Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Prof. MUDr. Miroslav Hirt, CSc. a kolektiv

Tupá poranění

v soudním lékařství

Hlavní autor:

Prof. MUDr. Miroslav Hirt, CSc.

Spoluautoři (dle abecedy):

MUDr. Michal Beran, Ph.D., MUDr. Miroslav Ďatko, Ph.D., MUDr. Petr Hejna, Ph.D., MUDr. Jan Chrastina, Ph.D., MUDr. Martin Janík, MUDr. Ivana Komáreková, MUDr. Jan Krajsa, Ph.D., prof. MUDr. Zdeněk Novák, CSc., Ing. Ivo Říha, MUDr. Ľubomír Straka, Ph.D., MUDr. Miroslav Šafr, MUDr. Pavel Toupalík, Ph.D., MUDr. Andrea Vlčková, MUDr. Tomáš Vojtíšek, Ph.D., MUDr. Milan Votava, MUDr. Michal Zelený, Ph.D.

Recenzenti:

Doc. MUDr. Michal Mašek, CSc. (úrazová chirurgie)

Doc. MUDr. František Vorel, CSc. (soudní lékařství)

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2011

Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2011

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 4611. publikaci

Odpovědní redaktoři Mgr. Jan Lomíček, Mgr. Zuzana Lomíčková

Sazba a zlom Šarlota Pokorná

Ilustrovali: Miroslav Šafr, Jiří Tauš, Miroslav Hirt, Ladislav Helis, Michal Zelený.

Počet stran 192

1. vydání, Praha 2011

Vytiskla Tiskárna PROTISK, s.r.o., České Budějovice

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4194-9

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-7260-8 pro formát PDF

ISBN 978-80-247-7261-5 pro formát EPUB

Seznam zkratek

β-APP beta-amyloid precursor protein (časný marker axonálního poškození)

ARB axonal retraction balls (axonální retrakční sféroidy)

ARDS acute respiratory distress syndrome (syndrom dechové tísně dospělých)

AS axonal swelling (axonální otok)

BETT Birmingham Eye Trauma Terminology (systém sjednocující terminologii poranění oka)

CAN syndrom child abuse and neglect syndrome (syndrom týrání, zneužívání a zanedbávání dítěte)

DAI diffuse axonal injury (difuzní axonální poranění)

GIT gastrointestinální (zažívací) trakt

NSE neuron-specifická enoláza

SCIWORA spinal cord injury without radiological abnormalities (poranění míchy bez nálezu abnormalit při radiologickém vyšetření)

WAD whiplash associated disorders (poruchy spojené s poraněním páteře typu whiplash)

Seznam autorů

MUDr. Michal Beran, Ph.D. – Ústav soudního lékařství 2. LF UK, Praha

MUDr. Miroslav Ďatko, Ph.D. – Ústav soudního lékařství LF MU, Brno

MUDr. Petr Hejna, Ph.D. – Ústav soudního lékařství LF UK, Hradec Králové

Prof. MUDr. Miroslav Hirt, CSc. – Ústav soudního lékařství LF MU a FN u sv. Anny, Brno

MUDr. Jan Chrastina, Ph.D. – Neurochirurgická klinika LF MU, Brno

MUDr. Martin Janík – Ústav súdneho lekárstva a medicínských expertíz JLF UK a UNM, Martin

MUDr. Ivana Komáreková – Ústav súdneho lekárstva a medicínských expertíz JLF UK a UNM, Martin

MUDr. Jan Krajsa, Ph.D. – Ústav soudního lékařství LF MU, Brno

Prof. MUDr. Zdeněk Novák, CSc. – Neurochirurgická klinika LF MU, Brno

Ing. Ivo Říha – Neurochirurgická klinika LF MU, Brno

MUDr. Ľubomír Straka, Ph.D. – Ústav súdneho lekárstva a medicínských expertíz JLF UK a UNM, Martin

MUDr. Miroslav Šafr – Ústav soudního lékařství LF UK, Hradec Králové

MUDr. Pavel Toupalík, Ph.D. – Oddělení soudního lékařství, Pardubice

MUDr. Andrea Vlčková – Oddělení soudního lékařství, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem

MUDr. Tomáš Vojtíšek, Ph.D. – Ústav soudního lékařství LF MU, Brno

MUDr. Milan Votava – Ústav soudního lékařství FN u sv. Anny, Brno

MUDr. Michal Zelený, Ph.D. – Ústav soudního lékařství LF MU, Brno

1 Úvod

Miroslav Hirt

Tupá poranění jsou obecně taková, která vznikají působením tupého předmětu různou intenzitou, a to buď přímo, tj. v místě kontaktu předmětu, nebo nepřímo přenesením energie na místo vzdálenější (např. zlomeniny kostí). Tupá poranění můžeme dělit podle různých kritérií – jak podle závažnosti, tak na poranění s porušením a bez porušení kožního krytu. Oba dva typy poranění mohou sahat do různé hloubky a oba mohou zahrnovat i poranění vnitřních orgánů. Dalším možným dělením je dělení na poranění tupým mechanizmem aktivním, tedy nárazem pohybujícího se zraňujícího předmětu, nejčastěji aktivním působením druhé osoby, a na poranění tupým mechanizmem pasivním, tedy nárazem na pevný předmět, např. při pádu těla.

