Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

doc. MUDr. PhDr. Kamil Kalina, CSc.

Psychoterapeutické systémy a jejich uplatnění v adiktologii

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, 170 00  Praha 7

tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400

www.grada.cz

jako svou 5150. publikaci

Recenzovali:

prof. PhDr. Michal Miovský, Ph.D.

PaedDr. Martina Richterová Těmínová

PhDr. Martin Hajný, Ph.D.

PhDr. Jiří Libra

PhDr. Josef Radimecký, Ph.D., MSc.

Odpovědná redaktorka PhDr. Dana Pokorná

Sazba a zlom Antonín Plicka

Počet stran 528

Vydání 1., 2013

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

© Grada Publishing, a.s., 2013

ISBN 978-80-247-4361-5

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

E-knihu ve formátu EPUB vytvořil Antonín Plicka

ISBN 978-80-247-7945-4 (ve formátu PDF)

ISBN 978-80-247-7946-1 (ve formátu EPUB)

PŘEDMLUVA

Adiktologii chápeme jako transdiciplinární obor, který se zaměřuje na prevenci, léčbu a výzkum užívání návykových látek a jiných forem potenciálně závislostního chování, jejich dopadů na jedince a na společnost a na sociální reintegraci osob, které v důsledku takových forem chování strádají. Obor vznikl v důsledku postupně narůstajícího propojování nových poznatků o příčinách a rozvoji závislého chování z oborů medicíny, psychologie, sociologie a sociální práce. Jeho jádrem je bio-psycho-sociální model závislosti a léčby podle Světové zdravotnické organizace (WHO),[1] současně však obor reflektuje i poznatky z dalších vědních oborů, jako jsou např. ekonomika, právo, kriminologie, pedagogika, politologie, religionistika či kulturní a sociální antropologie. Ke studiu specifických forem lidského chování s potenciálem vytvoření závislosti tedy adiktologie přistupuje v širším výkladovém rámci studia kulturních, historických, sociálních, ekonomických, environmentálních a strukturálních podmínek a faktorů, jež ovlivňují chování člověka.[2]

Toto pojetí adiktologie reprezentuje odborný časopis Adiktologie, který vychází od roku 2001. Je rovněž vyjádřeno ve studijním plánu studijního oboru „Adiktologie“ na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy (bakalářský stupeň od roku 2005, magisterský od roku 2010). Mezi knižními publikacemi, které přispěly k rozšíření a prohloubení mezioborového chápání adiktologie, můžeme jmenovat dvousvazkovou publikaci Drogy a drogové závislosti z roku 2003 a druhou kolektivní monografii Základy klinické adiktologie z roku 2008.[3] Protože psychoterapie a z ní odvozené metody patří k hlavním přístupům odborné pomoci lidem ohroženým zdraví škodlivými návyky, snaží se předkládaná publikace doplnit základní knižní fond našeho oboru pro potřeby studentů, absolventů i všech, kteří v něm třeba již dlouhá léta působí.

Určitý průzkum potřeb a očekávání, který jsem v dialogu s řadou kolegů podnikl až po jisté době práce na knize, přinesl řadu doporučení, která výrazně ovlivnila její konečnou podobu. Rozhodně jsem neměl v úmyslu konkurovat významným dílům o psychoterapii, jaké představují knihy českých autorů Kratochvíla, Vymětala, nejnovější kompendium Vybírala, Roubala a spolupracovníků nebo stěžejní překlady publikací Prochasky a Nocrosse či Yaloma. Ukázalo se však potřebné, aby tato kniha obsáhla nejen to, co je v psychoterapii specifického pro oblast závislostí, ale také obecný výklad principů, škol a směrů, který by usnadnil porozumění tomu specifickému a nenutil zainteresované čtenáře brát si k jedné knize do ruky ještě několik dalších. Jiná doporučení, týkající se obsahu a zaměření, zvýraznila transteoretický pohled, účinné faktory psychoterapie, možnosti a meze integrace v psychoterapii a rovněž psychoterapeutické základy poradenství. Tato témata mají jistě význam všude, nejen v adiktologii.

Dalším výsledkem zmíněného dialogu je, že se tato kniha nezabývá rodinnou terapií. Rodinné a párové přístupy jsou v adiktologii natolik nepostradatelné, že si zasluhují samostatnou knižní publikaci. Někteří kolegové už na ní pracují. Velmi to vítám, protože podle mého názoru je tato oblast založena na jiných paradigmatech než psychoterapie a nejsem tím pravým, kdo by ji mohl erudovaně pojednat. Vize transteoretického pohledu na systémové, strukturální a komunikační směry jako na další kontinent terapií je ale pro budoucnost lákavá.

