Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA, doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc. a kolektiv

Etika a komunikace v medicíně (ukážka)

Recenzenti:

Prof. MUDr. Jan Petrášek, DrSc.

MUDr. Petr Příhoda

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2011

Cover Design © Grada Publishing, 2011

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 4612. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová

Sazba a zlom Antonín Plicka

Počet stran 528

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-3976-2

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-7267-7 pro formát PDF

ISBN 978-80-247-7268-4 pro formát EPUB

Vedoucí autorského kolektivu

PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA

doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc.

Autorský kolektiv

Doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc. – IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Doc. MUDr. Martin Bojar, CSc. – Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc. – Oddělení praktického a rodinného lékařství LF UK, Hradec Králové

MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D. – Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR, Praha

MUDr. Rostislav Čevela – Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR, Praha

Doc. PhDr. Ludmila Čírtková, CSc. – Policejní akademie ČR, Praha

Doc. MUDr. Jiří Dostál, Ph.D. – Porodnicko-gynekologická klinika FN, Olomouc

Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. – Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče 2. LF UK a FN Motol, Praha

MUDr. Vladimír Gregor – Oddělení lékařské genetiky FTNsP, Praha

MUDr. et PhDr. Lenka Hansmanová, Ph.D. – Porodnicko-gynekologická klinika FN, Olomouc

Prof. PhDr. RNDr. Helena Haškovcová, CSc. – Fakulta humanitních studií Univerzity Karlovy, Praha

Doc. PhDr. Ludmila Hlaváčková, CSc. – Ústav dějin lékařství a cizích jazyků 1. LF UK, Praha

Doc. MUDr. Iva Holmerová, CSc. – Gerontologické centrum, Praha

MUDr. Radkin Honzák, CSc. – Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

Mgr. Jaroslav Hořejší – publicista

PhDr. Dr. phil. Laura Janáčková, CSc. – Oddělení somatopsychiky VFN, Praha

Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA – VFN, Praha

MUDr. Eva Kalvínská – FN Motol, Praha

Mgr. Tomáš Kamín – Policejní akademie ČR, Praha

MUDr. Petr Křepelka, Ph.D. – Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Doc. PhDr. Věra Linhartová, CSc. – Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví LF MU, Brno

Mgr. Bc. Miloš Máca – Česká lékařská komora, Praha

JUDr. Jan Mach – Česká lékařská komora, Praha

Prof. PhDr. Jiří Mareš, CSc. – Ústav sociálního lékařství LF, Hradec Králové

Doc. PhDr. Michael Miovský, Ph.D. – Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

prof. MUDr. Marta Munzarová, CSc. – Ústav lékařské etiky LF MU, Brno

Doc. MUDr. Ivan Novák, CSc. – Dětská klinika FTNsP, Praha

Prof. RNDr. Václav Pačes, DrSc. – Ústav molekulární genetiky Akademie věd ČR, Praha

Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc. – III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

Prof. MUDr. Hana Papežová, CSc. – Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Mgr. Eva Prošková – Ústav teorie a praxe ošetřovatelství 1. LF UK, Praha

PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA – Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha a Česká lékařská komora, Praha

Ing. Petr Sláma – Fakultní nemocnice na Bulovce, Praha

PhDr. Irena Smetáčková, Ph.D. – Katedra pedagogické a školní psychologie, Pedagogická fakulta UK, Praha

MUDr. Hana Stankušová, CSc. – Radioterapeuticko-onkologické oddělení FN Motol, Praha

MUDr. Helena Stehlíková – Česká lékařská komora, Praha

Mgr. Viktor Sýkora – Centrum pro experimentální biomodely 1. LF UK, Praha

MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. – Zdravotnická záchranná služba hlavního města Prahy

MUDr. Jiří Švarc, Ph.D. – Psychiatrická léčebna Bohnice, Praha

Mjr. doc. MUDr. Jan Vevera, Ph.D. – Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Mgr. Jana Víchová – Fakultní nemocnice Motol, Praha

Doc. MUDr. Jiří Votava, CSc. – Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. PhDr. Petr Weiss, Ph.D. – Sexuologický ústav 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Blanka Zlatohlávková, Ph.D. – Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Předmluva

Vážené kolegyně, vážení kolegové, milí čtenáři,

dostává se vám do rukou kniha širokého autorského kolektivu lékařů, psychologů a právníků věnovaná etice a komunikaci v medicíně. Monografie je zajímavě koncipovaná. Kromě obecných kapitol je zaměřena na specifika a odlišnosti většiny klinických oborů. Podstatná část je věnována komunikaci s různými skupinami nemocných při zohlednění jejich typu chování, zdravotního stavu či věku. Předností knihy je skutečnost, že autorský tým je převážně tvořen významnými lékaři s dlouholetou klinickou zkušeností, bohatými životními zkušenostmi a potřebnou empatií ve vztahu k nemocným.

