Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc., FCMA a kolektiv

LÉČBA BOLESTI V PRIMÁRNÍ PÉČI

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2017

Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2017

Obrázek na obálce ak. mal. Josef Velčovský (dar editorovi knihy)

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 6779. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová

Sazba a zlom Jakub David.

Obrázky 1.1, 1.3, 1.4 a 7.1 dle podkladů autorů nakreslil Mgr. Jan Fiala a ak. mal. Hana Trefilová, obrázky 1.2, 3.3, 4.1, 4.4, 4.5 až 4.15, 5.1, 5.3, 5.4, 5.6, 6.1 až 6.4, 6.7 a 6.10 Jakub David, fotografie dodali autoři.

Počet stran 184 + 4 strany barevné přílohy

1. vydání, Praha 2017

Vytiskla Tiskárna v Ráji s.r.o., Pardubice

Publikace byla podpořena grantem Univerzity Karlovy Progres Q35 a Agenturou zdravotnického výzkumu AZV – 15-31538 A.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 978-80-271-0941-8 (ePub)

ISBN 978-80-271-0940-1 (pdf)

ISBN 978-80-271-0312-6 (print)

Autorský kolektiv

Pořadatel a hlavní autor knihy:

Prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc., FCMA – Univerzita Karlova, 3. lékařská fakulta, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, Praha

Kolektiv autorů:

Prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc. – Masarykova Univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Neurologická klinika, Brno

MUDr. Jitka Fricová, Ph.D. – Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Vše obecná fakultní nemocnice, KARIM, Centrum bolesti, Praha

†Prof. MUDr. Miloslav Kršiak, DrSc., FCMA – Univerzita Karlova, 3. lékařská fakulta, Ústav farmakologie, Praha

MUDr. Jan Lejčko – Univerzita Karlova, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, KAR, Centrum bolesti, Plzeň

MUDr. František Neradilek – Poliklinika Prosek, Oddělení rehabilitace a léčby bolesti, Praha

P. Mgr. et Mgr. Marek Orko Vácha, PhD. – Univerzita Karlova, 3. lékařská fakulta, Ústav etiky a humanitních studií, Praha

MUDr. Eva Vlčková – Masarykova Univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice, Brno, Neurologická klinika, Brno

Recenzenti:

MUDr. Jan Procházka, PhD. – Masarykova nemocnice, Univerzita J. E. Purkyně, Ústí nad Labem

MUDr. Radovan Hřib – Masarykova Univerzita, Lékařská fakulta a Fa kultní nemocnice U sv. Anny v Brně, Centrum pro léčbu bolesti, Brno

Seznam použitých zkratek

AB

akutní bolest

CL

nucleus centralis lateralis

CM

centrum medianum

CNS

centrální nervový systém

COX

cyklooxygenáza

DNIC

difusse noxious inhibitory center – uložen v rostrální ventromediální prodloužené míše – někdy také descendentní analgetický systém (NICA)

DREZ

odstranění pěti prvních Rexedových vrstev (dorsal root entry zone)

EBM

medicína založená na důkazech (evidence based medicine)

FDA

Food and Drug Agency (USA)

GABA

kyselina γ-aminomáselná (gamma-amino-butyric acid)

GIT

gastrointestinální trakt

CHB

chronická bolest

CHNNB

chronické nenádorové neuropatické bolesti

ICHDK

ischemická choroba dolních končetin

IR

inzulinová rezistence

KRBS

komplexní regionální bolestivý syndrom

LBP

bolest v lumbosakrální oblasti (low back pain)

MEAK

minimální efektivní analgetická koncentrace

MOR-NRI

tapentadol – opioid s duálním mechanismem účinku

NB

nádorová bolest

NePIQoL

neuropathic pain impact on quality of life ques-tionnarie

NMDA

N-methyl-D-aspartáza

NNT

number needed to treat

NPS

neuropathic scale

NPSI

neuropathic scale impact

NSA

nesteroidní antiflogistika

NÚ

nežádoucí účinky

OIO

obstipace indukované opioidy

PAG

periakveduktální šeď (periaqudueductal gray)

pF

nucleus parafascicularis

QTS

quantitative sensory testing

ROM

rozsah fyziologického pohybu (range of motion)

rTMS

repetitivní transkraniální magnetické stimulace

SAS

syndrom spánkové apnoe

SCS

stimulace zadních provazců míšních (spinal cord stimulation)

SSLB

Společnost pro studium a léčbu bolesti

SSRI

specific serotine reuptake inhibitors – antidepresivum III. generace

TCA

tricyklická antidepresiva

tDCS

transkraniální stimulace stejnosměrným proudem (transcranial direct current stimulation)

TDS

transdermální stimulace

TENS

transkutánní elektrická nervová stimulace

TES

transkraniální elektrická stimulace

THC

tetrahydrokanabidol

TP

hyperalgický bod (tender point)

TrP

bolestivý spouštěcí bod (trigger point)

TRPV

transient receptor potencional vaniloid channels

TTS

transdermální terapeutický systém

VAS

vizuální analogová škála

VB

ventrobazální komplex

VPL

nc. ventroposterolateralis

VPM

nc. ventroposteromedialis

WHO

Světová zdravotnická organizace (World Health Organisation)

Úvodem

Předkládáme naší lékařské veřejnosti publikaci týkající se bolesti a jejich principů a léčení v ordinacích lékařů primární péče, to znamená především praktických lékařů a dále všech lékařů, kteří se ve svých ordinacích poprvé setkávají s nemocným, který přichází s bolestí.

Tuto knihu jsme psali s vědomím, že není podrobnou monografií o bolesti, na tu máme jiné zdroje, které jsou uvedené v literatuře. Předkládáme to, co by měl zejména praktický lékař vědět o bolesti, aby ji dobře diagnostikoval a také hlavně dobře léčil. Proto se v úvodu zabýváme patofyziologií bolesti jako průpravou pro lékaře primární péče. Také musíme zdůraznit některé rozdíly ve vnímání bolesti, a to je název druhé kapitoly týkající se především rozdílů pohlavních, věkových, rasových, geografických a dalších. Třetí kapitolou je akutní a chronická bolest jako základní rozdělení bolesti, kterou každý praktický lékař zná ze své vlastní praxe. Ve čtvrté kapitole se soustřeďujeme na nejčastější typy bolestí v ordinacích praktického lékaře, především je to oblast bolestí zad jako nejčastější příčiny návštěvy lékaře s bolestí vůbec, dále jsou to bolesti hlavy a bolesti břicha. Samozřejmě existuje daleko více bolestí, ale toto jsou ty nejhlavnější, se kterými pacienti k lékařům primární péče přicházejí.