Rozsah a typ poranění závisí na vlastnostech zraňujícího předmětu a vlastnostech zasažené tkáně.

1.1 Vlastnosti zraňujícího předmětu

Základními vlastnostmi předmětu, na kterých závisí rozsah poranění, jsou:

– hmotnost,

– rychlost pohybu při dopadu,

– reologické vlastnosti,

– velikost, tvar, kvalita povrchu kontaktní (dopadající) plochy.

Hmotnost (m) je vlastnost hmoty, která vyjadřuje míru setrvačných či gravitačních účinků hmoty.

Rychlost (v) je charakteristika pohybu, která sděluje, jakým způsobem se mění poloha tělesa v čase. Rychlost je vektorová fyzikální veličina, neboť udává jak velikost změny, tak i její směr (směr dopadu předmětu tedy není jeho samostatnou vlastností).

Z obou těchto veličin lze odvodit hybnost a kinetickou energii dopadajícího tělesa.

Hybnost (p) vyjadřuje míru setrvačnosti tělesa. Kinetická energie (EK) vyjadřuje míru schopnosti tělesa konat mechanickou práci, tzn. působit silou na jiné těleso a posouvat jej po určité dráze.

S rozsahem poranění koreluje více hybnost než kinetická energie. S rostoucí hmotností i rychlostí předmětu tedy obecně roste i rozsah poranění.

Reologické vlastnosti (reologie = nauka o deformaci látek v závislosti na čase) zraňujícího předmětu jsou charakterizovány jeho elasticitou (pružností), plasticitou a viskozitou. Ideálně pružný materiál se při zatížení deformuje lineárně a po odlehčení se vrací do výchozího tvaru. Ideálně plastický materiál se deformuje po dosažení kritické velikosti působící síly a po odlehčení zůstává trvalá deformace. Ideálně viskózní materiál se při konstantní síle deformuje konstantní rychlostí a deformace je trvalá. Pokud je např. zraňující předmět pružný, ale minimálně se deformující při nárazu na povrch těla (kupř. kladivo), způsobí podstatně rozsáhlejší poranění než pružný předmět dopadající stejnou hybností, ale výrazně se při dopadu deformující (např. pryžový obušek). Je to proto, že deformující se předmět spotřebuje podstatnou část své hybnosti při dopadu na vlastní deformaci.

Velikost kontaktní plochy rozhoduje o tom, zda energie dopadajícího předmětu bude koncentrovaná na malou oblast, nebo rozložena na oblast větší. Při stejné hybnosti předmětu menší velikost kontaktní plochy zpravidla vede k větším, avšak prostorově omezeným poraněním, větší velikost kontaktní plochy k menším, avšak prostorově rozsáhlejším poraněním (např. úder kladiva do vlasaté části hlavy může vést ke vzniku tržně-zhmožděné rány, vpáčené zlomeniny klenby lební a ložiskového zhmoždění mozku, zatímco úder plochého předmětu při stejné hybnosti povede nejspíše ke zhmoždění měkkých pokrývek lebních a otřesu mozku).

Tvar kontaktní plochy obdobný tvaru povrchu těla, kam dopadá, rozkládá energii dopadu na celou kontaktní plochu, zatímco odlišný tvar koncentruje zpočátku tuto energii do místa primárního kontaktu a až následně ji rozkládá na celou kontaktní plochu. Teoretickým příkladem může být konkávní předmět odpovídající tvaru hlavy, který při dopadu na konvexitu hlavy svojí konkavitou nemusí způsobit žádné zranění, avšak předmět konvexní dopadající na konvexitu hlavy stejnou hybností způsobí v místě primárního nárazu vpáčenou frakturu kostí klenby lební.

Kvalita povrchu kontaktní plochy rozhoduje pouze o vzniku, hloubce a vzhledu oděrky.

1.2 Vlastnosti zasažené tkáně

Tkáně je možno rozdělit podle jejich reologických vlastností do dvou skupin:

1. S narůstajícím napětím roste deformace prakticky lineárně, při překročení meze pružnosti dojde k trvalé deformaci. Zjednodušeně řečeno – při postupném narůstání síly působící na tkáň se tkáň stále více deformuje až po určitou mez. Při jejím překročení se poté, co síla přestane působit, tkáň ke svému původnímu tvaru nevrátí. Typickým představitelem jsou kosti a chrupavky.

2. S narůstajícím napětím se přírůstek deformace zmenšuje, po zániku deformujícího napětí zůstává schopnost návratu do původního tvaru, pouze v posledním stadiu deformace dojde k přetržení. Zjednodušeně řečeno – při postupném narůstání síly působící na tkáň se tkáň deformuje stále méně a poté, co síla přestane působit, se tkáň navrátí do svého původního tvaru. Patří sem cévy, svaly, vazivo a kůže.

Existují rozdíly mezi tkáněmi v jejich odpovědi na různé rychlosti namáhání (tedy i na rychlost zraňujícího předmětu). Tkáně obsahující více kolagenu při velké rychlosti namáhání vykazují ve srovnání s namáháním pomalým nárůst tuhosti, mezní deformace a pevnosti. U kosti se vysoká rychlost namáhání projevuje v nárůstu především vratné složky vázané energie. To má vliv na charakter vzniklé zlomeniny. Při pomalém namáhání vzniká jednoduchá linie lomu (např. spirální zlomenina dlouhé kosti při kroucení). Při rychlém namáhání je vratná složka energie v procesu vzniku zlomeniny uvolněna, což vede ke vzniku tříštivé zlomeniny.