Etika má základ v řeckém slově ethos čili mrav a studuje morálku a morální jednání včetně norem při posuzování lidského konání z hlediska dobra a zla. Etika v průběhu dějin se významným způsobem vyvíjela od Platonovy teze o transcendenci ideje dobra, resp. tří charakteristik člověka, totiž žádostivosti, vůle a rozumu, přes Aristotelovu teorii středu, křesťanské tradice k novověkým myslitelům, teorii utilitarizmu přes Kantův kategorický imperativ vycházející z motivů jednání, nikoliv jejich důsledků až po existencionalizmus.

Etický imperativ lékařství vždy poskytovat pomoc trpícímu však má díky moderním diagnostickým a terapeutickým metodám a postupům takové konotace, které staví rozhodování lékaře před dosud nepoznaná dilemata právě z hlediska morálky.

Všechny formy komunikace v lidském společenství jsou esenciální pro navázání účinného kontaktu, spolupráce a porozumění. Více než v kterémkoliv jiném oboru to je patrné v lékařství. Naprostá většina problémů a stížností ve zdravotnictví jde totiž na vrub nedostatečně či nesprávně volené komunikaci mezi zdravotníky a pacienty.

V posledních letech je s ohledem na rozvoj informatiky a komunikace prostřednictvím sítí a portálů nezbytné podporovat všechny aktivity, které zdůrazňují a prohlubují komunikační dovednosti, neboť vzájemný lidský kontakt byl a je nezastupitelný.

Je nesporné, že kniha, kterou má čtenář nyní k dispozici k tomu přispívá zásadním způsobem.

prof. MUDr. Tomáš Zima. DrSc., MBA

děkan 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy

Předmluva

„Hvězdné nebe nade mnou a mravní zákon ve mně“

Tak jako vztahy mezi lidmi ve společnosti obecně, tak i vztahy mezi lékaři a jejich pacienty upravují normy právní a etické. Zatím co právní předpisy – zákony a vyhlášky představují jakési morální minimum, jehož dodržování vynucuje stát svojí represivní mocí, psané i nepsané etické (morální) normy upravují mnohem širší oblast společenských vztahů. Jejich dodržování zajišťuje jednak naše svědomí, tedy vnitřní hodnotící mechanizmus každého z nás, tak zároveň i veřejné mínění – tedy zevní mechanizmy posuzující naše konání. Chceme obstát před sebou samými i v očích ostatních. Snažíme se jednat tak, abychom si udrželi svoji čest a morální integritu, tedy abychom si mohli vážit sami sebe a abychom si udrželi úctu ostatních.

Etika, jejíž název je odvozen z řeckého slova „ethos“ – mrav, zvyk, je vědeckou disciplínou zabývající se hodnocením mravnosti lidského chování. Široký systém pravidel a norem určujících chování a jednání lidí nad rámec onoho zmiňovaného právního minima pak nazýváme morálkou neboli seznamem povinností – deontologií („deon“ – řecky povinnost), které by měl slušný člověk plnit. Nejenom právní předpisy, ale také morální normy a pravidla chování se s vývojem společnosti v čase mění. A tak jednání dnes běžné by dříve mohlo představovat nepřijatelné porušení společenských konvencí a naopak. Základní principy, jejichž dodržování povyšuje člověka nad zvířata, však zůstávají platné stále.

Vedle obecně platných morálních imperativů shrnutých například v křesťanském Desateru, má svá vlastní pravidla a normy snad každý obor lidské činnosti. Avšak patrně žádný z nich nemá pravidla profesní morálky tak propracovaná jako medicína. Lékařská etika, která má za sebou několik tisíc let nepřetržitého vývoje, se dnes snaží především udržovat vysoký standard a rovnováhu mezi odborností na straně jedné a lidskostí v konání lékaře na straně druhé. Nejenom bez odborných znalostí, ale ani bez lidského přístupu k nemocným nemůže nikdo být dobrým lékařem.

Vztah důvěry mezi pacientem a jeho lékařem

Vztahy mezi lékaři a pacienty se v čase proměňují, avšak vždy a za všech okolností se řídí minimálně dvěma morálními imperativy:

- „Salus aegroti suprema lex.“ – Zdraví pacienta je nejvyšším zákonem.

- „Primum non nocere.“ – Především neškodit.

