Doc. MUDr. Viliam Dobiáš, PhD.

Anestéziológ, intenzivista a špecialista urgentnej medicíny promoval v roku 1974 (LF UK Bratislava), ašpirantúru ukončil v roku 1989 (LF UK) a habilitoval roku 2009 (SZU Bratislava). Viac ako 20 rokov pracoval ako anestéziológ a intenzivista, v záchrannej službe čiastočne od roku 1976 a od roku 1998 na plný úväzok. Venuje sa pedagogickej činnosti na univerzitách v Slovenskej republike a Českej republike od roku 1979.

Ako autor a spoluautor napísal štyri vysokoškolské učebnice a ďalších 155 publikácií, z toho 25 vyšlo v zahraničí. Pôsobil v redakčných radách štyroch časopisov, z toho jedného v zahraničí a je recenzentom v dvoch zahraničných odborných periodikách. Bol prezidentom Slovenskej spoločnosti anestéziológie a intenzívnej medicíny a v súčasnosti je prezidentom Slovenskej spoločnosti urgentnej medicíny a medicíny katastrof. Pôsobí ako hlavný rozhodca medzinárodnej súťaže záchranných tímov Rallye Rejvíz. Je súdnym znalcom, lektorom pre prípravu inštruktorov prvej pomoci a inštruktorom Slovenského Červeného kríža. Držiteľ Diamantovej medaily a Medaily prof. J. Kňazovického za darovanie krvi, Zlatého záchranárskeho kríža SR za prínos pre záchranárstvo a Zlatého záchranárskeho kríža ČR ako člen kolektívu Rallye Rejvíz.

Pôsobiská: Life Star Emergency – záchranná služba, spol. s r. o., Limbach, Slovenská zdravotnícka univerzita Bratislava, Centrum pro výuku urgentní medicíny, Lékařská fakulta, Univerzita Palackého Olomouc.

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

doc. MUDr. Viliam Dobiáš, PhD.

Klinická propedeutika v urgentnej medicíne

Spoluautorka kapitoly 7.4 Elektrokardiografia, elektrokardiogram (EKG) MUDr. Táňa Bulíková, PhD.

Recenze:

MUDr. Táňa Bulíková, PhD. (okrem kapitoly 7.4)

MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.

Vydanie odbornej knihy schválila Vedecká redakcia nakladateľstva Grada Publishing, a.s.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2013

Cover Photo ©  allphoto 2013

Vydala Grada Slovakia, spol. s r. o.

Moskovská 29, Bratislava

ISBN 978-80-8090-004-5

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, 170 00  Praha 7

ISBN 978-80-247-4570-1

ako svoju 5154. publikáciu

Zodpovedná redaktorka Mgr. Miroslava Kováčiková

Sadzba a zalomenie Jan Šístek

Obrázky 3.1, 3.2, 7.1 až 7.14, 8.1, 8.2 a 11.1 podľa podkladov autorov prekreslila Miloslava Krédlová.

Obrázok 7.15 © MUDr. Táňa Bulíková, PhD.

Počet strán 208

1. vydanie, Bratislava, Praha 2013

Autori a nakladateľstvo ďakujú spoločnostiam Eli Lilly ČR, s.r.o., Falck Záchranná a.s., LSE – Life Star Emergency spol. s r.o., MEDIS Nitra, spol. s r.o. a Záchranná a dopravná zdravotnícka služba Bratislava za podporu, ktorá umožnila vydanie publikácie.

Vytlačili Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktov, firiem a pod., použité v tejto knihe, môžu byť ochrannými známkami alebo registrovanými ochrannými známkami príslušných vlastníkov, čo však nie je zvláštnym spôsobom vyznačené.

Postupy a príklady v knihe, rovnako aj informácie o liekoch, ich formách, dávkovaní a aplikácii sú zostavené s najlepším vedomím autorov. Z ich praktického uplatnenia nevyplývajú pre autorov ani pre nakladateľstvo žiadne právne dôsledky.