Anatomické struktury jsou složeny z různých tkání 1. a 2. skupiny. Jejich odolnost vůči úderu tupým předmětem je samozřejmě individuální, ale přesto lze do určité míry zobecňovat: dlouhé kosti jsou nejpevnější při tlaku v dlouhé ose, při kroucení je pevnost nižší a v tahu nejnižší. Odolnost lebky závisí na jejím tvaru, tloušťce kostí a směru namáhání. Nejpevnější jsou lebky brachiocefalické. Při stlačení lebky v předozadním i svislém směru je průměrná mezní síla asi 8 kN (síla je vektorová fyzikální veličina, která vyjadřuje míru vzájemného působení těles). Lební spodina je mnohem méně pevná než klenba. Válcovitý hrudník je bez ohledu na směr namáhání ve srovnání s hrudníkem plochým nebo kónickým pevnější. Podrobněji včetně tabulek s hodnotami pevnosti kostí a sil potřebných ke způsobení zlomeniny viz Fialka, 1999.

Na základě zkoumání utrpěného poranění je znalec často žádán o posouzení mechanizmu jeho vzniku, kam patří popis výše uvedených vlastností zraňujícího předmětu. V praxi je mnohdy místo rychlosti dopadu tělesa používán pojem „síla“ a vyjádření zpravidla zůstává v obecné rovině, tedy „síla malá, střední nebo velká“. Při tom je důležité rozlišovat, zda máme na mysli „sílu“ působící na tělo v okamžiku kontaktu s jeho povrchem, nebo sílu, kterou vynaložil útočník k útoku. To je velmi důležité zejména při hodnocení případné brutality napadení. Intenzita primárně vedeného útoku ze strany druhé osoby totiž může být nesrovnatelně vyšší, než je výsledná intenzita vlastního kontaktu. Je to obtížná otázka již proto, že z medicínského hlediska není rozlišitelné, zda byla primárně velká síla snížena ať už čirou shodou náhod, či aktivní účinnou obranou napadeného (což je argument pro obžalobu), nebo zda již primární útok byl úmyslně ze strany útočníka veden silou, která je menší, někdy třeba opravdu z důvodů neublížit (což je zase argument pro obhajobu).

1.3 Závažnost poranění

S rozsahem poranění úzce souvisí i jeho závažnost. Závažnost poranění je možné sumarizovat do přehledné tabulky, která zároveň vyjadřuje i jeho právní hodnocení. Samozřejmě nelze mezi jednotlivé kategorie závažnosti zranění klást ostré hranice, neboť je logické, že vzájemně přecházejí jedna v druhou, a proto se také v hraničních případech mohou názory jednotlivých posuzovatelů nebo znalců lišit (tab. 1.1).

Tab. 1.1 Hodnocení závažnosti poruchy zdraví

Poranění zcela lehkého a přechodného charakteru je nejméně závažné, a proto je po právní stránce posuzováno jako přestupek, který řeší příslušný správní orgán. Zranění, které má být takto hodnoceno, musí splňovat dvě základní podmínky: velmi malý rozsah zranění a pomíjivost tohoto zranění, to znamená, že jeho projevy vymizí během několika hodin, nejpozději do několika málo dní. Spadá sem především zarudnutí zraněného místa, event. mírný otok, i menší podkožní hematom nebo povrchová drobná oděrka. Taková poranění se zhojí během několika dní zcela bez následků, a to i bez lékařského zásahu.

Ublížení na zdraví zahrnuje celou škálu zranění od lehkých přes středně těžká až po těžká. V této souvislosti je nutno konstatovat, že pojmy lehké, středně těžké a těžké zranění jsou velmi vágní a jsou mezi nimi samozřejmě plynulé přechody. Od předchozího se liší absencí pomíjivosti tohoto zranění a poškozený má, nikoli jen po krátkou dobu, znesnadněn obvyklý způsob života. To má zpravidla za následek dočasné vyřazení z pracovního procesu, což však nemusí být provázeno vystavením potvrzení o dočasné pracovní neschopnosti (jde např. o nezaměstnaného nebo podnikatele). Pouhá délka pracovní neschopnosti často neodráží závažnost poranění. Soudní praxe za znesnadnění obvyklého způsobu života „nikoli jen po krátkou dobu“ obvykle považuje nejméně 7 dnů. To však není nepřekročitelné dogma. Důležité jsou povaha poruchy zdraví, jakými příznaky se projevuje, který orgán a která funkce byla narušena, intenzita bolestivosti poranění atd.

Těžká újma na zdraví je vážná porucha zdraví nebo jiné vážné onemocnění, které je taxativně vyjmenováno v § 122, odst. 2 tr. zákona. Kategorie těžké újmy na zdraví jsou tedy, na rozdíl od všech předchozích klasifikací, naprosto přesně v zákoně definovány.

Jak tedy vidno, závažnost poranění je poměrně dobře definována v jednom extrému jako porucha zdraví zcela lehká a přechodná a na druhé straně jako těžká újma na zdraví. Většina posuzovaných poranění spadá do kategorie ublížení na zdraví, kde obvykle není těžké posoudit, zda se pohybuje v dolní nebo horní polovině škály závažnosti, event. v jejím středu. Přesnější kategorizace, ohraničení či rozdělení však možné není, neboť hranice jsou neostré.

