Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Bronislava Novotná, Ph.D., MUDr. Jiří Novák

ALERGIE A ASTMA (ukážka)

• v těhotenství

• prevence v dětství

Recenzenti: MUDr. Viktor Kašák (Alergie a astma – v těhotenství) Doc. MUDr. Peter Čižnár, CSc. (Alergie a astma – prevence v dětství) Prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc. (Alergie a astma – prevence v dětství)

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2012

Cover Photo © allphoto, 2012

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 4949. publikaci

Odpovědný redaktor Mgr. Jitka Straková

Sazba a zlom Josef Lutka

Obrázky dle předloh autorů překreslila Jana Řeháková, DiS.

Počet stran 240 + 4 strany barevné přílohy

1. vydání, Praha 2012

Vytiskla Tiskárna PROTISK, s.r.o., České Budějovice

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4390-5

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-8283-6 ve formátu PDF

ISBN 978-80-247-8284-3 ve formátu EPUB

Přehled použitých zkratek

11β-HSD2 – 11beta-hydroxysteroid dehydrogenáza typu 2

AAAACI – American Academy Allergology and Clinical Immunology – Americká akademie alergologie a klinické imunologie

ACE – angiotenzin konvertující enzym

ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists

ACT – asthma control test – test kontroly astmatu

AD – atopická dermatitida

aOR – adjusted odds ratio – přizpůsobený poměr pravděpodobností, přizpůsobený index rizika

APC – antigen presenting cells – buňky prezentující antigen

ARIA – Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – Alergická rýma a její vliv na astma

AR – asistovaná reprodukce

ATS – American Thoracic Society – Americká hrudní společnost

BAI – breath-actuated inhalers – dechem aktivované aerosolové dávkovače

BCG – Bacillus Calmette-Guérin (rekombinantní vakcína)

BDP – beklometazon dipropionát

BHR – bronchiální hyperaktivita

BKM – bílkoviny kravského mléka

BMI – body mass index – index tělesné hmotnosti

C1 INH – C1 inhibitor

cAMP – cyklický adenozinmonofosfát

CAMP – Childhood Asthma Management Program

CAPS – Childhood Asthma Prevention Study

CAS – Childhood Allergy Study

CFC – chlorofluorokarbon

CI – confindence interval – interval spolehlivosti

CLR – C-lectin like receptor – receptor náležející do rodiny C-lektinů

CMF – cow’s milk formula (standardní kojenecké mléko bez redukované alergenicity)

CMV – cytomegalovirus

cOR – crude odds ratio – nepřizpůsobený poměr pravděpodobností

COPSAC – The Copenhagen Prospective Study on Asthma in Childhood – Kodaňská prospektivní studie astmatu v dětství

COX – cyklooxygenáza

CysLT1 – cysteinové leukotrieny

ČIPA – Česká iniciativa pro astma

ČPFS – Česká pneumologická a ftizeologická společnost

ČSAKI – Česká společnost pro alergologii a klinickou imunologii

DAMP – danger associated molecule pattern – molekuly mikroorganizmů rozpoznávané imunitou jako nebezpečné vzory

DC – dendritické buňky

DPI – dry powder inhalers – inhalátory pro práškovou formu léku

DRACMA – Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s milk Allergy

EAACI – European Academy of Allergology and Clinical Immunology – Evropská akademie alergologie a klinické imunologie

EBM – evidence based medicine – medicína založená na důkazech

EBV – virus Ebsteina-Barrové

ECP – eosinophil cationic protein – eozinofilní kationický protein

eHF-C – extensivly hydrolyzed casein formula – extenzivní hydrolyzát kaseinu

eHF-W – extensivly hydrolyzed whey formula – extenzivní hydrolyzát syrovátky

EMEA – European Medicines Agency – Evropská léková agentura

EPR III – Expert Panel Report III

ERS – European Respiratory Society – Evropská respirační společnost

ER-α – estrogenový receptor alfa

ESPGHAN – European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

FDA – Food and Drugs Administration (americká instituce pro kontrolu léčiv a potravin)

