Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Ing. Martin Eisenberger, Ph.D., doc. MUDr. et Mgr. Alan Bulava, Ph.D., doc. MUDr. Martin Fiala, Ph.D.

Základy srdeční elektrofyziologie a katétrových ablací

Autoři:

Doc. MUDr. et Mgr. Alan Bulava, Ph.D. – Kardiocentrum Nemocnice České Budějovice, a.s., Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích, I. interní – kardiologická klinika FN Olomouc

MUDr. Ing. Martin Eisenberger, Ph.D. – OLV Hospital, Aalst, Belgie

Doc. MUDr. Martin Fiala, Ph.D. – Nemocnice Podlesí, a.s., Třinec a Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno

Recenzovali:

doc. MUDr. Petr Heinc, Ph.D.

prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2012

Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2012

Fotografii na obálku dodali autoři.

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 4798. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová

Hlavní ilustrátor David Sitek, obrázky 1.5, 2.2, 2.4, 2.5, 3.2, 3.3, 5.1, 5.2, 5.3, 5.5, 5.8, 6.1, 6.2, 6.3, 6.4,

6.5, 7.1, 7.3, 15.7, 15.10, 15.18 a 15.20 dle předloh autorů překreslil MgA. Radek Krédl.

Sazba a zlom MgA. Radek Krédl.

Počet stran 264

Vydání první, Praha 2012

Vytiskla tiskárna FINIDR s. r. o., Český Těšín

Autoři a nakladatelství děkují společnostem INLAB Medical, s.r.o., BIOTRONIK Praha, spol. s r.o., CARDION, s.r.o. a Euromedical, s.r.o., za podporu, která umožnila vydání publikace.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-3677-8

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN ??? pro formát PDF

ISBN 978-80-247-8008-5 pro formát EPUB

Seznam zkratek

AA aortální anulus

Abl ablační katétr

ACD pravá věnčitá tepna (arteria coronaria dextra)

ACT aktivovaný koagulační čas (activated clotting time)

AL levý Amplatzův katétr

Ao aorta

AP předozadní (anteroposteriorní)

ARVD arytmogenní kardiomyopatie pravé komory (arythmogenic right ventricular dysplasia)

AV atrioventrikulární

AVJRT atrioventrikulární junkční reentry tachykardie

AVN kompaktní AV uzel (AV node)

AVNRT AV nodální reentry tachykardie

AVRT AV reentry tachykardie

BLTR blok levého Tawarova raménka

BPTR blok pravého Tawarova raménka

CL délka cyklu (cycle length)

CS koronární sinus (coronary sinus)

CSd distální koronární sinus

cSNRT korigovaný SNRT

CSp proximální koronární sinus

CT počítačová tomografie

DAD opožděná následná depolarizace (delayed after-depolarization)

DDIR dvoudutinová inhibovaná stimulace komor s adaptabilní frekvencí

DDŽ dolní dutá žíla

DW-MRI difuzně-vážená nukleární magnetická rezonance

EAD časná následná depolarizace (early after-depolarization)

EAVNC zrychlené vedení AV uzlem (enhanced atrioventricular nodal conduction)

EP elektrofyziologie, elektrofyziologický (electrophysiology, electrophysiological)

ERP efektivní refrakterní perioda

F french; jednotka délky, která se používá k vyjádření průměru (D) katétru, 1 D (v mm) = D (ve F) / 3

FF far-field

FLS flutter síní

FO oválné okénko (fossa ovalis)

FP rychlá AV nodální dráha (fast pathway)

FRP funkční refrakterní perioda

FS fibrilace síní

HDŽ horní dutá žíla

His Hisův svazek

His-P Hisův svazek – Purkyňova vlákna

HRA horní pravá síň (high right atrium)

IAS interatriální septum

ICD implantabilní kardioverter-defibrilátor (implantable cardioverter defibrillator)

ICE intrakardiální echokardiografie (intracardiac echocardiography)

ICHS ischemická choroba srdeční

KES komorová extrasystola

KT komorová tachykardie

LAO levá šikmá projekce (left anterior oblique)

LAT místní aktivační čas (local activation time)