2 Obecná část

Miroslav Hirt, Andrea Vlčková

2.1 Poranění bez porušení kožního krytu

Erythema (zarudnutí): je nejméně závažné poranění vznikající působením tupého předmětu na postiženou oblast, a to buď pomaleji se pohybujícím předmětem, avšak působícím větší silou (tlakem), nebo rychleji se pohybujícím, avšak menší silou (slabým nárazem). I když jej lze řadit mezi kontuze (pohmoždění), jedná se o typické poranění zcela lehkého a přechodného charakteru. Bezprostředně po násilí postižené místo zbledne, ale velmi rychle nastupuje začervenání, které je podmíněno reaktivní dilatací kožních kapilár a jejich překrvením. Tvar zranění může odpovídat kontaktní ploše zraňujícího předmětu. Za několik hodin, nejpozději však do druhého dne zarudnutí vymizí zcela bez následků. Typickým poraněním tohoto druhu jsou bledé a za několik vteřin zarudlé kontury kopírující prsty otevřené ruky po silné facce.

Oedema (otok): vzniká stejným mechanizmem a je často se zarudnutím spojený. Jedná se o reaktivní nahromadění tkáňového moku v podkoží a postižené místo mírně vystupuje nad niveau okolí. Stejně jako předchozí poranění bez následků do několika hodin vymizí, při větším rozsahu nejdéle do 2–3 dnů. Edém kůže a podkoží mohou vyvolat i četné, krátce po sobě jdoucí opakované údery malé intenzity do stejného místa. Pokud se tento mechanizmus opakuje častěji, může edém přejít v chronický ohraničený zánět a je nutno uvažovat o sebepoškození (např. sebepoškozování vězňů).

Bulla (puchýř): vzniká tlakem spojeným s mírným, zpravidla opakovaným tangenciálním pohybem předmětu, který je svou plochou s hladkým povrchem pevně přitištěn na kůži. Pohyb musí být natolik malý, aby nedošlo k roztržení povrchu kůže, ale pouze k odtržení jednotlivých vrstev v epidermis nebo pod ní. Po velmi krátké době se prostor mezi odtrženými vrstvami vyplní bezbarvým tkáňovým mokem. Pokud při větším násilí dojde i k porušení kapilárního řečiště, je tekutina hemoragická. U menších puchýřů se po několika dnech tekutina vstřebá a roztržené vrstvy se opět spojí, u rozsáhlejších puchýřů tento proces může trvat týden i déle. Pokud kryt puchýře praskne, tekutina se vyleje, odhalí se načervenalá, na dotek velmi citlivá spodina, která se hojí (pokud nedojde k sekundární infekci) taktéž bez následků.

Tyloma (mozol): je následek podobného menšího, tentokrát však opakovaného násilí, více ve formě tlaku než tangenciálního pohybu působícího stále na stejné místo. Po delší době (řádově více dní až několik týdnů) vyvolává zhrubnutí kůže a její velmi dobře patrné ztluštění – zrohovění. Je to vlastně obranná reakce organizmu na opakované násilí.

Petechie: jsou velmi drobné tečkovité krevní výrony do kůže. Přetlak v kožních kapilárách, který způsobí rupturu jejich stěny, je obvykle jiného původu než lokální mechanické násilí ve formě tlaku. Mohou ale vznikat i podtlakem v okolí kapilár, např. při sání. Naopak intrakapilárním přetlakem dochází k ruptuře stěny a vylití krve mimo cévu jako jedna z typických známek dušení, pozorovaných nejlépe subkonjunktiválně.

Ecchymosis (ekchymóza): je způsobena podobným mechanizmem, ale není tečkovitá, ale již vzhledu o něco větší skvrnky.

Vibices: jsou čárkovité krevní výrony, které se mohou nacházet v kůži, sliznici i subserózně.

Suffuse: je vlastně doslovný překlad pro podlitinu (sub-fuse), i když se tento výraz obvykle používá ve spojení „plošné suffuse“ pro rozsáhlejší, splývající krvácení do kůže.

Haematoma subcutaneum (podkožní krevní výron): pokud tupé násilí, představované převážně tlakem, nebo tlakem a tahem, dosáhne takové intenzity, že dojde k ruptuře cév, vylije se krev do extravaskulárního prostoru. Velikost hematomu i jeho samotný vznik závisí i na existenci chorobných stavů, event. individualitě jedince. U poruch krevní srážlivosti, zvýšené fragility kapilár či u oslabení cévní stěny u varixů stačí k vyvolání většího krvácení relativně velmi malé násilí. Vyšší sklon k tvorbě hematomů mají též malé děti, velmi staří jedinci a ženy.

Velikost hematomu: závisí na množství extravaskulárně vylité krve. Je tedy přímo závislá na intenzitě násilí (v jakém rozsahu jsou cévy porušeny), kalibru zasažené cévy (ruptura větší cévy i po relativně menším násilí krvácí víc), na zasaženém místě (jestli má krev prostor, kam volně vytékat, např. v řídkém pojivu) a konečně na tom, jakého druhu je poškozená céva (arterie krvácí samozřejmě víc, i když častěji jsou porušeny kapiláry, ev. vény).

