Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Hlavní autoři a editoři: prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.; prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc.; Hilda Vorlíčková

KLINICKÁ ONKOLOGIE PRO SESTRY (ukážka)

2., přepracované a doplněné vydání

Autorský kolektiv: prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc.; prof. MUDr. Zdeněk Adam, CSc.; MUDr. Otakar Bednařík; MUDr. Oldřich Coufal, Ph.D.; prof. MUDr. Michael Doubek, Ph.D.; doc. RNDr. Ladislav Dušek, Dr.; Mgr. Libuše Kalvodová; doc. MUDr. Marta Krejčí, Ph.D.; MUDr. Andrea Křivanová, Ph.D.; Helena Marečková; MUDr. Zdeněk Mechl, CSc.; RNDr. Jan Mužík; MUDr. Milan Navrátil; MUDr. Luděk Pour, Ph.D.; doc. MUDr. Zdeněk Ráčil, Ph.D.; MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D.; prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc.; Mgr. Sabina Ševčíková, Ph.D.; doc. MUDr. Miroslav Tomíška, CSc.; prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.; Hilda Vorlíčková; MUDr. Pavlína Vrtělová

Recenzenti:doc. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D.; Mgr. Darja Hrabánková Navrátilová

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2012

Obrázky 8.2, 18.1, 21.1–21.4, 25.1, 26.1, 28.1, 28.2, 29.1, 29.3–29.8, 30.2

nakreslila Jana Nejtková, ostatní obrázky a fotografie dodali autoři.

Cover Photo © Mgr. Marta Artmutidisová

Objekt k fotografování poskytl autor knihy

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 4715. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková

Sazba a zlom Karel Mikula

Počet stran 448 + 2 strany barevné přílohy

2. vydání, Praha 2012

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-3742-3

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-7768-9 pro formát PDF

ISBN 978-80-247-7769-6 pro formát EPUB

Seznam autorů

- Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc.Onkologické oddělení, Fakultní Thomayerova nemocniceVídeňská 800, 140 59 Praha

- Prof. MUDr. Zdeněk Adam, CSc.Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN BrnoJihlavská 20, 625 00 Brno

- MUDr. Otakar BednaříkInterní hematoonkologická klinika LF MU a FN BrnoJihlavská 20, 625 00 Brno

- MUDr. Oldřich Coufal, Ph.D.Oddělení chirurgické onkologie MOÚ a LF MU BrnoŽlutý kopec 7, 656 53 Brno

- Prof. MUDr. Michael Doubek, Ph.D.Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN BrnoJihlavská 20, 625 00 Brno

- Doc. RNDr. Ladislav Dušek, Dr.Institut biostatistiky a analýz MUKamenice 3, 625 00 Brno

- Mgr. Libuše Kalvodová Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN BrnoJihlavská 20, 625 00 Brno

- Doc. MUDr. Marta Krejčí, Ph.D.Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN BrnoJihlavská 20, 625 00 Brno

- MUDr. Andrea Křivanová, Ph.D.Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN BrnoJihlavská 20, 625 00 Brno

- Helena Marečková Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN BrnoJihlavská 20, 625 00 Brno

- MUDr. Zdeněk Mechl, CSc.Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN BrnoJihlavská 20, 625 00 Brno

- RNDr. Jan Mužík Institut biostatistiky a analýz MUKamenice 3, 625 00 Brno

- MUDr. Milan Navrátil Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN BrnoJihlavská 20, 625 00 Brno

- MUDr. Luděk Pour, Ph.D.Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN BrnoJihlavská 20, 625 00 Brno

- doc. MUDr. Zdeněk Ráčil, Ph.D.Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN BrnoJihlavská 20, 625 00 Brno

- MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D.Klinika komplexní onkologické péče MOÚ a LF MUŽlutý kopec 7, 656 53 Brno

- Prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc.Klinika nemocí plicních a TBC LF MU a FN BrnoJihlavská 20, 625 00 Brno

- Mgr. Sabina Ševčíková, Ph.D.Babákův výzkumný institut LF MUKamenice 5, 625 00 Brno

- Doc. MUDr. Miroslav Tomíška, CSc.Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN BrnoJihlavská 20, 625 00 Brno

- Prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.Masarykův onkologický ústav Žlutý kopec 7, 656 53 Brno

- Hilda Vorlíčková Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborůVinařská 6, 603 00 Brno

- MUDr. Pavlína VrtělováOddělení chirurgické onkologie MOÚ a LF MU BrnoŽlutý kopec 7, 656 53 Brno

Předmluva

Nádory jsou jedním z největších současných zdravotních problémů. Jsou na druhém místě jako příčina smrti a patří také mezi nejvýznamnější příčiny pracovní neschopnosti a invalidity. Pozornost zdravotníků se zaměřuje na rozvíjení účinných preventivních metod k včasnému odhalení nádorových onemocnění, na zkvalitnění stávajících způsobů protinádorové léčby a ošetřování nemocných. Na plnění všech těchto úkolů se podílejí i sestry.