ISBN 978-80-247-4570-1

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

Podle sazby e-knihu ve formátu EPUB vytvořil Jan Šístek

ISBN 978-80-247-8490-8 (pro formát PDF)

ISBN 978-80-247-8491-5 (pro formát EPUB)

Zoznam skratiek

AA – alergická anamnéza

AIM, IM – akútny infarkt myokardu, infarkt myokardu

AP – angina pectoris

AVPU – alert, voice, pain, unresponsive – pomôcka vyšetrenia vedomia

BMI – body mass index, index telesnej hmotnosti

CAN – child abuse and neglect, syndróm týraného dieťaťa

CMP – cievna mozgová príhoda

CNS – centrálny nervový systém

CO – Civilná ochrana, oxid uhoľnatý

COHb – karboxyhemoglobín

CRP – C-reaktívny proteín

DC – dýchacie cesty

DK – dolná končatina, dolné končatiny

DM – diabetes mellitus

EH – epidurálny hematóm

ES – extrasystoly – predčasné komorové sťahy

EtCO_2 – end tidal CO_2 – koncentrácia CO_2 na konci výdychu

etCO_2, PetCO_2 – vydychovaný CO_2 na konci výdychu

FAST – face, arms, speech, taxia – pomôcka neurologického vyšetrenia

fD – frekvencia dýchania

FF – fyziologické funkcie

FP – fibrilácia predsiení

GA – gynekologická anamnéza

GCS – Glasgow Coma Scale, G. stupnica bezvedomia

GIT – gastrointestinálny trakt

HaZZ – Hasičský a záchranný zbor

Hb – hemoglobín

HbO_2 – oxyhemoglobín

HVT – hlboká venózna trombóza

CHOPCH – chronická obštrukčná pľúcna choroba

IKH – intrakraniálna hemoragia (krvácanie)

IKT – intrakraniálny tlak

IZS – Integrovaný záchranný systém

JIS – jednotka intenzívnej starostlivosti

KF – komorová fibrilácia

KJ – koronárna jednotka

KOS – Krajské operačné stredisko

KT – komorová tachykardia

KVO – kardiovaskulárne ochorenia

KVS – kardiovaskulárny systém

LA – lieková anamnéza

LDL, HDL cholesterol – low-high density cholesterol, s nízkym a vysokým obsahom bielkovín

LM – laryngeálna maska

MetHb – methemoglobín

NPB – náhla brušná príhoda

NYHA – New York Heart Association – Kardiologická spoločnosť New York

OA – osobná anamnéza

OAIM – oddelenie anestézie a intenzívnej medicíny

PA – pracovná anamnéza

PAD – perorálne antidiabetikum

PE – pľúcna embólia

PEEP – pozitívny endexpiračný tlak

RA – rodinná anamnéza

SA – sociálna anamnéza

SAH, SAK – subarachnoidálna hemoragia, subarachnoidálne krvácanie

SaO_2 – saturácia O_2 v arteriálnej krvi

SH – subdurálny hematóm

SpO_2 – saturácia O_2 v periférnej krvi

STEMI – ST elevation myocardial infarction, infarkt myokardu s eleváciou ST

SVT, PSVT – supraventrikulárna tachykardia, paroxyzmálna SVT

SZ – srdcové zlyhanie

tbc – tuberkulóza

TIA – tranzitórna ischemická príhoda (transitory ischemic attack)

TKD – tlak krvi diastolický

TKS – tlak krvi systolický

TO – terajšie ochorenie

VAS – vertebrogénny algický syndróm

VAS – visual analogue scale – vizuálna analógová stupnica

VF – vitálne funkcie

ZZS – Záchranná zdravotná služba

Predslov

Keď som nastúpila na súvislú prax v záchrannej zdravotnej službe (deväťdesiate roky 20. storočia) a začala sedieť viac v Ambulanciách ako doma (v tých časoch to boli sanitky typu Avia – furgon alebo Latvia), ani vo sne mi nenapadlo, že budem niekedy písať úvod k významnej publikácii. Dnes sa mi dostalo cti pripraviť predslov ku knihe, na ktorú študenti, pedagógovia, zdravotnícki záchranári, lekári slúžiaci v záchrannej zdravotnej službe a na oddeleniach centrálnych a urgentných príjmov, a mnohí ďalší, tak dlho čakali.