Barva hematomu: závisí na jeho stáří. Bezprostředně po zranění dojde ke zblednutí postiženého místa, ale ve velmi krátké době, řádově i po několika sekundách, místo zčervená reflexním překrvením kapilár a po několika hodinách začíná modrat. Později přechází do barvy zelené, a ještě později žluté. Hematomy, které jsou uloženy ve větší hloubce, se nemusí na kůži barevně projevit vůbec, nebo až po delší době, což může být i několik dní (tab. 2.1).

Tab. 2.1 Změny barvy hematomu

Změny barvy hematomu v závislosti na jeho stáří ve dnech

modrofialová

0–3

modrá

2–4

hnědofialová

3–5

nazelenalá

5–7

nažloutlá

8–10

mizí

po 10–20 dnech (podle velikosti)

Úroveň povrchu: větší hematomy mohou vystupovat nad niveau okolí. Menší hematomy, hematomy uložené ve větší hloubce nebo hematomy v místech, kde se ve spodině nachází lehčeji rozrušitelná, měkká tkáň (např. na krku), jsou v úrovni okolí.

Lokalizace: hematom se v drtivé většině případů nachází v místě působení násilí. Někdy se ale setkáváme s fenoménem, který se nazývá „sklouzlý hematom“. Vzniká tak, že z místa působícího násilí vlivem zemské gravitace krev steče měkkou prostupnou tkání do níže položeného místa, kde žádné násilí na tělesný povrch nepůsobilo. Hematom začne obvykle v tomto místě kůží prosvítat do druhého až třetího dne, v některých případech i později. Typickým místem „sklouzlých hematomů“ je obličej, kdy se hematom může manifestovat dokonce až na krku. U ležících pacientů samozřejmě hematom sklouzává ve směru dorzálním.

Tvar: hematom může kopírovat styčnou plochu zraňujícího předmětu mnohdy až s pozoruhodnou přesností. To je typické např. u úderu ostře ohraničeným předmětem (kladivo, koňská podkova). Prudký úder předmětem tyčovitého charakteru (hůl, policejní obušek, bič) nechává typické stopy ve tvaru dvojitého pruhovitého hematomu s bledým středem, kde byla krev úderem vytlačena do periferie. Mnohdy však hematom svým tvarem styčné ploše zraňujícího předmětu vůbec neodpovídá.

Décollement (décollement traumatique de la peau = traumatické odchlípení/odloupnutí kůže): vzniká tupým násilím tangenciálně účinkujícím větší intenzitou na tělesný povrch (typicky najetí kolem automobilu na dolní končetinu chodce při dopravní nehodě nebo smýknutí po pádu na bok). Pevná kůže se tak odtrhne od méně soudržného podkoží a vytvoří se zde kapsa, do které krev z velkého množství poškozených cév bez významnějšího odporu volně vytéká; kromě krve tvoří obsah kapsy i lymfa a rozhmožděná tuková tkáň. Taková kapsa obsahuje mnohdy i víc než litr krve. Není-li krev z této kapsy evakuována, hrozí sekundární infekce, protože rozkládající se krev je v teplotě lidského těla naprosto typická živná půda pro bakterie, ne nepodobná krevnímu agaru známému z mikrobiologie. Málo častým a spíše netypickým mechanizmem vzniku décollement může být i stlačení vrstev tkání při působení plošného násilí kolmo k tělesnému povrchu (pád z výše na záda).

Tupé poranění nemusí vždy vést k úplné trhlině cévní stěny v celé její tloušťce, ale zhmožděna nebo natržena může být pouze intima. To vede k ložiskové ztrátě nesmáčivosti výstelky, na které se vytváří trombus. Odtržením trombu ze žíly většího kalibru dojde i k fatální trombembolizaci pulmonální arterie a člověk zmírá na akutní cor pulmonale, tedy akutní selhání s dilatací pravé komory srdeční. Menší tromby zanesené do větví plicní tepny způsobují plicní infarkty, úplně malé trombemboly se vstřebávají bez následků. Méně často k trombóze dochází v arteriálním řečišti, kde však i menší trombembolus způsobí ischemii a nekrózu zásobované oblasti. V povodí koronárních nebo mozkových arterií vede taková trombóza k rozvoji srdečního nebo mozkového infarktu (encefalomalacii) s akutním ohrožením života. Ojedinělé, avšak velmi závažné jsou traumaticky vzniklé trombembolizace do povodí a. mesenterica, které vedou k nekróze (hemoragické infarzaci) části střeva.

K poraněním bez porušení kožního krytu lze s jistými výhradami přiřadit i zhmoždění vnitřních orgánů po masivním tupém násilí na trup nebo hlavu. Jedná se vždy o stav velmi vážný, vyžadující specializovanou lékařskou péči a v tragických případech může jít o zranění smrtelné. Na tomto místě je tedy nutné zdůraznit potřebu velké obezřetnosti při hodnocení závažnosti poranění, opíráme-li se pouze o předběžnou zevní prohlídku těla.

2.2 Poranění s porušením kožního krytu

Erosio (z lat. e-rodo = hlodat): je povrchová oděrka zasahující pouze do pokožky, tedy nepřesahující stratum basale. Vzniká působením předmětu obvykle s drsným povrchem zpravidla ve směru tečném k povrchu těla. Jako u všech tupých poranění je samozřejmě mechanizmus vzniku nejenom aktivní, tj. aktivním pohybem zraňujícího předmětu, ale i pasivní, např. smýknutím části těla při pádu. U dopravních nehod je toto poranění téměř neodmyslitelné. Eroze mohou být natolik povrchové, že nedojde ani k porušení kožních kapilár a zranění nekrvácí. Jejich povrch je sice začervenalý, ale pouze mokvá. Po několika hodinách se takováto oděrka pokrývá nahnědlou krustou. Eroze se hojí zcela bez následků do několika dní.