Nemocní s nádory netrpí pouze fyzicky, ale mají také velké psychické a sociální problémy. Péče o onkologické nemocné vyžaduje mnohostrannou spolupráci. S těmito nemocnými se setkáváme nejen na specializovaných onkologických, ale prakticky na všech odděleních, ať už interních, chirurgických, jednotkách intenzivní péče, léčebnách pro dlouhodobě nemocné. Stále častěji jsou onkologičtí nemocní vyšetřováni a léčeni jak na odborných ambulancích, tak v neposlední řadě u obvodních (rodinných) lékařů a sester. Mimořádně důležitou roli hraje spolupráce s rodinou a přáteli nemocného.

Učební text je rozdělený na dvě části, obecnou část a podpůrnou léčbu, v druhé části jsou pak kapitoly věnované jednotlivým nemocem.

V celém učebním textu je zdůrazněn význam týmové práce, úzká návaznost a spolupráce všech zdravotníků různých oborů a specializací. Skripta si kladou za cíl být spolehlivou oporou sestrám, které pečují o onkologicky nemocné.

Publikace vychází z předchozích velmi úspěšných textů autorů Jiřího Vorlíčka, Hildy Vorlíčkové a Miloše Konečného, které vyšly v roce 1988, 1992 a 2005. Současné vydání z roku 2011 reflektuje počínající bakalářské a magisterské vzdělávání zdravotních sester, je obsáhlejší, než byly uvedené tři publikace, a dále odráží pokrok v onkologii v posledních letech. Další užitečné informace ze současné onkologie lze získat na www.linkos.cz.

1 Epidemiologie nádorů

Ladislav Dušek, Jan Mužík

1.1 Proč je důležité mít informace o četnosti výskytu maligních chorob

Se zvyšující se zátěží maligními novotvary roste ve většině vyspělých států světa potřeba výskyt zhoubných nádorů sledovat a hodnotit. Této oblasti se věnuje vědní disciplína epidemiologie nádorů, jejíž význam neustále stoupá. Data o počtech nově diagnostikovaných zhoubných nádorů a s nimi souvisejících úmrtích jsou nepostradatelná pro optimalizaci a řízení léčebné péče v této oblasti.

Informace o výskytu nádorů pomáhá také každému občanovi odhadnout míru jeho vlastního ohrožení. Ty samé informace dále umožňují zdravotnickým institucím odhadovat náklady na léčení a ošetřování osob postižených jednotlivými maligními chorobami. Přesné informace o počtu nově zjištěných maligních chorob v jednotlivých věkových kategoriích umožňují předpovídat množství lůžek a léků, a tedy i financí nutných pro léčbu té či oné choroby. Proto je velmi důležité, aby každá osoba s nádorovým onemocněním byla nahlášena do registru nádorových chorob.

1.2 Co je to epidemiologie

Epidemiologie je vědním oborem medicíny, který studuje nemoci nikoli z hlediska jedince, ale z hlediska celé populace. Úkolem epidemiologie je nejen mapovat výskyt nemocí, ale také analyzovat možné příčiny a souvislosti podílející se na vzniku těchto chorob, jako je například způsob výživy, kontakt s různými toxickými látkami, druh práce, infekční agens apod.

Epidemiologie, jako ostatně každý vědní obor, disponuje vypracovanou metodikou hodnocení a pracuje s přesně definovanými pojmy. V tomto stručném přehledu uvádíme pouze tři z nich, které považujeme za nejdůležitější:

1.2.1 Incidence nádorové nemoci

Incidence je počet zhoubných nádorů nově diagnostikovaných během jednoho roku. Počet se obvykle uvádí v přepočtu na 100 000 osob v populaci.

1.2.2 Prevalence nádorové nemoci

Prevalence je počet osob žijících s určitou nádorovou nemocí ke konkrétnímu datu v daném roce. Vztah mezi incidencí a prevalencí je dán především dosahovaným přežitím pacientů od data stanovení diagnózy. V případě maligní nemoci, s níž lidé žijí déle než rok, například u chronické lymfatické leukemie, se průměrné přežití všech nemocných udává kolem 8–10 let, takže prevalence nemocných s touto diagnózou bude cca 8–10krát vyšší, než je incidence. Naopak u nemocí s kratší průměrnou dobou přežití než 1 rok (například zhoubné nádory žlučových cest) bude prevalence podstatně menší, než je incidence nemoci.