FeNO – koncentrace oxidu dusnatého ve vydechovaném (exhaled) vzduchu

FEV_1 – forced expiratory volume in one second – usilovně vydechnutý objem za jednu sekundu

Fox P3 – forkhead box protein 3 (transkripční faktor vázaný na regulační T-lymfocyty)

FRC – functional residual capacity – funkční reziduální kapacita

FSH – folikulostimulační hormon

FVC – forced vital capacity – usilovná vitální kapacita

GER – gastroezofageální reflux

GINA – Global Initiative for Asthma – Globální iniciativa pro astma

GINI – German Infant Nutritional Intervention Study – Německá intervenční výživová studie

GIT – gastrointestinální trakt

GM-CSF – granulocyte-monocyte colony stimulating factor – faktor stimulující kolonie granulocytů a makrofágů

HA mléka – hypoalergenní mléka, mléčné hydrolyzáty

HAE – hereditární angioedém

hCG – human chorionic gonadotropin – lidský choriový gonadotropin

HFA – hydrofluoroalkan

HIT – heparinem indukovaná trombocytopenie

HLA – human leukocyte antigens – lidské leukocytární antigeny

IC – inspirační kapacita

IFN-γ – interferon gama

IgA – imunoglobulin A

IgE – imunoglobulin E

IKS – inhalační kortikosteroidy

IL – interleukin

INS – intranazální kortikosteroidy

IPP – inhibitor protonové pumpy

IURG – intrauterine growth reduction – intrauterinní růstová redukce

IVF – in vitro fertilizace

JKL – jódové kontrastní látky

KOALA – zkratka odvozená z holandštiny pro: dítě, rodiče a zdraví – životní styl a genetická konstituce

LABA – long acting beta_2 agonists – inhalační beta_2-agonisté s dlouhodobým účinkem

LMWH – low-molecular weight heparin – nízkomolekulární heparin

LTRA – leukotrien receptor antagonists – antagonisté leukotrienových receptorů (antileukotrieny)

MDI – meters dose inhalers – tlakové aerosolové dávkovače

NAEPP – The National Asthma Education and Prevention Program

NARES – non allergy rhinitis with eosinophilia syndrom – nealergická eozinofilní rýma

NH – náležitá hodnota

NHLBI – National Heart, Lung and Blood Institute

NIH – National Institutes of Health

NK – natural killers – přirození zabíječi

NLR – NOD-like receptors – receptory podobné strukturám NOD

NMK – nenasycené mastné kyseliny

NOD – nucleotide-binding oligomerization domain (cytoplazmatické receptory signálů nebezpečí)

NOS – NO-syntáza

NSAID – non steroidal anti-inflamatory drugs – nesteroidní antirevmatika/antiflogistika

OLA – obtížně léčitelné astma

ONH – osobní nejlepší hodnota

OR – odds ratio – poměr dvou pravděpodobností (vyjádření míry rizika)

paCO_2 – parciální tlak kysličníku uhličitého v arteriální krvi

PAF – platelet activating factor – destičkový aktivační faktor

PAMP – pathogen associated molecule patterns – molekuly mikroorganizmů rozpoznávané imunitou jako patogenní vzory (signály nebezpečí)

paO_2 – parciální tlak kyslíku v arteriální krvi

PAR – protease-activated receptors – proteázami aktivovatelné receptory

PCR – polymerase chain reaction – polymerázová řetězová reakce

PEF – peak expiratory flow – vrcholový výdechový průtok

PEF-metrie – peakflow metrie (měření vrcholového výdechového průtoku)

PF – plicní funkce

PF4 – platelet factor 4 – destičkový faktor 4

PGE_2 – prostaglandin E_2

pHF-W – partially hydrolyzed whey formula – částečně hydrolyzovaný mléčný přípravek ze syrovátky

ppb – parts per billion

PPD – purified protein derivative – čištěná bílkovina odvozená z tuberkulinu

PRR – pattern recognition receptores – receptory signálů nebezpečí

PUFA (PNMK) – polyunsaturated fatty acids – vícenenasycené mastné kyseliny

RABA – rapid acting beta_2 agonists – inhalační beta_2-agonisté s rychlým nástupem účinku