Další kapitola se věnuje léčbě bolesti. Léčbu bolesti jsme rozložili do několika kapitol. Především je to farmakoterapie bolesti, která přes veškerý pokrok v ostatních oblastech zůstává hlavním léčebným nástrojem lékařů, zejména lékařů v oblasti primární péče. Zvláštní pozornost věnujeme léčbě opioidy (akutní a chronické bolesti a léčba opioidy). Opioidy jsou v současné době obrovský problém jako kritérium úspěšnosti léčby bolesti, což určil prof. Breivik, a to byla chyba. Nyní se ovšem objevuje opačný jev, a to je nadměrné používání opioidů zejména ve Spojených státech amerických, kde se stal téměř pandemií. Tomu věnujeme samostatnou kapitolu s poznámkami o nových léčivech, která se používají k léčbě bolesti, jako je kapsaicin a kanabinoidy.

Šestá kapitola se zabývá nefarmakologickým postupy a nefarmakologickou léčbou bolesti. Jde především o rehabilitaci a její vztah k algeziologii pro léčbu bolesti v primární péči, dále psychoterapii – zejména kognitivně behaviorální terapii a také akupunkturu. O akupunktuře se diskutuje a je třeba k ní zaujmout velmi pozitivní, i když kritické stanovisko. Je v této knize krátce zpracována s odkazem na můj článek v akupunkturistickém časopise, kde je tato problematika velmi podrobně rozebrána.

Sedmá kapitola se věnuje neuromodulačním metodám v léčbě bolesti. I když je praktičtí lékaři nebudou provádět, je důležité, aby o nich věděli, protože mohou své pacienty na tuto léčbu doporučit. Dnes máme širokou škálu neurostimulační léčby bolesti, jednak invazivní a také neinvazivní. Dokonce se pacientům zapůjčují některé neinvazivní přístroje domů, například pro transkraniální terapii stejnosměrným proudem, která se provádí v domácí péči. Znovu opakuji, nejde o problematiku, se kterou by lékař primární péče setkával, ale je důležité, aby o ní lékaři primární péče věděli.

S tím souvisí další kapitola – placebo efekt. Placebo efekt je důležitý moment v terapii. Placebo využívá vlastně každý lékař a každá léčebná metoda má svůj placebo efekt, musíme s ním počítat, ale nejde o základní léčbu. Vždy si musíme uvědomit, že každý placebo efekt je především krátkodobý, i když se opakuje. To, co používá většina léčitelů jako dlouhodobý efekt, není opodstatněné, protože placebo má efekt krátkodobý. Musíme o něm vědět a musíme jej vhodně používat.

Poslední kapitola je velice vzácná, protože ji napsal biologicky vzdělaný kněz Mgr. Marek Orko Vácha, Ph.D., vynikající etik, který vnáší do této oblasti léčení a bolesti nový aspekt. Víme, že bolest sama o sobě je sice fenomén, který je velmi nepříjemný a způsobuje nepříjemné situace, a tím je utrpení. Spirituální přístup k utrpení, který je zdůrazněn zejména v encyklice papeže Jana Pavla II., je významným mementem při léčbě a zpracování bolesti. To je moment, který nesmíme opomenout, a jsem velmi vděčný panu Mgr. Váchovi, že nám kapitolu do knihy napsal.

Věříme, že tento netradiční pohled na léčbu bolesti zejména v oblasti primární péče, pro kterou nebyla nikdy bolest takto zpracována, přinese našim čtenářům nejen dobré zážitky, ale také dobré poznání, a tím i dobrý výsledek. Přejeme vám, abyste se z naší knihy co nejvíce poučili a přinesla vám profit a také profit vašim pacientům. To, co děláte, je nesmírně záslužné a bez vaší dobré primární péče by byla na tom léčba bolesti špatně.

Richard Rokyta

The most common types of pain and their treatment in the primary care physician’s office

We present to our medical public a publication on pain and their principles and treatment in the out patient clinic of primary care physicians, that is to say, practitioners and physicians who, for the first time, encounter a painful patient in their offices.

We wrote this book knowing that this is not a detailed monograph of pain, here we have other sources that are listed in the literature, but that is what a general practitioner should know about the pain in order to diagnose it well and also mainly the healed its well. Therefore, in the introduction, we are dealing with the pathophysiology of pain as a preparation for primary care physicians. We also need to highlight some differences in the perception of pain, and this is the second chapter’s title, mainly concerning gender, age, racial, geographic and other differences. The third chapter is acute and chronic pain as the basic distribution of pain that every general practitioner knows from his own practice. In the fourth chapter, we focus on the most common types of pain in general practitioner’s offices, especially the area of back pain, as the most frequent cause of a doctor’s visit with pain at all, furthermore headaches and abdominal pain. Of course, there is far more pains, but these are the most important ones with which patients go to primary care physicians.

The next chapters deal with the treatment of pain. We described pain treatment in several chapters. Above all, it is the pharmacotherapy of pain, which, despite all the advances in other areas, remains the primary therapeutic tool for medical doctors, especially medical doctors in primary care. We pay special attention to the treatment of opioids and these are acute and chronic pain and opioid treatment. Opioids are currently a huge problem as a criterion for the success of pain management, introduced by prof. Breivik, which was a mistake. That’s why we were in the last places, it’s not good. Now, however, there is the opposite phenomenon, and it is an excessive use of opioids, especially in the United States, where it is almost a pandemic.

This is a separate chapters and some notes on new drugs that are used to treat pain such as capsaicin and cannabinoids.

The sixth chapter deals with non-pharmacological procedures and non-pharmacological pain management. This is primarily rehabilitation and its relation to algesiology for the treatment of pain in primary care, as well as psychotherapy, especially cognitive behavioral therapy and also acupuncture. Acupuncture is being discussed and a positive, but critical point of view must be taken. It is briefly dealt with in this book, but there is a reference to my article in an acupuncture journal where this issue is very thoroughly analyzed.

The seventh chapter deals with neuromodulatory methods in the treatment of pain. Even if GPs do not do it, it’s also important to know about them because they can recommend their patients through specialists for this treatment. Today there is a wide range of neurostimulation treatment for pain, both invasive and non-invasive. Even some non-invasive home appliances are lent to patients, such as transcranial DC therapy, which is done in home care. I repeat, this is not the chapter with which the primary care physician meets, but it is a chapter that is important for primary care physicians to know about it.

This is related to the next chapter of the placebo effect. Placebo effect is an important moment in therapy. Placebo is used by every doctor and every treatment method has its placebo effect, we have to count it, but it is not a basic treatment. We must always realize that every placebo effect is primarily short-lived, even if it is repeated. What most healers use as a long-term effect is not true because the placebo effect is short-lived. We need to know about it and we need to use it appropriately.