Knihu Klinická propedeutika v urgentnej medicíne napísal autor, ktorého poznajú čitatelia na Slovensku i v Čechách ako autora úspešnej publikácie Prednemocničná urgentná medicína.

Klinická propedeutika v urgentnej medicíne je základnou a modernou učebnicou ucelenej propedeutiky v novokoncipovanom odbore urgentná medicína a je absolútne prvou publikáciou tohto druhu na Slovensku. Autor v nej pretavil svoje celoživotné skúsenosti a cenné poznatky z praxe mimoriadne pôsobivo, precízne a s veľkým zmyslom pre detail. Čitateľ v knihe nájde prehľadne všetky dôležité anamnestické informácie, pokyny pre fyzikálne vyšetrenie, merania vitálnych funkcií, základnú a rozšírenú diagnostiku ekg, popis celkového a lokálneho stavu orgánových systémov. Prínosné sú aj informácie o nenápadných príznakoch nebezpečných ochorení, tzv. „red flags“ alebo „červené zástavky“ ako o indikátoroch nebezpečia a mnohé tipy a triky z odboru. Kniha učí umeniu anamnézy (kedy, čo a ako sa pýtať, po čom pátrať a hlavne počúvať), učí nás vnímať a poznať každú časť ľudského tela v urgentných i menej naliehavých situáciách, a to všetkými zmyslami, dostupnými prístrojmi a pomáha nám stanoviť diagnózu v nemocnici aj v teréne, umožňuje nám určiť priority liečebného a ošetrovateľského postupu a začať včas účinnú liečbu.

Klinická propedeutika v urgentnej medicíne zohľadňuje informácie a poznatky ostatných lekárskych špecializácií a možno bez skromnosti povedať, že propedeutika v urgentnej medicíne je „niekoľko propedeutík v jednej“ (spája minimálne akútnu časť internej, chirurgickej, pediatrickej, neurologickej a psychiatrickej propedeutiky). V tomto duchu je kniha učením, bez ktorého sa nezaobíde žiadny lekár, zdravotnícky záchranár, sestra, operátor, študent ani pedagóg. V tom vidím jej silu a nezastupiteľný význam.

Želám tomuto dielu, aby bolo živé celé roky, aby slúžilo vymenovaným čitateľom pri hľadaní odpovedí vždy, keď ich budú potrebovať pre záchranu zdravia a života, pre kvalitnejší život trpiacich pacientov.

Ak sa vám zdá, že tento predslov má v sebe príliš veľa pozitív, posúďte sami.

MUDr. Táňa Bulíková, PhD.

Šamorín, november 2012

Úvod

V tejto učebnici nájdete najzákladnejšie zásady odoberania anamnézy a postupy fyzikálneho vyšetrovania v časovej, priestorovej a materiálnej tiesni miesta vzniku náhleho ochorenia alebo úrazu. Zriedkavo je to elegantná a prepychovo zariadená domácnosť, častejšie malá miestnosť s minimálnym, alebo žiadnym osvetlením, s imobilným pacientom v najvzdialenejšom kúte alebo na najvyššom poschodí rodinného domu po prístupe úzkym schodišťom so skrinkami, kvetmi a soškami (alebo haraburdami) v ceste, s pozorovateľmi v podobe neutrálnych, chápajúcich alebo aj priamo nepriateľsky naladených príbuzných. Príliš často je našou vyšetrovňou ulica, pivnica, záhrada, osvetľovacím telesom okrem čelových lámp a reflektorov vozidla Ambulancia sliepňajúci mesiac, prípadne oslepujúce slnko. Pri akútnych stavoch nie je čas zistiť všetky atribúty kompletnej anamnézy, ale zároveň nesmieme zabudnúť na dôležité fakty. Ako si poradiť, keď meranie vitálnych funkcií nie je možné pri nespolupracujúcom pacientovi alebo pre hluk idúcich áut na diaľnici napriek tomu, že hodnoty musíme poznať pre ďalší postup a liečbu? Ako využiť slabiny odlišností prednemocničnej diagnostiky v prospech pacienta pri stanovení správnej diagnózy, ako sa vyhnúť hroziacim rizikám z nedostatku informácií, falošným prísľubom klamných evidentných príznakov, ako obísť nedostatok prístrojov na diagnostiku, ako hľadať schované, ale dôležité údaje v anamnéze a skryté príznaky pri fyzikálnom vyšetrení?