ROS – reactive oxygen species

RR – risk ratio, relative risk – relativní riziko

RRR – relative risk reduction

RS viry – respirační syncytiální viry

RV – residual volume – reziduální objem

SABA – short acting beta_2 agonists – beta_2-agonisté s krátkodobým účinkem

SAIT – specifická alergenová imunoterapie

SAMA – short acting muscarinic antagonists – inhalační anticholinergika s krátkodobým účinkem

SAS – sleep apnoe syndrom – syndrom spánkové apnoe

SAT O_2 – saturace kyslíku

SCFA – short chain fatty acids – mastné kyseliny s krátkým řetězcem

SCIT – subkutánní alergenová imunoterapie

sIgE – specifický imunoglobulin E

SKS – systémové kortikosteroidy

SLIT – sublingvální alergenová imunoterapie

SMI – soft mist inhalers – aerosolové dávkovače produkující jemnou mlžinu

SNRI – selective serotonin and noradrenalin reuptake inhibitors – inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu

SPC – summary of product characteristics – souhrnné údaje o přípravku

SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors – inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

TGF-β – transforming growth factor beta – transformující růstový faktor beta

TLC – total lung capacity – celková plicní kapacita

TLR – toll-like receptory (receptory signálů nebezpečí)

Tr* – radioaktivně značené tricium

TSLP – thymic stromal lymphopoetin – thymový stromální lymfopoetin

TV – tidal volum

VC – vital capacity – vitální kapacita

WAO – World Allergy Organization – Světová alergologická organizace

WHO – World Health Organisation – Světová zdravotnická organizace

ČÁST I

ALERGIE A ASTMA V TĚHOTENSTVÍ

Bronislava Novotná

1 Asthma bronchiale v těhotenství

1.1 Definice asthma bronchiale

1.2 Klasifikace průduškového astmatu

1.3 Diagnostika astmatu v těhotenství

1.4 Diagnostika alergie v těhotenství

1.5 Fyziologické změny během těhotenství

1.6 Vliv astmatu na těhotenství

1.7 Vliv těhotenství na astma

1.8 Průběh astmatu v těhotenství

1.9 Mezinárodní doporučení péče o astma v těhotenství

2 Péče o astma v těhotenství

2.1 Objektivní zhodnocení klinického stavu plodu a matky

2.2 Eliminace alergenů a spouštěcích faktorů

2.3 Edukace a spolupráce

2.4 Psychologická podpora pacientek

2.5 Farmakoterapie astmatu v těhotenství a její bezpečnost

2.6 Specifická alergenová imunoterapie

2.7 Péče o astma v těhotenství – souhrn

3 Onemocnění vyskytující se souběžně jak v těhotenství, tak u astmatu (komorbidity)

3.1 Rýma v těhotenství

3.2 Sinusitida

3.3 Opakované respirační infekty

3.4 Gastroezofageální reflux

3.5 Anemie a infekce močových cest

4 Příprava pacientky s astmatem k porodu

5 Alergická onemocnění v těhotenství

5.1 Kožní alergická onemocnění

5.2 Imunologicky mediované nežádoucí reakce na léky

5.3 Anafylaxe v těhotenství

6 Kojení a léčba alergie a astmatu

6.1 Léčba astmatu v období kojení

6.2 Použití jednotlivých léků při kojení

Předmluva

Odborná astmatologická veřejnost již dlouho netrpělivě čekala na vydání knížky, která se bude ze všech možných úhlů pohledu zabývat problematikou alergie a průduškového astmatu v těhotenství, a také samozřejmě předpokládala, že se tohoto úkolu ujme a úspěšně zhostí alergoložka MUDr. Bronislava Novotná, Ph.D., která je v České republice mnoho let považována za guru této problematiky. MUDr. Bronislava Novotná splňuje základní premisu respektované autorky, kterou je spojení dlouholetých systematických teoretických vědomostí s každodenní klinickou praxí v alergologicko-imunologické ambulanci brněnské gastroenterologické kliniky. Klinické pracoviště samozřejmě přináší i možnost a nutnost mezioborové spolupráce, která z pohledu daného tématu představuje především spolupráci s gynekology-porodníky, čehož autorka ve své odborné práci plně využívá.