Excoriatio (z lat. ex-corium = oděrka): zasahuje také pouze do pokožky, ale je hlubší než eroze. Vzniká naprosto stejným mechanizmem, pouze tlak je o něco málo větší, popř. povrch předmětu je drsnější. Stejně jako u hematomu i zde lze za příznivých okolností z tvaru oděrky usuzovat na tvar zraňujícího předmětu. Navíc z oděrek lze mnohdy stanovit i směr tečného vzájemného pohybu těla a předmětu. Při pečlivém sledování totiž můžeme v pruzích děrek spatřit drobná odchlípení povrchových vrstviček kůže, tzv. „praporky“, jejichž ostrý hrot vždy směřuje proti směru pohybu předmětu. Pro vlečení nebo smýkání těla při dopravních nehodách jsou plošné, rozsáhlé a hluboké oděrky zcela typické, nejčastěji v létě u chodců nebo cyklistů. Oděrky způsobené kolem automobilu mohou kopírovat velmi přesně typ a rozměry dezénu pneumatik. Zvláštní charakteristické typy oděrek nacházíme ale i u jiných poranění než u dopravních nehod. Jsou to např. zcela typické poloměsíčité oděrky na krku od nehtů při rdoušení, pruhovité oděrky od tyčovitého předmětu apod.

Hluboké krvácející oděrky se hojí přerůstáním epitelu z periferie defektu kůže, proto proces hojení trvá u plošných oděrek déle než u oděrek malých či pruhovitých, u kterých je střed zranění od okrajů méně vzdálen. Hojení může podle rozsahu a závažnosti trvat i několik týdnů. Běžně, mimo oslabení pigmentace, není třeba počítat s nějakými trvalými následky. Pokud ovšem dojde k sekundární infekci, hojení je nejen prodlouženo, ale je třeba očekávat jako trvalý následek plošné jizvy, někdy i vystupující jizvy keloidní. To je problematické nejenom v obličeji, ale např. i na končetinách a trupu. Vhojením drobných nečistot, jako např. prachu, zůstane v místě oděrky trvalá arteficiální pigmentace kůže.

Postmortálně vzniklé oděrky je možno většinou velmi dobře odlišit od oděrek vzniklých „intra vitam“. Nekrvácejí, nesecernují mezibuněčnou tekutinu a zasychají žlutě, pergamenovitě. Značné diferenciálně diagnostické rozpaky způsobují oděrky paravitální a jejich odlišení může být velmi problematické.

Vulnus lacerum et contusolacerum (con-; tundo = tlouci, lacer = roztrhaný). Překoná-li působící násilí elasticitu a soudržnost kůže i v hlubokých vrstvách (zvláště stratum elasticum), kůže se roztrhne v celé své tloušťce a vznikne rána tržná. Takové rány vznikají typicky působením tupého nástroje, ale charakter tržné rány může mít i tečné zasažení ostrým hrotem. Tržné rány mají okraje vždy nerovné a tvar většinou nepravidelný. Tržné rány spojené s okrajovým zhmožděním se nazývají rány tržně zhmožděné. Je nedůležitou a spíše akademickou otázkou, zda rány, které sice vznikly nárazem tupého předmětu či dokonce plochy, ale kůže byla porušena pod povrchem uloženou ostrou hranou kosti (protržení?, proražení?, proseknutí?), lze stále ještě považovat za rány tupé. Typickým znakem definujícím ránu tržnou jsou tzv. „spodinové můstky“. Jsou tvořeny odolnějšími strukturami, ať jsou to již pruhy vaziva v samotném podkoží, nebo cévy, šlachy i jejich části. Mechanizmus vzniku spočívá v tom, že tečný tah napne kůži, nebo tupá hrana na její povrch narazí a pokud překoná hranici soudržnosti, kůže praskne. Všechny kožní a podkožní tkáně nemají samozřejmě soudržnost stejnou. Odolněj-ší, a zvláště pružnější struktury se napnou, po ukončení násilí se smrští a v roztrhaném okolí se potom jeví jako tenčí či silnější přemostění spodiny. S různou pevností kůže v různých lokalizacích souvisí možnost vzniku tržných ran i na místech, kde zraňující předmět nepůsobil přímo. Pokud předmět působí spíše plochou a ve směru tečném, kůže se může trhat v místech menší rezistence, která mohou být vzdálená mnohdy i několik centimetrů. Probíhá-li trhlina kůže ve směru štěpitelnosti kůže, pak jsou její okraje hladké a nezhmožděné, rána je přímá a v extrémním případě může být zaměněna za ránu řeznou. Jako řezné rány mohou vyhlížet i posmrtně vzniklé trhliny kůže u hlubokých termických poranění, kdy je působením tepla vysoušená kůže vystavena nadměrnému napětí a praskne. Při preparaci spodiny tržných ran je třeba dávat pozor na možný nález cizích těles. Nejčastěji to bývají střepy skla, někdy i úlomky kovů, plastických hmot, třísky dřeva nebo odloupnuté povrchové vrstvy zraňujícího předmětu, jako jsou částečky laku. Jejich nález má potom velký význam jako srovnávací materiál při objasňování případu.