Knižka nemá ambíciu nahradiť propedeutiku interného lekárstva, chirurgie, traumatológie, neurológie, pediatrie, kardiológie a iných odborov, z ktorých pochádzajú pacienti v urgentnej medicíne. Napriek tomu, že vychádza z vyšetrovacích metód v iných odboroch a špecializáciách, vyšetrovanie v neodkladnej prednemocničnej starostlivosti je odlišné od vyšetrovania v nemocnici. Odlišnosti sú nielen v materiálnom vybavení, ale hlavne v charakteristikách ako časová tieseň, chronológia, neúplnosť informácií, skreslené informačné toky, nevhodnosť priestoru na vyšetrenie – prítomnosť verejnosti, nespolupracujúcich príbuzných a stres z náhleho stavu. Inokedy, naopak, sú problémom až príliš spolupracujúci príbuzní a náhodní okoloidúci svedkovia.

Učebnica je určená prednostne nelekárskym zdravotníckym profesiám pracujúcim v prednemocničnej a nemocničnej urgentnej zdravotnej starostlivosti, ale nepochybujem na základe vlastných skúseností, že v nej nájdu užitočné informácie aj mladší lekári záchrannej zdravotnej služby a urgentných príjmových oddelení. Každý z nás, týka sa to najmä lekárov, začínal svoje praktické medicínske vzdelávanie až po promócii v lôžkovom nemocničnom zariadení, a to prevažne s pacientmi s chronickými chorobami. Praktické návyky z praxe počas štúdia sú útržkovité, nesystematické, náhodilé, povrchné a niekedy aj nie celkom správne. Lekári začínajú so systematickou praktickou prípravou až po zaradení na oddelenie toho odboru, v ktorom sa plánujú špecializovať. Pacienti k nim na posteľ prichádzajú po dlhšom časovom odstupe od vzniku alebo zhoršenia ochorenia, predliečení záchrannou službou, centrálnym príjmom, s príznakmi modifikovanými minimálne časovým odstupom, ak už nie priamou farmakoterapiou. Prichádzajú už s niektorými predbežnými pracovnými diagnózami, mnohí z nich už majú na oddelení chorobopisy z predchádzajúcich hospitalizácií. Na iných oddeleniach sú lekári často v rámci „cirkulácie“ len štatistami bez reálnej zodpovednosti. Stávajú sa špecialistami vo vybranom odbore a vedomosti z iných špecializácií sú na úrovni poučeného laika a naviac zaťažené rôznymi poznatkami aj predsudkami, ktoré už boli vedecky vyvrátené, ale sú súčasťou inej špecializácie, ktorej sa nevenujeme. Keď sa pri práci v záchrannej zdravotnej službe lekár dostane k pacientovi z vlastnej špecializácie, chýba mu len diagnostická technika, čas a vadí mu okolie. Odborne je pripravený. Ak sa ale dostane k pacientovi s ochorením inej špecializácie, nebude až tak doma s diagnostikou a liečbou. Pacient to nepocíti, ale lekár nemá zo seba väčšinou ten najlepší dojem. Zdravotníckych záchranárov učia v škole, počas povinnej školskej praxe a v zamestnaní lekári rôznych špecializácií, čo je výhodou, u každého niečo vidia a naučia sa. Ale vzhľadom na rozsah štúdia nerozumejú všetkým patofyziologickým a farmakologickým nuansám medicínskeho umenia. Nevedia vždy posúdiť odbornosť lekára a poznatky prijímajú nekriticky podľa osobnostných charakteristík lekára a jeho empatie. Môže sa stať, že za správne budú považovať niečo, čo nemá podporu v medicíne založenej na dôkazoch. Lekárske myslenie je odlišné, vo vzťahu k záchranárom so snahou k prílišnej vedeckosti a so sklonom k množstvu nepodstatných detailov.