1.2.3 Úmrtnost neboli mortalita na maligní nemoci

Mortalita vyjadřuje počty zemřelých, opět nejčastěji v přepočtu za 100 000 obyvatel za rok. Pokud se počty zemřelých rozdělí dle příčin úmrtí, dostáváme tzv. specifickou mortalitu, která se také udává v přepočtu na 100 000 obyvatel. V případě nevyléčitelných nádorových onemocnění se mortalita rovná jejich incidenci. V případě, že u části nemocných se daří maligní nádor vyléčit, je hodnota mortality menší než hodnota incidence.

1.3 Jak časté jsou maligní choroby

Maligní choroby nejsou bohužel nijak vzácné. V průběhu života postihne maligní nemoc každého třetího obyvatele naší republiky. Každý čtvrtý obyvatel České republiky zemře na zhoubné nádorové onemocnění. Podle posledních údajů Mezinárodní agentury pro výzkum rakoviny (IARC) je u obyvatel 27 zemí Evropské unie kumulativní riziko vzniku zhoubného nádoru (kromě tzv. jiných kožních nádorů) do 75. roku věku 26,41 % (30,78 % u mužů, 22,57 % u žen). Riziko úmrtí na nádor do 75 let věku je pak 12,00 % (15,20 % u mužů a 9,12 % u žen).

Tab. 1.1 Přehled epidemiologie zhoubných nádorů kromě tzv. jiných kožních nádorů (C44) v české populaci za rok 2007 *

Parametr

Muži

Ženy

Celkem

Incidence (rok 2007)

– počet na 100 tis.

– absolutní počet

544,8

27 694

478,2

25 335

510,8

53 029

Mortalita (rok 2007)

– počet na 100 tis.

– absolutní počet

297,0

15 094

228,9

12 129

262,2

27 223

Poměr mortalita/incidence

0,55

0,48

0,51

Prevalence (k 31. 12. 2007)

– počet na 100 tis.

– absolutní počet

2 350

119 441

3 215

170 343

2 791

289 784

Pět nejčastějších diagnóz

(% nově hlášených ZN bez jiných kožních v roce 2007)

Muži

prostata 18,4 %

tlusté střevo a konečník 16,7 %

průdušnice, průdušky a plíce 16,7 %

močový měchýř 6,5 %

ledvina 6,3 %

Ženy

prs 25,7 %

tlusté střevo a konečník 12,6 %

děloha 7,0 %

průdušnice, průdušky a plíce 7,0 %

vaječník 4,3 %

Celkem

tlusté střevo a konečník 14,8 %

prs – ženy 12,3 %

průdušnice, průdušky a plíce 12,1 %

prostata 9,6 %

ledvina 5,3 %

* Všechny zhoubné nádory (ZN) kromě jiných nádorů kůže (C00–C97, bez C44); data za rok 2007 jsou posledními dostupnými a již validovanými údaji z Národního onkologického registru ČR (více najdete na www.svod.cz).

Incidence: počet nových případů onemocnění v určitém čase v dané populaci.

Mortalita: počet úmrtí na sledovanou diagnózu v určitém čase v dané populaci.

Prevalence: ukazatel momentálního stavu nemocnosti populace na určitou diagnózu. V epidemiologii nádorů je prevalencí myšlen počet žijících registrovaných osob v populaci, které mají nebo měly nádorové onemocnění k 31. 12. daného roku.

V grafech 1.1 a 1.2 informujeme o vývoji incidence, prevalence a mortality maligních chorob v ČR. Tabulka 1.1 shrnuje celkovou incidenci a mortalitu maligních onemocnění a přináší i přehled nejčastějších maligních onemocnění v ČR. Graf 1.3 ukazuje vývoj hodnot pětiletého relativního přežití onkologických pacientů v ČR, a to na příkladu nejčastějších onkologických diagnóz. Graf 1.4 je přehledem rozdílů ve výskytu maligních chorob mezi jednotlivými zeměmi Evropy. Tabulka 1.2 informuje o umístění ČR v statistikách incidence některých maligních chorob a graf 1.5 demonstruje záchyt onkologických onemocnění z hlediska klinického stadia.

Tab. 1.2 Incidence a mortalita nádorových onemocnění v ČR ve srovnání s evropskými zeměmi

Lokalizace zhoubného novotvaru

Pořadí ČR v počtu ZN na 100 000 osob ve věku 0–75 let (věkově standardizováno na světový věkový standard – ASR-W)

Incidence

Mortalita

Muži

Ženy

Celk.

Muži

Ženy

Celk.

všechny zhoubné novotvary kromě jiných kožních

5.

9.

8.

13.

9.

9.

tlusté střevo a konečník

1.

6.

1.

3.

8.

3.

průdušnice, průdušky a plíce

15.

19.

9.

16.

15.

