Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Miroslav Hirt a kolektiv

DOPRAVNÍ NEHODY (ukážka)

v soudním lékařství a soudním inženýrství

Hlavní autor: Prof. MUDr. Miroslav Hirt, CSc. – Ústav soudního lékařství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně

Spoluautoři: Mgr. Andrea Brzobohatá, Ph.D., MUDr. Miroslav Ďatko, Ph.D., MUDr. Jan Krajsa, Ph.D.,

MUDr. Tomáš Vojtíšek, Ph.D., MUDr. Michal Zelený, Ph.D. – Ústav soudního lékařství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně

Ing. Tomáš Coufal, doc. Ing. Aleš Vémola, Ph.D. – Ústav soudního inženýrství Vysokého učení technického v Brně

Plk. MUDr. Miloš Sokol, Ph.D. – Vojenský ústav soudního lékařství Ústřední vojenské nemocnice Praha

Pplk. Mgr. Kateřina Hirtová – Policejní prezidium ČR

Recenzenti:

Doc. MUDr. František Vorel, CSc.

Prof. Ing. Albert Bradáč, DrSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2012

Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2012

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 4951. publikaci

Odpovědní redaktoři Mgr. Jan Lomíček, Mgr. Zuzana Lomíčková

Ilustrovali Jiří Tauš, Miroslav Hirt

Sazba a zlom Šarlota Pokorná

Počet stran 160

Vydání první, Praha 2012

Práce byla podpořena grantovým projektem MZ ČR č. NS10411-3.

Vytiskla tiskárna FINIDR s.r.o., Český Těšín

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4308-0

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-8286-7 ve formátu PDF

ISBN 978-80-247-8287-4 ve formátu EPUB

1  Úvod a vymezení pojmů

Miroslav Hirt

Dopravní nehoda je událost v provozu na pozemních komunikacích, například havárie nebo srážka, která se stala nebo byla započata na pozemní komunikaci a při níž dojde k usmrcení nebo zranění osoby nebo ke škodě na majetku v přímé souvislosti s provozem vozidla v pohybu (§ 47 odst. 1 zákona č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích a o změně některých zákonů – zákon o silničním provozu).

Dopravní úrazy jsou všechna traumata, která mají nějakou souvislost s dopravními prostředky v pohybu. Setkáváme se zde se širokou škálou nejrůznějších zranění. V soudně lékařské praxi jsou tyto úrazy již tradičně jedny z nejčastějších, od zcela banálních až po smrtelné. Podle logiky postupu hodnocení poranění jsou dopravní úrazy rozděleny podle zraněných osob. Rozdělujeme je podle toho, kdo byl zraněn, tedy kde se zraněná osoba v okamžiku nehody nacházela, a kterým typem dopravního prostředku došlo ke zranění.

Monografie je určena pro studenty lékařských fakult, pro postgraduální vzdělávání lékařů připravujících se k atestaci ze soudního lékařství, pro další vzdělávání policistů, státních zástupců a soudců zabývajících se dopravními nehodami a jako doplňující studijní materiál pro soudní inženýry specializující se na obor silniční doprava. Jednotlivé kapitoly obsahují nejčastější i vzácnější druhy poranění při jednotlivých typech dopravních nehod.

Součástí publikace je rovněž výkladový slovníček odborných, především medicínských pojmů.

2  Dopravní úrazy chodců

Miroslav Hirt, Miroslav Ďatko, Aleš Vémola, Michal Zelený

Chodci obecně patří k nejrizikovější skupině účastníků dopravy, neboť nejsou nijak chráněni proti nárazům jedoucích dopravních prostředků. Nejohroženější jsou osoby nad 70 let (Vojtíšek, 2009). Vznik zranění chodce můžeme rozdělit na několik fází.

•   Fáze 1: v první fázi se jedná o mechanizmus aktivní (přímý), kdy vozidlo přímo naráží do chodce.

•   Fáze 2: v druhé fázi se jedná o mechanizmus pasivní (nepřímý), kdy je chodec s větším či menším zraněním odhozen a další zranění si způsobí pádem na zem, sunutím po povrchu vozovky, event. nárazem na pevnou překážku (strom, sloup, budova, zábradlí apod.).

•   Fáze 3: můžeme rozeznávat i fázi třetí (aktivní), ve které je odhozený ležící chodec přejet, a to dokonce v některých případech i několika vozidly. Z jistého, hlavně technického úhlu pohledu, je možné tuto fázi považovat za první fázi další dopravní nehody, ale pro hodnocení soudně lékařské je důležité, že se stále jedná o stejného zraněného.

Zranění chodce (lokalizace, rozsah a charakter) závisí hlavně na typu vozidla (zejména jeho přídi) a jeho kinetické energii, tzn. hmotnosti a rychlosti, jakou se pohybuje.

Dále je třeba rozeznávat, jak rychle a kterým směrem se chodec pohybuje (běžící, jdoucí, stojící) nebo v jaké poloze se chodec v době střetu nachází, a to obecně (vzpřímený, sedící či ležící) a ve vztahu k vozidlu.

2.1   Střet chodce s osobním automobilem

2.1.1   Vlastní náraz do chodce – první fáze

Rozeznáváme, v jakém vzájemném postavení se automobil a chodec nacházejí, a svým způsobem i o jaký typ automobilu se jedná.