Dnešný pokrok v medicíne sa rúti neskutočnou rýchlosťou a každá napísaná kniha je zastaraná už v momente vydania. Verím, že táto kniha bude mať iný osud. Poznatky v nej sa zhromažďovali dlhé roky až do dnešných dní (pojem facies hippocratica má najmenej 2390 rokov). Teraz už začíname tieto vedomosti zabúdať, lebo pri diagnostike pomáhajú laboratórne, zobrazovacie a funkčné vyšetrenia, ktorých výsledky sú zaznamenané a opakovateľné – na rozdiel od skráteného záznamu anamnézy a subjektívnou chybou zaťaženého fyzikálneho vyšetrenia zrakom, čuchom, hmatom, sluchom.

Pri práci v prednemocničnej urgentnej medicíne je treba, aby aj lekári, aj zdravotnícki záchranári postupovali pri diagnostike jednoducho, stručne, rýchlo, cielene, bez zbytočného odkladu postavili pracovnú diagnózu a čím skôr aj začali liečbu, ak nie kauzálnu, tak aspoň symptomatickú. O anamnéze a fyzikálnom vyšetrovaní sú nasledujúce kapitoly. Učebnica nie je samozrejme o všetkom, podrobnosti treba hľadať v knihách príslušných špecializácií.

doc. MUDr. Viliam Dobiáš, PhD.

Bratislava, december 2012

Venovanie

Kniha je napísaná pre mojich mladších kolegov, študentov, lekárov aj zdravotníckych záchranárov, aby som odovzdal celoživotné skúsenosti, ktoré im umožnia získať poznatky v kratšom čase, ako som sa k nim dopracovával ja.

Venovaná je manželke Marici, deťom Janke, Vierke, Janíkovi, ich partnerom a vnúčatám, ktorých som ukrátil o čas strávený písaním viacerých učebníc. Vynahraďte im to, prosím, keď budú niekedy ako pacienti objektom vašej starostlivosti.

Celý profesionálny život ďakujem mojim učiteľom – personálu z nemocníc v Handlovej, Skalici, na Kramároch, Fraňa Kráľa, Klenovej, lekárom, sestričkám, záchranárom. Učil som sa od súťažiacich na Záchrane a Rallye Rejvíz, učili ma aj červenokrížski záchranári. Vďaka všetkým, je to aj vaša kniha.

Nemôžem pri poďakovaní zabudnúť ani na recenzentky, ktoré precíznym posudzovaním rukopisu a komentármi knihu vylepšili.

1 Anamnéza všeobecne

História

V minulosti bola anamnéza považovaná za najdôležitejšiu časť diagnostiky chorôb. Ešte pred 40 rokmi, čo je dĺžka pracovnej kariéry zdravotníka, boli k dispozícii okrem anamnézy len základné laboratórne biochemické vyšetrenia, RTG s kontrastným vyšetrením a nedokonalé tomografické snímky v 10 cm vrstvách, jednoduchá arteriografia, koronarografia bola v začiatkoch, invazívne meranie tlaku vzácnosťou, vyšetrenie na acidobázu malým zázrakom v pár veľkých nemocniciach. Žiadny ultrazvuk, CT, NMR, pulzná oxymetria, prenosné glukometre. Tlakomery a teplomery len ortuťové, monitory s obrazovkou 10 × 5 cm a žeravenie trvalo minúty, EKG veľkosti pracovného stola, ktoré sa pokazilo pri pokuse o odtlačenie z vyšetrovne na pacientskú izbu. V tom čase bolo nevyhnutnosťou to, čo sa dnes považuje za prekonanú históriu, a to fakt, že niekedy až 80 % diagnózy je možné spraviť výlučne na základe správne odobratej cielenej anamnézy. Dnes sa opatrne tvrdí, že anamnéza prispeje k diagnóze 50–70 %. Napriek prieniku techniky do diagnostického procesu táto téza platí, len ju neuplatňujeme tak často a dôsledne, ako by sme mohli.

1.1 Definície

Propedeutika (grécky pro paideuein = učenie predtým než...) je úvod do vedného odboru, základný kurz alebo predbežné vzdelávanie. Termín bol prvýkrát použitý v roku 1798.