The last chapter is a very rare chapter because it was written by a biologically educated priest Mgr. Marek Orko Vácha, Ph.D. An excellent ethic that brings a new aspect to this area of healing and pain. We know that pain itself is a phenomenon that is very unpleasant and causes unpleasant situations, and that is suffering. A spiritual approach to suffering, emphasized especially in the encyclical of pape John Paul II. Is an important moment in the treatment of pain. This is a moment that we must not forget and I am very grateful to Mr. Vácha that he wrote this chapter to this book.

We believe that our book is an unconventional view of pain treatment, especially in the area of primary care, where pain has never been so systematically processed and will bring our readers not only good experiences but also good knowledge and thus a good results. We hope you get the most out of our book and bring you profit and profit for your patients as well. What you do is extremely meritorious, and without your good primary care, the pain would be quite wrong.

Richard Rokyta

1Nejčastější druhy bolestí a jejich léčba v ordinaci praktického lékaře

Richard Rokyta

Na začátku si musíme zopakovat některé důležité pojmy. Podle IASP a WHO je bolest definovaná jako nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená s akutním nebo potencionálním poškozením tkání. Bolest je vždy subjektivní. Tato definice nepostihuje všechny detaily bolesti, zejména nepostihuje chronickou bolest, proto např. nádorová bolest má ještě další definice.

Bolest členíme na dva základní druhy podle jejího původu: bolest nociceptivní a bolest neuropatická.

Bolest nociceptivní je vnímána nociceptory nebo také nocisenzory. Existují tři druhy nocisenzorů. Prvním typem jsou vysokoprahové mechanoreceptory. Jsou to tytéž mechanoreceptory, které se vyskytují při nízkoprahovém nastavení. Vnímají příjemné podněty, jako je hlazení nebo lehké stlačování kůže atd. Jde o známá Vaterova-Paciniho tělíska, Merkelovy disky a další. Jakmile ovšem podnět zesílíme, stávají se z nich mechanoreceptory vysokoprahové, např. když nás někdo zraní, kopne, nebo řízne – potom samozřejmě vnímáme bolest.

Dalším typem nocisenzorů jsou polymodální nocisenzory. Ty jsou určené především pro vnímání bolesti způsobené chladem a teplem. Záleží na nastavení teploty. Teplotu vnímáme především podle starších představ Ruffiniho tělísky, ale je-li teplo intenzivnější, je již bolestivé, např. při popáleninách. Stejné je to při ochlazení. Receptory jsou Krauseho tělíska. Ta vnímají ochlazení v normálním rozsahu teploty nebolestivě. Jakmile se chlad příliš zvýší, může vzniknout omrzlina, která je již bolestivá.

Třetím typem jsou vlastní nocisenzory, receptory které slouží pouze pro vnímání bolesti. Jde o volná nervová zakončení na primárních aferentních vláknech, která vedou informace z kůže a sliznic do míchy. Fungují jen tehdy, je-li bolest tak silná, aby je podráždila. Proto se jim říká silent receptors – mlčící receptory.

To vede k úvahám, že bolest je senzorickou entitou; k pěti smyslům přiřazujeme ještě bolest jako smysl šestý. Důkazem je, že při vrozené ztrátě nocisenzorů může člověk necítit bolest vůbec, tomu se říká vrozená necitlivost k bolesti. Mohou to být některé endogenní opioidy, které tlumí bolest a obsazují tyto receptory bolesti, a to již potom nebolí samo o sobě. Složitější je to samozřejmě při vrozené necitlivosti k bolesti. Jedná se o snížené množství vláken, která vedou bolest, především pomalých vláken C (rychlost vedení 0,5–3,5 m/s) a Aδ (rychlost vedení 7–20 m/s).

Bolest neuropatická nezačíná na nocisenzorech, ale začíná až v průběhu vedení vlákny C a Aδ, která přenášejí bolest z periferie do míchy anebo potom i výše. Rozsah neuropatické bolesti je velký. Vlákna jsou drážděna bolestivě v nervovém svazku, kterým probíhá vždy více nervových vláken. Mezi nimi způsobí vzruch pučení (sprouting) dalších malých vlákének, což je všeobecně biologický jev, protože pučení nastává například i u srdečních kapilár při déletrvající hypoxii.

Tato vlákénka se přibližují ke druhým vláknům v nervovém svazku a přeskakují. Přeskočení z vlákna na vlákno bokem, ne na synapsi, tzn., ne na zakončení vlákna, se říká efapse (obr. 1.1). Jde o jev, který je charakteristický pro neuropatickou bolest. Je velmi nepříjemný, protože vlákna ve sproutingu jsou malá, nemůžeme je uříznout, nevíme ani, jak bychom je zničili chemicky. Takovou neuropatickou bolest nemůžeme léčit na místě, kde vzniká, ale mnohem výše. Tlumíme její přenos do vyšších částí nervového systému, především do míchy a podkorových jader a do mozkové kůry. (Vedení bolesti vlákny můžeme měřit pomocí neurogramu.) Odtud se vzruch vede do míchy do Rexedových zón v šedé hmotě míšní. Bolest může vznikat buď v kůži, nebo na sliznicích, a proto ji nazýváme bolest kožní nebo také somatická. Dále může vznikat v útrobních (viscerálních) orgánech. Tyto dvě bolesti se rozlišují tím, že vedou do různých vrstev šedé hmoty míšní. Šedá hmota míšní je uložena uprostřed míchy. Je rozdělena podle švédského anatoma Rexeda na 10 zón. Pro bolest mají význam téměř všechny, ale rozlišení povrchní a hluboké bolesti spočívá v tom, že povrchní bolest jde do vrstev I, II a III (obr. 1.2). Vrstvy I a II se nazývají substantia gelatinosa Rolandi, připočítáme-li i III. vrstvu, vzniká nucleus proprius.

Obr. 1.1 Efaptický přenos (převzato z Rokyta R, a kol. Bolest a jak s ní zacházet. Praha: Grada Publishing 2009)

Obr. 1.2 Projekce povrchové a hluboké bolesti do Rexedových míšních zón

Bolest vnitřních orgánů, např. z kloubů, vede do vrstvy V, VI, VII a X. Na této míšní úrovni již máme určité rozlišení. Z míchy se bolest vede, jako se vedou podněty somatosenzorické, především postranními spinothalamickými drahami a potom také samozřejmě zadními provazci. Spinothalamická dráha začíná v anterolaterální části míchy a z ní se vede do postranních jader thalamu, především do ventrobazálního komplexu (VB), který se skládá ze dvou jader VPL – nc. ventroposterolateralis a VPM – nc. ventroposteromedialis (obr. 1.3). Z nich potom vede do mozku – do mozkové kůry do gyrus postcentralis. Ten je uložen postcentrálně za sulcus centralis Rolandi (Brodmanova oblast 1, 2, 3).