Vzpřímený chodec

Postavení fronto-frontální (čelně-čelní) znamená, že automobil naráží svou čelní stranou do chodce v postavení frontálním, tedy je čelem k přídi přijíždějícího automobilu (obrázek 1). Při velmi malých rychlostech člověk zůstane stát, čímž není řečeno, že nemůže mít i poměrně závažné zranění dolních končetin. Záleží na momentálním zatížení končetiny.

Kazuistika: Při projíždění prostorem benzinového čerpadla došlo ke zranění chodce, který zboku pravou dolní končetinou nakročil do cesty zastavujícímu osobnímu automobilu. Těsně před střetem se otočil k automobilu čelem. Po velmi slabém kontaktu zůstal stát na obou končetinách a nepociťoval žádnou výraznější bolest. Tenká, fisurovitá příčná fraktura v horní třetině tibie byla objevena až na rtg, kam byl odvezen v podstatě pouze „pro jistotu“. Vzhledem k délce léčení a podstatnému omezení v obvyklém způsobu života bylo zranění, původně vypadající jako banální, soudem klasifikováno jako těžká újma na zdraví.

Obr. 1 Fronto-frontální střet chodce s osobním automobilem

Většinou ale v těchto situacích (při střetu malou rychlostí ve fronto-frontálním postavení) nacházíme pouze lehčí poranění dolních končetin v místě nárazu, typu oděrek nebo hematomů, a to na přední ploše bérce. Chodec může na přijíždějící vozidlo zareagovat (zejména, pokud se toto vozidlo nepohybuje větší rychlostí) předpažením jedné nebo i obou horních končetin proti přední kapotě, na kterou tak naráží dlaní. Prudkým nárazem na dlaně extendovaných končetin může dojít ke všem poraněním plynoucím z tohoto mechanizmu, zejména vnikají typické zlomeniny zápěstí a předloktí (Collesova zlomenina). Sice méně často, ale přesto dochází na horních končetinách k poranění v oblasti lokte. K poranění v oblasti ramene při fronto-frontálním střetu dochází velmi vzácně.

Kazuistika: Je známa celkem raritní situace, kdy se těsně před čelně-čelním střetem chodec reflexně opřel rukama o kapotu pomalu přijíždějícího auta, otočil se, dosedl na kapotu hýžděmi a byl zcela nezraněn vezen několik metrů, než auto zastavilo.

Při vyšších rychlostech se nemohou dolní končetiny ohnout v kolenním kloubu, ale trup se prudce sklání kupředu, na kapotu. Proto v závislosti na zatížení dané končetiny dochází ke zlomeninám, často tříštivým a oboustranným, diafýzy holenních kostí předním nárazníkem, ke zranění stehen, a to včetně zlomenin stehenních kostí nárazem přechodu čela a kapoty vozidla, dále ke zranění trupu nárazem na přední kapotu. Nacházíme poranění nitrobřišních orgánů (zejména jater), zlomeniny hrudní kosti, žeberních chrupavek a předních až bočních částí žeber. Následkem může být silné krvácení do dutiny hrudní z poraněných mezižeberních tepen. Při nárazu větší intenzity mohou vzniknout trhliny plicního povrchu i vnitřní trhliny plic s následným krvácením do dutiny hrudní, resp. dušení aspirovanou krví. Přímé poranění srdce a aorty je poměrně vzácné, ale jejich stlačení náhlým zvýšením nitrohrudního i nitrobřišního tlaku může vést až k drobným paravazálním hemoragiím, které jsou dobře pozorovatelné např. v mozku.

Nárazem hlavy na čelní sklo dochází k poranění měkkých tkání obličeje (tržné a řezné ranky), zlomeninám obličejových kostí, zlomeninám čelní kosti a přední jámy lební, i k nitrolebním poraněním, především v oblasti čelních laloků mozku. Při současném prudkém zaklonění hlavy vznikají extenční zlomeniny krčních obratlů (častěji horních) a souběžně s tím i poškození míchy. Na předním skle potom zůstává typické „pavučinové“ popraskání skla po nárazu hlavy chodce. Při vyšších rychlostech může po nárazu hlavy dojít až k úplnému přerušení lebečně páteřního spojení, zejména u případů, kdy jsou zachyceny dolní části dolních končetin pod přední nárazník vozidla či jeho spoiler. Následuje pád těla chodce na kapotu vozidla, brada je nárazem tlačena vzhůru a dozadu, a tím dochází k enormnímu pnutí v oblasti horní krční páteře.

Někdy můžeme nejenom na skle, ale i na ploše kapoty nacházet imprese charakteristické pro jednotlivé části těla, naopak na těle chodce, popřípadě na jeho oděvu mohou být známky kontaktu s vozidlem.

Postavení fronto-dorzální (čelně-zádové) znamená, že automobil naráží svou přídí do chodce, který je v postavení zády k přijíždějícímu automobilu (obrázek 2). Nejdříve dojde k nárazu do dolních končetin, které se ohýbají jak v kolenou, tak v kyčlích. Tím se zrychlení dolních končetin nárazem rozloží do delší dráhy a poranění kostry dolních končetin je obvykle menší. Podle charakteristiky kontaktní části přídě automobilu nacházíme na dorzální ploše dolních končetin oděrky, hematomy až tržně zhmožděné rány v odpovídající výšce. Zlomeniny kostí bérců se vyskytují vzácně, častěji dochází k poranění předních zkřížených vazů. Sekundárně přenesením síly i přímým nárazem zády na kapotu může vzniknout rozlomení křížokyčelních spojů, bederní páteře a dolní hrudní páteře. V tříslech mohou být drobné proužkovité praskliny kůže, způsobené prudkým pnutím. V oblasti zad a hýždí mohou být i rány tržně zhmožděné. Přímým nárazem týlem na kapotu event. čelní sklo nacházíme poranění v záhlaví, rozsahem a závažností odpovídající rychlosti automobilu v okamžiku střetu. I bez porušení kožního krytu bývá často nalezeno krvácení pod mozkové obaly a do mozkových komor, zhmoždění týlních a čelních laloků mozkových (ve frontálních par contre-coup). Na spodině lební nacházíme pukliny jdoucí zpravidla od týlní kosti dopředu. Na krční páteři mohou být zlomeniny dolních krčních obratlů flekčním mechanizmem.