LCC levý koronární sinus (left coronary cusp)

LDPŽ levá dolní plicní žíla

LHPŽ levá horní plicní žíla

LK levá komora

LS levá síň

LTR levé Tawarovo raménko

MA mitrální anulus

MAP mapovací katétr

MRI magnetická rezonance (magnetic resonance imaging)

N_2O oxid dusný

NCC nekoronární sinus (non-coronary cusp)

OLS ouško levé síně

P_1 potenciál Purkyňových vláken

P_2 potenciál zadního fasciklu

PA pulmonální anulus

PDPŽ pravá dolní plicní žíla

PF přední fascikl

PHPŽ pravá horní plicní žíla

PJRT permanentní junkční reciproční tachykardie

PK pravá komora

PPI poststimulační interval (post-pacing interval)

PTR pravé Tawarovo raménko

PS pravá síň

PVAC cirkulární multielektrodový ablační katétr (pulmonary vein ablation catheter)

PŽ plicní žíla

RAO pravá šikmá projekce (right anterior oblique)

RCC pravý koronární sinus (right coronary cusp)

Ref referenční signál

RF radiofrekvenční

RFA radiofrekvenční ablace

RRP relativní refrakterní perioda

RV pravá komora (right ventricle)

RVA hrot pravé komory (right ventricular apex)

RVOT výtokový trakt pravé komory (right ventricular outflow tract)

SA sinoatriální

SNRT zotavovací čas SA uzlu (sinus node recovery time)

SP pomalá AV nodální dráha (slow pathway)

ST síňová tachykardie

SVT supraventrikulární tachykardie

TA trikuspidální anulus

TCL délka cyklu tachykardie (tachycardia cycle length)

TS transseptální sheath

Uni unipolární signál

VA ventrikuloatriální

VVIR jednodutinová inhibovaná stimulace komor s adaptabilní frekvencí

WOI zájmové okno (window of interest)

ZF zadní fascikl

Úvod

Srdeční elektrofyziologie prošla za posledních 20 let rozvojem, který je nevídaný v celé historii medicíny. Došlo k posunu od čistě diagnostické metody, která sloužila pouze k potvrzení mechanizmu arytmie popřípadě k testování nasazené farmakoterapie, k metodě kurativní, která je schopna s vysokou účinností danou poruchu rytmu také vyléčit. V posledních několika letech se na trhu objevily nové systémy, které umožňují trojrozměrné mapování arytmií, integraci snímků z výpočetní tomografie či magnetické rezonance, použití robotů anebo cílení arytmogenních ložisek pomocí stereotaxe. V současné době je elektrofyziologické pracoviště povinnou součástí každého komplexního kardiovaskulárního centra a všichni lékařští i nelékařští specialisté v oboru by tak měli být seznámeni se základy invazivního vyšetřování arytmií a jejich léčby katétrovou ablací.

Předkládáme vám historicky první českou monografii pojednávající o základech srdeční elektrofyziologie a katétrových ablacích. Snažili jsme se vám tento uchvacující obor přiblížit pomocí barevných obrázků a názorných schémat. Ačkoliv jsme v některých zvláště důležitých případech připojili i ukázky skutečných křivek a signálů, jsme přesvědčeni, že pro správné a snadné pochopení jsou schematické kresby s podrobným popisem podstatně vhodnější. Do monografie jsme zahrnuli také řadu vlastních zkušeností a publikovaných výsledků vědecko-výzkumných prací prováděných na pracovištích autorů.

V prvních kapitolách se věnujeme vybavení katetrizační laboratoře a základům elektrofyziologického vyšetření. Následují principy katétrové ablace a jejich užití při léčbě arytmií. Další část je rozčleněna podle nejčastějších diagnóz, se kterými je možné se na elektrofyziologickém sále setkat. Velkou pozornost jsme věnovali novým aspektům invazivní léčby fibrilace síní a komorových tachyarytmií včetně fibrilace komor. Úmyslně jsme vynechali kapitoly o podrobné patofyziologii, epidemiologii, neinvazivním vyšetřování a farmakologické léčbě arytmií, které jsou již dostatečně popsány v domácích učebnicích. Čtenáře také odkazujeme na platná guidelines České kardiologické společnosti, která se postupně vyvíjejí a jsou pravidelně aktualizována. Předkládaná publikace by měla mít nadčasový význam a principy v ní popisované by měly zůstat v platnosti i přes předpokládaný další rozvoj oboru.