Obr. 1.3 Dráhy bolesti (převzato z Rokyta R, a kol. Bolest a jak s ní zacházet. Praha: Grada Publishing 2009) (též v barevné příloze)

Hluboká viscerální bolest se vede jinak – z hlubších Rexedových zón a odtud do retikulární formace a potom do thalamu. Popisujeme ji jako spinoretikulothalamickou dráhu, vede podněty do thalamu, ale do úplně jiných oblastí než předchozí. Vede hlavně do vnitřních (mediálních) thalamických jader, především do centrum medianum (CM), nucleus parafascicularis (pF) a nucleus centralis lateralis (CL). Odtud také vede do jiných částí mozkové kůry než předchozí, především do limbického systému – jak do jeho korové, tak do podkorové části. To má úplně jiný charakter nejen z hlediska vedení bolesti, ale i z hlediska léčení.

Máme ještě další dráhy, které začínají v míše a které zodpovídají za to, že můžeme lokalizovat bolest podle jejího charakteru. Senzoricko-emocionální projevy bolesti, např. že člověk má strach, potí se, snižuje se mu krevní tlak, to vše se vede jinudy – přes prodlouženou míchu, kde je nucleus parabrachialis (spinoparabrachiální jádra), a odtud podle charakteru dále. Jestliže se jedná o přímo emocionální záležitosti, jako je agresivita, strach a úzkost, podněty se vedou do amygdaly, zatímco informace o tlaku, zrychleném dýchání a zrychleném tepu směřují hlavně do hypothalamu. Nazýváme ji drahou spinoparabrachiohypothalamickou nebo spinoparabrachioamygdalární.

Mozková kůra bolest zpracovává. Mozek zpracovává bolest velmi významně, přitom sám o sobě nebolí. Bolí přístup k mozku, okolí kůže, kost a obaly v mozku. Mozková tkáň, která je sídlem všech bolestivých procesů, ale bolestivá není.

Rozlišujeme čtyři komponenty bolesti: především tu, kterou jsme si nyní popsali, tj. senzoricko-diskriminační, která rozlišuje percepci bolesti, odkud bolest přichází atd., dále má složku afektivně emoční – psychické změny, které provázejí bolest, je to deprese, anxieta, strach a někdy i agresivita, kterou dlouhodobá bolest může v pacientech vyvolat. Další komponenta je vegetativní, tzn. pocení, zblednutí, snížení krevního tlaku, zrychlení srdeční frekvence nebo zrychlené dýchání. Co se týče srdeční frekvence, všechny bolesti srdeční frekvenci zvyšují, pouze ledvinová kolika srdeční frekvenci snižuje. Stává se to i v ordinacích praktického lékaře a zvláštní důraz klademe na to, aby to lékaři věděli a aby nepropadli panice.

Bolest je součástí širšího fenoménu stresu. Z toho vyplývá další komponenta – motorická. Ta využívá stresového principu fight or flight (bojuj nebo uteč). Člověk, který má nějaký bolestivý podnět, z bolestivého podnětu ucukne (nesáhne na rozpálená kamna) nebo uteče. Může také bojovat, např. při střetu se zvířaty, ale to je horší varianta.

Při definicích bolesti je třeba rozlišit ještě jednu bolest – bolest psychogenní. Dnes se hodně pojednává o bolesti psychosomatické nebo o psychosomatických onemocněních. Základem je nejprve psychická porucha a poté vzniká porucha somatická. Název bolest psychogenní je vyhrazen pouze bolestem, které vznikají u psychiatrických onemocnění, u psychiatricky definovaných pacientů. Nejtěžší z nich jsou bolesti u schizofrenie, které jsou obrovské, a proto je bolest duše – bolest psychogenní – daleko větší než bolest somatická. To je bolest, se kterou se musíme vyrovnat, ale nevzniká na periferii, tak jak jsme si to popsali, ale vzniká v limbickém nervovém systému a v mozkové kůře. Normální bolest se běžně vyskytuje u zdravých lidí a působí také jako obranný mechanismus.

Bolest, která vzniká při dráždění sympatiku, se definuje jako bolest sympatogenní. Dráždění sympatiku zvyšuje bolesti. Proto se dříve používaly ablační metody, kdy se odstranil sympatikus. Odstranila se sice bolest, ale také funkce sympatiku, kterou velice potřebujeme.

Dalším typem bolesti, resp. vnímání bolesti, jsou některé (zvláštní) bolesti, např. alodynie, která je vyvolaná podnětem, který bolest normálně nevyvolává. Hladí-li vás někdo, je to příjemné, ale v případě alodynie se stačí někoho jen dotknout a již má bolesti. Existují různé definice, jako je analgezie, centrální bolest, hyperalgezie, kauzalgie (syndrom trvalé pálivé bolesti při poškození nervu), nebo neuralgie, neurogenní bolest apod. V ordinacích praktického lékaře se jim mnohdy nevěnuje patřičná pozornost.

Před 42 lety v roce 1974 dva američtí neurofyziologové prof. John Liebeskind a prof. Akil Huda objevili, že když u laboratorního potkana zavedli elektrodu do oblasti rafeálních jader a stimulovali elektricky, bolest přestala. Byl to velmi nadějný objev, bohužel je zcela nepoužitelný u člověka. Do oblasti rafeálních jader je velmi obtížné zavést elektrodu tak, aby nebylo podrážděno nic jiného, a protože jde o oblast blízko bulbu v prodloužené míše, mohla by vzniknout bulbární porucha. V bulbu je mnoho center, např. kardiovaskulárních, dýchacích, pro zvracení, trávicích, slinících apod. Později se ukázalo, že dráždění jiných oblastí má podobný efekt, např. stimulace periakveduktální šedi. Neurochirurgové se opakovaně pokoušejí tato jádra stimulovat, ale je to obtížné. Co se děje? Rok po tomto objevu v roce 1975 vídeňský rodák Hanz Kosterlitz pracující v Aberdeenu ve Skotsku objevil endogenní opioidy – látky, které se uvolňují v oblasti rafeálních jader a v oblasti periakveduktální šedi (obr. 1.4). Jsou to především endorfiny, z nichž nejdůležitějším je beta-endorfin. Další jsou enkefaliny v míše. Jiným endogenním opioidem je dynorfin a navíc máme ještě endomorfin. Endomorfin je vlastně morfin, kterého je velmi málo, a produkuje se zvlášť v našem mozku. Objev endogenních opioidů znamenal obrovský pokrok. Bylo zjištěno, že se uvolňují při některých fyziologických dějích, ale také při některých dějích uměle vyvolaných. Existují publikace, ve kterých se ukazuje, že se zvyšují před porodem a při něm. Tím tlumí bolest, protože obsazují receptory bolesti. Zvyšují se i při menstruaci. Bolest není nikdy zcela utlumena, ale je otupena.