Obr. 2 Fronto-dorzální střet chodce s osobním automobilem

Postavení fronto-laterální (čelně-boční) znamená, že automobil naráží svou přídí do chodce v postavení bokem k přijíždějícímu automobilu (obrázek 3). Vzhledem k tomu, že nejčastěji dochází k nárazu do chodce přecházejícího vozovku nebo do chodce, který se snaží po zjištění nebezpečí na poslední chvíli uniknout před hrozícím střetem, je fronto-laterální střet nejčastější (Vojtíšek, 2009). Při tomto bočním nárazu se nemohou dolní končetiny ohýbat v koleni, rovněž pohyb v kyčlích a v bedrech je velmi omezený. Tělo proto začíná rotovat kolem předozadní osy procházející dolní částí trupu.

Obr. 3 Fronto-laterální střet chodce s osobním automobilem

Fronto-laterální střet osobního automobilu s chodcem je charakteristický zejména postižením hlavy, hrudníku, ramene i zevní strany horní a zejména dolní končetiny přivrácené k vozidlu, resp. vnitřní strany dolní končetiny od vozidla vzdálenější (kolenní kloub, horní část bérce), a to v závislosti na fázi chůze, zatížení končetiny a lokalizaci chodce vůči vozidlu v momentě střetu. Typickým zraněním je zlomenina diafýz kostí bérce ve střední třetině přímým působením nárazníku vozidla s vylomením klínovitého meziúlomku (obrázek 4).

Obr. 4 Typická zlomenina diafýzy pravé holenní kosti s klínovitým meziúlomkem

I když zlomenina kostí bérce bývá lokalizována podstatně častěji na straně přivrácené k vozidlu, nemůže se tato skutečnost stát jediným vodítkem při stanovení směru nárazu. K poškození kolenního kloubu a přilehlé oblasti dochází následkem enormního pnutí tkání prolomením ve směru jízdy vozidla. Podle toho, zda síla působí na vnější stranu končetiny nacházející se blíže k vozidlu nebo na vnitřní stranu končetiny od vozidla vzdálenější, dochází k poškození vnitřního nebo zevního postranního kolenního vazu, k odlomení zevního nebo vnitřního kondylu kosti holenní, ke vzniku zlomenin v oblasti hlavičky kosti lýtkové, k poškození menisků a vzácněji i ke zlomeninám eminentia intercondylica. Přestože nejčastěji toto zranění způsobuje nárazník osobního automobilu, označuje se někdy jako tzv. blatníková zlomenina (obrázek 5), což je poněkud zavádějící označení. Nárazem přední hrany kapoty dochází k poranění stehna (od podkožních krevních výronů po zlomeniny nejčastěji diafýzy femuru) častěji na straně přivrácené k vozidlu. Zlomeniny kosti stydké po kontaktu s hranou kapoty nebo vlastní kapotou, což závisí na výškové korespondenci vozidla a chodce, bývají na straně přivrácené i odvrácené. Reflexním natažením přiléhající horní končetiny proti přijíždějícímu automobilu dochází k nárazu na kapotu častěji dlaní, méně často pak loktem. Pádem trupu na vozidlo dochází k poranění přiléhajícího ramene, ke zlomeninám žeber, zhmoždění a trhlinám plic (často od zlomených žeber), k poranění jater nebo sleziny (podle nárazu na levou nebo pravou stranu těla chodce) apod. Nárazem hlavy na kapotu nebo až přední sklo může dojít ke vzniku tržných ran, pokud je zde vystupující stěrač, nebo drobných řezných ranek, které způsobí i netříštivé, lepené sklo.

Obr. 5 Mechanizmus vzniku blatníkové zlomeniny; náraz vede k extrémnímu valgóznímu postavení v koleně a dochází k odlomení zevního kondylu se zlomením hlavičky fibuly

Chodec v extrémním případě může proniknout hlavou až do kabiny vozidla. U vozů starší konstrukce, na kterých jsou ještě výstupky ostřikovačů čelního skla, můžeme na lebce nacházet i prolomení kruhového tvaru připomínající svým vzhledem až střelnou ránu. Nejčastější smrtelné zranění chodců je zhmoždění mozku. Zlomeniny klenby a spodiny lební a kontuze mozku vznikají podstatně častěji nárazem na část automobilu, jako je čelní sklo a přední, tzv. A sloupky, než na vozovku po odhození těla.