10.

prs – ženy

—

17.

—

—

27.

—

děloha

—

2.

—

—

9.

—

vaječník

—

5.

—

—

6.

—

prostata

16.

—

—

15.

—

—

ledvina

1.

1.

1.

3.

1.

1.

močový měchýř

6.

6.

6.

21.

7.

15.

melanom kůže

6.

10.

8.

11.

22.

15.

ZN: zhoubné nádory

Všechna tato data jsou vybranou ukázkou z epidemiologie zhoubných nádorů v ČR. Hlavní trendy v naší populaci můžeme stručně charakterizovat následovně:

- Setrvale rostoucí incidence a dlouhodobě stabilizovaná mortalita; v důsledku těchto trendů v posledních letech prudce roste prevalence maligních onemocnění.

- U řady nádorových onemocnění je stále relativně vysoký podíl nádorů diagnostikován v pokročilých klinických stadiích, např. nádory kolorekta a plic.

- Na průměrném ročním přírůstku u obou pohlaví se nejvíce podílí maligní nádory kůže, prostaty, prsu, kolorekta, melanom kůže, nádory vylučovacích cest, slinivky a plic u žen.

- Ve shodě s většinou evropské populace meziročně klesá v ČR incidence karcinomů žaludku.

- Za posledních 15 let došlo v ČR k významnému zlepšení přežití onkologických pacientů u většiny častých onkologických diagnóz; typickým příkladem jsou zhoubné nádory prsu, kde se na pozitivním vývoji podílí i rostoucí úspěšnost časného záchytu díky sílícímu mamografickému screeningu.

Graf 1.1 Vývoj incidence a mortality zhoubných novotvarů (C00–C97) v České republice

Graf 1.2 Vývoj prevalence zhoubných novotvarů (C00–C97) v ČR

Graf 1.3 Vývoj 5letého relativního přežití u pacientů se zhoubnými novotvary v ČR podle dat Národního onkologického registru ČR

Graf 1.4 Incidence zhoubných nádorů (ZN) kromě jiných kožních (C44) ve věku 0–75 let v zemích Evropy podle studie GLOBOCAN 2008

Graf 1.5 Příklady trendů zastoupení klinických stadií u různých zhoubných nádorů

2 Příčiny vzniku (etiologie) nádorů

Zdeněk Adam, Hilda Vorlíčková, Zdeněk Mechl, Sabina Ševčíková, Jiří Vorlíček, Marta Krejčí

Nemocní se často ptají, co bylo příčinou vzniku této nemoci. Zdraví lidé naopak nejen tuto otázku (proč vznikají nádory), ale částečně i známé odpovědi na ni zatlačují do pozadí konstatováním: „Co tě má potkat, to tě nemine.“ Touto formulací, která připomíná pštrosí reakci (strkání hlavy do písku), odmítají brát na vědomí informace o možnostech, jak snížit riziko vzniku maligní choroby.

Úvodem můžeme shrnout, že vznik maligního onemocnění má komplexní příčiny. Část z nich je zděděná po rodičích, ale část těchto příčin tkví v okolním světě mimo nás. Tyto zevní příčiny můžeme ovlivňovat, tedy zvyšovat či snižovat riziko vzniku maligní choroby. Učebnice obvykle dělí příčiny maligních chorob do dvou skupin:

- Faktory zevní

- Faktory vnitřní, genetické

2.1 Zevní vlivy podmiňující vznik nádorů nebo ochraňující před jejich vznikem

Když připustíme, že vznik maligní choroby má částečně zevní a částečně vnitřní příčiny, je velmi logická otázka: „Jak moc jsou zevní faktory zodpovědné za vznik maligního onemocnění?“ Odpověď na tuto otázku byla hledána v epidemiologických studiích a jejich výsledek je uveden v tabulce 2.1. Ta dokazuje, že míra, jakou zevní příčiny přispívají ke vzniku maligních chorob, není zanedbatelná a že je nutné tyto zevní příčiny brát vážně a snažit se je v denním životě minimalizovat, pokud to jen trochu jde.