Předpokládáme, že by po této publikaci mohli sáhnout studenti medicíny na konci svých studií, lékaři v přípravě na kardiologickou atestaci a lékaři kardiocenter všech subspecializací. Novou cílovou skupinou by měli být elektrofyziologičtí technici a inženýři, kteří v současné době tvoří nedílnou součást specializovaných týmů. Z tohoto důvodu jsme se snažili omezit lékařské termíny na minimum tak, aby publikace byla pochopitelná i nelékařsky vzdělaným specialistům. Schematické obrázky by mohly přiblížit tento nesmírně komplexní obor zdravotním sestrám, které pracují na elektrofyziologických sálech. Po přečtení předkládané knihy by měl být čtenář schopný interpretovat základní elektrofyziologické vyšetření a rozumět principům katétrové ablace nejčastějších poruch srdečního rytmu. Kniha by tak měla obsahovat všechny základní informace nezbytné k práci na elektrofyziologickém sále.

Rádi bychom velice poděkovali oběma recenzentům za pečlivé přečtení rukopisu a za cenné poznámky a připomínky. Zvláštní poděkování patří pak panu Davidu Sitkovi za pečlivé překreslení velké většiny schematických obrázků a křivek. Bez jeho obětavé práce by tato kniha v předkládané podobě nevznikla.

Dne 1. března 2012

autoři

1 Elektrofyziologická laboratoř

Martin Eisenberger

Elektrofyziologická laboratoř (obr. 1.1) je vysoce specializované kardiologické pracoviště, kde se za pomocí katétrů zavedených do srdečních dutin diagnostikují a léčí poruchy srdečního rytmu (1–2).

Obr. 1.1 Elektrofyziologická laboratoř (Kardiocentrum České Budějovice)

1.1 Elektrofyziologický tým

Nejdůležitější částí elektrofyziologické laboratoře je zkušený a sehraný tým. Ten se skládá z vyšetřujícího lékaře, který je za celý výkon zodpovědný, jedné až dvou sester a elektrofyziologického technika. Lékař-elektrofyziolog zavádí katétry, interpretuje získané nálezy, rozhoduje o podání léků a provádí vlastní katétrovou ablaci. Sestra připravuje pacienta, podává léky, kontroluje vitální funkce a provádí elektrickou kardio-

verzi nebo defibrilaci. Technik obsluhuje zařízení laboratoře, jako je stimulátor, EKG registrační systém, generátor radiofrekvenční energie a další přístroje. Na dosah by měl být anesteziolog a v ideálním případě i kardiochirurg pro řešení případných komplikací.

1.2 Základní vybavení elektrofyziologické laboratoře

Rentgenový přístroj slouží ke kontrole polohy katétrů v srdečních dutinách a k potřebným angiografickým vyšetřením (zobrazení plicních či jiných hrudních žil, event. jejich anatomických abnormalit). Přístroj by měl umožňovat různé projekce a poskytovat dostatečně kvalitní obraz. Většina systémů umožňuje kromě plynulé skiaskopie i pulzní skiaskopii, která sníží dávku záření až o 70 %. Pro složitější výkony je třeba digitálního záznamu zobrazovaných struktur k jejich dalšímu použití v průběhu výkonu (např. angiografie plicních žil následovaná jejich izolací). Na většině pracovišť se používají jednorovinné systémy s jedním C-ramenem, jejichž výhodou je nižší pořizovací cena, než mají dvourovinné přístroje se dvěma C-rameny. Dvourovinné přístroje (tzv. biplane systémy) na druhou stranu umožňují získání dvou obvykle na sebe kolmých projekcí bez nutnosti přejíždění mezi příslušnými rovinami.