Obr. 6 Rotace těla po nárazu do předkročené dolní končetiny

Obr. 7 Rotace těla po nárazu do zakročené dolní končetiny

Při posuzování fronto-laterálního typu střetu, zejména při stanovení směru nárazu, je nutné brát v úvahu i to, že při nárazu do chodce, který má předkročenou dolní končetinu blíže k vozidlu (obrázek 6), může docházet i k mírné rotaci těla kolem svislé osy s dopadem odpovídajícím mírnému natočení hlavy bočně, týlní krajinou na vozidlo. Při zakročené dolní končetině (obrázek 7) dochází k mírné rotaci v opačném směru a tomu může odpovídat dopad hlavy na vozidlo, bočně obličejovou částí. Směr nárazu hlavou může být dále modifikován i jejím otočením (hlava je vůči trupu značně pohyblivá a chodec se zpravidla nedívá přímo před sebe). Při posuzování směru pohybu chodce je někdy možné vycházet z poznatku, že při centrickém nárazu automobilu do chodce je otisk hlavy ve vztahu k otisku pánve posunut ve směru původního pohybu chodce. Pohybuje-li se chodec z pohledu řidiče zprava doleva, naráží hlavou do místa vzdálenějšího od pravého obrysu automobilu, dochází tedy k posunu otisku hlavy vzhledem k otisku pánve a dolních končetin (obrázek 8).

Obr. 8 Posun otisku hlavy ve vztahu k otisku pánve, event. dolní končetiny, ve směru původního pohybu chodce

Postavení vozidla laterální s postavením chodce frontálním-dorzálním-laterálním (obrázek 9). Intenzita kontaktu chodce s bokem vozidla je obvykle daleko menší než při nárazu přídí. Výjimku tvoří pouze velmi vzácné případy prudkého nárazu vozidla, které rychle rotuje podél své svislé osy. Jedná se o náraz velkou plochou a typ prvního, kontaktního zranění i jeho lokalizace odpovídá postavení chodce (čelem, zády nebo bokem). Při tečné kolizi s plochou utrpí chodec oděrky a podlitiny, v případě intenzivnějšího nárazu i poranění vnitřních orgánů a zlomeniny. Oděrky mají většinou smykový plošný charakter. Pokud dojde k zachycení výstupky, což je např. vnější zpětné zrcátko, event. boční anténa, a u starších typů vozidel i kliky, přidružují se i rány tržně zhmožděné, někdy jsou velmi rozsáhlé a hluboké. Na vozidle může dojít k rozbití postranních oken nebo roztržení kovových a plastových částí karoserie a potom nacházíme i rány řezné. Primární zranění jsou samozřejmě na částech těla v místě kontaktu, ale je téměř pravidlem, že dojde k odhození těla a ke vzniku zranění sekundárních (pasivních) nárazem na okolní překážky (domy, dopravní značení, stromy, sloupy) nebo nárazu a sunutí těla setrvačností po vozovce. Zraněny jsou tedy primárně tělní partie, které jsou v kontaktu s vozidlem, a sekundárně partie, které se dostanou do kontaktu s okolím po odhození.

Obr. 9 Střet latero-frontální, latero-dorzální a latero-laterální

Charakter sekundárních zranění je naprosto totožný s jinými obecnými tupými poraněními. Při nárazu chodce v přední části vozidla dochází k pádu na přední část kapoty a sunutí po kapotě. Vznikají zranění zejména těch částí těla, která jsou při střetu v přímém styku s vozidlem (spánková krajina, dolní čelist, boční strana hrudníku a břicha s postižením zde uložených orgánů apod.). Zranění sekundární jsou v tomto případě méně závažná, protože primární střetová rychlost s vozidlem je obvykle daleko vyšší, než rychlost pádu těla na vozovku nebo odhození na okolní překážky.

V některých případech latero-frontálního postavení může být přejeta předkročená dolní končetina. Přitom dochází ke zraněním způsobeným drcením přímým tlakem na prsty, event. na nárt. Při najetí na dolní končetinu a současném odhození těla dojde k rozlomení kloubu. Obě dolní končetiny současně bývají přejety vzácněji.

Spíše raritně dochází při laterálním střetu chodce s osobním vozidlem k jeho stržení pod zadní kola nebo přívěs tak, jak je to častější u větších vozidel nákladních nebo kolejových.

2.1.2   Pohyb vzpřímeného chodce po nárazu vozidlem – druhá fáze

Po střetu vozidla s chodcem nastává druhá fáze vzniku zranění. Pohyb těla chodce po střetu s přídí vozidla lze rozdělit na několik typů, závisejících na rychlosti vozidla. Při nejnižších rychlostech dojde pouze k „odstrčení“ chodce, který mnohdy ani neupadne na zem.

Při nižších rychlostech dojde k odhození těla před vozidlo. V závislosti na rychlosti vozidla a pohotovosti řidiče může vzácně vozidlo na chodce najet. K tomu může dojít i tehdy, když je brzdění málo účinné (např. vozidlo najede na led). Nacházíme zde vždy zranění z první fáze primárního nárazu do dolních končetin. Zranění z druhé fáze při pádu na vozovku může být jak zcela banální, tak i závažnější. Charakteristika i závažnost zranění se nijak neliší od obecných tupých poranění vzniklých při pádu. Pokud dojde k najetí či dokonce přejetí, nalézáme celou škálu poranění uvedených dále.