Vzhledem k tomu, že okraje a stěny tržné rány nejsou rovné, krvácení je daleko menší než např. u ran řezných. Tím nemůže dojít k dostatečnému vyplavování nečistot nebo zhmožděných a nekrotických zbytků tkání. S hojením tržných ran „per primam“ proto nelze počítat nikdy a vznik jizvy je pravidlem. Jako komplikace hojení přichází velmi často sekundární infekce, která u velkých a hlubokých ran může prodloužit léčbu mnohdy i na několik týdnů. Jizvy potom bývají velké, někdy dokonce i keloidní a často hyzdící. Pro alespoň částečné omezení hnisání je třeba odstranit nekrotické okraje ran. Rána tím ale nabývá natolik rozdílného vzhledu, že usuzovat na zraňující předmět z rány chirurgicky ošetřené je velmi obtížné, často zcela nemožné.

Contusio (zhmoždění): jako zhmoždění v širším slova smyslu je možné brát většinu tupých poranění, i těch nejmenších. Zpravidla je ovšem pod termínem zhmoždění chápáno násilné roztříštění většího nebo menšího okrsku tkáně, nejčastěji v podkoží, které může zasahovat nejenom do velké hloubky, ale může postihovat dokonce i vnitřní orgány. Nacházíme je jak u poranění bez porušení kožního krytu, tak u poranění otevřených. Vzniká působením masivního tupého násilí, někdy až drtivého charakteru, které může v extrémních případech končit tzv. odhmožděním části těla, nebo dokonce celkovým přehmožděním trupu. Pokud zraněný jedinec nezemře okamžitě, nejčastěji na vykrvácení z přerušených cév (např. po poranění kolejovými vozidly), bývá léčení zdlouhavé, velmi obtížné a často s trvalými následky. Závisí to samozřejmě na lokalitě poranění a na jeho rozsahu (viz blíže Speciální část).

2.3 Poranění kostí

Porušením integrity kostní tkáně mechanickým vlivem přesahujícím pevnost kosti vzniká zlomenina. Ta může být kompletní, kdy je porušena kost v celé tloušťce, nebo inkompletní, která postihuje jen kompaktu či jen spongiózu. Mechanizmus vzniku zlomeniny je dvojí, a to přímý a nepřímý. Při přímém mechanizmu se kost láme v místě působení násilí, typickým příkladem jsou zlomeniny bérce při střetu osobního vozidla s chodcem. Při mechanizmu nepřímém sice násilí působí přímo na kost, ale přenosem síly v ose kosti vzniká zlomenina na místě vzdálenějším; nezřídka zlomenina postihuje i jinou kost, než na kterou násilí primárně působilo. Takovou nepřímou zlomeninou je kupř. zlomenina horního konce pažní kosti při pádu na ruku při natažené horní končetině, ev. při pádu na loket či zlomenina jamky kyčelního kloubu při nárazu kolene řidiče vozidla do palubní desky při dopravní nehodě.

Zlomeniny můžeme dělit podle četných hledisek – podle mechanizmu vzniku, linie lomu, lokalizace, dislokace nebo porušení kožního krytu v místě zlomeniny.

Mechanizmus vzniku rozděluje zlomeniny na ohybové, kompresivní, impresivní, střižné a tahové. Ohybové zlomeniny jsou typické pro dlouhé kosti, kombinací tahu a tlaku se láme diafýza. Působí-li násilí v ose kosti, vzniká zlomenina kompresivní, příkladem je zlomenina obratlového těla či kondylů holenní kosti při páčení kolene, porušena je v tomto případě spongióza. Působením násilí na malou plochu kosti vzniká zlomenina impresivní, např. vpáčená zlomenina klenby lební. Střižné zlomeniny vznikají spolupůsobením sil střižných a posunu, typickou střižnou zlomeninou je zlomenina krčku stehenní kosti. Jak lze odvodit z názvu tahových zlomenin, vznikají tahem svalů a šlach upínajících se na kost. Zástupcem takového typu zlomeniny je odlomení velkého hrbolu pažní kosti či odlomení spina iliaca anterior superior.

Linie lomu rozděluje zlomeniny na příčné (linie lomu je kolmá na dlouhou osu kosti, obvykle vzniká přímo), šikmé (linie krátce či dlouze šikmá), spirální (vzniká nepřímo, rotací, linie lomu je tvaru spirály), tříštivé (více než dva fragmenty kosti při více lomných liniích, zlomeniny mohou být i víceetážové), kompresivní a zaklíněné (fragmenty jsou vklíněné do sebe, např. zlomenina horního konce kosti stehenní či pažní).

Zlomeniny mohou být posunuté, a to do strany (ad latus), do úhlu (ad axim), do rotace (ad peripheriam) či do délky, kde rozlišujeme posun do zkrácení (dislocatio ad longitudinem cum contractione), či do prodloužení (cum distractione). Na posunu kostních úlomků se podílí tah svalů.