Knížka beze zbytku splnila očekávání, které do ní bylo vkládáno. Je didaktická, sdělná, postavená na medicíně založené na důkazech, o čemž mj. svědčí i bohatě citovaná odborná literatura, a zároveň nabízí řešení použitelná v reálné klinické praxi s ohledem na individualitu pacientek. V publikaci uvedený algoritmus péče o astma v těhotenství by se měl stát základem pro vypracování multioborového standardu, který v České republice stále postrádáme.

Kniha je určena nejenom astmatologům, tj. pneumologům, alergologům a klinickým imunologům, ale i gynekologům-porodníkům a bude přínosná také pro internisty všech specializací, otorinolaryngology, dermatology a praktické lékaře.

Přeji této publikaci, aby si svou cestu mezi lékaře různých oborů a specializací našla a aby mimo jiné pomohla vymýtit některé místy až archaické předsudky a mylné představy o diagnóze, farmakoterapii a monitorování astmatu během gravidity a kojení, což bude ve svých důsledcích přínosné především pro gravidní astmatičky a jejich potomky.

V Praze 27. července 2012

Prim. MUDr. Viktor Kašák

Lerymed Praha

Úvod

Průduškové astma postihuje podle Mezinárodní zdravotnické organizace 300 milionů lidí na světě [Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2002]. Alergickými nemocemi trpí 20 % světové populace [World Allergy Organisation, 2004]. Alergická onemocnění a průduškové astma jsou proto nejčastějšími chorobami, které těhotenství komplikují. Astma se nyní vyskytuje v těhotenství u 12–14 % žen [Blair, 2009; Louik, 2010; Hody, 2011].

Průběh astmatu je u každé ženy nepředvídatelný, protože u dvou třetin z nich se v průběhu těhotenství mění jeho tíže [Schatz, 2005]. Řada studií popsala zvýšená rizika perinatální mortality, preeklampsie, vedení porodu císařským řezem, předčasného porodu nebo porodu dítěte s nízkou porodní hmotností u pacientek s astmatem, které nebylo dobře kontrolováno [Murphy, 2005d; NAEPP Expert Panel Report, 2005; Gaga, 2003].

Bronchiální astma je chronické onemocnění udržované zánětlivým procesem. Do probíhajícího zánětu může na různých úrovních a v různých časových úsecích zasahovat řada spouštěcích faktorů, způsobujících klinickou variabilitu samotného onemocnění (např. expozice alergenů, emoční stres, virová infekce aj.). Strategie péče je proto komplexní a měla by být prováděna týmem odborníků (astmatolog, gynekolog, praktický lékař) ve spolupráci s těhotnou pacientkou trpící astmatem [Liccardi, 2003].

Rozpoznání nezbytnosti kontroly astmatu během gravidity vedlo k vydání mezinárodních doporučení, která byla aktualizována na základě medicíny založené na důkazech. Základním dokumentem je zatím stále The National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) Working Group on Asthma and Pregnancy, National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI); National Institutes of Health (NIH) z USA, vydaný v roce 2005 [NAEPP Expert Panel Report, 2005]. Na tento dokument odkazují konsenzy přijaté v dalších zemích, a to včetně České republiky.

Bezpečnost léků v graviditě je dána Food and Drug Administration (FDA) kategoriemi bezpečnosti, kde se léky antiastmatické a antialergické nacházejí v kategoriích FDA-B a FDA-C [Blaiss, 2003]. V České republice nejsou přijaty kategorie bezpečnosti léčby v těhotenství. Za léčbu gravidní astmatičky tedy odpovídá ošetřující lékař. Základem léčby mimo léčbu farmakologickou je nutnost odstranit všechny spouštěče vyvolávající astma, to je alergeny, iritancia a kouření. Je třeba též řešit nejčastější komorbidity, které průběh astmatu zhoršují (tj. rýmu, sinusitidu, gastroezofageální reflux, respirační infekce). Nedílnou součástí léčby je také edukace pacientky a psychologická podpora [NAEPP Expert Panel Report, 2005], která je velmi důležitá, protože stres je dalším faktorem zhoršující astma.