Kniha prozrazuje i několik osobních postojů, které mohou být pokládány za problematické. Uvádím tři hlavní:

- •Průzkum vývoje psychoterapie ve 20. století mě vedl k názoru, že v zásadě existují pouze dva autonomní psychoterapeutické směry, psychoanalýza a behaviorismus, a vše ostatní jsou jejich odnože, tvořivé inovace, integrace a integrace integrací. Domnívám se, že hledání kořenů může vyjasnit současné integrační směřování a ukázat, že i v postmoderní tříšti je možné mít pevné zakotvení a vědět, co se s čím integruje a proč.

- •Sám nezapírám svoje vlastní zakotvení v psychodynamické psychoterapii a dlouhodobou praxi skupinového terapeuta. Obojí je v této knize více než patrné. Mimo jiné se projevuje v tom, že v léčbě závislostí kladu důraz na porozumění hlubším problémům a na přístupy, které jsou schopny účinně rozšířit jednoduché behaviorální principy a zabývat se celým člověkem, nikoliv pouze symptomy závislosti.

- •Čtenář možná rovněž postřehne, že mám poněkud odtažitý, až kritický postoj k absolutizaci vědecké průkaznosti účinků psychoterapie na pozitivní, objektivní bázi kvantitativního výzkumu, tj. k takzvanému evidence-based přístupu a postupu (EBP). Transteoretický pohled ukazuje, že mnoho účinných faktorů léčby a změny nejsou v rámci EBP postihnutelné a mnoho metod je v rámci EBP z nejrůznějších důvodů znevýhodněno. To neznamená, že bychom se měli na půdě psychoterapie vzdát vědecké práce a na půdě adiktologie přestat zkoumat, jaká psychoterapie funguje, kdy a proč.

Přál bych si, aby tato i další témata byla chápána především jako námět k diskusi v odborné obci.

Co se týče práce s literaturou, snažil jsem se (ač ne se stoprocentní úspěšností) naplnit požadavek dobré citační praxe, aby citace a odkazy bylo možné v původních zdrojích snadno dohledat a ověřit. Zejména u publikací vydaných v češtině odkazuji pokud možno přímo na příslušnou kapitolu (u autorských kapitol v kolektivních monografiích na samostatnou položku v seznamu literatury) a u důležitých odkazů, především u přímých citací, i na příslušnou stránku. Jde nejen o vědecko-akademickou korektnost, ale i o službu čtenáři, který by se případně zajímal o další podrobnosti. Odkazů je velké množství – publikace tohoto typu přirozeně není ničím víc než kompilátem, kde autorská původnost spočívá ponejvíce v sešití literárních výpůjček do jakéhosi patchworku, který třeba dává smysl. Ale domnívám se, že si čtenář zaslouží pokud možno plynulý text, v němž ho v každém odstavci neruší tucet odkazů, takže jsem literární odkazy, kdekoliv to bylo možné, umístil do poznámek pod čarou.

Požadavky na dobrou citační praxi jsou ovšem v současnosti daleko přísnější než před dvaceti a více lety. Jsem rád, že mohu přímo citovat z mnoha téměř archivních knížek, které jsem nashromáždil od studijních let; o mnoho dalších jsem však přišel nebo nejsou dostupné, a tam, kde jsem je využíval ve svých publikacích v sedmdesátých a osmdesátých letech minulého století, jsem si věrností odkazů leckdy nejistý. Za to se čtenářům omlouvám.

Na seznamu adresátů upřímných poděkování stojí na prvním místě moji učitelé psychoterapie, kteří mě ovlivnili na celý život: MUDr. Milan Hausner, primář v Sadské, kde jsem po promoci pod jeho vedením absolvoval svůj psychoterapeutický křest, doc. MUDr. Jaroslav Skála, CSc., který vedl mou „mateřskou“ výcvikovou komunitu SUR v prvním desetiletí mé odborné dráhy, a MUDr. Zdeněk Mrázek, primář denního sanatoria Horní Palata v Praze, k němuž jsem již jako trochu zralejší docházel na individuální výcvik, předčasně ukončený jeho předčasnou smrtí. A vzdávám úctu i klasikovi české psychoterapie, prof. PhDr. Stanislavu Kratochvílovi, CSc., jehož odborné dílo bylo spolehlivým průvodcem pro mou generaci i generace následující.

Děkuji oběma svým šéfům, doc. PhDr. Michalu Miovskému, Ph.D.,[4] a PaedDr. Martině Richterové Těmínové[5] za odbornou i lidskou podporu, porozumění a toleranci. Děkuji rovněž týmům obou pracovišť za mnoho podnětů pro výuku i přímo pro tuto knihu. Je štěstím mít taková pracoviště a takové vedoucí.

Oba jmenovaní a dále kolegové PhDr. Martin Hajný, Ph.D., PhDr. Jiří Libra a PhDr. Josef Radimecký, Ph.D., MSc., se uvolili tuto práci recenzovat, což je důvodem ke zvláštnímu poděkování.