Stimulátor funguje jako zdroj elektrických impulzů s nastavitelnou šířkou (v ms) a amplitudou (v mA) (obr. 1.2). Stimulátor by měl být schopný sériové stimulace v širokém rozsahu stimulačních frekvencí, měl by být schopný generovat jednotlivé extrastimuly, kombinovat sériovou stimulaci s následnými vloženými extrastimuly a měl by mít dva kanály ke stimulaci. Existují stimulátory s manuálním ovládáním, kdy se stimulační parametry nastavují ručně, a stimulátory s digitálním ovládáním umožňující automatické programování stimulačních režimů. Stimulátor bývá často integrální součástí elektrofyziologického systému.

Obr. 1.2 Stimulátor – zdroj elektrických impulzů s celou řadou nastavitelných parametrů

Obr. 1.3 Elektrofyziologický systém se dvěma monitory, pracovní stanicí, myší a obrazovkou rentgenového přístroje; stejná dvojice monitorů se nachází i ve vyšetřovně nad lůžkem pacienta

EKG registrační systém (EP systém) slouží k simultánnímu zobrazení a záznamu povrchového a intrakardiálního EKG signálu (obr. 1.3). Mezi nejpoužívanější systémy patří CardioLab (tzv. Prucka) od firmy General Electric, LabSystemTM Pro EP od firmy Bard Electrophysiology, EP Tracer od firmy CardioTek (tzv. Maastricht EP systém) a EP Workmate® od St. Jude Medical. Při výběru systému je klíčová kvalita zobrazeného signálu, zejména minimalizace rušení z okolních přístrojů a při ablaci. Získaný signál je nejprve zesílen, filtrován a po jeho zpracování zobrazen na tzv. real-time monitoru. Většina EP systémů je vybavena dalším monitorem, na kterém je možné off-line hodnotit výsledky vyšetření. Rychlost zobrazení signálu je obvykle možné nastavit v rozsahu od 25 do 400 mm/s – vysoká rychlost je s výhodou používána při hodnocení časových posloupností s přesností na několik milisekund, rychlost 25 mm/s je někdy důležitá pro srovnání s reálnou EKG křivkou. Každý systém musí mít tiskárnu a zařízení k archivaci dat.

Generátor radiofrekvenční energie (tzv. ablátor) je zdrojem střídavého proudu o vysoké frekvenci (500–750 kHz) pro radiofrekvenční ablaci (obr. 1.4). Je možné na něm nastavit dodávaný výkon, maximální teplotu, typ použitého ablačního katétru apod. Generátor je možné obvykle spojit s pumpou dodávající chladící roztok do chlazených katétrů. Na pumpě lze nastavit průtok chladícího roztoku jak v klidu (obvykle 2 ml/min), tak i v průběhu ablace (10–30 ml/min dle doporučení výrobce katétru).

Obr. 1.4 A – současně používaný generátor radiofrekvenční energie Stockert (Biosense Webster, Inc.), B – prototyp nového generátoru SmartAblate (Biosense Webster, Inc.)

K nepostradatelnému vybavení elektrofyziologické laboratoře patří EKG monitor, manžeta k pravidelnému měření krevního tlaku, pulzní oxymetr, externí defibrilátor, dočasný kardiostimulátor, vybavení pro resuscitaci, rozvod kyslíku, přístroj pro stanovení aktivovaného koagulačního času (ACT) a set k provádění punkce perikardu v případě vzniku srdeční tamponády. K dispozici musí být základní léky, jako jsou atropin, adrenalin, analgetika ze skupiny opiátů a antiemetika, v elektrofyziologii se navíc při vyšetření často používá isoprenalin a adenosin a další intravenózní antiarytmika.

Ke speciálnímu vybavení laboratoře patří trojrozměrné (3D) elektroanatomické mapovací systémy, kryoablátor, intrakardiální echokardiografie, zařízení k dálkové navigaci katétru apod.