Při vyšších rychlostech již hraje roli skutečnost, že náraz vždy směřuje pod těžiště těla a vlivem rotace dojde k pádu těla na vozidlo do vzdálenosti přímo závisející na okamžité střetové rychlosti. V první fázi narazí příď do dolních končetin, v druhé fázi se tělo překlápí na automobil a naráží postupně na přední kapotu, na přední sklo, event. až na střechu. Při vysokých rychlostech může kontakt těla se střechou zcela chybět a chodec přeletí až za automobil. Charakter a rozsah zranění potom závisí na charakteru povrchu vozidla, na přední masce, sklonu čelního skla, střešních nosičích apod. Na těle nacházíme tedy zranění odpovídající jednak primárnímu nárazu předním nárazníkem, jednak nárazu a sunutí po kapotě, nárazu na čelní sklo či sloupky, a jednak zranění po pádu na vozovku nebo na překážky v okolí.

Při vysokých rychlostech, což je typické zejména u kolizí mimo obec při rychlostech nad 90 km/h, dojde k razantnímu podražení chodce, jeho vyhození do vzduchu, a jelikož je rychlost vozidla vyšší než rychlost letu chodce, i při současném brzdění vozidla dojde k podjetí letícího těla, které potom padá na vozovku za automobilem. Je samozřejmé, že všechny uvedené fáze kolize vzájemně plynule přecházejí.

Kazuistika: Osobní automobil se v okamžiku střetu pohyboval rychlostí pouze 50 km. I přesto byl chodec nárazem vyhozen do vzduchu. Automobil letící tělo zcela nepodjel a zraněný mladý muž dopadl na sklo pátých dveří. Toto prorazil, a ocitnul se tak v zavazadlovém prostoru automobilu.

Po vyhození do vzduchu a pádu na zadní části vozidla, na silnici či při nárazu na pevnou překážku se zranění chodce vzniklá v této fázi nijak podstatně neliší od ostatních tupých poranění způsobených pádem. S jistými výhradami by tedy bylo možné vidět paralelu s jakýmkoliv komplikovaným pádem z výše s nárazem na podobný povrch. Rozsah a závažnost (přesněji kvantita) vznikajících zranění jsou závislé zejména na rychlosti vozidla a hmotnosti chodce a tím na hybnosti, kterou tělu předá vozidlo (Vorel, 1993). Dále zaleží i na povrchu vozovky (hladký kvalitní asfalt × štětovaná kamenitá cesta). Při dopadu na vozovku se vždy jedná o více či méně tečný náraz a tomu odpovídá charakter zranění. Nacházíme tedy plošné oděrky, mnohdy tak rozsáhlé a hluboké, že nabývají až charakteru tržně zhmožděných ran. Rotací těla po vozovce dochází hlavně k poraněním vystupujících částí těla, jako jsou hlava, ramena, lokty, ruce (dlaně), pánev, kolena. Nohy bývají oděrek ušetřeny, pokud jsou chráněny kvalitní obuví. Můžeme ovšem najít nejrůznější poranění kloubů až fraktury. Jako typické je možné uvést frakturu zápěstí nebo kostí předloktí (Collesova zlomenina), zlomeniny olekranonu apod. Charakteristické pro poranění těla padajícího na vozovku je značné znečištění až tetováž prachem a drobným štěrkem, které je patrné na vystupujících nechráněných částech těla (obličej, ruce).

Rozsah, závažnost a charakter poranění těla narážejícího na překážky stojící u silnice (sloupy, stromy, zdi domů, zábradlí apod.) závisí jednak na povrchu a členitosti překážky, na její pevnosti a stabilnosti, jednak na rychlosti a na části, kterou pohybující se tělo naráží, a v neposlední řadě i na druhu oblečení. Zcela diametrálně odlišné poranění utrpí člověk po pádu na kluzkou vozovku a nárazu do hustých keřů, který je v zimě oblečený v těžkém kabátu a v zimních botách, než člověk po pádu na zanedbanou vozovku a s následným nárazem do kamenné zídky, který je v létě oblečený do lehkého trička, šortek a sandálů. Pro posuzování jednotlivých fází nehody, zejména tak často požadovaného určení směru pohybu chodce těsně před střetem, je třeba ze strany lékařů přesně zadokumentovat zranění a ze strany policie velmi pečlivě zajistit stopy při ohledání místa nehody, a to včetně krevních a dalších biologických stop, event. útržků oděvu i dalších stop na vozovce, na přilehlém okolí i samotném vozidle.

2.1.3   Přejetí chodce osobním vozidlem – třetí fáze

Přejetí osobním vozidlem může mít dvojí charakter. Je to jednak přímo přejetí koly, a jednak poranění podvozkovými částmi. Ty sice mohou být chráněny hladkým krytem, ale mohou se zde nacházet i výstupky a hrany podvozku a výfuku.

Obr. 10 Vznik décollement při najetí kola na končetinu

Při přejetí koly dochází v přímé závislosti na hmotnosti vozidla k pohmoždění nejrůznějšího rozsahu, včetně rozsáhlého drcení i vnitřních orgánů a fraktur kostí. Jiné zranění způsobí historický Velorex a zcela jiné těžký terénní vůz. K odhmoždění končetiny, jak to vidíváme často u kolejových vozidel, zde nedochází v naprosté většině případů. Při najetí na horní či dolní končetinu je typický vznik décollement s odtržením kůže od podkoží v takovém rozsahu, že se zde vytvoří velká krevní kapsa (obrázek 10). Při přejetí někdy nacházíme na povrchu těla nebo oděvních svršcích stopy po dezénu pneumatiky, občas jsou tak věrně otištěné, že podle nich lze charakterizovat danou pneumatiku. Podle směru těchto stop můžeme vydedukovat i směr pohybu kol po těle.