Bezvýhradné dodržování těchto etických pravidel je pak základním předpokladem pro existenci onoho zvláštního vztahu důvěry mezi pacientem a jeho lékařem. Vztahu, který bez ohledu na špatné zákony vycházející v poslední době z dílny našeho ministerstva zdravotnictví nelze v žádném případě redukovat na pouhý obchodní vztah poskytovatele určité služby a jeho klienta, či chcete-li zákazníka.

Základem vztahu mezi lékařem a pacientem je samozřejmě slušnost a vzájemná úcta, ale i respekt vůči důstojnosti člověka v jeho zdraví i nemoci, v utrpení. Samotné slovo pacient přece pochází z latinského „patiens“ – trpící, případně „patientia“ – trpělivost. Pacient musí věřit lékaři, že udělá vše, co bude v jeho silách, aby mu od jeho utrpení pomohl. A lékař je tím, kdo má ze všech sil pacientovi pomáhat, tím kdo nikdy nesmí zneužít jeho nouze a zoufalství nebo své informační převahy k vlastnímu prospěchu. Vyšší stupeň důvěry, jíž se lékaři oprávněně těší v porovnání s nejrůznějšími profesemi, vyplývá právě z víry a přesvědčení pacientů, že lékař ve svém jednání respektuje nejenom vědecké poznatky (odbornost), ale též morální zásady (etika). Bez vzájemné důvěry je úspěšná léčba prakticky nemožná.

Autonomie lékaře – podmínka bezpečnosti pacientů

Prospěch pacienta musí být vždy prioritou práce a snažení lékaře, který nesmí ordinovat neúčelné léčebné a diagnostické úkony ze zištných motivů. Při léčbě pacientů se nesmí řídit hledisky komerčními, ale vždy výhradně svým svědomím a svými znalostmi. Nezávislost lékaře při rozhodování o způsobu léčby je základní a nejdůležitější podmínkou bezpečnosti pacientů. Lékař zkrátka nemůže být ekonomicky závislý na tom, co ušetří na svých pacientech.

Profesní autonomii lékařů omezují rozhodnutími manažerů, kteří jsou často ekonomové, medicíně vůbec nerozumí, a tedy nenesou vůči zdraví pacientů žádnou odpovědnost. Ta zůstává stále na bedrech lékařů, kteří by se, když už ne z etických ohledů na své pacienty, tak alespoň z vlastního pudu sebezáchovy, nikdy neměli nechat donutit k tomu, aby bez jasného právního podkladu omezovali kvalitu, dostupnost a bezpečnost lékařské péče.

Lékaři se dnes ocitají také pod stále tvrdším tlakem zdravotních pojišťoven. Pojišťovny i politici se prostřednictvím penalizací na jedné straně a finančních bonifikací na straně druhé snaží přinutit lékaře, aby omezovali nároky pacientů. Úhradové a regulační mechanizmy jsou však často v příkrém rozporu s pravidly lékařské etiky. Tedy s principy obsaženými mimo jiné i v Etickém kodexu České lékařské komory, která je ze zákona jedinou institucí oprávněnou v České republice trestat lékaře za etické prohřešky.

Má-li komora v zájmu občanů a z pověření státu plnit úlohu garanta kvality lékařské péče a strážce etiky výkonu lékařského povolání, pak musí zároveň tvrdě hájit profesní zájmy svých členů tak, abychom my lékaři mohli své povolání vykonávat co možná nejlépe. Jen na státní moci nezávislá profesní samospráva, jejíž pravomoci podléhají všichni lékaři vykonávající v České republice své povolání, může dokázat hájit autonomii lékařské profese a svobodu pacientů proti diktátu zdravotních pojišťoven i proti zvůli politiků. Čím lépe komora v tomto zápase obstojí, tím větší autoritě se bude těšit mezi lékaři a tím více užitečnou bude i pro pacienty.

Dilema současné medicíny

Vedle ohrožení autonomie lékařů v jejich rozhodování vytváří komercionalizace a sílící ekonomické tlaky v medicíně ještě jedno ohrožení morálních principů naší profese. Jde o největší dilema současné medicíny, o hledání pokud možno spravedlivého kompromisu mezi „neomezenými“ možnostmi lékařské vědy na straně jedné a omezenými finančními zdroji na straně druhé. Tento problém se více či méně úspěšně snaží řešit všechny vyspělé státy, přičemž žádné zázračné řešení pochopitelně neexistuje. Ani zdravotnictví totiž není perpetum mobile a nemůže fungovat bez peněz. Prosazování ekonomických pravidel však nesmí narušovat etický rozměr lékařského povolání. Platí přitom jasná úměra, že čím jsou výdaje určené na zdravotnictví v dané zemi nižší, tím se lékaři dostávají pod větší ekonomický tlak, a tím více pak bezpečnost pacientů závisí na jejich morální integritě.