1.3 Příprava pacienta

Každý pacient je obvykle nejprve vyšetřen a poučen v arytmologické ambulanci. Před přijetím do nemocnice se dle rozhodnutí arytmologa, který bude výkon provádět, buď vysazuje antiarytmická léčba (nejčastěji po dobu 4–5násobku biologického poločasu daného léku), anebo je možné ji ponechat. Problémem bývá jen dlouhý poločas amiodaronu, který, pokud by neměl být účinný, by měl být vysazen alespoň 6 týdnů před vyšetřením. Jinak se obvykle vyšetření provádí za jeho současného podávání, jeho vysazení několik dní před vyšetřením nemá význam. Nasazená antiarytmická léčba může zcela úplně znehodnotit vyšetření, pokud nebude možné v laboratoři klinickou arytmii vyvolat. Je třeba upravit antikoagulační terapii a dle místních zvyklostí převést pacienta z warfarinu na nefrakcionovaný nebo nízkomolekulární heparin. Na řadě pracovišť se však warfarin nevysazuje před ablací typického flutteru síní a v poslední době ani před selektivní ablací fibrilace síní.

Před vlastním vyšetřením je nutné provést klidové EKG, základní odběry a většinou také echokardiografické vyšetření. Pacient bývá od půlnoci nalačno, má vyholené pravé i levé tříslo, zavedený periferní žilní katétr a dle zvyklostí pracoviště je premedikovaný. K sedaci se zpravidla používá diazepam nebo midazolam, k analgezii fentanyl či morfin. Vyvolatelnost některých arytmií, např. AV nodální reentry tachykardie nebo idiopatické komorové tachykardie z výtokového traktu pravé komory, může být podáním sedativ snížena, proto je před ablací těchto arytmií rutinně nepodáváme. Celková anestezie se podle potřeby a místních zvyklostí používá u ablací komorových arytmií, fibrilace síní, u dětí a při použití epikardiálního přístupu. S vyšetřením musí pacient v každém případě vyjádřit informovaný souhlas.

Obr. 1.5 Seldingerova technika

Po místním znecitlivění se příslušná céva nasonduje dutou punkční jehlou (PJ). Přes lumen jehly se pak do cévy zavede tenký vodič (V) a punkční jehla se odstraní. Po vodiči se pak do cévy zasune dilatátor (D) spolu se sheathem (S). Dilatátor se poté spolu s vodičem odstraní a v cévě zůstává pouze sheath, který se na závěr propláchne fyziologickým roztokem.

Do srdečních oddílů jsou katétry zaváděny žilní cestou (nejčastěji přes femorální žílu, ale i přes podklíčkovou či jugulární žílu) anebo při mapování a ablacích v levostranných srdečních oddílech transaortální, neboli retrográdní cestou (nejčastěji přes femorální tepnu) (3). Pacient je v poloze na zádech, přikryt sterilními rouškami či jednorázovým krytím. Po předchozí dezinfekci kůže se vyšetření zahájí místním znecitlivěním v místě vpichu. Modifikovanou Seldingerovou technikou (obr. 1.5) se do příslušné cévy zavede sheath (zavaděč). Ve velikosti používaných zavaděčů panují velké rozdíly mezi pracovišti, nicméně pro diagnostické katétry většinou postačuje 6–7 F sheath, pro ablační katétry je obvykle nutné použít zavaděč 7–8 F.

1.4 Komplikace

Komplikace elektrofyziologického vyšetření jsou velmi vzácné a na našem pracovišti jsme v posledních 5 letech zaznamenali pouze lokální cévní komplikace (hematom, trombóza, tepenné pseudoaneuryzma a arteriovenózní píštěl). V literatuře jsou kromě cévních komplikací (1 %) udávány ještě tromboembolické komplikace (0,4 %), perforace srdce (0,2 %), AV blokáda vyššího stupně při manipulaci v okolí AV uzlu (0,1 %) a popisováno bylo i jedno úmrtí v souvislosti s programovanou stimulací komor (4). V případě, že je kromě elektrofyziologického vyšetření provedena ještě katétrová ablace, je četnost komplikací vyšší – okolo 5 % – a jejich výskyt je závislý na ablovaném substrátu (5–6). Komplikace při katétrové ablaci jsou uvedeny v jednotlivých kapitolách zvlášť pro každou popisovanou arytmii.

Literatura

1. Bashore TM, Bates ER, Berger PB, et al. American College of Cardiology/Society for Cardiac Angiography and Interventions Clinical Expert Consensus Document on Cardiac Catheterization Laboratory Standards. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 2170–2214.