V medicíne je to súbor základných informácií z daného odboru, rozlišujeme internú, chirurgickú, neurologickú propedeutiku a ďalšie podľa špecializácií. Tieto základné informácie o pacientovi zbierame pozorovaním, zmyslovým vyšetrením a meraním vitálnych funkcií bez špecializovaných diagnostických procedúr. Propedeutika nás učí odoberaniu anamnézy a fyzikálnemu vyšetrovaniu. Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie nás privedú k pracovnej diagnóze obklopenej viacerými diferenciálnymi diagnózami. K definitívnej diagnóze sa dopracujeme logickou úvahou a vylučovacou metódou, alebo zapojením prístrojovej techniky do diagnostiky. Ešte stále sa laboratórnym a prístrojovým metódam hovorí „pomocné vyšetrenia“ a preto odoslanie pacienta na CT vyšetrenie kvôli akémukoľvek úderu do hlavy môže síce stanoviť alebo vylúčiť diagnózu, ale určite oslabuje náš intelekt a ochudobňuje radosť z rozmýšľania.

Anamnéza (gr. anamnesis – „spomínanie“, doslova „opak zabúdania“: an-amnesis) je rozhovor lekára/zdravotníka s pacientom, pri ktorom pacient opisuje vlastnými slovami svoje zdravotné ťažkosti. Lekár chorého počúva a kladie mu cielené otázky. Anamnéza je vlastne zdravotná história pacienta od tehotenstva jeho matky, cez pôrod, ochorenia rodičov, detské choroby, prekonané ochorenia a úrazy v minulosti až po súčasné ťažkosti, ktoré ho viedli k vyhľadaniu zdravotnej starostlivosti alebo k privolaniu záchrannej zdravotnej služby. Kompletná anamnéza obsahuje všetky údaje o zdravotnom stave chorého a v neposlednom rade aj jeho návyky, zlozvyky, spôsob životosprávy, sociálne a pracovné pomery. Anamnéza má v procese určovania správnej diagnózy mimoriadny a prakticky nenahraditeľný význam. Vedie v mnohých prípadoch priamo k diagnóze, alebo veľmi výrazne zúži rozsah možných ochorení, či usmerní ďalšie pátranie. Pre niektoré medicínske odbory je jedinou cestou k určeniu ochorenia – typickým príkladom je psychiatria.

Zdravotníkom odoberajúcim anamnézu môže byť lekár alebo aj iný zdravotnícky pracovník, či už zdravotnícky záchranár, sestra pracujúca v záchrannej zdravotnej službe alebo na oddelení urgentného príjmu. Pri akútnych ochoreniach a úrazoch by nemal byť podstatný rozdiel medzi anamnézou odobratou lekárom a nelekárom, pretože pri náhlych stavoch je množstvo otázok limitované z časových dôvodov. Rozdielna môže byť interpretácia získaných poznatkov pri stanovovaní pracovnej diagnózy a množstvo diferenciálnych diagnóz, ktoré sa po vypočutí pacienta nazbierajú v úvahách lekára alebo záchranára.

Pri získavaní anamnézy je dôležité mať nielen vedomosti o chorobách, ale poznať aj zásady komunikácie (gestika, haptika, posturika, mimoslovná komunikácia), mať dostatok empatie, aspoň minimálnu úroveň emočnej inteligencie, vedieť zásady manažmentu, aby bol rozhovor konštruktívny, aby pacient nemal pocit, že sa nemôže vyrozprávať do sýtosti, ale zároveň aby sa hlavné problémy prebrali najprv, menej dôležité neskôr, alebo prípadne v prednemocničnej fáze vôbec nie. Pri príliš podrobnom rozprávaní pacienta taktne usmerňujeme tak, aby sme efektívne získali maximum relevantných informácií. Rozhovor doplňujeme cielenými otázkami, ktoré nesmú byť sugestívne. Dobrým postupom je „zrkadlenie“, keď niektoré vety, slovné zvraty pacienta zopakujeme, aby sme naznačili svoju účasť a overili si správne pochopenie. Sugestívna otázka naznačuje, akú odpoveď chceme počuť: „Dýcha sa vám ťažko?“ namiesto „Ako sa vám dýcha?“, alebo „Ešte stále to bolí?“ namiesto „Cítite nejakú zmenu?“ Dôležité je prostredie, ktoré si ale nemôžeme vybrať, dôležitá je vzájomná a rovnocenná fyzická pozícia zdravotníka a pacienta, ktorú ale niekedy nevieme a nemôžeme zrealizovať. Dôležitá je vzájomná dôvera alebo aspoň dôvera pacienta smerom k zdravotníkom, ktorú však nemáme čas budovať.