Obr. 1.4 Místa vzniku endogenních opioidů (převzato z Rokyta R, a kol. Bolest a jak s ní zacházet. Praha: Grada Publishing 2009) (též v barevné příloze)

Hladiny endogenních opioidů se zvyšují při akupunktuře, při psychoterapii i při placebo efektu. Při placebo efektu a akupunktuře se zvýší práh bolestivých receptorů a bolestivé impulzy bolí méně.

Endogenní opioidy se mohou zvyšovat i při jiných činnostech, např. při duševní činnosti a při sportu. Provozují-li lidé dlouhodobě nějaký sport nebo jinou fyzickou aktivitu, mají zvýšenou hladinu endogenních opioidů. Zvyknou si na ni, a když potom přestanou sportovat, mají téměř abstinenční příznaky z nedostatku těchto látek.

Šlo o fenomenální objev, který se stále rozvíjí a používá. Problém je, že umělé syntetizované opioidy mají krátkodobou životnost. Musí se velmi často aplikovat, a to je nepohodlné.

2Rozdíly ve vnímání bolesti

Richard Rokyta

Vnímání bolesti je individuální. Bolest je velice osobní záležitostí, každý člověk ji vnímá trochu jinak. Někteří lidé ji vnímají přiměřeně, jiní lidé se bolesti hrozně bojí, ale jsou i takoví, kterým bolest dělá dokonce dobře – sadomasochisté.

Existují některé společné důvody různého vnímání bolesti, především je to bolest v ontogenezi, tzn. během celého vývoje člověka od narození až do smrti. Bylo prokázáno, že první bolestivé reflexy vznikají již u plodu, protože na některé podněty v děloze plod reaguje projevy, které můžeme považovat za reakci na bolest. I bolest u novorozence je poměrně vysoká. Dříve existovala domněnka, že novorozenci a malé děti bolest necítí. Není tomu tak, cítí ji naopak velice dobře. Pláč dítěte je také určitým projevem bolesti – jak dítě prochází porodními cestami a jak na bolest reaguje. Bolest se vyvíjí i v dětském věku. Vznikají různé bolestivé reakce, které neodpovídají reakcím dospělých lidí.

Jinou bolest pociťují adolescenti, někdy dokonce vyšší než dospělí lidé. Velkou změnou je bolest ve stáří. Starší lidé mají dvě reakce na bolest. Jednak se otupují receptory bolesti, podobně jako všechny receptory ve stáří mají nižší reaktivitu, takže by se bolest měla vnímat méně. Starší organismus má ale i některé omezené reakce tlumení bolesti, takže bolest může být někdy dokonce vyšší, než je tomu v produktivním věku. Právě u starších lidí je vnímání bolesti velice individuální.

Víme, že bolest v ontogenezi je jiná během ontogenetického vývoje, a musí se jinak léčit. Jiné léky podáme u dětí a jiné léky podáváme u starších lidí. U lidí nad 65 let by se mělo velmi omezit podávání NSA (nesteroidních antirevmatik, dříve NSAID), protože hrozí nebezpečí erozí do trávicího traktu, zejména žaludku a duodena. Dlouhodobé užívání těchto léků může způsobit dokonce vznik žaludečních nebo duodenálních vředů s možností perforace. U nás je tento trend díky reklamám v televizi úplně opačný než v ostatním vyspělém světě: Místo aby se používání NSA snižovalo, zvyšuje se. Některé léky NSA jsou volně dostupné dokonce na benzinových pumpách, v drogeriích apod.

Velký rozdíl ve vnímání bolesti je u mužů a u žen. Obecná představa je, že ženy mají menší bolesti. Není pravda, že ženy bolest lépe snášejí. Práh bolesti u žen je nižší, stejný bolestivý podnět vnímají dříve a intenzivněji než muži. Ale mají některé mechanismy, které vnímání bolesti snižují, např. vyplavování endogenních opioidů, tzn. endorfinů, enkefalinů, dynorfinů a endomorfinů, v době před porodem a při něm. I když vyplavení endogenních opioidů bolest úplně neodstraní, trochu ji zmírní. Endorfiny se vyplavují i při menstruačním cyklu, ženy jsou tedy po dobu fertility trénovány pravidelným hormonálním cyklem na určitý typ bolesti. Velice významný je efekt psychologický. Jak se bolest snáší, záleží i na výchově. Dívkám se většinou říká, ty si na to zvykneš, to se naučíš, a i proto ženy v dospělosti snášejí bolest lépe než muži. U mužů je fenomén „úniku do bolesti“, podobně jako „únik do nemoci“ daleko častější než u žen. Společensky se to bere i tak, že žena bolest musí nějakým způsobem vydržet.

To je ovšem mylný názor. I z hlediska mechanismu vnímání bolesti například víme, že morfin působí na míšní úrovni u žen ve vyšších dávkách než u mužů. Měli bychom tedy léčit ženy, co se týče podávání např. opioidových preparátů, vyššími dávkami než muže, což se neděje. Při rozvoji personalizované medicíny čeká tato problematika na významný podnět nejen výzkumný (ten je dokonce známý), ale především na praktická využití poznatků, které podmiňují rozdíl mezi vnímáním bolesti mezi muži a ženami.

Další rozdíl ve vnímání bolesti je etnický. Národy bílé rasy bereme jako základ při srovnávacích studiích zejména ve Spojených státech amerických. Afroameričané mají nižší práh bolesti, vnímají bolest daleko dříve a významněji než bílí Američané, i když se neliší sociální faktory (při stejném společenském zařazení, jestliže žijí ve městech, ve středu měst, na okrajích měst, jaké vykonávají zaměstnání). Podobně to platí i u jiných etnik. Žluté etnikum má vyšší práh bolesti než etnikum bílé. Při srovnávacích studiích v Japonsku měli Japonci vyšší prahy bolesti než bílí obyvatelé Japonska. Záleží také na tréninku, např. v jihovýchodní Asii při zasvěcení do mužství, tj. sjet se skobou zapíchnutou do břicha po liáně přes řeku, nesmí zasvěcovaný projevit pocit bolesti, stejně tak musí přejít rozžhavené uhlí apod. Tento trénink k hrdinství je určitým způsobem velmi významný. Bývával i u nás. Chlapcům se říkalo, jsi mužský, musíš to vydržet. Dnes se nazírání na bolest změnilo. Všimněme si literárních a filmových hrdinů, nejsou to již hrdinové jako ve středověku. Jsou to víceméně zakomplexovaní chlapci, kteří mají různé bolístky, deprese apod. a ženy je opečovávají. Hrdinství neovlivní jen genetické faktory, ale některé faktory získané. Například při velkých bolestech existuje stresová analgezie, kdy se vyplavují některé stresové hormony a vzniku bolesti brání. Takové situace byly popsány poprvé ve válce Severu proti Jihu, kdy voják ještě dobojovával třeba s velmi těžce poraněnou nohou. Efekt stresové analgezie se projevuje ve sportu. Fotbalisté často dohrají zápas s nalomenou nebo dokonce se zlomenou kůstkou. Přesto zápas dohrají, protože u nich nastupuje vyplavení stresových analgetik. I tak se můžeme s bolestí vyrovnávat.