Pokud kola vozidla tělo minou, záleží na světlé výšce automobilu, do jaké míry dojde k poranění těla. Pokud je tělo přejeto automobilem s dostatečnou, např. dodatečně speciálně upravovanou světlou výškou, nemusí ke zranění dojít vůbec. V opačném případě se setkáváme se situací, která variuje od drobných smykových oděrek na horní ploše těla, které po přejetí zůstává na vozovce ležet v původní poloze, až po rozsáhlá tržně zhmožděná až drtivá zranění, nacházející se prakticky na jakékoliv části těla, která mohou být spojená s převalováním, posouváním a rotováním těla pod vozidlem. Tak, jako je charakter a rozsah poranění závislý na podvozkové části automobilu, tak do jisté míry zaleží i na povrchu vozovky. Přes složitost působení jednotlivých sil a pohybu těla pod vozidlem se mnohdy podaří zrekonstruovat původní polohu zraněného, a to zejména na základě lokalizace, rozsahu a charakteru jeho poranění (zejména směru smykových oděrek, často popálenin od součástí výfuku, lokalizace décollement, drtivých poranění uspořádaných v pásu atd.), stop na vozovce zanechaných jak automobilem, tak zraněným, i podle stop na automobilu (otěry, biologické stopy, deformace, útržky látky z oděvních svršků).

Osoba nacházející se na silnici se může dostat pod automobil z nejrůznějšího základního postavení – vzpřímený stoj, sedící či ležící postava. U stojící osoby, což je poměrně vzácné, dojde k přímému nárazu a následně k pádu na vozovku a až nakonec k vlastnímu přejetí. Na těle potom nacházíme známky střetu, jak bylo výše uvedeno, menší či větší následky pádu na zem ve formě obecných necharakteristických tupých poranění i známky přejetí. Jedná se tedy o složitý děj a rozlišení posloupnosti a způsobu vzniku jednotlivých zranění je velmi obtížné, mnohdy až nemožné. Závisí na možnosti rozlišení poranění typických pro náraz a typických pro přejetí. Náraz přídí vozidla do osoby sedící na silnici, až na některé výjimky, vždy vede k jejímu přejetí či alespoň k najetí na ni. Nejdříve dochází k nárazu přední maskou a typické známky toho nárazu jsou potom na trupu v odpovídající výšce, event. na hlavě v závislosti na natočení těla. Dolní končetiny nejsou v tomto okamžiku ohroženy. Následně dochází k poněkud specifičtějším poraněním, a to v závislosti na poloze těla.

Poloha fronto-frontální: pokud dojde nárazu do těla sedícího čelem k přijíždějícímu automobilu, dolní končetiny se nasunou pod vozidlo a tělo se zády pokládá na vozovku. Kromě poranění v kontaktních místech na přední ploše trupu a v obličeji může náraz týlem na tvrdou vozovku způsobit až fraktury lebky a vážné poranění mozku. Vzácně může dojít při prudkém rozpažení k přejetí horních končetin.

Poloha fronto-dorzální: pokud dojde k nárazu na osobu sedící zády k přijíždějícímu vozidlu, může dojít v důsledku prudkého předklonění ke kompresní fraktuře páteřních obratlů, event. až k rozlomení křížokyčelního spojení i k poranění nitrobřišních, někdy i nitrohrudních orgánů. Rozlišit fraktury obratlů vzniklé vlastním nárazem a kompresí při prudkém předklonu by nemělo činit větších potíží.

Poloha fronto-laterální: kromě zranění v místě kontaktu, tzn. na přiléhající horní končetině (fraktura humeru), boční straně hlavy a horní části trupu, dochází ke zranění v důsledku prudkého bočního ohybu těla, při kterém mohou vznikat fraktury postranních obratlových výběžků a trhliny vazů mezi nimi.

Kromě toho existují nesčetné varianty nárazu do osoby předkloněné, klečící, v dřepu, sedící na podložce, na kufru a podobně. Určit původní polohu chodce je potom záležitost individuální a je zcela nezbytné ji řešit společně se technickým znalcem z oboru silniční doprava.

2.2   Střet chodce s nákladním automobilem a autobusem

Tyto automobily mají několik odlišností od automobilů osobních. Jednak je to větší hmotnost, většinou tedy narážejí do lidské postavy s daleko větší energií, i když střetová rychlost bývá ve většině případů menší. Další odlišností od osobních automobilů je tvar jejich přídě. U většiny současných větších dodávek, nákladních aut, autobusů i trolejbusů je příď plochá a více méně svislá. Také u nákladních aut, která mají masku s klasicky tvarovanou kapotáží motoru, sahá přední část masky do větší výše. Podobně světlá výška nad silnicí je u nákladních automobilů větší, proto místo nárazu je výše a výše jsou i zranění dolních končetin z první fáze nehody.

2.2.1   Vzpřímený chodec

Při pasivním pádu na silnici ve druhé fázi nehodového děje a nárazu na pevnou překážku ve třetí fázi po odhození se zranění chodce nijak neliší od střetu s osobním automobilem a ani energie předaná tělu nemusí být rozdílná.