Cílem léčby těhotné pacientky s astmatem je zajistit optimální léčbou jeho kontrolu, a tak zajistit podmínky pro normální vývoj dítěte.

Některou z alergických nemocí trpí ve fertilním věku více než 20–40 % žen a jejich průběh se u 10–30 % z nich během gravidity zhorší [Incaudo, 2006]. V těhotenství se u žen vyskytuje především rýma a průduškové astma [Chambers, 2006]. Těhotné ženy trpí také atopickou dermatitidou, urtikarií nebo angioedémem. V těhotenství se objevují i nežádoucí reakce po lécích, potravinách a po bodnutí blanokřídlým hmyzem. Vzácně se setkáváme i s projevy anafylaxe. Průběh alergických onemocnění ovlivňují fyziologické změny, které doprovázejí těhotenství. Tyto změny jsou způsobeny nejen vlivy hormonálními [Gluck, 2006], ale také vychýlením T-buněčné imunity směrem k Th2 typu odpovědi, která je důležitá k udržení normální gravidity [Weatherhead, 2007].

Péče o ženy s alergickými chorobami v těhotenství – Do alergologických ambulancí přicházejí ženy, které byly sledovány na dětské alergologii a mají diagnostikované a správně léčené alergické onemocnění. Většinu příchozích však tvoří ženy, které byly v dětství na alergologii vyšetřeny i léčeny, ale později již na kontroly nedocházely, a proto nemají své onemocnění pod kontrolou. Vzácně přicházejí ženy, které trpí alergickými potížemi již delší dobu, ale nebyly nikdy na alergologické vyšetření odeslány. Malou část těhotných žen představují ty, u kterých se alergické potíže projevily až v těhotenství.

POZNÁMKA: V průběhu pěti let (2000–2005) jsme na alergologické ambulanci gastroenterologické kliniky ve FN Brno prospektivně sledovali 182 gravidních žen ve věkovém rozmezí 19–42 let (průměr 27,98 roku) s alergickou rýmou a astmatem. Do alergologické ambulance přišlo 19 % žen až v třetím trimestru. Diagnózu astmatu mělo před graviditou stanovenou 76 % žen. U 18 % se projevily příznaky astmatu, avšak diagnózu jsme stanovili až na našem pracovišti. U 5 % žen vzniklo astma až v průběhu gravidity [Novotná, 2006].

Pacientky s průduškovým astmatem jsou sledovány nejen na alergologických, ale také pneumologických ambulancích. Také gestační věk, kdy ženy poprvé přicházejí do specializované ambulance, se liší.

1 Asthma bronchiale v těhotenství

Jak bylo již uvedeno, více než 20 % světové populace trpí IgE-mediovanými alergickými nemocemi, jako je astma, alergická rýma a zánět spojivek, ekzém a anafylaxe. Astma postihuje podle WHO 300 milionů lidí na světě [Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2002; World Allergy Organisation, 2004] a v těhotenství jím trpí 12–14 % těhotných žen [Blais, 2009; Louik, 2010; Hody, 2011]. Alergická onemocnění a astma tak představují nejčastější chronická onemocnění v těhotenství [Ciprandi, 1997].

1.1 Definice asthma bronchiale

Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, v němž se účastní mnoho buněk a buněčných působků. Chronický zánět způsobuje průvodní zvýšení průduškové reaktivity, která vede k opakovaným epizodám pískotů při dýchání, dušnosti, tlaku na hrudi a kašli, a to převážně v noci nebo časně nad ránem. Tyto stavy jsou obvykle provázeny rozsáhlou proměnlivou bronchiální obstrukcí, která je často reverzibilní – ať již spontánně, nebo po léčbě [Global Initiative for Asthma, 2012].