V mírném stresu se uplatňuje opioidní analgezie, zatímco v silném stresu neopioidní analgezie. Silný stres je ovlivněn především glutamátovým systémem a také neurotensinem a trochu i substancí P. Mírný stres je ovlivněn především opioidy a kanabinoidy.

3Akutní a chronická bolest

Richard Rokyta

Rozlišit akutní a chronickou bolest je základním úkolem každého lékaře a praktického lékaře zejména. Protože k němu jako k lékaři v první linii přicházejí pacienti s bolestí a on musí určit, zda se jedná o bolest akutní nebo chronickou.

Akutní bolest se pozná lépe, protože má známou příčinu. Představuje signál, že je něco v organismu v nepořádku. Když nás bolí zub, víme, že je bolest od zubu, když nás bolí apendix, víme, že jde o zánět apendixu, když nás bolí zlomená noha, víme, že bolest způsobuje zlomenina. Ale ne vždy i u akutní bolesti víme, o jakou bolest se jedná. Snadno poznáme koliku, člověka to bolí a ještě má tachykardii (u ledvin bradykardii). Na akutní bolest máme adekvátní léčiva. V momentě, kdy ji vyléčíme, bolest odezní a nevrací se, kromě opakujících se akutních bolestí. Ty většinou vznikají při kolikách – ať již ledvinových, nebo žlučníkových či střevních. Jde o opakovaný návrat akutní bolesti, nejedná se o bolest chronickou. Takovou bolestí je např. bolest při angině pectoris. Bolest není nepřetržitá, ale přicházejí záchvaty, při kterých se bolest opakuje. Při odstranění příčiny bolest zmizí.

Chronická bolest je nejkomplikovanější případ algeziologie. Chronická bolest má stoupající tendenci v populacích a v průměru postihuje 30 % obyvatel. Ve vyspělých státech je to až 50 %, protože mají lepší diagnostiku a také jsou lidé citlivější na bolestivé podněty než v méně rozvinutých zemích. U mnoha chronických bolestí zůstává jejich příčina utajena. Pacient opakovaně navštěvuje lékaře s bolestmi, lékař předepisuje všechno možné, ale pacientovi nic nepomáhá. Vzniká určitá beznaděj a mnohdy končívají tito pacienti na psychiatrii s tím, že si bolest vymýšlejí. Je třeba uvážit, že simulantů je zhruba kolem 5 %. Většina lidí bolest skutečně cítí, a proto jim musíme věřit.

Problémem chronické bolesti je, že její intenzita je vždy větší, než je objektivní nález. Bolest má silnou psychickou komponentu, proto jsou pacienti mnohdy odesílání na psychiatrická pracoviště. Někdy je chronická bolest velmi obtížně léčitelná. Nejčastější přicházejí pacienti s neuropatickou bolestí. Nejsme schopni úplně přesně a adekvátně zasáhnout, a to je veliký problém. Musíme se připravit na předepisování dokonalé léčby. Je třeba využít toho, že akutní bolest známe všichni z nemocnic. Při operacích provádíme předoperační vyšetření s přípravou pacienta na bolest. Léčba pooperační bolesti je ale někdy obtížná. Velmi důležité pro praktického lékaře je hodnocení bolesti v jeho ordinaci. Existuje mnoho metod jak bolest hodnotit. Lze ji hodnotit velmi přesně a dokonce vědecky, ale z praktického hlediska hodnotíme bolest většinou podle subjektivních pocitů pacienta. Hodnotíme nejčastěji vizuální analogovou škálu – VAS, což je škála od 1 do 10 nebo od 1 do 100. Pacient ukazuje hodnotu své bolesti. A to je velmi subjektivní hodnocení. Problémem je, že když pomocí této škály srovnáme různé pacienty, pak musíme srovnávat pouze relativní pokles u jednotlivého pacienta, protože některý pacient udává bolest na úrovni 8, ale jiný pacient tutéž bolest udává na úrovni 5. Předepíšeme-li pacientovi analgetikum nebo mu léčíme bolest jinak, hodnotíme pak procentuální poklesy.

Pro hodnocení existují i metody biochemické, při kterých můžeme stanovovat: cukry, tuky i bílkoviny a volné kyslíkové a nitroxidové radikály, které se při bolesti mění. I náročné vyšetření funkční magnetickou rezonancí ukáže bolestivé změny v mozku. Tyto metody jsou zatím spíše zkoumány. Možná se jednou do praktických ordinací dostanou také, ale zatím nikoliv, protože jejich provedení je dražší a delší a praktičtí lékaři by na ně neměli čas.

Léčbu bolesti můžeme stanovovat podle různých kritérií, a to je jedna z domén praktického lékaře. K dispozici je několik psychologických škál, např. Mc Gill University z Montrealu v Kanadě, která byla několikrát úspěšně přeložena našimi kolegy do češtiny. Dotazník vyšetřuje pocity, má celkem 15 různých bolestí – od pálivé až po mučivou krutou, nebo tepavou. Používá se i číselník, který se nazývá NNT (number needed to treat).

Lékař, který bolest definuje, musí umět vybrat i léčbu. V dalších kapitolách se pokusíme definovat, které léky na které nemoci by měl pacient užívat. Můžeme léčbu bolesti rozdělit na farmakologickou (to je základ a bude pořád trvat) a nefarmakologickou, tj. využití nových poznatků moderní vědy zejména ve stimulačních technikách, kterým se říká neuromodulace. I o nich se krátce zmíníme, ale ty se v ordinacích praktického lékaře neprovádějí. Musíme léčit hlavně analgetiky a samozřejmě musíme také konzultovat s pacienty jejich názor. Pacienti jsou již dnes mnohem vzdělanější, velmi intenzivně studují internet. Někdy mají správné informace, jindy zcela špatné a zavádějící.

3.1Neuropatická bolest

Jitka Fricová, Richard Rokyta

Bolest neuropatická nezačíná na nocisenzorech, ale začíná až v průběhu vedení vlákny C a Aδ, která vedou bolest z periferie do míchy anebo potom i výše. Pokud jsou vlákna drážděna bolestivě v nervovém svazku, kde probíhá vždy více nervových vláken, mezi nimi způsobí vzruch pučení (sprouting) dalších malých vlákének, což je všeobecný biologický jev, protože nastává například pučení i u srdečních kapilár při déletrvající hypoxii.