Lékaři mají právo hájit své profesní zájmy

Lékaři musí své povolání vykonávat s patřičnou odborností a v souladu s náročnými etickými pravidly. Nikde však nestojí psáno, že máme pracovat zadarmo, či že bychom snad dokonce měli ze svého platit zdravotní péči pro své pacienty. Podobné zneužívání lékařů prostřednictvím různých regulačních srážek je pouze výmyslem českých ministerských byrokratů a úředníků zdravotních pojišťoven. Každý člověk dělá chyby a dopouští se omylů. Chyba lékaře však může mít fatální následky. Také z toho důvodu v civilizovaných zemích dostávají lékaři za svoji náročnou a odpovědnou práci přiměřeně zaplaceno. U nás tomu tak stále není. Proto mají naši lékaři morální právo své profesní i ekonomické zájmy hájit a proto je bude při tom i nadále Česká lékařská komora podporovat.

MUDr. Milan Kubek

prezident České lékařské komory

Předmluva editorů

Předkládaná publikace „Komunikace a etika v lékařské praxi“ vznikla v letech 2010–2011 v poměrně širokém kruhu spoluautorů. Hlavním cílem publikace není podat systematické a vyčerpávající informace o problematice komunikace a etiky v medicíně v učebnicovém stylu, ale vytvořit text, který by v co nejširším záběru ilustroval rozmanitost této problematiky v reálné každodenní medicíně. Výsledný text není samozřejmě zcela vyčerpávajícím a řada témat by si zasloužila rozpracovat podrobněji, některá jistě i chybí. Nicméně i tak se domníváme, že výsledná publikace je hodnotným textem, který mezi ostatními publikacemi na příbuzná nebo shodná témata podává diferencovaný a relativně komplexní pohled řady odborníků na tak složitou oblast, jako je komunikace a etika v medicíně.

Publikace je rozdělena do tří základních oddílů. První oddíl je zaměřen na problematiku na obecné úrovni a v širších souvislostech. Druhý oddíl je orientován na profesní odlišnosti a třetí oddíl je zaměřen na konkrétní specifické otázky a oblasti, které nelze jednoznačně oborově určit, protože se často týkají většiny medicínských oblastí, jak je tomu např. u komunikace s umírajícími, oběťmi trestného činu apod.

Věříme, že se předkládaná publikace stane inspirací a možná i rádcem nejen pro všechny začínající, ale i zkušené lékaře a zdravotníky.

Poděkování patří všem spoluautorům za spolupráci, oběma recenzentům za připomínky a cenné podněty a nakladatelství Grada Publishing za realizaci publikace.

Radek Ptáček, Petr Bartůněk

OBECNÁ ČÁST

1 Etika a komunikace v lékařské praxi

Helena Haškovcová

Komunikovat s druhými lidmi je dovednost, která se zdá být samozřejmá, neboť si ji jen tak mimochodem osvojujeme už od dětství. Teprve nedorozumění nejrůznějšího druhu nás v průběhu života učí korigovat onu samozřejmost. Nesamozřejmost „správné“ komunikace zatěžuje vzájemné vztahy laiků stejně jako reprezentantů určitých profesí. Všeobecně ceněné vysoké odborné a prestižní vzdělání lékařů však zakládá mýtus, že jejich komunikace vůči pacientům, která je přece také projevem „správného“ a tedy „etického“ chování, je lékařům vlastní. O tom jsou dokonce dodnes přesvědčeni i někteří lékaři, kteří s různými obměnami čas od času vyjadřují názor, že etiku a od ní odvozenou „správnou“ komunikaci „mají v sobě“ a že není třeba, aby se jí „učili“. Uvedené přesvědčení zaznívalo často zejména v době, kdy vítězily snahy institucionalizovat lékařskou etiku jako samostatný obor (1992) a posílit výuku komunikace v pregraduálním vzdělávání lékařů. Předložená publikace obsahuje sérii příspěvků význačných českých odborníků, kteří systematicky připomínají, že nic není samo sebou a že je nezbytné zvládnout naukovou část vážící se k profesní komunikaci, a to zcela logicky vždy v návaznosti na určitou specifickou skupinu nemocných, resp. k jejich specifickým potřebám. Teprve osvojené znalosti a dovednosti tohoto druhu totiž umožňují každému lékaři jednak tolik potřebnou a zdůrazňovanou individualizaci přístupu k jednotlivým pacientům, jednak povyšují profesi lékařů na umění svého druhu, tedy lege artis (podle pravidel umění, teprve později přeneseně i podle zákona). Jisté ovšem je, že někteří lékaři mají větší, jiní menší nadání komunikovat se svými pacienty, jejich příbuznými i kolegy, stejně tak jako jen někteří mají větší citlivost k etickým konotacím komunikačního procesu či k profesní etice jako takové. Rozhodně všichni mohou čerpat poučení a inspiraci v prezentovaných sděleních svých zkušenějších kolegů.

