Úloha klinického farmaceuta a lékárníka při farmakologické léčbě seniora

Nejdůležitější činnosti klinického farmaceuta

5.1 Úloha farmaceuta/lékárníka při farmakologické léčbě seniora

5.2 Poradenská a konzultační činnost v lékárně

Konzultační činnost v lékárně může probíhat na několika úrovních

Realizace konzultační činnosti v praxi

5.3 Nové trendy v lékárenské péči

Literatura

6 Farmakoterapie seniorů z pohledu sociální práce

Problémy a kritické momenty sociální práce se seniory (Janečková, 2005)

Sociální služby

Účastníci právních vztahů

Práva a povinnosti při poskytování sociální služby

Druh sociální služby

6.1 Péče poskytovaná v zařízeních sociálních služeb

§ 35 Zařízení pro seniory

§ 36 Zařízení pečovatelské služby

§ 38 Domov sociálních služeb

§ 39 Specializované zařízení

6.2 Péče poskytovaná v přirozeném prostředí klienta

§ 41 Domácí pečovatelská služba

Základní činnosti

Podávání léků a aplikace mastí v domácím prostředí klienta

Závěr

Literatura

7 Úloha sestry při farmakologické léčbě seniorů

7.1 Nezbytné vědomosti sestry o farmakoterapii seniorů

7.2 Zručnosti sestry při farmakologické léčbě seniorů

7.3 Intervence sestry při realizaci farmakologické léčby u seniorů

7.3.1 Posouzení seniora

Oblasti zájmu sestry při posuzování

Sesterská anamnéza

Fyzikální vyšetření

Měření vitálních funkcí

Vyšetření funkčního stavu seniora

Měření soběstačnosti

Měření rizika komplikací

Posouzení výživy

Hodnocení bolesti

Nástroje posuzování bolesti u starších lidí

Hodnocení kognitivních funkcí

Další používané nástroje

Hodnocení afektivních funkcí

Jiné hodnoticí nástroje

7.3.2 Rozhovor o farmakoterapii

7.3.3 Pozorování seniora během farmakologické léčby

Zvýšenou pozornost věnujeme pacientům:

Pozorování vedlejších a nežádoucích účinků léků

7.3.4 Aplikace jednotlivých lékových forem

Aplikace léků per os

Aplikace léků v tekuté formě

Aplikace léků do konečníku

Aplikace léků do oka, ucha a na sliznici nosu

Inhalační léčba

Aplikace léků na kůži, aplikace transdermálních náplastí

Aplikace injekcí – parenterální léčba

Aplikace léků do svalu

Aplikace léků pod kůži

Aplikace nízkomolekulárních heparinů

Aplikace léků intravenózně

Aplikace léků do sondy nebo perkutánní endoskopické gastrostomie

Zásady

Aplikace léků do implantabilního podkožního portu

7.4 Úloha sestry při farmakologické léčbě seniora v ústavním zdravotnickém zařízení

Zásady pro bezpečné podávání léků na oddělení/klinice

7.5 Úloha sestry při farmakologické léčbě seniora v domácím prostředí

Nejčastější problémy

7.6 Úloha sestry při farmakologické léčbě seniora v zařízeních sociálních služeb

7.7 Realizace geriatrické farmakoterapie v klinické ošetřovatelské praxi

Cíle výzkumu

Soubor a metodika výzkumu

Výsledky výzkumu

Jak se zapojujete do farmakoterapie seniora?

Počkáte při podávání léků, až senior užije všechny podané léky před vámi?

Jaké pochybení sestry při podávání léků považujete za nejzávažnější?

Edukujete pacienta během farmakologické léčby?

Spolupracujete podle vašeho názoru při realizaci farmakologické léčby dostatečně s lékařem?

Spolupracujete s farmaceuty při realizaci farmakoterapie?

Spolupracujete s rodinou seniora?

S jakými problémy se setkáváte při realizaci farmakoterapie u seniorů nejčastěji?

Udávají vám samotní senioři problémy v souvislosti s farmakoterapií?

Jaké nejčastější problémy týkající se farmakoterapie vám senioři udávají?

Shrnutí výsledků výzkumu

7.8 Nejčastější pochybení sester při realizaci farmakoterapie seniorů

Nejčastější problémy ze strany sester při farmakoterapii

Literatura

8 Edukace seniorů o farmakologické léčbě

8.1 Specifika posuzování seniora v edukaci

8.2 Specifické aspekty edukace seniorů při farmakoterapii

8.3 Obsahové zaměření edukace seniora při farmakoterapii

Literatura

Přílohy

Příloha 1: Činnosti, které ulehčují geriatrickému pacientovi užívání léků

Příloha 2: Záznam strukturovaného pozorování v domácím prostředí

Příloha 3: Otázky k lékové anamnéze v domácím prostředí

Příloha 3.1: Přepis rozhovoru do určených kategorií

Příloha 4: Posouzení seniora a rodiny

Příloha 5: Záznam o edukaci seniora

Příloha 6: Formulář na zaznamenávání edukačních jednotek

Příloha 7: Základní informace o lécích

Příloha 8: Edukační karty

Nežádoucí účinky léků

Uskladnění a kontrola léků

Dlouhodobé užívání léků, dlouhodobá léčba

Užívání několika léků

Správné zapíjení léčiv

Užívání volně prodejných léků

Užívání léčivých čajů

Užívání fytofarmak ve vyšším věku

Perorální antikoagulancia – antagonisté vitaminu K

Diuretika

Silná diuretika, kličková diuretika

Blokátory kalciových kanálů

Vazodilatancia

Analgetika

Antibiotika

Literatura k přílohám

Seznam zkratek

Souhrn

Summary