Tab. 2.1 Podíl nádorové mortality (v rozvinutých zemích), přisuzovaný vlivu specifických faktorů nebo skupině faktorů dle různých pramenů

Faktor

Podíl jednotlivých zevních příčin na nádorové mortalitě ( %)

Montesano2001

Doll1981

Heath2001

lékařské procedury

1

0,5–3

1 (0,5–2)

tabák

30

25–40

30 (25–40)

strava a výživa, včetně obezity

35

10–70

35 (20–60)

alkohol

5

2–4

3 (2–4)

nízká pohybová aktivita***

5

nehodnoceno

nehodnoceno

infekce

5

1–20

4 (2–8)

profesionální expozice

3

2–8

?

reprodukční faktory (sexuální chování)

3

1–13

7 (1–13)

ionizující a UV záření

2

znečištění životního prostředí (vody a vzduchu)

2

1–5

2 (1–5)

geografické vlivy

nehodnoceno

2–4

nehodnoceno

přírodní fyzikální vlivy

nehodnoceno

nehodnoceno

3 (2–4)

potravinářská aditiva

nehodnoceno

nehodnoceno

1 (0,5–2)

*** = pouze přímé efekty bez souvislosti s obezitou

2.1.1 Tabák, kouření

Kouření způsobuje 90 % úmrtí na karcinom plic u mužů a 75–80 % úmrtí u žen. Velmi významný je ale pronádorový vliv kouření na jiné tkáně a orgány v těle. Kuřáci a kuřačky mají vyšší výskyt karcinomu močového měchýře, ledvin, pankreatu a děložního čípku. Postiženi jsou i pasivní kuřáci (nekuřáci, kteří musí pobývat v zakouřených prostorech).

2.1.2 Pohybová aktivita

Fyzická aktivita vede ke snížení hmotnosti, takže jedním z vysvětlení příznivého vlivu cvičení na výskyt nádoru je redukce hmotnosti. Většina studií ale prokazuje ochranný vliv fyzické aktivity proti nádorům nezávisle na hodnotě BMI cvičící osoby, což podporuje hypotézu, že fyzická aktivita snižuje riziko vzniku rakoviny nezávisle na vývoji hmotnosti. K této epidemiologicky zjištěné souvislosti je možno jen připomenout, že přiměřená fyzická zátěž stimuluje aktivitu imunitního systému. Je možné, že tato souvislost pohybu s lepší imunitou má za následek nižší výskyt nádorů.

Za zvýšenou fyzickou aktivitu, která již má potenciál snížit riziko vzniku rakovinného onemocnění, se považuje 30–60 minut cvičení denně. Většina studií prokázala, že zvýšená fyzická aktivita je spojená s přibližně 40% snížením rizika vzniku karcinomu tlustého střeva, zatímco redukce karcinomu rekta byla méně výrazná.

U fyzicky aktivních žen bylo pozorováno snížení výskytu karcinomu prsu o 20–40 % nezávisle na tom, zda se jednalo o premenopauzální či postmenopauzální ženy, a nezávisle na typu aktivity. Výsledky studií hovoří pro ochranný vliv fyzické aktivity před karcinomem endometria a prostaty, byť souvislost je méně jasná.

2.1.3 Výživové faktory

Vlivu výživových faktorů je přisuzován 35% podíl na celkové úmrtnosti způsobené nádorovými onemocněními. Uvědomme si, že kdybychom snědli denně jen 1 kg potravy, tak za rok je to 360 kg a do tří let jedna tuna potravin. A toto ohromné množství potravy a chemických látek, které za život sníme a které projde naším tělem, ovlivňuje naše buňky. Kvantum známých a neznámých látek, které se ve střevě dostávají z potravy do krevního oběhu a s jeho pomocí ke všem buňkám, představuje dlouhodobý pozitivní (ochranný), neutrální nebo negativní (pronádorový) vliv. Proto to, co jíme a co již jsme za náš předchozí život snědli, významně ovlivňuje naše zdraví.

2.1.3.1 Energetická bilance, obezita

Nadměrné množství potravin (velký příjem energie a malý výdej) způsobuje obezitu a ta zkracuje lidem život různými chorobami, mezi něž patří i častější výskyt nádorových nemocí. Vysvětlení, jakými metabolickými cestami je to způsobeno, ponecháme stranou (lze to najít v učebnici Obecná onkologie, Grada 2003). Důležité je však doložit, jak moc zvyšuje obezita riziko vzniku maligních chorob.

Průměrné relativní riziko v populaci se označuje jako 1,0. Při obezitě se relativní riziko karcinomu tlustého střeva zvyšuje na 1,25 u žen a 1,5 u mužů při vzestupu body mass indexu (BMI) z 23 na 30. Při vzestupu BMI nad 24 se přímo úměrně zvyšuje incidence karcinomu prsu u postmenopauzálních žen. Přímý vztah mezi karcinomem dělohy a hmotností pacientky byl pozorován také ve všech studiích a tato souvislost je již léta známá. Riziko děložního karcinomu premenopauzálních i postmenopauzálních žen se při vzestupu hmotnosti nad hodnotu BMI 25 zvyšuje 2–3krát. Riziko vzniku karcinomu ledvin u mužů a žen se zvyšuje také 2–3krát při BMI nad 30. V několika studiích byl také prokázán vzestup incidence karcinomu jícnu, kardie a žaludku při hodnotě BMI nad 25. Přesná znalost těchto čísel není nutná, jejich uvedením jenom chceme ukázat, že nadváha opravdu zvyšuje výskyt některých nádorů a že nadváha není spojena pouze s vyšší pravděpodobností diabetu, cévní mozkové příhody, infarktem myokardu a dalšími cévními potížemi, jako je například erektilní dysfunkce.