Podstatné údaje z anamnézy musia byť zapísané v dokumentácii. Raz získané údaje podrobujeme kritickej analýze, rozpory a nedôslednosti overujeme opakovanými otázkami. Priama anamnéza (direktná anamnéza, autoanamnéza) je subjektívnou výpoveďou pacienta a preto si často žiada, aby bola doplnená nepriamou anamnézou (indirektná anamnéza, heteroanamnéza), čiže rovnako subjektívnou výpoveďou: 1. svedkov alebo 2. rodinných príslušníkov, alebo aj objektívnou anamnézou od 1. rodinných príslušníkov alebo 2. svedkov.

Anamnézu pacienta spolu s výsledkami konziliárnych a laboratórnych vyšetrení, liečbou a návrhmi liečebných opatrení môžeme získať v písomnej forme, ak má pacient k dispozícii záznamy o ambulantnom vyšetrení, prepúšťacie zprávy z hospitalizácií a ošetrovateľské prepúšťacie zprávy, prípadne kompletnú zložku zdravotnej dokumentácie. Katamnéza je sledovanie stavu pacienta a vývoja ochorenia po liečbe, napr. po prepustení z hospitalizácie. Zdravotná dokumentácia však v žiadnom prípade nenahradí anamnézu terajšieho ochorenia a fyzikálne vyšetrenie, pretože súčasné ťažkosti môžu byť odlišné od podobných ťažkostí v minulosti vyčítané z dokumentácie.

Čím viac zdrojov anamnézy získame, tým budeme mať viac materiálu na kritickú analýzu, vylúčenie nepodstatných informácií a lepšie stanovenie diagnózy. Aj maloleté deti a ľudia pod vplyvom omamných látok vedia niekedy poskytnúť dôležitú informáciu. Predovšetkým deti bývajú podceňované a ich údaje prepočuté alebo nezobrané do úvahy, čo je škoda. Spoľahlivým zdrojom informácií je personál pohostinských zariadení zvyknutý sledovať hostí a mať prehľad o ich spotrebe, správaní a zmenách psychického a aj telesného stavu. Dôležitým a niekedy jediným zdrojom určitých častí z anamnézy môže byť operátor/ka operačného strediska v prípade, ak bol postihnutý v minulosti klientom záchrannej zdravotnej služby. Čím viac zdrojov, tým objektívnejšia informácia. Niekedy však viac zdrojov anamnézy môže zmiasť.

Typicky u starších a osamelých, ktorých prídu navštíviť dospelé deti a na otázku ako sa má, starký rozpovie, že má bolesti, zle sa mu dýcha, chodí, nechutí mu jesť a celým vyjadrením len chce dať najavo, že ho rodina navštevuje málo a zanedbávajú ho v jeho trápeniach. Okamžite nasleduje volanie na tiesňovú linku, aby ukázali, že sa o svojho starkého vedia postarať. Ak lekár vypočuje anamnézu od návštevy, môže mať pocit, že bude treba resuscitáciu. Ak sa opýta starkého, odkedy má vymenované príznaky, dozvie sa, že už niekoľko rokov, mesiacov, týždňov a nič sa v posledných dňoch nezmenilo.

1.2 Charakteristiky anamnézy

1. Anamnéza má prognostické vlastnosti: dĺžka trvania bolesti za hrudnou kosťou rozhoduje o rozdieloch medzi nestabilnou anginou pectoris a infarktom myokardu, trvanie príznakov cievnej príhody mozgu rozhoduje o tom, či sa stihne podať trombolytická liečba a úprava bez následkov je možná, alebo sa liečbou už len bude brániť vážnym komplikáciám.

