Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc., MUDr. Pavel Dráč, Ph.D.

Osteosyntézy a artrodézy skeletu ruky

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Autoři:

Doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc. – Traumatologické oddělení FN a Lékařská fakulta UP, Olomouc

MUDr. Pavel Dráč, Ph.D. – Traumatologické oddělení FN a Lékařská fakulta UP, Olomouc

Recenzenti:

doc. MUDr. Jaroslav Pilný, Ph.D.

MUDr. Alena Schmoranzová

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2012

Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2012

Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 4648. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Petra Fialová

Sazba a zlom Josef Lutka

Fotografie, RTG a kresby dodali autoři.

Grafická úprava obrazové dokumentace Mgr. Zdena Michalíková

Počet stran 104

1. vydání, Praha 2012

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-3873-4

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-7604-0 ve formátu PDF

ISBN 978-80-247-7605-7 ve formátu EPUB

Předmluva

Motto:

Zlomeniny ruky mohou být komplikovány deformitou, pokud nejsou léčeny, nepohyblivostí, jsou-li léčeny nadbytečně a deformitou i nepohyblivostí, jsou-li léčeny špatně.

A. B. Swanson

Kniha, kterou předkládáme odborné lékařské veřejnosti, je zaměřena na problematiku osteosyntéz a artrodéz skeletu ruky, tj. kostí a kloubů distálně od radiokarpálního kloubu.

Lidská ruka přichází do styku s okolním světem nejvíce ze všech částí těla, a proto jsou její poranění velmi častá. Mezi nejzávažnější patří zlomeniny. Anatomická stavba ruky s intimním spojením skeletu a muskulotendinózního aparátu může být příčinou trvalých následků i po úspěšném zhojení zlomeniny. Konzervativní léčení, které je doposud na ruce používáno nejčastěji, může být komplikováno šlachovými adhezemi a kloubní rigiditou, jež omezují funkci ruky. Snaha o prevenci takových následků vedla již v sedmdesátých letech 20. století k zavedení principů AO také do léčby těchto zlomenin. K dokonalému uplatnění této filozofie však mohlo dojít teprve po vyvinutí vhodných implantátů.

Na rozdíl od zlomenin jiných dlouhých kostí končetin s pevně stanovenými operačními standardy nelze u zlomenin kostí ruky vždy jednoznačně vymezit nejvhodnější léčebnou metodu. Srovnatelné funkční výsledky můžeme často dosáhnout i několika rozdílnými operačními postupy nebo stabilizací různými implantáty. Proto uvádíme kromě léčebných postupů preferovaných na našem pracovišti i alternativní metody, případně ty, které známe z literatury, ale nemáme s nimi vlastní zkušenosti.

Artrodézy některých kloubů ruky jsou kromě primárních nebo poúrazových artróz indikovány také pro deformity u revmatické artritidy. Jedná se o zcela specifickou problematiku, a tudíž se jí podrobněji nezabýváme.

V současné době mohou zájemci o operační léčení skeletu ruky získat informace z několika moderních monografií a z četných sdělení uveřejněných v odborných časopisech.

Obtížnější však může být orientace v záplavě informací a zejména volba vhodné terapeutické metody. Operační postupy, které pokládáme za nejvhodnější, byly ověřeny na početném souboru našich pacientů. Jen v posledním desetiletí (1. 1. 2000 – 31. 12. 2009) bylo na traumatologickém oddělení Fakultní nemocnice Olomouc provedeno 833 osteosyntéz, případně artrodéz skeletu ruky. Je samozřejmé, že způsob chirurgického ošetření je ovlivněn nejen řadou objektivních faktorů, ale i subjektivních zkušeností. Každá kapitola předkládané knihy je proto doplněna citacemi základních literárních pramenů, aby se čtenář mohl podrobněji seznámit i s jinými názory. Technika operace a výsledky chirurgického ošetření jsou demonstrovány schematickými nákresy, případně rentgenogramy našich nemocných. Věříme, že přispějí k snadnějšímu pochopení všeho, co se nám nepodařilo dostatečně výstižně vyjádřit v příslušném textu.

autoři

Olomouc, leden 2011

Část obecná

1.1 Zásady chirurgie ruky

Způsob přípravy ruky před operačním výkonem je ovlivněn především zvyklostmi jednotlivých pracovišť. Proto nepřekvapí velké rozdílnosti v přípravě operačního pole, rouškování nebo použití turniketů nejen na našich pracovištích, ale i v odborné literatuře. Green (1) se spolupracovníky zdůrazňují, že důležitější než výběr konkrétní metody je její standardizace. To znamená naučit se používat jeden způsob přípravy ruky dokonale a naučit to i personál na operačním sále.

Před příjezdem pacienta na operační sál je operovaná končetina umyta mýdlem a nehty jsou zastřiženy a očištěny. Právě příprava nehtů je velmi důležitá. Rayan a Flournoy (2) zjistili na nehtech při běžné předoperační přípravě u 95 % pacientů významnou kontaminaci Staphylococcus epidermidis a u 65 % přítomnost kvasinek.