Zvyšování četnosti nádorů však souvisí i s fyzickou nečinností, a to nezávisle na váze, jak dokumentujeme v tabulce 2.2.

Fyzická nečinnost a obezita je odpovědná za poměrně velký podíl maligních chorob. Dokument uvádí, že 11 % případů karcinomu tlustého střeva je důsledkem vysokého BMI a 13–14 % důsledkem nedostatečné pohybové aktivity. Kolem 10 % postmenopauzálních karcinomů prsu je důsledkem vysokého BMI a dalších 10 % důsledkem inaktivity.

Míra navýšení rizika vlivem obezity se odhaduje pro karcinom dělohy o 39 %, pro karcinom ledvin o 25 % a karcinom jícnu o 37 %.

2.1.3.2 Vláknina

Vláknina obsažená ve stravě je poněkud nehomogenní skupina více látek, jejichž hlavním zdrojem jsou zelenina, ovoce a málo zpracované (celozrnné) obiloviny. O uvedených zdrojích vlákniny se soudí, že mají ochranný vliv před působením maligních chorob.

Tab. 2.2 Závěry konference IARC (Mezinárodní agentura pro výzkum maligních chorob) o souvislosti nadváhy a fyzické inaktivity s incidencí maligních chorob

Míra jistoty průkazu souvislosti uvedených rizikových faktorů se vznikem nádoru

Nadváha

Fyzická inaktivita

jednoznačný průkaz souvislosti

- karcinom tlustého střeva

- karcinom prsu(postmenopauzální ženy)

- karcinom endometria

- karcinom ledviny

- karcinom jícnu

- karcinom tlustého střeva

- karcinom prsu

omezený průkaz

- karcinom endometria

- karcinom prostaty

2.1.3.3 Tuky

Živočišné tuky pravděpodobně zvyšují riziko vzniku maligní choroby. U olejů rostlinného původu s vysokým obsahem nenasycených mastných kyselin ukazují výsledky na snížení rizika vzniku nádoru prsu, střeva a prostaty.

Tuky jsou však velkým zdrojem energie, takže i rostlinné tuky či tuky obsažené v rybím mase mohou mít negativní dopad, pokud je jich konzumováno takové množství, že vedou k obezitě.

Takže pokud tuky, tak upřednostnit ty ve formě rostlinných olejů (například olivový olej) před živočišnými, ale vždy jen v té míře, že nevzniká obezita.

2.1.3.4 Příznivý vliv vitaminů přijímaných v přírodní formě

Efekt na snížení rizika byl dokumentován u řady vitaminů, zejména s antioxidačním potenciálem. Např. u beta-karotenu (jako prekurzoru vitaminu A) byl prokázán vliv na snížení rizika nádorů plic, dále jícnu, žaludku, tlustého střeva, prsu a děložního čípku. U vitaminu E byl popsán příznivý vliv na riziko nádorů plic a děložního čípku, u vitaminu C snížení rizika nádorů žaludku a dále úst, hltanu, jícnu, plic, pankreatu a čípku. Je však třeba zdůraznit, že se jednalo o hodnocení příjmu těchto látek cestou přírodních potravinových zdrojů (zejména zeleniny a ovoce), nikoliv cestou farmaceutických preparátů.

Dle současných znalostí se jeví, že je zásadní rozdíl mezi přidáváním farmaceutických forem vitaminů k denní stravě a podáváním vitaminů ve formě jejich přírodních zdrojů. Zde jsou sledované vitaminy doprovázeny dalšími stovkami jiných látek, které mohou mít efekt výraznější než sledovaný vitamin, případně se uplatňují různé interakce a vzájemné vazby. Přínos doplňování vitaminů výrobky farmaceutických firem nebyl prokázán.

2.1.3.5 Zelenina a ovoce

Konzumace zeleniny a ovoce má významný ochranný vliv vůči nádorům různých lokalizací. Důkazy pocházejí ze stovek studií a jsou jednoznačné a přesvědčivé. Jsou ze všech faktorů nejpřesvědčivější hned po tabáku a nejvýznamnější v rámci výživových faktorů.

Výsledky přesvědčivě ukazují, že zvýšená konzumace zeleniny snižuje riziko vzniku nádorů úst, hltanu, hrtanu, jícnu, plic, žaludku a tlustého střeva. Poměrně přesvědčivé jsou i důkazy ochrany před nádory prsu, pankreatu a močového měchýře. Méně průkazný byl ochranný vliv dostatečné konzumace zeleniny před nádory děložního čípku, vaječníků, dělohy, prostaty a ledvin, a proto v těchto případech je ochranný vliv klasifikován jako „možný“.