2. Anamnéza má forenzné dôsledky: pripútanie v aute môže byť dôležité pre finančné plnenie poisťovne, popis nájdenia zranených a mŕtvych na sedadlách môže pomôcť určiť vodiča auta v momente nehody. Popis použitých/nepoužitých bezpečnostných prvkov (prilby, rukavice, zábrany) pri pracovnom úraze môže pomôcť pracovníkovi alebo usvedčiť zamestnávateľa. Zatiaľ sa na forenznú stránku kladie dôraz iba pri sťažnosti, neskôr bude môcť byť anamnéza využitá pri regresoch, trestnom stíhaní, ale aj pri oslobodení spod obžaloby.

3. Anamnéza je sama o sebe diagnostická: pri angine pectoris rozhoduje o diagnóze jedine anamnéza, EKG a iné vyšetrenia môžu byť pri latentnej ischemickej chorobe dlho normálne. Pri úrazoch zistenie mechanizmu úrazu a jeho popis svedkami môžu rozhodnúť o vážnom podozrení na poškodenie chrbtice aj bez klinických prejavov. Pri psychiatrických ochoreniach jedine anamnézou zisťujeme aj objektívne príznaky ochorenia.

4. Anamnéza určuje triedenie pacientov, riziko poškodenia (napr. krčnej chrbtice) na základe etiológie úrazu, pravdepodobnosť neskorých komplikácií (pri cievnej mozgovej príhode), pravdepodobnosť skrytých poranení pri výbuchoch v závislosti od vzdialenosti od epicentra a iné.

5. Anamnéza je diskrétna: pýtame sa na údaje, ktoré by pacient nepovedal nikomu cudziemu okrem zdravotníkov. Tým „cudzím“ môže byť aj manželka, prípadne iný člen rodiny. Nesmieme sa pýtať na chúlostivé veci na verejnosti, na pracovisku, pred rodinnými príslušníkmi. Čo je chúlostivé? Záleží od prostredia, veku a rodinného vzťahu. Starší manželia už o sebe vedia všetko, ale aj tu môžu byť výnimky. Jeden z nich vie o svojom nevyliečiteľnom ochorení, ale zamlčí to pred partnerom, aby ho nerozrušil. Rodičia nemusia vedieť o antikoncepčnej liečbe svojej takmer dospelej dcéry, manžel nebol informovaný o ukončení tehotenstva manželky. Na pracovisku sa nebudeme pred kolegami vypytovať na predchádzajúce epileptické záchvaty, ale ani na prekonané infarkty. Citlivých variácií na možnosť porušenia diskrétnosti je nekonečne veľa aj v domácnostiach, aj na verejnosti.

6. Anamnéza je chronologická: príznaky vymenuje postihnutý podľa svojho hodnotenia ich závažnosti, ale nie v časovom postupe ako vznikali. Iná diagnóza sa ponúka, ak náhla dušnosť vznikla pár dní po operácii, iná, ak je dušnosť už niekoľko rokov pri námahe a teraz vznikla v pokoji. Trvanie príznakov rozhoduje o spôsobe a trvaní liečby, napr. pri akútnom infarkte myokardu, cievnej mozgovej príhode, zasypaní a stlačení tkanív, trvaní resuscitácie. Zaznamenávame dĺžku trvania aj spôsob riešenia prekonaných ochorení, dokumentujeme presné časové údaje jednotlivých udalostí.

7. Rozpory v anamnéze medzi rodinnými príslušníkmi a nepravdepodobné vysvetlenia vzniku poranení svedčia o zamlčiavaní a možnom kriminálnom pozadí (týrané dieťa, fyzické napadnutia a rodinné násilie).

Table of Contents

Zoznam skratiek

Predslov

Úvod

Venovanie

1 Anamnéza všeobecne

1.1 Definície

1.2 Charakteristiky anamnézy

1.3 Princípy odberu anamnézy

1.4 Súčasti anamnézy

2 Terajšie ochorenie

3 Anamnéza pri rôznych situáciách a ochoreniach

4 Subjektívne príznaky pri rôznych ochoreniach a stavoch

5 Osobná anamnéza (OA)

7 Merania parametrov vitálnych funkcií

7.3 Inštrumentálne merania

8 Vyšetrenie pomocou zmyslov – zraku, sluchu, hmatu, čuchu

9 Fyzikálne vyšetrenie

9.1 Prvotné vyšetrenie

9.2 Druhotné vyšetrenie

11 Lokálny stav orgánových systémov (status localis)