1.2 Klasifikace průduškového astmatu

Klasifikace průduškového astmatu v předchozích doporučeních vycházela ze stanovení tíže (závažnosti) onemocnění. Tradiční posuzování závažnosti astmatu kombinovalo hodnocení příznaků, množství medikace nutné k jejich potlačení inhalačními beta_2-agonisty s rychlým nástupem účinku a výsledky funkčního vyšetření plic. Posouzení tíže astmatu založené na klinických ukazatelích během posledního roku koreluje s patomorfologickým stupněm zánětu v dýchacích cestách. Stupeň bronchiální obstrukce a její variability je základem klasifikace astmatu do čtyř stupňů tíže nemoci:

□ intermitentní astma

□ lehké perzistující astma

□ středně těžké perzistující astma

□ těžké perzistující astma

Tento způsob klasifikace je důležitý při iniciálním posouzení pacientky v době, kdy se rozhoduje o léčbě. V léčbě astmatu se totiž uplatňuje stupňovitý přístup, kdy s tíží nemoci narůstá i úroveň doporučované medikace (viz kap. 2.5).

Tíže nemoci může být klasifikována do jednoho z uvedených stupňů na základě klinických projevů před zahájením léčby (tab. 1.1) [Globální strategie péče o astma, 2005].

Klasifikace tíže astmatu v těhotenství podle NAEPP 2005 je stejná jako GINA, jen u prvního stupně (lehké intermitentní astma) je uvedeno, že se potíže projevují ≤ 2 dny v týdnu [Managing Asthma During Pregnancy, 2005].

Pokud je pacientka již léčena, pak by klasifikace tíže její nemoci měla vycházet se stávající úrovně klinických příznaků a aktuální léčby. Proto je nutno pacientku, jež vykazuje příznaky lehkého perzistujícího astmatu navzdory adekvátní úrovni léčby pro tento stupeň, která však nevede ke zlepšení stavu, považovat za pacientku se středně těžkým perzistujícím astmatem. Je-li pacientka dlouhodobě pod kontrolou, lze se pokusit o redukci léčby a o překlasifikování astmatu podle dosaženého stupně udržovací léčby. Je důležité si uvědomit, že těžká exacerbace může postihnout každou pacientku s astmatem, byť bylo její onemocnění doposud sebelehčí [Gluck, 2004; Guy, 2004].

Studie prof. Schatze prokázala, že průměrně 30 % žen, jejichž astma bylo při vstupním vyšetření klasifikováno jako mírné, přešlo během těhotenství do kategorie středně těžkého nebo těžkého astmatu [Schatz et al., 2003].

Na základě výše uvedených doporučení by měla volba počáteční léčby vycházet z hodnocení tíže onemocnění. Jelikož závažnost onemocnění může kolísat v čase a mění se s odpovědí na léčbu, současná doporučení (od roku 2006) zdůrazňují, že po prvním zaléčení pacientky by vedení léčby mělo vycházet z hodnocení kontroly astmatu [Hanania, 2009].

Mezinárodní doporučení navrhují třístupňovou klasifikaci kontroly astmatu [Global Initiative for Asthma, 2012] (tab. 1.2):