Zajištění dostatečné konzumace zeleniny a ovoce (alespoň 400 gramů denně s druhovou rozmanitostí, nebo pokud jsou zahrnuty i brambory, tak 400–800 g denně) tedy představuje jedno z hlavních doporučení jak v rámci dietních opatření, tak i v prevenci nádorů obecně. Dostatečný příjem zeleniny snižuje riziko vzniku maligních chorob asi o 20 %.

2.1.3.6 Maso

Potravinová skupina masa je dnes ve vztahu k nádorovému riziku hodnocena jako druhá nejvýznamnější z výživových faktorů, hned po skupině zeleniny a ovoce (nepočítáme-li zde obezitu a alkohol).

Je již dobře prokázáno, že konzumace velkého množství masa (zejména tzv. červeného) zvyšuje riziko vzniku nádorů tlustého střeva. Epidemiologové píší: „Pokud vůbec konzumujete červené maso, mělo by jeho maximální množství být 80 g denně. Upřednostňujte ryby a bílé maso.“ Konzumace ryb místo červeného masa zřejmě snižuje riziko vzniku nádoru.

Table of Contents

Seznam autorů

Předmluva

1 Epidemiologie nádorů

1.1 Proč je důležité mít informace o četnosti výskytu maligních chorob

1.2 Co je to epidemiologie

1.2.1 Incidence nádorové nemoci

1.2.2 Prevalence nádorové nemoci

1.2.3 Úmrtnost neboli mortalita na maligní nemoci

1.3 Jak časté jsou maligní choroby

2 Příčiny vzniku (etiologie) nádorů

2.1 Zevní vlivy podmiňující vznik nádorů nebo ochraňující před jejich vznikem

2.1.1 Tabák, kouření

2.1.2 Pohybová aktivita

2.1.3 Výživové faktory

2.1.3.1 Energetická bilance, obezita

2.1.3.2 Vláknina

2.1.3.3 Tuky

2.1.3.4 Příznivý vliv vitaminů přijímaných v přírodní formě

2.1.3.5 Zelenina a ovoce

2.1.3.6 Maso

2.1.3.7 Výroba, skladování, uchovávání potravin a příprava stravy

2.1.3.8 Sýry se záměrně vytvořenou plísní

2.1.3.9 Vliv konzervační a tepelné úpravy potravin na jejich kancerogenitu

2.1.3.10 Alkohol

2.1.3.11 Shrnutí vlivu životního stylu

2.1.4 Infekce

2.1.4.1 Lidský papilomavirus

2.1.4.2 Virus hepatitidy B

2.1.4.3 Helicobacter pylori

2.1.4.4 Další viry, které v oblastech mimo Evropu patří k důležitým faktorům vzniku maligních chorob, ale jejichž vliv v Evropě není tak závažný

2.1.5 Ionizující a UV záření

2.1.6 Chemická karcinogeneze

2.1.7 Chemoprofylaxe

2.2 Genetické vlivy podmiňující vznik nádorů

Úloha sestry v prevenci nádorů

3 Patologie nádorů

3.1 Šíření nádoru v organizmu

3.1.2 Metastazování

3.2 Klasifikace nádorů

3.3 Vlastnosti maligních nádorů

5 Diagnostika nádorových chorob

5.3 Laboratorní vyšetření

5.4 Mikroskopické vyšetření biologického materiálu

5.6 Zobrazovací vyšetření

6 Obecné principy léčby a její plánování

6.4 Dělení léčby dle jejího cíle

6.4.1 Protinádorová léčba

6.5 Hodnocení výsledku léčby

7 Chirurgická léčba zhoubných nádorů

8 Léčba zářením

8.4 Zdroje ionizačního záření a metody radioterapie

8.6 Kurabilita v radioterapii

8.8 Časné poradiační změny (nežádoucí vedlejší účinky radioterapie)