Připusťme často opakovanou tezi, že v minulosti lékaři dovedli se svými pacienty hovořit se „samozřejmosti“ a jejich komunikaci nebylo třeba věnovat zvláštní pozornost, a ptejme se, kdy a proč lékaři „zmlkli“. Tedy jinak řečeno, kdy byla medicína charakterizována jako „mlčící“ a proč je v současné době komunikace mezi nimi a pacienty tak komplikovaná.

Po dlouhá staletí se vytvářel a ustálil tzv. partnerský (otcovský, rodičovský) model vztahů mezi lékařem a pacientem. Ponechme stranou ty nemocné, kteří z nejrůznějších důvodů žádného lékaře neměli a byli odkázáni na laickou pomoc svých bližních. Jestliže se celý diagnostický i terapeutický proces odehrával pouze v diádě a jestliže odborné možnosti lékaře byly značně omezené, lze předpokládat, že vlídné slovo a emotivní podpora nemocného nebo jeho příbuzných byla účinným a často používaným nástrojem. Vzhledem k význačné vzdělanostní asymetrii vztahu lékaře a laika určoval základní rámec vzájemné komunikace vždy lékař a ve shodě se staletími převažujícím odborným názorem volil v případě závažného stavu svého pacienta milosrdnou lež (pia fraus). Tím ovšem také omezil jak „rizika“ komunikace pro pacienta, tak i úzkost na své straně. V odborné literatuře najdeme opakovaně prezentovaný názor, že právě rozvolnění tradičního paternalistického vztahu mezi lékařem a pacientem změnilo základní scénář tohoto vztahu, ve kterém je právě vzájemná komunikace komplikována řadou nebývalých problémů.

Důsledkem rozvolnění paternalizmu, které se dnes blíží až k jeho zániku, je vznik tzv. partnerského vztahu, který „funguje“ zatím tak krátce, že si jej řada lékařů, pacientů a jejich příbuzných osvojila pouze na racionální, nikoliv praktické úrovni. Nepředbíhejme však a zdůrazněme, že pád paternalizmu nebyl náhodný, ale byl výsledkem mnoha převratných změn, ke kterým došlo po 2. světové válce. Pro stručnost uveďme jen hlavní důvody:

- důraz na lidská práva a individuální svobody v reakci na jejich pošlapání za války;

- mimořádné pokroky ve vědě a lékařské praxi, které si vynutily týmovou spolupráci lékařů, případně i reprezentantů dalších zainteresovaných profesí;

- vzrůstající vzdělanost laiků, ke které v posledních 20 letech přispěly také nové technologie (zejména internet), které umožňují zvídavým (a zejména mladším pacientům) rychle získat i odborné informace o nemoci, která je postihla;

- pozvolný, ale dramatický nárůst dlouhodobě a chronicky nemocných, kteří nárokují vyšší míru informovanosti;

- nárůst dilematických situací, kde je konkrétní řešení možné jen ve spolupráci s informovaným a poučeným pacientem (3).

Připomeneme-li opět osobní vztah paternalisticky jednajícího lékaře ke svému pacientovi, pak musíme dovodit, že v uvedené době se mezi lékaře a jejich pacienty „vložily“ přístroje. Lékaři byli právem nadšení tím, že díky novým technologiím mohou navrátit zdraví značenému množství nemocných a že i u těch, kteří byli kdysi odsouzeni k smrti, dosahovali výrazných úspěchů v podobě dlouhodobých remisí. Jinými slovy řečeno úspěchy moderní, technické a specializované medicíny byly (a jsou) nesmírné, což oceňují samozřejmě i zachránění laici. Nadšení z mimořádného a úspěšného rozvoje zejména akutní medicíny však byla koncem sedmdesátých let 20. století vystřídána jistým rozčarováním. Lékaři byli nuceni uznat limity své profese a připravit a realizovat koncept rozvoje medicíny chronických stavů. Pacienti, jmenovitě ti, kteří byli zachráněni, ale nebyli zcela uzdraveni a potřebovali dlouhodobou dispenzární péči, „náhle“ nárokovali řadu potřebných informací i tradiční lékařovu lidskou účast. Té se jim však nedostávalo a neudivuje, že koncept práv pacientů byl přiměřenou reakcí na absenci nebo výraznou redukci komunikace. Shoda odborníků, především těch, kteří se věnují lékařské etice, je v tom, že lékaři „zmlkli“ právě v době, kdy svou pozornost zcela logicky upřeli „k přístrojům“. Majoritní problém moderní medicíny identifikovali jako doprovodnou a nechtěnou dehumanizaci medicíny, jejímž praktickým výrazem se stala medicína mlčení (2).