Obr. 11 Fronto-frontální střet chodce s nákladním automobilem s plochou přídí

Při aktivním vzniku zranění v první fázi je rozdílné, zda vozidlo naráží přídí plochou, nebo členitou. Při střetu s vysokou plochou přídí padá tělo chodce před nákladní automobil a může být přejeto. Plochá příď naráží do těla prakticky v celé jeho výšce s výjimkou nohou a dolní části bérců (obrázek 11). V postavení fronto-frontálním je zasažen obličej, celá přední část trupu a stehna, někdy i kolena v nejrůznějším rozsahu a závažnosti. Vzhledem k tomu, že dolní hranice nárazu bývá v oblasti horní části bérců, nacházíme zde příčné, šikmé nebo i tříštivé fraktury jedné nebo obou kostí bérce, poranění kolen nebo fraktury femurů v závislosti na výšce nárazu a momentálním zatížení končetiny. Pokud se chodec rukama reflexně vzepře proti přídi, nacházíme poranění odpovídající obecnému mechanizmu nárazu na ruce, tedy dlaně, fraktury zápěstí a někdy i kostí předloktí. Pokud jsou horní končetiny volně podél těla, nemusí být na nich v této fázi žádný výraznější nález. Na obličeji bývají tříštivé zlomeniny splanchnokrania s výrazným postižením předního úseku chrupu. Prudký náraz na obličejovou část má za následek prudké zaklonění hlavy, čímž dochází k distorzi, subluxaci, luxaci až frakturám krčních obratlů, někdy i s postižením míchy. Další poranění – zlomeniny týlní kosti, krvácení pod mozkové obaly a do mozkových komor a zhmoždění mozku pak vznikají po odhození nárazem týlní krajinou na vozovku. Při střetu s přední maskou, která není svislá a plochá, ale je nejrůzněji členitá (obrázek 12), dochází k poranění mnohem složitějšímu, a to v závislosti na konstrukci a členitosti přídě. Ve vzácnějších případech vysokých střetových rychlostí může i u tohoto typu nákladního automobilu dojít k odhození chodce na přední kryt motoru a k nárazu až na přední sklo. Na rozdíl od osobních automobilů nedochází k dopadu chodce na střechu kabiny, korbu, nebo dokonce k přeletění vozidla. Záleží samozřejmě na výšce automobilu; jiná situace je u menší dodávky a jiná u velkého nákladního vozu.

Obr. 12 Fronto-frontální střet chodce s nákladním automobilem s členitou přídí

V postavení fronto-dorzálním čelní maska naráží na týl, záda a dorzální plochu horní části stehen, i když dojde k mírnému ohybu v kolenních kloubech. Střety s vozidly s plochou přední maskou ve vyšší rychlosti mají za následek vznik smrtelných poranění páteře a pánve (rozlomení páteře a tříštivé zlomeniny pánevního kruhu), poranění týlní části lebky s rozlámáním týlní kosti a zhmožděním až roztříštěním mozkové tkáně. Při odhození dopředu pak dochází k poranění předních částí těla. Po kolizi s nízko uloženou tvarovanou přídí vznikají zranění analogická srážce s osobním autem. Přestože jsou střetové části těla obvykle výše, dolní končetiny se přesto i zde bezprostředně po nárazu mohou ohnout v kolenou a vůbec nemusí dojít ke zlomeninám bérců.

V postavení fronto-laterálním čelní maska naráží do boku chodce. Dochází tedy v první řadě k vážným poraněním ramene včetně klíční kosti a lopatky na straně střetu, stejnostranné části pánve a laterální plochy přiléhající dolní končetiny a při silnějších nárazech i hlavy. Distální část horní končetiny je poraněna podle momentální polohy – se závažností od pouhé oděrky na hřbetě ruky až po rozsáhlé zlomeniny. Při silnějších nárazech vznikají na hrudníku zlomeniny žeber jak přímým násilím, tak nepřímo mimo oblast kontaktu, poranění vnitřních orgánů hrudních i břišních a zlomeniny pánve, včetně rozlomení sakroiliakálního spoje. Fraktury v oblasti horního konce přilehlého femuru (především krčku) jsou téměř pravidlem. Při střetu chodce s moderním typem autobusu nebo trolejbusu, který má dolní okraj ploché přídě v poměrně malé výšce, tomu odpovídají i poměry výšky zranění. U těchto typů vozidel sahá přední sklo velmi nízko, a proto může dojít k poranění i rozbitými částmi předního skla. Situace, kdy dojde k proniknutí např. hlavy nebo části trupu chodce do nitra kabiny, je poměrně vzácná.

Postavení vozidla laterální s postavením chodce frontálním-laterálním-dorzálním: náraz bokem nákladního automobilu do chodce, např. při smyku, je poměrně raritní záležitost. Častější zranění jsou způsobená zachycením částmi vozidla vystupujícími nad niveau boční plochy. Mohou to být schůdky, vnější zrcátka, kliky bočnic korby, úchyty krycí plachty, ale i částečně přesahující náklad. V první fázi dochází podle charakteru zraňujícího předmětu a síly zachycení k různě rozsáhlým zraněním od oděrek, hematomů a tržně zhmožděných ran, až po devastující zranění zejména hlavy (např. přečnívajícími kládami). Tělo může být vystupujícími předměty vlečeno nebo může do jisté míry i rotovat podél svislé osy a až později dojde k jeho odhození.

Ve druhé fázi tělo padá na vozovku nebo naráží do okolních překážek. U dlouhých nákladních automobilů může nastat situace, kdy přední část chodce zachytí, roztočí a on až následně padá a může být přejet zadními koly vozidla, přívěsu či návěsu.