• astma pod kontrolou

• astma pod částečnou kontrolou

• astma pod nedostatečnou kontrolou

Tab. 1.1 Klasifikace tíže astmatu na základě klinických projevů před léčbou

Stupeň 1: intermitentní

• příznaky méně než 1× týdně

□ krátké exacerbace

□ noční příznaky ne více než 2× za měsíc

□ FEV_1 nebo PEF > 80 % náležité hodnoty

□ variabilita PEF nebo FEV_1 < 20 %

Stupeň 2: lehké perzistující

• příznaky častěji než 1× týdně, ale ne každý den

• exacerbace mohou narušit aktivitu a spánek

• noční příznaky více než 2× za měsíc

• FEV_1 nebo PEF > 80 % náležité hodnoty

• variabilita PEF nebo FEV_1 20–30 %

Stupeň 3: středně těžké perzistující

• příznaky denně

• exacerbace mohou narušit aktivitu a spánek

• každodenní potřeba inhalačních beta_2-mimetik s rychlým nástupem účinku

• FEV_1 nebo PEF 60–80 % náležité hodnoty

• variabilita PEF nebo FEV_1 > 30 %

Stupeň 4: těžké perzistující

• každodenní příznaky

• časté exacerbace

• časté noční astmatické příznaky

• omezení fyzických aktivit

• FEV_1 nebo PEF < 60 % náležité hodnoty

• variabilita PEF nebo FEV_1 > 30 %

Společná publikace Americké hrudní společnosti a Evropské respirační společnosti (American Thoracic Society/European Respiratory Society – ATS/ERS) užívá termín „kontrola nad astmatem“ jako vyjádření, do jaké míry se daří omezit nebo odstranit projevy astmatu léčbou. Hodnocení kontroly nad astmatem vychází ze dvou složek: z hodnocení současného postižení a hodnocení budoucího rizika. Hodnocení současného postižení představuje měření frekvence a intenzity obtíží (denní příznaky, noční probuzení, potřeba záchranné medikace), omezení aktivit (počet absencí ve škole nebo v zaměstnání, schopnost vykonávat denní činnosti) a hodnocení kvality života. Hodnocení budoucího rizika zahrnuje stanovení rizika exacerbací, poklesu plicních funkcí a nežádoucích účinků léčby, případně v budoucnu i úmrtí.

Tab. 1.2 Klasifikace astmatu podle úrovně kontroly (Kašák, 2009)

Úroveň kontroly

Denní příznaky

Omezení aktivity

Noční příznaky

RABA

Funkce plic

Exacer-bace

pod kontrolou

žádné (≤ 2× týdně)

žádné

žádné

žádná (≤ 2× týdně)

normální

žádná

pod ČK

2× týdně

jakékoli

jakékoli

> 2× týdně

< 80 % NH nebo ONH

≥ 1× za rok

pod NK

>– 3 znaků částečné kontroly v týdnu

1× v kterémkoli týdnu

Table of Contents

Přehled použitých zkratek

ČÁST I ALERGIE A ASTMA V TĚHOTENSTVÍ

Předmluva

Úvod

1 Asthma bronchiale v těhotenství

1.1 Definice asthma bronchiale

1.2 Klasifikace průduškového astmatu

1.3 Diagnostika astmatu v těhotenství

1.3.1 Anamnéza

1.3.2 Fyzikální vyšetření

1.3.3 Funkční vyšetření

1.3.4 Diferenciální diagnóza

1.4 Diagnostika alergie v těhotenství

1.5 Fyziologické změny během těhotenství

1.5.1 Imunologický paradox těhotenství

1.5.2 Fetální imunitní odpověď

1.6 Vliv astmatu na těhotenství

1.7 Vliv těhotenství na astma

1.8 Průběh astmatu v těhotenství

1.9 Mezinárodní doporučení péče o astma v těhotenství

2 Péče o astma v těhotenství

2.1 Objektivní zhodnocení klinického stavu plodu a matky

2.5 Farmakoterapie astmatu v těhotenství a její bezpečnost

3 Onemocnění vyskytující se souběžně jak v těhotenství, tak u astmatu (komorbidity)

3.1 Rýma v těhotenství

5 Alergická onemocnění v těhotenství

6 Kojení a léčba alergie a astmatu

ČÁST II PREVENCE ALERGIE A ASTMATU U DĚTÍ

7 Prevence alergie a astmatu – obecná část

7.5 Prevence alergie podle příčin

8 Prevence alergie a astmatu – speciální část

8.1 Životní styl a alergická onemocnění

8.2 Mikrobiální expozice a prevence alergie

8.3 Výživa kojence a prevence alergie

8.4 Nutriční poruchy a alergie

8.5 Alergeny a iritancia

8.6 Farmaka, alergická onemocnění a astma

8.7 Specifická alergenová imunoterapie

8.8 Komorbidity atopických onemocnění

9 Prevence alergie a astmatu – doporučení pro praxi

9.1 Primární prevence