Mlčení lékařů, jehož trvání můžeme datovat až do roku 2001, lze do jisté míry pochopit. Jejich soustředění na odborně technický a náročný diagnostický či terapeutický výkon bylo logické a potřeba hovořit s nemocným klesala. Pokud s nemocnými mluvili, pak nadále v paternalistickém konceptu vztahu, kdy sami určovali komu, co, kdy, kde a jak říci. Připomeňme, že každý lékař byl podle platných zákonů (Zákon 20/1966 Sb.) povinen informovat nemocného o jeho zdravotním stavu, ovšem v rozsahu, který určí on sám. Malá ochota informovat nemocného o závažném zdravotním stavu nebo dokonce o zlé prognóze byla (a nezřídka i zůstává) lidsky pochopitelná. Každý člověk raději sděluje příznivé než nepříznivé zprávy. Týmová práce navíc nabízela možnost jak uniknout nutnosti sdělit závažné a pro pacienta nepříjemné informace tím, že jeden lékař (často mylně) předpokládal, že nemocného již informoval „ten před ním“, nebo tak učiní „ten po něm“. Klasický scénář tohoto typu byl praktikován například v péči o onkologicky nemocné. Chirurg byl přesvědčen, že onkologicky nemocného již informoval praktický lékař. Onkolog se domníval, že validní informace podal chirurg. A tak se nezřídka stávalo, že se posléze nemocný vrátil do péče ke svému praktickému lékaři zcela neinformován. Máme tím na mysli oficiální informace, tedy ty, které měl podat lékař. Samozřejmě, že takový pacient, a zůstaňme u příkladu onkologicky nemocného, „věděl své“, neboť si nemohl nevšimnout, co se s ním děje. Pojmy jako onkologie, radiologie atd. se staly obecně známými, nehledě k tomu, že i nesdělení je významné sdělení. Lékaři si samozřejmě byli vědomi neudržitelnosti takového stavu, kdy nemocný věděl a lékař věděl, že nemocný ví. Proto v té době někteří lékaři projevili odvahu tím, že přerušili své už nefunkční mlčení a tzv. pravdu na nemocničním lůžku pacientovi sdělili (2). Jiní obdivovali praxi v některých západních státech (tehdy tzv. kapitalistická cizina), kde se „pravda říkala na rovinu“, i když ve skutečnosti byla situace mnohem složitější a v mnohém ohledu analogická. K větší otevřenosti lékařů sdělovat pravdivé informace nemocným přispěla i legendární práce Elizabeth Kübler-Rossové na počátku sedmdesátých let 20. století, v nichž popsala dnes už klasickou křivku psychologické odezvy na příchod a rozvoj onkologických onemocnění (5). V té době se začalo hovořit o konceptu psychologizace medicíny, jehož podstata spočívala v tom, že by měl každý lékař brát v úvahu psychickou fázi prožívání nemoci konkrétním pacientem (podle Kübler-Rossové) a přizpůsobit ji svou komunikaci. V tehdejším Československu se dokonce poprvé objevilo několik psychologů, kteří začali pracovat v týmech lékařů na odděleních somaticky nemocných. Faktem ovšem je, že větší otevřenost a vyšší míra komunikace „tam na Západě“ byla skutečně na kvalitativně jiné úrovni.

Zbývá doplnit, že se v té době rozlišovala tzv. běžná a výjimečná komunikace. Termín běžná komunikace byl rezervován pro věcné, pravdivé a uvážlivé sdělování informací, instrukcí a rad pacientům, které postihla léčitelná a časově omezeně trvající nemoc. Výjimečná komunikace pak měla být uplatňována vůči těm pacientům, kteří se nacházeli v závažném zdravotním a následně i emotivně vypjatém stavu. Podstatné je, že běžná komunikace výrazným způsobem ovlivňuje hodnocení pacientů a následně i celé laické veřejnosti. Běžná komunikace je dodnes vizitkou zdravotnictví, a tak jako kdysi, tak i dnes, v ní řada zdravotníků chybuje. Možná proto, že z odborného hlediska považují pacientovu nemoc právem za přechodný stav, po kterém se pacient právě jejich zásluhou plně uzdraví. V takovém kontextu je běžná komunikace „nezajímavá“, resp. se zdá, že jí není třeba věnovat zvýšenou a důslednou pozornost. Paradoxně ve výjimečné komunikaci lékaři té doby vždy chybovali méně, neboť pečlivě vážili svá slova s ohledem na závažný zdravotní stav svého pacienta.