Pacient je uložen na operační stůl v poloze na zádech a operovaná končetina je volně položena na dostatečně stabilní a nepohyblivý operační stolek, jehož povrch je prostupný pro rentgenové paprsky a umožňuje tak peroperační skiaskopické vyšetření [obr. 1.1]. Před další přípravou je nutné dosáhnout dostatečné anestezie.

Obr. 1.1 Končetina na operačním stolku

Při osteosyntézách a artrodézách skeletu ruky podáváme předoperačně profylakticky intravenózně antibiotika. Aplikujeme je minimálně 30 minut před nafouknutím turniketu, kterým zajišťujeme bezkrevné operační pole. Peroperační aplikace při insuflovaném turniketu totiž nevede ke vzniku chráněného koagula. Volba antibiotika záleží na zvyklostech pracoviště a většinou zohledňuje současnou mikrobiologickou situaci pracoviště, respektive nemocnice. Nejčastěji jsou používána širokospektrá antibiotika – penicilinová nebo cefalosporinová řada (3).

Ochlupení holíme z operačního pole bezprostředně před aplikací antiseptických roztoků. I při šetrném holení může totiž dojít ke vzniku drobných ranek a dlouhý čas mezi holením a aplikací antiseptik zvyšuje riziko vzniku infekce (1).

Na paži operované končetiny nakládáme pneumatický turniket [obr. 1.2], který není zatím nafouknutý.

Obr. 1.2 Naložení pneumatického turniketu na paži

Obíhající sestra nebo jiný člen sálového personálu pak končetinu nadzvedne a přidržuje ji v oblasti loketního kloubu. Asistující chirurg umyje důkladně a opakovaně končetinu antiseptickým roztokem od proximálního předloktí až po konečky prstů [obr. 1.3].

Obr. 1.3 Důkladné umytí operačního pole roztokem Betadine

Na našem pracovišti používáme roztok Betadine (Iodopovidonum). V případě známé alergie na jód je nutné použít jiný antiseptický roztok. Pro důkladnou toaletu nehtů a meziprstních prostorů užíváme sterilní vatové tampony na špejli [obr. 1.4].

Obr. 1.4 Umytí meziprstních prostorů a nehtových lůžek

Pokud je plánován odběr kostního štěpu z lopaty kosti kyčelní, je tato oblast připravena stejným způsobem [obr. 1.5].

Obr. 1.5 Příprava operačního pole pro odběr kostního štěpu z lopaty kosti kyčelní

Rouškování operačního pole provádí operatér i asistence již ve sterilních pláštích a rukavicích. Na operační stolek je nejprve položena sterilní gumová rouška [obr. 1.6]

Obr. 1.6 Aplikace sterilní gumové roušky na operační stolek

a poté další dvě standardní operační roušky. Samotná končetina je poté zarouškována cirkulárně v oblasti distální třetiny předloktí a rouška je sepnuta svorkou na prádlo (Backhaus). Při manipulaci s končetinou během operačního výkonu hrozí sesunutí roušky, proto přes tuto nakládáme stejným způsobem ještě další a opět spínáme její konce svorkou na prádlo [obr. 1.7].

Obr. 1.7 Zarouškování operačního pole na končetině

Poté je dokončeno rouškování celého pacienta. V případě již zmíněné nutnosti odběru kostního štěpu z lopaty kosti kyčelní je operační pole zarouškováno standardně [obr. 1.8] a dočasně překryto další rouškou.

Obr. 1.8 Zarouškování operačního pole pro odběr kostního štěpu

Asistující chirurg poté zarouškovanou končetinu nadzvedne a operatér nakládá a utahuje cirkulárně od konečků prstů až k turniketu sterilní Martenovo škrtidlo formou bandáže [obr. 1.9].

Obr. 1.9 Naložení sterilního Martenova škrtidla

Jednotlivé otáčky (túry) se asi z jedné třetiny až čtvrtiny překrývají. Tím dochází k vyprázdnění většiny krve z cévního systému končetiny. U starších pacientů s pergamenovou kůží je potřeba nakládat bandáž šetrně, aby nedošlo k poškození kůže střižnými silami. Obdobně je třeba vyvarovat se při nakládání turniketu i vrásnění kůže pro riziko vzniku puchýřů. Po nafouknutí turniketu je bandáž sejmuta.

Hlavní výhodou operace v bezkrevném operačním poli je dobrý přehled pro operační tým a tím i snížení rizika poškození jemných vitálních struktur, především nervů a cév. Sterling Bunnell (4) považoval bezkrevné operační pole při operačním výkonu na ruce za nutnost, což dokládá jeho výrok: „Mohl by klenotník opravit hodinky ponořené do inkoustu?“

Přesto je třeba myslet i na možné komplikace při užití turniketu. Většina komplikací je spojena s dobou trvání ischemie nebo s přímým tlakem pod manžetou. Je známo, že nervy jsou náchylnější k mechanickému (tlakovému) poškození, zatímco svaly jsou citlivější na ischemii (1). Guerra a Bednar (5) uvádějí jako nejčastější komplikace při užití turniketu pooperační otok, zarudnutí, ztuhlost, svalovou slabost bez známek parézy a dysestezie.