8.8.3 Kožní reakce

8.9 Akutní poškození orgánů

9 Protinádorová farmakologická léčba

9.1 Hlavní skupiny léků s protinádorovým účinkem

9.3 Alkylační cytostatika

9.4 Antimetabolity

9.5 Protinádorová antibiotika

9.6 Rostlinné alkaloidy

9.7 Cytostatika nezařazená do uvedených skupin

9.9 Úloha sestry při aplikaci a sledování nežádoucích účinků chemoterapie

9.10 Nežádoucí účinky chemoterapie – přehled

9.10.4 Poškození sliznic zažívacího traktu s průjmy a zácpou

9.10.10 Kožní a adnexální toxicita cytostatik

9.11 Protinádorové léky ze skupiny malých molekul (small drugs)

9.12 Hormonální protinádorová léčba

9.12.1 Léky blokující účinek ženských pohlavních hormonů

9.13 Bioterapie

9.13.1 Hematopoetické růstové faktory

9.13.2 Imunomodulační cytokiny

10 Žilní přístupy a paravenózní únik cytostatik

10.1 Centrální žilní kanylace

10.1.1 Zavádění centrální kanyly

10.2 Komplikace centrálních žilních kanyl

10.2.1 Akutní komplikace

10.2.2 Pozdní komplikace

10.3 Katétrové infekce

10.3.1 Tři cesty kontaminace katétru

10.4 Problémy a ošetřování paravenózního úniku cytostatik z pohledu praxe

10.4.3 Typy poškození při paravazaci

10.4.8 Specifická opatření při úniku antracyklinových cytostatik

11 Problémy ambulantní aplikace chemoterapie na onkologickém stacionáři

11.5 Komplikace při aplikaci cytostatik

12 Nádorová bolest

12.2 Hodnocení nádorové bolesti

12.3 Léčba nádorové bolesti

12.3.4 Základní principy léčby nádorové bolesti dle WHO

13 Paliativní péče

13.4 Základní principy paliativní medicíny

13.4.4 Obecné zásady léčby symptomů pokročilého onkologického onemocnění

13.5 Nejčastější tělesné symptomy a možnosti jejich léčby

13.7 Organizační formy poskytování paliativní péče

14 Infekční komplikace u onkologických nemocných

15 Maligní nádory mozku

15.1 Příznaky nádorů mozku

16 Maligní nádory hlavy a krku (ORL oblasti)

17 Bronchogenní karcinom

17.4 Příznaky nemoci

18 Karcinom jícnu

18.6 Léčba

19 Zhoubné nádory žaludku

19.6 Léčba

20 Zhoubné nádory tenkého střeva

21 Karcinom tlustého střeva a konečníku

21.6 Léčba

22 Karcinom análního (řitního) kanálu

23 Zhoubné nádory jater

23.6 Léčba

24 Karcinom žlučníku a žlučových cest

24.6 Léčba

25 Zhoubné nádory pankreatu

25.6 Léčba

26 Zhoubné nádory kůže

26.1 Karcinomy kůže

26.1.4 Klinické projevy

26.1.6 Léčba

26.2 Maligní melanom

26.2.7 Léčba

27 Zhoubné nádory močového ústrojí

27.1 Zhoubné nádory ledvin

27.1.6 Léčba

27.2 Nádory močového měchýře

27.2.6 Léčba

27.3 Sarkomy močového měchýře

27.4 Nádory ledvinné pánvičky a ureteru

27.5 Nádory močové trubice

27.6 Uretrální karcinom mužů

28 Zhoubné nádory mužských reprodukčních orgánů

28.1 Nádory varlat

28.1.6 Léčba

28.2 Zhoubné nádory prostaty

28.2.6 Léčba

28.3 Karcinom penisu

28.3.6 Léčba

29 Karcinom prsu

29.2 Etiopatogeneze a rizikové faktory

29.3 Prevence

29.4 Patologie

29.5 Stanovení rozsahu onemocnění, prognostické faktory

29.7 Současné možnosti léčby karcinomu prsu

29.8 Vedlejší léčebné účinky

29.8.1 Vedlejší účinky po chirurgických zákrocích

30 Zhoubné nádory ženských pohlavních orgánů

30.1 Zhoubné nádory vulvy

30.1.6 Léčba

30.2 Karcinom pochvy

30.2.6 Léčba

30.3 Karcinom hrdla děložního

30.3.6 Léčba

30.4 Zhoubné nádory těla děložního

30.4.6 Léčba

30.5 Zhoubné nádory vaječníků a vejcovodů

30.5.6 Léčba

30.6 Nádory trofoblastu

30.6.2 Choriokarcinom

31 Přehled maligních krevních chorob

31.1 Leukemie

31.1.2 Chronické leukemie

31.2 Maligní lymfomy

32 Transplantace krvetvorných buněk

33 Podvýživa při chronickém onemocnění

33.1 Proteino-energetická malnutrice

33.2 Diagnóza proteino-energetické malnutrice

33.3 Stanovení výživové potřeby

33.4 Nutriční podpora v době onemocnění

33.4.3 Sondová enterální výživa

33.4.4 Parenterální výživa

34 Psychologický přístup sester k onkologickým nemocným

34.1 Profesionální psychologický přístup sestry k onkologickým pacientům

34.2 Negativní psychosociální jevy, se kterými se setkáváme v povolání sestry

34.2.2 Mobbing