Jako pamětník „starých časů“ musím poznamenat, že lékaři již od sedmdesátých let 20. století hojně a především neformálně diskutovali o tom, jak mají vlastně komunikovat s těžce nemocnými a jejich příbuznými. Podobně frekventované byly diskuse o tom, jak komunikovat s umírajícími. Nepříliš časté semináře, případně konference, jejichž tématem byl psychologický přístup k nevyléčitelně nemocným a umírajícím, byly hojně navštěvované. Lékaři měli prostě o takové pacienty starost a věděli, že nešetrné slovo může ublížit, jako vhodné slovo může pacienty uklidnit. Stejně tak si uvědomovali, že paternalistické mlčení není dlouhodobě udržitelné.

Postupně tedy také u nás vzrůstala potřeba systémové změny. K již uvedeným důvodům se zařadil i do té doby nevídaný nárůst tzv. dilematických situací. Jejich podstatou je, že v řadě konkrétních případů existovalo více terapeutických řešení. Kdo měl rozhodnout o volbě jednoho z nich? V teoretické úrovni se začalo hovořit o tom, že je třeba „vrátit subjekt do medicíny“, tedy umožnit nemocnému, aby se takového rozhodování účastnil. Tento, brzy převažující názor dobře koreloval s nezpochybnitelným a nezcizitelným právem každého člověka, podílet se na rozhodování o svém osudu v nemoci (stejně tak jako ve zdraví).

Všechny uvedené důvody vedly ke změně strategie a k budování partnerského vztahu, což je dosud neukončený a značně komplikovaný proces. Zatímco ve vyspělých západních zemích reagovali nejen lékaři, ale i organizátoři zdravotnických systémů na razantní (a výše jmenované) změny „okamžitě“, u nás došlo k časovému posunu. Zdržení, představuje časový úsek 1970–1989, který se politicky kryje s tzv. normalizací.

Povšimněme si ještě jednou časových a věcných souvislostí. V době, kdy bylo zřejmé, že „se za všechno platí“, a kdy bylo jasné, že „medicína mlčení“ má jen omezený „mandát“, vznikl v roce 1970 první kodex práv pacientů na světě z pera Davida Andersona, lékárníka z Virginie. Následně spatřily světlo světa další etické kodexy, které vzhledem ke specifickým potřebám vyjadřovaly opodstatněná přání určitých skupin nemocných (fyzicky handicapovaných, psychicky nemocných, alergiků, astmatiků atd.). I když je vytvářeli nelékaři a pravidelně se jednalo o aktivitu „zdola“ (vysoké angažmá pacientských sdružení), brali je lékaři „tam na Západě“ zcela vážně. Pregnantně formulované požadavky pacientů začali postupně a důsledně naplňovat v lékařské praxi. Učinili tak významný „krok“ ke strategii partnerství. Ve stejné době jsme však u nás zakonzervovali paternalizmus a celých dalších 20 let jsme jej dále favorizovali, ačkoliv byla jeho neudržitelnost nepřehlédnutelná. Iniciativa „zdola“ byla politicky nemyslitelná a existence sdružení pacientů nereálná (1).

Není účelem tohoto textu popsat dramatické změny, ke kterým došlo ve zdravotnictví po roce 1989. S ohledem na komunikaci lékařů s pacienty je však třeba zdůraznit, že v roce 1992 byl formulován a zveřejněn první kodex Práv pacientů i u nás. Byl stručný a vyjadřoval opodstatněné potřeby všech lidí, kteří se ocitli v roli nemocných. Následovaly však další kodexy, které kopírovaly již proběhlý vývoj ve vyspělé cizině. Věrni tehdejšímu politickému heslu „Zpět do Evropy“ byly etické kodexy tohoto druhu až na výjimky formulovány „shora“, v případě české verze Práv pacientů to byla tzv. Centrální etická komise při Ministerstvu zdravotnictví ČR. S ohledem na komunikaci mezi lékařem a pacientem připomeňme z české verze Práv pacientů část ustanovení č. 3:

„Pacient má právo získat od svého lékaře údaje potřebné k tomu, aby mohl před zahájením každého dalšího nového diagnostického a terapeutického postupu zasvěceně rozhodnout, zda s ním souhlasí. Vyjma případů akutního ohrožení má být náležitě informován o případných rizicích, která jsou s uvedeným postupem spojena …“ (1).