Děkuji mnoha dalším kolegům-spolupracovníkům na průzkumech, které v této knize uvádím. Co se týče průzkumu účinných faktorů psychoterapie, za zpracování jeho výstupů, které se objevují v prvních dvou částech knihy a v příloze 1, děkuji MUDr. Viktoru Mravčíkovi, vedoucímu Národního monitorovacího střediska pro drogy a drogové závislosti a jeho spolupracovnici Mgr. Michaele Horákové.

V neposlední řadě patří dík studentům i absolventům studijního oboru adiktologie na 1. LF UK a posluchačům programu teoretického vzdělávání v psychoterapii, tzv. Školičky SUR, za živý zájem o tuto oblast a mnoho užitečných podnětů i zpětných vazeb na pracovní verze některých kapitol.

Moje rodina mne vždy podporovala v práci, často na svůj úkor. Po třiceti let byla zdrojem této podpory především moje žena Jana († 2004), na kterou stále myslím s vděčností a láskou. Z našich skvělých dětí děkuji zejména nejmladšímu Adamovi, studentu medicíny, s nímž společně hospodaříme a dnes už oba trávíme noci u počítače; snad mu dávám určitý příklad zaujetí a pracovitosti, ale ne vždy mu dokážu být dobrým a na jeho potřeby odpovídajícím otcem.

Své přítelkyni, která zde nechce být jmenována, děkuji za podporu a toleranci, s níž brala psaní této knihy jako strategii, jak si nezevšednět.

Kniha byla původně určená pro jiný nakladatelský dům a nechci opominout pana PhDr. Zdeňka Jančaříka, šéfredaktora nakladatelství Portál, který mě s mimořádnou tolerancí a trpělivostí provázel nesnadnými peripetiemi jejího vznikání. Můj závěrečný dík pak patří paní Mgr. Gabriele Plickové, šéfredaktorce nakladatelství Grada Publishing, za její zásluhy o to, že kniha mohla spatřit světlo světa.

Rok 2012, v jehož prvních měsících dokončuji rukopis, je předznamenán založením Kliniky adiktologie 1. LF a VFN v Praze, krokem, jímž nová generace odborníků naplňuje nerealizovanou vizi generací předchozích. Zároveň se nestor české psychoterapie, Stanislav Kratochvíl, dožívá osmdesáti let. Budiž tato kniha symbolickým dárkem nové klinice do vínku a ctihodnému učiteli k životnímu jubileu.

Na poslední chvíli mě napadá mnoho témat, která zůstala neotevřená, mnoho souvislostí, které by zasluhovaly více propracovat, a mnoho příběhů, které by stálo za to vyprávět a vykládat na nich podivuhodné děje terapeutické práce a změny. Ale snad někdy jindy a někde jinde.

Nebo někdo jiný.

Lectoris salutem – čtenářům pozdrav a přání, aby jim – stejně jako mně – přinesla tato kniha dobrodružství poznávání a sloužila jim v práci.

Praha, 29. února 2012

doc. MUDr. PhDr. Kamil Kalina, CSc.