2.2.2   Sedící nebo ležící chodec

V tomto případě dochází ke zraněním nárazem, který odpovídá výšce čelní plochy. Také u osob sedících na silnici dochází po nárazu často k přejetí. Sedící člověk může být zraněn i podvozkem nákladního automobilu, ale u ležící osoby se v naprosté většině případů setkáváme pouze s přejetím koly vozidla. Světlá výška nákladního automobilu je totiž obvykle natolik velká, že tělo ležící mezi koly zůstává nezraněno, pokud samozřejmě není zachyceno vyčnívajícími nebo visícími předměty (řetěz zajišťující přívěs, uvolněný výfuk). Vzhledem k hmotnosti nákladních vozů je zranění přejetím koly vždy velmi vážné, rozsáhlé a mnohdy až drtivého charakteru. Ale ani u těžkých nákladních vozidel nedochází k úplnému odhmoždění částí těl, jako tomu bývá u kolejových vozidel. Zvláště široké poranění vzniká při přejetí zadní nápravou s dvoumontáží, kdy jsou dvě kola vedle sebe pevně spojena.

Pokud dojde ke kolizi chodce s traktorem, hraje zde velkou úlohu poměrně značná členitost přední masky i bočních částí traktoru, ta je prakticky nesrovnatelná s ostatními dopravními prostředky. Dále je zde třeba myslet na velká zadní kola traktoru, jejichž pneumatiky mají hluboký vzorek. Traktor se většinou pohybuje malou rychlostí, proto energie předaná tělu je v porovnání s ostatními dopravními prostředky minimální. Relativně častěji se setkáváme s přimáčknutím osoby proti pevné podložce (zdi, vratům) nebo proti zemi při převrácení traktoru. Situace, kdy do chodce naráží pohybující se zvíře nebo tažený povoz, je zcela raritní.

2.3   Střet chodce s jednostopým vozidlem

Při frontálním nárazu do chodce má první fáze nehodového děje rozdílný charakter u chodce, který je zraněn předním kolem na dolních končetinách, a u chodce, který je při nárazu ostatními, velmi členitými částmi jízdního kola nebo motocyklu zraněn na rukou či předloktích a v dolní části trupu. Lokalita poranění závisí na postavení chodce, zda je k přijíždějícímu vozidlu čelem, bokem nebo zády. V druhé fázi chodec padá na zem a charakter i závažnost zranění závisí na rychlosti, kterou mu udělilo jednostopé vozidlo. Při nárazu jízdního kola, které má kromě nižší rychlosti i neporovnatelně menší hmotnost, je předaná kinetická energie schopna chodce pouze porazit a odhodit na velmi krátkou vzdálenost. Naopak, těžký motocykl, který se může pohybovat velmi vysokou rychlostí (mnohdy vyšší než běžný osobní automobil), udělí tělu energii schopnou odhodit tělo nejen na velkou vzdálenost, ale narazit je s velkou intenzitou i na překážku.

Pokud je chodec zasažen tečně (řídítky, stupačkami apod.), dochází v první fázi k tržným ranám v místě kontaktu a vzápětí je tělo odhozeno šikmo bokem. Zranění vzniklá v druhé fázi jsou způsobena jak pádem na vozovku, tak nárazem na překážku, i když obvykle daleko menší rychlostí.

Přejetí těla motocyklem je charakterizováno daleko méně závažným poraněním než přejetí automobilem. Pokud nedojde k přejetí životně důležitých partií, což je hlavně krk, ale i hlava a trup, život ohrožující zranění nevzniká. U přejetí jízdním kolem je situace ještě příznivější.

Table of Contents

1 Úvod a vymezení pojmů

2 Dopravní úrazy chodců

2.1 Střet chodce s osobním automobilem

2.1.1 Vlastní náraz do chodce – první fáze

2.1.2 Pohyb vzpřímeného chodce po nárazu vozidlem – druhá fáze

2.1.3 Přejetí chodce osobním vozidlem – třetí fáze

2.2 Střet chodce s nákladním automobilem a autobusem

2.2.1 Vzpřímený chodec

2.2.2 Sedící nebo ležící chodec

2.3 Střet chodce s jednostopým vozidlem

2.4 Střet chodce s kolejovým vozidlem

2.5 Zranění chodců, kteří nejsou kontaktními účastníky dopravní nehody

3 Poranění osádky v kabině osobního automobilu

3.1 Poranění řidiče

3.10 Další způsoby poranění osádky vozidla

4 Zranění řidičů a spolujezdců jednostopých vozidel

4.3 Střet jednostopého vozidla s osobním automobilem

5 Poranění osob uvnitř nákladního automobilu a autobusu

6 Zranění způsobená v souvislosti s kolejovými vozidly

6.2 Poranění osob uvnitř kolejových vozidel

7 Letecké nehody

7.1 Nehody vojenských letadel a vrtulníků

7.2 Nehody civilních letadel

8 Zranění jezdců na zvířatech

8.1 Úrazy ošetřovatele

8.2 Úrazy jezdce

10 Alkohol, léčiva a jiné návykové a toxikologicky významné látky v dopravě

10.1 Alkohol (etanol)

10.2 Léčiva a drogy

12 Soudně lékařské laboratorní metody a vyšetření u dopravních nehod

12.1 Biologické stopy

14 Trestněprávní aspekty dopravních nehod a jejich znalecké posuzování

14.3 Časté trestné činy spáchané v souvislosti s dopravní nehodou