V návaznosti na uvedené opodstatnění přání nemocných se komunikace mezi lékaři a nemocnými zlepšovala, i když bylo možné zaznamenat rozdíly jak mezi lékaři v jednom týmu, tak i v jednotlivých zdravotnických zařízeních. Bylo na zvážení každého lékaře, nakolik otevřeně bude komunikovat, neboť uvedené ustanovení etického kodexu nebylo právně nijak vymahatelné. To byl ovšem pro některé lékaře důvod k setrvání v dosavadní praxi „medicíny mlčení“.

Table of Contents

Předmluva

Předmluva

„Hvězdné nebe nade mnou a mravní zákon ve mně“

Vztah důvěry mezi pacientem a jeho lékařem

Autonomie lékaře – podmínka bezpečnosti pacientů

Dilema současné medicíny

Lékaři mají právo hájit své profesní zájmy

Předmluva editorů

OBECNÁ ČÁST

1 Etika a komunikace v lékařské praxi Helena Haškovcová

2 Význam komunikace v medicíně Radek PtáčekÚvod

3 Důstojnost člověka v kontextu lékařství Marta Munzarová

4 Komunikační dovednosti v medicíně Radek PtáčekÚvod

5 Empatie, její význam a formy Věra LinhartováÚvod

6 Etické normy a kodexy v medicíně Miloš Máca, Radek Ptáček

7 Komunikace a etika v oboru vnitřního lékařství Petr Bartůněk

8 Etika a komunikace v chirurgii Pavel Pafko

9 Komunikace a etika v gynekologii a porodnictví Petr Křepelka

10 Komunikace a etika v neurologii Martin Bojar

11 Etické principy a profesionalita v psychiatrii Hana Papežová

12 Komunikace a etika v sexuologii Laura Janáčková, Petr Weiss

13 Etika v pediatrii Ivan Novák

14 Komunikace a etika v neonatologii Blanka Zlatohlávková

15 Etika a komunikace v onkologii Hana Stankušová

16 Komunikace a etika v asistované reprodukci Lenka Hansmanová, Jiří Dostál

17 Komunikace a etika v lékařské genetice Vladimír Gregor

18 Komunikace a etika v geriatrii Iva Holmerová

19 Komunikace ve všeobecném praktickém lékařství Jiří Mareš, Svatopluk Býma

20 Komunikace a etika v urgentní medicíně Jana Šeblová

21 Etika a komunikace v činnosti posudkových lékařů Libuše Čeledová, Rostislav Čevela

22 Etika a komunikace v soudně znalecké praxi Jiří Švarc

23 Etika a komunikace v ošetřovatelství Dana Jurásková

24 Komunikace a etika v klinické psychologii Radek Ptáček

25 Komunikace s osobami se zdravotním postižením – možné etické problémy Jiří Votava

26 Komunikace a etika při jednání s osobami závislými na návykových látkách Michael Miovský

27 Komunikace a etika s nemocnými s poruchami smyslů Věra Linhartová

29 Komunikace a etické problémy s VIP pacienty Radkin Honzák

31 Interkulturní aspekty komunikace v medicíně Jiří Mareš

32 Komunikace versus rasizmus v lékařské praxi Tomáš Kamín

33 Genderová specifika lékařské komunikace Irena Smetáčková

34 Komunikace s vážně nemocnými a umírajícími Eva Kalvínská

35 Komunikace s umírajícími a dlouhodobě nemocnými dětmi a jejich rodiči Jana Víchová

36 Komunikace s agresivním pacientem Jan Vevera

37 Komunikace s obětí trestného činu Ludmila Čírtková

38 Komunikace při mimořádných událostech Radek Ptáček

39 Etika ve vědě a výzkumu Václav Pačes

40 Etika práce s laboratorními zvířaty Viktor Sýkora

41 Etika versus ekonomika Petr Sláma

42 Komunikace s médii Jaroslav Hořejší

43 Jsou lékaři 21. století vázáni Hippokratovou přísahou? Ludmila Hlaváčková

45 Právní aspekty komunikace v lékařské praxi Jan Mach, Eva Prošková

46 Právní souvislosti; Lékařská etika – právní aspekty Jan Mach

47 Burnout syndrom jako důsledek komunikačního přetížení lékařů a zdravotníků Radek Ptáček

48 Etika a kritické stavy Jarmila Drábková