Literární prameny se liší v doporučení možné bezpečné doby ischemie i hodnoty tlaku v turniketu (1, 3, 6). Na našem pracovišti při operačních výkonech na ruce insuflujeme turniket na hodnotu 200 mm Hg. Pouze v případě hypertoniků s aktuálně vyšším systolickým tlakem navyšujeme tuto hodnotu o 50 mm Hg nad aktuální systolický tlak. Turniket ponecháváme insuflován maximálně 90 minut. Tato doba je dostatečná pro provedení většiny dále popsaných operačních výkonů na ruce. V případě déletrvající operace uvolňujeme po 90 minutách turniket a opětovnou insuflaci provádíme až po 10–15 minutách.

Při ukončení operačního výkonu je možno zrušit bezkrevnost vypuštěním vzduchu z turniketu dvěma způsoby: 1. ještě před uzávěrem operační rány (v tom případě je nutná pečlivá hemostáza), nebo 2. ponecháme operační pole bezkrevné až do úplného uzávěru rány, pak ještě před odezněním anestezie přiložíme sterilní krytí a kompresi. Teprve potom manžetu turniketu vyprázdníme.

Použití turniketu je kontraindikováno při hluboké žilní trombóze na ošetřované končetině, periferní neuropatii a Raynaudově nemoci (7, 8).

Kromě popsané předoperační přípravy vyžadují operační výkony na ruce také vhodné chirurgické instrumentarium. Základní nástroje (skalpel, disekční nůžky, anatomické a chirurgické pinzety, moskito peány, dvou- a vícezubé háčky, rozvěrače, raspatoria a elevatoria) se sice významně neliší od nástrojů používaných ve „velké“ kostní chirurgii [obr. 1.10],

Obr. 1.10 Základní nástroje pro chirurgii ruky

ale nejedná se o nástroje identické. Atraumatická operační technika, která je na ruce nutností, vyžaduje nástroje přiměřené velikosti [obr. 1.11].

Obr. 1.11 Pinzety pro chirurgii ruky

Týká se to i elektrokauteru. Přednost dáváme jeho bipolární variantě, která je k okolním tkáním šetrnější [obr. 1.12].

Obr. 1.12 Pinzeta pro bipolární koagulaci

Nedílnou součástí vybavení operačního sálu při provádění osteosyntéz a artrodéz skeletu ruky je i pojízdný rentgenový přístroj umožňující peroperační skiaskopii pro kontrolu správnosti repozice a polohy zaváděných implantátů.

LITERATURA

1. Green, D. P. General principles. In: Green, D. P., Hotchkiss, R. N., Pederson, W. C., Wolfe, W. S. (eds.) Green’s operative hand surgery. 5th edition. Elsevier Churchill Livingstone, Philadelphia 2005, p. 1–24.

2. Rayan, G. M., Flournoy, D. J. Microbiologic flora of human fingernails. J Hand Surg 1987, vol. 12A, p. 605–607.

3. Wright II, P. E. The hand: basic surgical technique and aftercare. In: Canale, S. T. (ed.) Campbell’s operative orthopaedics. 10th edition. Mosby Inc., Philadelphia 2003, p. 3799–3814.

4. Bunnell, S. Surgery of the hand. 1st edition. J. B. Lippincott, Philadelphia 1944, 734 p.

5. Guerra, J. J., Bednar, J. M. Equipment malfunction in common hand surgical procedures: Complications associated with the pneumatic tourniquet and with the application of casts and splints. Hand Clin 1994, vol. 10, p. 45–52.

6. Wilgis, E. F. S. Observations on the effects of tourniquet ischemia. J Bone Joint Surg 1971, vol. 53A, p. 1343–1346.

7. Gazmuri, R. R., Muńoz, J. A., Ilic, J. P., Urtubia, R. M., Glacksmann, R. R. Vasospasm after use of a tourniquet: Another cause of postoperative limb ischemia? Anaesth Analg 2002, vol. 94, p. 1152–1154.

8. Rodola, F., Vagnoli, S., Ingletti, S. An update on intravenous regional anaesthesis of the arm. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2003, vol. 7, p. 131–138.

Table of Contents

Předmluva

Část obecná

1.1 Zásady chirurgie ruky

1.2 Implantáty

1.3 Klinická anatomie

1.3.2 Klinická anatomie dlouhých kostí ruky

Část speciální

2.1 Zápěstí

2.1.1 Zlomeniny os scaphoideum

2.1.3 Artrodézy u karpálních nestabilit

2.2 Dlouhé kosti ruky

2.2.1 Zlomeniny dlouhých kostí ruky

2.2.2 Artrodézy kloubů palce a artrodézy metakarpofalangeálních a interfalangeálních kloubů 2.–5. prstu