Tato vlákénka se přibližují ke druhým vláknům v nervovém svazku a přeskakují. Tomuto přeskočení z vlákna na vlákno bokem, nikoliv na synapsi ani na zakončení vlákna, se říká efapse. Jde o jev charakteristický pro neuropatickou bolest. Je velmi nepříjemný, protože vlákna ve sproutingu jsou malá, nemůžeme je odstranit, nevíme, jak bychom je zničili, ani chemicky. Neuropatickou bolest nemůžeme léčit nejen na místě, kde vzniká, ale mnohem výše a snažíme se potlačit její přenos do vyšších částí nervového systému – především do míchy a podkorových jader a do mozkové kůry. Bolest se začíná vést velmi pomalými vlákny, odtud se vede do míchy. V míše pak do Rexedových zón v šedé hmotě míšní.

Nejčastěji se v praxi setkáváme s neuropatickou bolestí – postherpetickou neuralgií (Bouhassira et al., 2012). Vyšší incidence je prokázána u onkologických nemocných, u syndromů s imunodeficiencí, u pacientů podstupujících chemoterapii, radioterapii a také u seniorů nad 60 let. Tato bolest trvá zpravidla déle než 6 týdnů, může však trvat i déle než 4 měsíce a vyskytuje se až u 50 % pacientů po akutním výsevu pásového oparu. Za základní rizikové faktory pro vznik postherpetické neuralgie jsou považovány věk nad 60 let a krutá akutní bolest při výsevu oparu. Tato bolest je provázena několika typickými znaky a deskriptory jsou většinou u všech pacientů totožné. Dalšími častými neuropatickými bolestmi jsou diabetická polyneuropatie, postoperační neuropatická bolest a v posledních letech také polyneuropatie indukovaná opioidy.

Typické projevy neuropatické bolesti při postherpetické neuralgii:

1.Bolest je trvalá.

2.Charakter bolesti je nejčastěji popisován deskriptory jako pálivý, bodavý, šlehavý.

3.Intenzita bolestí je silná (při měření numerické škály bolesti nad 6).

4.Bolest se vyskytuje vždy v oblasti, která je zásobována postiženým nervem.

5.Bolest je často doprovázena pruritem a paresteziemi pokožky, která je často také citlivá na dotek (hyperalgezie a/nebo alodynie).

6.V místě bolesti nacházíme často jizvy po výsevu oparu a ztrátu pigmentu.

Velmi často je diskutována prevence postherpetické neuralgie a je zaměřená především na časnou léčbu virostatiky, včasnou analgetickou léčbu, léčbu adjuvantními analgetiky, zejména tricyklickými antidepresivy a antiepileptiky. Dále je diskutováno podávání kortikoidů, blokády sympatiku, použití lokálních anestetik s nebo bez kortikoidu. Prevencí je očkovací vakcína Zostavax. Je určena pro osoby starší 50 let, a to k prevenci pásového oparu a postherpetické neuralgii.

Existují praktická doporučení farmakoterapie Evropských federací neurologických společností ,,EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain“ (Attal N, Cruccu G, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P., 2006, 2010), která se zabývají screeningem neuropatické bolesti, jejím hodnocením a léčbou. Odlišná od běžného sledování bolesti je neuropatická škála bolesti NPS (neuropathic scale) nebo NPSI (neuropathic scale impact), která je doporučena k hodnocení bolesti při léčbě neuropatické bolesti. Další novou škálou je NePIQoL (the neuropathic pain impact on quality of life questionnarie). QTS (quantitative sensory testing) hodnocení je běžné při hodnocení somatosenzorického profilu pacienta. QTS data mohou u pacientů s neuropatickou bolestí prokázat somatosenzorický fenotyp, následně je možné dle tohoto profilu orientovat terapii (Dworkin et al., 2003). Léčba bolesti je rozdělena na léky první, druhé a třetí volby (Hempenstall et al., 2005). Mezi léky první volby patří antikonvulziva, antiepileptika, tricyklická antidepresiva, inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu, blokátory kalciových kanálů a lidokain lokálně. Ve druhé linii se uplatní opioidy, a to hlavně tramadol, protože také inhibuje zpětné vychytávání noradrenalinu a serotoninu. Oxykodon a morfin jsou opioidy nejvíce doporučované pro léčbu neuropatické bolesti. Jako třetí volba byly zmíněny NMDA blokátory, mexiletin, další antidepresiva a kapsaicin lokálně. Co se týče 8% kapsaicinu, je indikován až 3 měsíce po výsevu herpesu, je vázán preskripčním omezením na odbornost algeziologie.

Možnosti lokální léčby náplastmi s lidokainem je na obrázku 3.1 a kapsaicinem na obrázku 3.2.

Obr. 3.1 Možnosti lokální léčby náplastmi s lidokainem

Obr. 3.2 Možnosti lokální léčby náplastmi s kapsaicinem

Pokyny pro aplikaci léčivé náplasti s lidokainem jsou na obrázku 3.3.

•Otevřete sáček odtržením nebo odstřižením okraje podle vyznačené čáry.

•Při použití nůžek dávejte pozor, abyste nepoškodili náplasti.

•Vyjměte jednu nebo více náplastí podle velikosti bolestivé oblasti kůže.

•Před odstraněním krycí vrstvy upravte v případě potřeby náplast tak, aby veli kost náplasti odpovídala velikosti bo lestivé oblasti kůže.

•Odstraňte z náplasti průhlednou krycí vrstvu.

•Snažte se nedotýkat samolepící části náplasti.

•Přiložte na bolestivou oblast kůže až tři náplasti.

•Přitiskněte náplast na kůži.

•Tiskněte náplast nejméně 10 sekund, aby pevně přilnula.

•Ujistěte se, že je na kůži přilepená celá včetně hran a rohů.

•Náplast ponechte na kůži POUZE 12 hodin.

Obr. 3.3 Léčivé náplasti s lidokainem – pokyny pro aplikaci (dle SÚKL SPC Versatis)

Léčivý přípravek s obsahem kapsaicinu je z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazen v indikaci léčby periferní neuropatické bolesti nediabetického původu u pacientů, u kterých nebylo dosaženo dostatečné terapeutické odpovědi (tj. nedošlo ke zmírnění bolesti alespoň o 50 % dle VAS) po nejméně 6 týdnů trvající léčbě léky první linie léčby (ami triptylin, karbamazepin, gabapentin) ani opioidními analgetiky (tramadol nebo silné opioidy, např. oxykodon). Přípravek je dále hrazen u pacientů s kontraindikací nebo nesnášenlivostí léků první volby, opioidních analgetik a pregabalinu, která je zaznamenána v klinické dokumentaci. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je pro jednoho pacienta hrazena maximálně jedna náplast na jednu aplikaci. Kontrola účinnosti léčby léčivým přípravkem je provedena po 3 měsících od aplikace, pokud nedošlo k dostatečné terapeutické odpovědi (zaznamenané v klinické dokumentaci a definované jako minimálně 30% pokles intenzity bolesti ve srovnání s výchozím stavem), není další aplikace přípravku indikována.