ČÁST 1

O PSYCHOTERAPII OBECNĚ

Table of Contents

Předmluva

Část 1O PSYCHOTERAPII OBECNĚ

1. Seznámení s psychoterapií a psychoterapiemi

1.5 Formáty psychoterapie

1.6 Časové parametry psychoterapie

2. Účinné faktory psychoterapie

2.1 Pojetí účinných faktorů psychoterapie

4. Terapeutický vztah

4.2 Přenosy a protipřenosy

5. Změna v psychoterapii

5.1 Změna a individuální vývoj

6. Osobnost a etika psychoterapeuta

6.2 Pomoc proti vyhoření

6.3 Etika terapeutické práce

7. Psychoterapie a poradenství

7.1 Struktura oblasti poradenství

7.3 Poradenství a psychoterapie v adiktologii

8. Psychoterapie zaměřené na růst a zrání osobnosti

8.2 Společné charakteristiky

9. Psychoanalýza – základní směry a koncepty

9.2 Sigmund Freud

9.4 Londýnská (britská) škola

9.5 Psychoanalýza v USA

9.7 Základní koncepty

10. Psychoanalýza – metody a účinné faktory

10.1 Základní terapeutické postupy

11. Směry Junga a Adlera

11.2 Analytická psychologie C. G. Junga

11.2.1 Východiska

11.3 Individuální psychologie Alfreda Adlera

12. Existenciální směry

12.2 Osobnosti a směry

12.3 Základní terapeutické postupy

12.4 Klinické a jiné aplikace

13. Dynamické a psychodynamické psychoterapie

13.1 Východiska

13.2 Základní terapeutické postupy

13.2.3 Psychoterapeutický rozhovor v psychodynamické psychoterapii

13.3 Klinické aplikace

14. Rogersovská psychoterapie zaměřená na člověka

14.2 Základní terapeutické postupy

15. Gestalt terapie

15.1 Východiska

16. Interpersonální psychoterapie, transakční analýza

16.2 Transakční analýza

16.3 Základní terapeutické postupy

17. Psychoterapie zaměřené na změnu chování

18. Behaviorální terapie

18.1 Východiska

18.2 Základní terapeutické postupy

18.3 Klinické aplikace

19. Kognitivně-behaviorální terapie

19.1 Východiska

19.2 Základní terapeutické postupy

19.3 Klinické a jiné aplikace

20. Integrativní přístupy

20.1 Téma integrace v psychoterapii

20.2 Integrace a integrita

21. Psychoanalytické teorie závislostních poruch

21.1 Klasické psychoanalytické teorie

21.3 Jiné teorie

21.4 Kritika a terapeutický význam psychoanalytických teorií závislostních poruch

22. Psychoanalytické teorie závislostních poruch – příspěvky současných českých autorů

22.1 Václav Mikota: abstinenční léčba z hlediska psychologie self

22.2 M. Hajný: křehké Já v rodinném kontextu

22.3 Petr Jeřábek: fenomenologický a psychodynamický model

23. Archetypy, existenciály a spiritualita v problematice závislostí

24. Fokální psychodynamická psychoterapie u závislých

24.2 Suportivně expresivní psychoterapie podle Luborského

25. Behaviorální přístupy v léčbě závislostí

25.1 Behaviorální teorie závislosti

25.7 Pobídková (incentivní) terapie (contingency management)

25.8 Bodovací systémy

26. Kognitivně-behaviorální přístupy v léčbě závislostí

26.1 Kognitivně-behaviorální teorie závislosti

26.2 KBT v praxi léčby závislostí

27. Kognitivně-behaviorální práce s relapsem

28. Integrované psychodynamicko/kognitivně-behaviorální přístupy

28.3 Možnosti a meze integrovaného modelu

29. Terapie posilující motivaci (motivační rozhovory)

29.1 Východiska

29.1.2 Cyklický model změny

29.2 Principy terapie posilující motivaci

29.2.2 Přiměřenost intervence stavu motivace

29.3 Metoda motivačních rozhovorů

29.3.2 Zásady praktického vedení964

30. Skupinová dynamika a skupinová psychoterapie

30.2 Rozdělení skupin

31. Vývoj a směry skupinové psychoterapie

31.4 Skupinově analytická psychoterapie (skupinová analýza)

31.5 Psychodynamické přístupy

32. Léčebné působení skupinové psychoterapie

32.1 Psychoterapie, ale skupinová

32.2 Účinné faktory skupinových psychoterapií

33. Možnosti skupinové práce v adiktologii

33.2 Původní metody skupinové psychoterapie se závislými

33.2.1 „Synanonský“ encounter a bonding podle Casriela

33.4 Jiné typy skupin ve strukturovaných programech

34. Fokální skupinová psychoterapie se závislými

34.3 Rozbor klinické ilustrace z hlediska fokální psychoterapie

34.5 Závěr: co z toho vyplývá pro substituční programy a pro psychoterapii?

35. Terapeutická komunita – obecné principy

35.2 Původ a vývoj terapeutických komunit

35.3 Principy a léčebná filozofie terapeutických komunit

35.4 Pravidla, normy a metapravidla

35.5 Strukturovaný program

35.6 Možnosti a meze modelu TK

36. Terapeutické komunity v adiktologii

36.1 Pojetí metody a systému

36.2 Pojetí závislosti, klienta a léčebného procesu

36.3 Fáze léčby a proces změny

36.4 Léčebné prvky v adiktologické terapeutické komunitě

36.5 Terapeutická komunita jako učebnice léčby závislostí

Příloha 1 PRŮZKUM ÚČINNÝCH FAKTORŮ PSYCHOTERAPIE

1. Téma, cíl a zadání průzkumu

3. Výstupy

Příloha 2 ZMĚNY PO PSYCHOTERAPII

Příloha 3 PREVENCE VYHOŘENÍ U POMÁHAJÍCÍCH PROFESÍ

Příloha 4 ETICKÝ KODEX ČESKÉ PSYCHOTERAPEUTICKÉ SPOLEČNOSTI

Příloha 7 Průzkum bodovacích systémů na specializovaných odděleních pro léčbu závislostí v léčebnách a nemocnicích v ČR

Výstupy

Příloha 8 Etuda o dveřích – prvky strukturovaného poradenství

3. Charakteristiky a příklady

4. Časování

Kolo změny – cyklický model změny a motivace ke změně (Prochaska a DiClemente)1282

Příloha 11 KOMUNITA JAKO METODA