Podle lokalizace rozlišujeme zlomeniny diafyzární, které postihují přibližně střední 3/5 kosti, zlomeniny epifyzární, které zasahují nitrokloubně, a zlomeniny metafyzární neboli příkloubní. Samostatnou skupinou jsou pak zlomeniny axiálního skeletu (pánve a páteře). Dnes se z klinického hlediska klasifikují dle kritérií OA (Arbeitsgemanschaft für Osteosynthesis Fragen) s dělením a z toho vyplývajícím doporučením stabilizace osteosyntézou v indikovaných případech.

Kůže v místě zlomeniny může a nemusí být porušena, z čehož plyne rozdělení na zlomeniny zavřené a otevřené. Otevřené zlomeniny komunikují se zevním prostředím, jsou proto rizikové z hlediska komplikující infekce. U obou typů zlomenin jsou samozřejmě poraněny měkké tkáně v okolí kostních fragmentů, k tomu dochází jak primárně účinkujícím násilím vedoucím ke vzniku zlomeniny, tak i následným pohybem kostních úlomků (tah svalů, nedostatečné znehybnění). Závažnost a charakter poranění měkkých tkání se významnou měrou podílí na průběhu hojení a dokonce může být příčinou funkčního deficitu, byť se zlomenina správně zhojila. Přímo kostním úlomkem či nepřímo natažením může být poraněna cévní stěna, což může vést k ischemii příslušné tkáně či k trombóze s potenciální pozdní komplikací ve formě plicní trombembolie. Je-li zlomenina uzavřená, poranění cévy může snadno ujít pozornosti a prvním příznakem bývá často až právě embolizace plicního řečiště. Kromě cév mohou být poraněny i nervy, zpravidla se tak stává u zlomenin tříštivých a dislokovaných. Nelze zapomínat ani na existenci tukové embolie při zlomeninách s roztříštěním kostní dřeně. Zlomeniny mohou být provázeny i poraněním dutinových orgánů, což bude dále předmětem speciální části. Zlomeniny provázejí okolní hematomy, deformity dané tělesné krajiny, bolestivost, patologická pohyblivost a krepitace při palpačním vyšetření.

Hojení zlomeniny je úzce spojeno s krvácením z přetržených cév spongiózy a periostu za vzniku hematomu mezi lomnými plochami. Organizací hematomu přes stadium granulační tkáně a její fibrotizací se vytváří vazivový svalek. Ten je stlačován hyalinní chrupavčitou tkání tvořící se ve vnitřní vrstvě periostu a vytváří se svalek chrupavčitý. Obdobou enchondrální osifikace se chrupavčitý svalek spotřebovává a přeměňuje se v primitivní kostěný svalek, který je následně nahrazován zralou lamelární kostí za vzniku definitivního kostěného svalku. Remodelací při zatěžování kosti se vřetenitý svalek postupně zmenšuje, až kost může nabýt vzhledu jako před úrazem. Tento popis zahrnuje spontánní hojení zlomeniny. Odlišným způsobem se hojí zlomeniny ošetřené osteosyntézou, kdy se nevytvářejí typické svalky, ale linie lomu se přemosťuje v podélné ose kosti. Obecně probíhá hojení zlomenin různou rychlostí, do které se promítá kromě lokalizace a typu zlomeniny i věk a zdravotní stav poškozeného. Nelze opominout ani komplikace hojení zlomenin, jako infekci, aseptickou nekrózu danou poraněním cévního zásobení kosti, Sudeckovu algoneurodystrofii (zpočátku otoky akrální části končetiny, později ireverzibilní atrofie tkání se silnými bolestmi a poruchou funkce končetiny při fibróze a kontrakturách kloubů), compartment syndrom (ohraničená nekróza tkáně z poruchy okysličení), artrózu či omezení pohybu v kloubu z nadměrně dlouhé fixace. Jestliže bylo hojení zlomeniny komplikováno nedostatečnou repozicí, poruchou cévního zásobení, nedostatečným znehybněním či přítomností nepatřičných měkkých tkání mezi lomnými plochami, pak hojení nedosáhne uspokojivého stavu a vzniká pseudoartróza (pakloub), v níž se někdy může vytvořit i kloubní štěrbina; bez chirurgického zásahu je tento stav neřešitelný.

Konec ukázky

Table of Contents

Seznam zkratek

Seznam autorů

1 Úvod

1.1 Vlastnosti zraňujícího předmětu

1.2 Vlastnosti zasažené tkáně

1.3 Závažnost poranění

2 Obecná část

2.1 Poranění bez porušení kožního krytu

2.2 Poranění s porušením kožního krytu

2.3 Poranění kostí

2.4 Poranění kloubů

2.5 Poranění svalů

2.6 Poranění šlach

3 Poranění hlavy

3.1 Neurokranium

3.2 Splanchnokranium

4 Poranění krku

5 Poranění páteře a míchy

5.1 Funkční anatomie páteře a míchy

5.2 Poranění páteře

5.3 Poranění míchy

6 Tupá poranění hrudníku

6.1 Skelet

6.4 Pneumotorax

7 Tupá poranění břicha

8 Tupá poranění genitálu

9 Tupá poranění horních končetin

9.4 Poranění pažní kosti

9.5 Vykloubení v oblasti loketního kloubu

9.6 Poranění kostí předloktí

10 Tupé poranenia dolných končatín

10.1 Tupé poranenia panvy

10.3 Poranenia stehnovej kosti

10.4 Poranenia kolena

10.6 Maleolárne poranenia

11 Specifika tupých poranění v dětském věku