Z novinek v léčbě jsou zvažovány kanabioidy, některé studie efektivitu na neuropatickou bolest podporují, jiné protibolestivou efektivitu nepotvrdily.

Obr. 3.4 Schéma doporučovaných léčebných postupů při postherpetické neuralgii (Attal et al., 2010, Werner et al., 2017)

Při farmakoterapii je důležité uvažovat účinnost používaných léků a kombinací podle Oxfordské ligy analgetik dle čísel NNT (numbet need to treat).

Obr. 3.5 Oxfordská liga analgetik pro účinnost farmak používaná v léčbě postherpetické neuralgie

4Nejčastější typy bolestí v ordinaci praktického lékaře

4.1Bolesti zad

Josef Bednařík, Eva Vlčková

Úvod

Klinicky relevantní ataka bolestí v zádech postihne dle odhadu alespoň jednou v životě 60–90 % jedinců dospělé populace průmyslově vyspělých zemí a roční prevalence bolestí zad se obvykle pohybuje v rozmezí 15–45 %. Bolesti v zádech jsou nejčastější příčinou pracovní neschopnosti u lidí pod 45 let, druhou nejčastější příčinou návštěvy u lékaře, třetí nejčastější příčinou operačního zákroku a pátou nejčastější příčinou hospitalizace. Přestože se u nás častěji než v jiných zemích pacienti obracejí primárně na specialisty, nejčastěji na neurology nebo ortopedy, představují bolesti v zádech jednu z nejčastějších diagnóz v ordinacích praktických lékařů. Ve vybraných ambulancích dvou praktických lékařů v České republice byl podíl vyšetření nemocných s bolestmi zad a vertebrogenními kořenovými syndromy (M50.1, M51.1, M53–54) v průměru za období 6 let v první dekádě 21. století 12 a 21 % z celkového počtu vyšetření (zřejmě v závislosti na odlišném portfoliu pacientů). Chronické lumbago s obtížemi trvajícími déle než 3 měsíce postihuje cca 5 % nemocných s bolestmi zad, ale spotřebovává až 50 % veškerých finančních nákladů na vertebrogenní onemocnění. Ekonomické nároky na řešení vertebrogenních onemocnění jsou vysoké, ve Spojených státech amerických se pohybují kolem 50 miliard USD ročně. Nejčastější jsou obtíže z bederní oblasti, následované krční a hrudní v poměru přibližně 4 : 2 : 1.

Jsou dostupné dokonalé, avšak nákladné zobrazovací vyšetřovací metody. V praxi se používá široké spektrum farmak, ale zejména nefarmakologických léčebných metod, jejichž efekt není dostatečně doložen. Všechna tato fakta ukazují, že neúčelná organizace péče o nemocné s bolestmi páteře může do značné míry vázat kapacity zdravotnických zařízení a odčerpávat ekonomické zdroje plátců péče, aniž by to zlepšovalo péči o nemocné.

4.1.1Etiologie a klasifikace bolestí zad

Z hlediska etiologie je možné bolesti zad rozdělit do několika skupin. První skupinu, malou rozsahem, ale významnou svojí závažností, tvoří bolesti, jejichž příčinou jsou dobře definovaná organická onemocnění specifické nedegenerativní povahy: infekční a neinfekční záněty, nádory, osteoporóza, traumata, vývojové anomálie apod. Těmito onemocněními se primárně zabývá řada medicínských oborů (revmatologie, onkologie, traumatologie, ortopedie, infekční lékařství apod.). Klinicky se manifestují zejména zpočátku lokální bolestí, která je „atypická“, velmi intenzivní, klidová, progredující, vzácně mohou vzniknout jasně definované neurologické syndromy (radikulopatie, myelopatie). Druhou, podstatně větší skupinu, tvoří bolesti zad provázené organickým postižením páteře nespecifické degenerativní povahy (označované také obecným termínem „spondylóza“) různého stupně, typu a lokalizace. Etiologický význam těchto degenerativních změn kolísá od kauzálního činitele u kompresivních neurologických syndromů (kompresivní radikulopatie a myelopatie) až po nejasnou a spornou roli, kterou hrají u akutních přechodných poruch funkce, obvykle spontánně reverzibilních. Společným příznakem těchto akutních reverzibilních vertebrogenních syndromů je porucha funkce v jednom či několika pohybových segmentech páteře, provázená poruchou držení a pohyblivosti páteře, lokální bolestí a reflexními změnami okolních pojivových tkání. Porucha funkce páteře v pohybovém segmentu (blokáda, méně často hypermobilita) je považována za příčinu bolesti a ostatních reflexních změn. Existuje řada hypotéz vysvětlujících vznik blokád, jasný anatomický korelát však není znám. Tato skupina onemocnění je někdy nepřesně označována jako funkční vertebrogenní poruchy; přesnější by bylo označení vertebrogenní poruchy bez jasného organického korelátu. Vztah poruch funkce páteře ke spondylóze je však komplikovaný a ne vždy jasně definovaný. Přítomnost těchto degenerativních změn v některých případech může disponovat ke vzniku poruchy funkce páteře, avšak ve většině případů porucha funkce předchází strukturální změny a dlouhodobá či trvalá porucha funkce podmiňuje či urychluje vznik a rozvoj degenerativních změn.

Konec ukázky

Table of Contents

Tiráž

Seznam použitých zkratek

Úvodem

The most common types of pain and their treatment in the primary care physician’s office

1 Nejčastější druhy bolestí a jejich léčba v ordinaci praktického lékaře

2 Rozdíly ve vnímání bolesti

3 Akutní a chronická bolest

3.1 Neuropatická bolest

4 Nejčastější typy bolestí v ordinaci praktického lékaře

4.1 Bolesti zad

Úvod

4.1.1 Etiologie a klasifikace bolestí zad

4.1.3 Praktický management bolestí zad a úloha praktického lékaře

4.2 Bolesti hlavy

4.2.1 Primární bolesti hlavy

4.2.2 Sekundární bolesti hlavy

4.3 Bolesti břicha

5 Léčba bolesti

5.1 Farmakoterapie bolesti

5.2 Akutní a chronická bolest a léčba opioidy

6 Nefarmakologické postupy léčby bolesti

6.1 Rehabilitační a algeziologické podněty pro léčbu bolesti v primární péči

9 Spirituální rozměr bolesti