2. Tracy CM, Akhtar M, DiMarco JP, et al. American College of Cardiology/American Heart Association 2006 update of the clinical competence statement on invasive electrophysiology studies, catheter ablation, and cardioversion: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association/American College of Physicians Task Force on Clinical Competence and Training: developed in collaboration with the Heart Rhythm Society. Circulation 2006; 114(15): 1654–1668.

3. Singer I. Interventional Electrophysiology, 2nd edition. Lippincott Williams and Wilkins 2001.

4. Horowitz LN, Kay HR, Kutalek SP, et al. Risks and complications of clinical cardiac electrophysiologic studies: a prospective analysis of 1,000 consecutive patients.

J Am Coll Cardiol 1987; 9: 1261–1268.

5. Hindricks G. The Multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS): complications of radiofrequency catheter ablation of arrhythmias. The Multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS) investigators of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1993; 14: 1644–1653.

6. Calkins H, Yong P, Miller JM, et al. Catheter ablation of accessory pathways, atrioventricular nodal reentrant tachycardia, and the atrioventricular junction. Final results of a prospective, multicentre clinical trial. Circulation 1999; 99: 262–270.

Table of Contents

Seznam zkratek

Úvod

1 Elektrofyziologická laboratoř

1.1 Elektrofyziologický tým

1.2 Základní vybavení elektrofyziologické laboratoře

1.3 Příprava pacienta

1.4 Komplikace

Literatura

2 Elektrofyziologické katétry a intrakardiální signály

2.3 Umístění katétrů

2.4 Intrakardiální signály

3 Klasifikace a mechanizmus arytmií

3.2 Mechanizmus tachyarytmií

4 Základy elektrofyziologického vyšetření

4.1 Intervaly převodního systému srdečního

4.3 Síňová stimulace

4.4 Komorová stimulace

5 Základy mapování arytmií

5.4 Trojrozměrné elektroanatomické mapování

6 Katétrová ablace

7 Transseptální punkce

8 Atrioventrikulární nodální reentry tachykardie

8.3 Základní elektrofyziologické vlastnosti

8.4 Radiofrekvenční ablace AVNRT

9 Přídatné dráhy a atrioventrikulární reentry tachykardie

9.3 Elektrofyziologické vlastnosti přídatných spojek

9.6 Zvláštní druhy přídatných drah

9.8 Ablace akcesorních spojek

10 Typický flutter síní

10.2 Reentry okruh

10.3 Zvláštní varianty typického flutteru síní

10.4 Radiofrekvenční ablace flutteru síní

11 Síňové tachykardie

11.1 Fokální síňové tachykardie

11.2 Makroreentry síňové tachykardie

12 Fibrilace síní

13 Alternativní technologie izolace plicních žil

13.1 Cirkulární izolace plicních žil multielektrodovým ablačním katétrem

13.2 Kryoablace fibrilace síní

13.3 Laserový ablační katétr

14 Modifikace a ablace AV uzlu

14.1 Indikace k provedení katétrové ablace

14.2 Provedení katétrové ablace

15 Diferenciální diagnostika tachykardií s úzkým QRS komplexem

15.1 Diagnostika podle povrchového EKG

15.2 Elektrofyziologické vyšetření při sinusovém rytmu

15.3 Elektrofyziologické vyšetření při běžící tachykardii

16 Komorové arytmie

16.2 Komorová tachykardie u chronické ischemické choroby srdeční

16.3 Komorová tachykardie u neischemických kardiomyopatií

16.4 Raménková reentry tachykardie (bundle branch reentry tachykardie)

16.5 Idiopatické komorové tachykardie z výtokového traktu

16.6 Fascikulární komorové tachykardie

16.7 Epikardiální komorové tachykardie

17 Fibrilace komor

18 Diferenciální diagnostika tachykardií se širokým QRS komplexem

18.1 Diagnostika 12-svodového EKG

18.2 Elektrofyziologické vyšetření při sinusovém rytmu

18.3 Elektrofyziologické vyšetření při běžící tachykardii