Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

doc. MUDr. Ladislav Horák, DrSc.,

doc. MUDr. Tomáš Skřička, CSc.,

MUDr. Petr Šlauf,

MUDr. Julius Örhalmi

a kolektiv

Praktická proktologie

Kolektiv autorů:

MUDr. Daniel Bartušek, Ph.D.,

MUDr. Jiří Dolina, Ph.D.,

MUDr. Beata Hemmelová,

doc. MUDr. Ladislav Horák, DrSc.,

doc. MUDr. David Kachlík, Ph.D.,

doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.,

MUDr. Julius Örhalmi,

doc. MUDr. Igor Penka, CSc.,

MUDr. Hana Petrášová,

MUDr. Jaroslav Sankot,

MUDr. Jiří Šatník,

doc. MUDr. Tomáš Skřička,

CSc., MUDr. Petr Šlauf,

MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D.,

doc. MUDr. Petr Vávra, Ph.D.,

MUDr. Markéta Vavříková,

MUDr. Pavel Vedra,

MUDr. Gabriela Vepřeková,

MUDr. Michal Voška

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Recenzovali:

Prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc.

Doc. MUDr. Augustín Prochotský, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2013

Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2013

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 5174. publikaci

Odpovědná redaktorka Eva Svobodová

Sazba a zlom Josef Lutka

V publikaci použité endoskopické snímky byly poskytnuty OGIE ÚVN Praha a snímky v kapitolách 18 a 19 poskytla

dr. Eva Csatár.

Obrázky 2.1 až 2.6 převzaty z publikace: Čihák R. Anatomie 2. Praha: Grada Publishing 2002.

Obrázky 7.1 až 7.4, 8.1, 8.2, 8.4, 8.6 až 8.9, 8.11, 8.12, 8.15 až 8.17, 8.19 až 8.23, 9.3 až 9.6, 10.1 až 10.6, 11.1 až 11.4, 14.6, 14.8 až 14.10, 17.1, 20.1, 20.2, 20.5, 23.1 až 23.5, 23.7, 24.1 až 24.10, 24.12 až 24.16 dle podkladů od autorů překreslil MgA. Radek Krédl.

Počet stran 224

Vydání první, Praha 2013

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Autoři a nakladatelství děkují společnostem Pražská plynárenská a.s., Petřivalského nadace a Olympus Czech Group, s.r.o., člen komcernu, za podporu, která umožnila vydání publikace.

Názvy produktů, fi rem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978‒80‒247‒3595‒5

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

E-knihu ve formátu EPUB vytvořil Milan Vilímek Jihlavský

ISBN 978‒80‒247‒8542‒4 (pro formát PDF)

ISBN 978‒80‒247‒8543‒1 (pro formát EPUB)

Věnováno nestorovi české proktologie

prof. MUDr. Josefu Novákovi, DrSc.

Kolektiv autorů

MUDr. Daniel Bartušek, Ph.D. – Radiologická klinika FN Brno-Bohunice a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno

prim. MUDr. Jiří Dolina, Ph.D. – IGEK, Brno-Bohunice

MUDr. Beata Hemmelová – Chirurgická klinika FN, Brno-Bohunice

doc. MUDr. Ladislav Horák, DrSc. – VŠ zdravotnická o.p.s., Praha

doc. MUDr. David Kachlík, Ph.D. – Anatomický ústav 3. LF UK, Praha

doc. MUDr. Jiří Málek, CSc. – Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK, Praha

MUDr. Julius Örhalmi – Chirurgická klinika LF UK,  Hradec Králové

prim. doc. MUDr. Igor Penka, CSc. – Chirurgická klinika FN, Brno-Bohunice

MUDr. Hana Petrášová – Radiologická klinika FN, Brno-Bohunice a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno

prim. MUDr. Jaroslav Sankot – Chirurgické oddělení NsP Vsetín

prim. MUDr. Jiří Šatník – Chirurgické oddělení NsP Hranice

doc. MUDr. Tomáš Skřička, CSc. – NCA Kephas, Brno a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno

MUDr. Petr Šlauf – Chirurgická klinika Nemocnice Na Bulovce, Praha

MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D. – Interní klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha

doc. MUDr. Petr Vávra, Ph.D. – Chirurgická klinika FN, Ostrava

MUDr. Markéta Vavříková – Radiologická klinika FN, Brno-Bohunice a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno

MUDr. Pavel Vedra – NCA Kephas, Brno

MUDr. Gabriela Vepřeková – Interní klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha

MUDr. Michal Voška – Interní klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha

Seznam použitých zkratek

5-ASA

5-aminosalicylová kyselina

5-FU

5-flurouracil

ADR

Adenoma Detection Rate

aFAP

fenotyp FAP

AFP

Anal Fistula Plug

AgNO^3

dusičnan stříbrný

ANRM

anorektální manometrie

AP

angina pectoris

APC

gen příznačný pro střevní polypózy

APR

argon plazmová koagulace

ARAp

anorektální úhel

ARDS

syndrom akutní respirační nedostatečnosti

ARJ

anorektální junkce

ASCA

protilátky proti pivovarským kvasnicím

AT

anální trombóza

ATB

antibiotika

BMI

body mass index

CCS

Cronkhite-Canada syndrom

CEA

kanceroembryonální antigen

CEECP

Central and Eastern European Club of Coloproctology

CN

Crohnova nemoc

CNS

centrální nervová soustava

COX-2

inhibitor cykolooxygenázy

CpG

dinukleotid cytosinu

CRP

C-reaktivní protein

CS

Cowdenův syndrom

CT

výpočetní tomografie

CTT

tranzitní čas kolorektem (Colorectal Transit Time)

ČLK

Česká lékařská komora

DALM

Dysplasia Associated Lesion or Mass

DFA-TP

Direct Fluorescent Antibody test for T. pallidum

DK

dolní končetina

DM

diabetes mellitus

EACP

European Association of Coloproctology

EAS

vnější anální sfinkter

EBSQ

European Qualification for Coloproctology

ECCP

European Council of Coloproctology

EKG

elektrokardiografie

EMG

elektromyografie

EMR

endoskopická mukozální resekce

ENS

enterický nervový systém

EPE

endoskopická polypektomie

ESCP

European Society of Coloproctology

ESD

endoskopická submukózní disekce

FAP

familiární adenomatózní polypóza

FIQOL

Faecal Incontinence Quality of Life

FIT

Fecal Immunochemical Test

FOV

široké zorné pole (Field Of View)

FS

flexibilní sigmoideoskopie

GIST

gastrointestinální stromální tumor

GIT

gastrointestinální trakt

GNT

glycerol trinitrát

gTOKS

guajakový test na okultní krvácení ve stolici

HAL

sonograficky navigovaná ligace

HIV

virus lidské imunitní nedostatečnosti (Human Immunodeficiency Virus)

HN

hemoroidální nemoc

HPV

lidský papillomavirus

HS

hidradenitida (hydradenitis suppurativa)

HSIL

vysoký stupeň dysplazie epitelu (High-grade Squamous Intraepithelial Laesion)

HSV

herpes simplex virus

HSV1

herpes simplex virus 1

HSV2

herpes simplex virus 2

IAS

vnitřní anální sfinkter

IBD

idiopatické střevní záněty

IPK

idiopatická proktokolitida

iTOKS

imunochemický test na okultní krvácení ve stolici

IVRA

intravenózní regionální anestezie

JIP

jednotka intenzivní péče

K-ras

gen ze skupiny protoonkogenů

KA

kašel

KMnO^4

hypermangan

KO

krevní obraz

KRK

kolorektální karcinom

LIFT

Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract

LSIL

nízký stupeň dysplazie epitelu (Low-grade Squamous Intraepithelial Laesion)

MAP

MYH asociovaná polypóza

MMS

Mismatch Repair Gen

MR

magnetická rezonance

NBI

Narrow Band Imaging

Nd:YAG laser

nejpoužívanější typ pevnolátkového laseru (Aktivním materiálem je izotropní krystal Yttrium Aluminium Granátu (Y3Al5O12) dopovaný ionty neodymu (Nd3+).)

NMR

nukleární magnetická rezonance

NSAID

nesteroidní antiflogistika

ODS

syndrom pseudoubturované defekace

OVESCO

„over the skope“ klip

PA

pruritus ani

pANCA

perinukleární fluorescence

PC linie

pubokokcygeální linie

PCC

pneumatosis cystoides coli

PCR

polymerázová řetězová reakce (Polymerase Chain Reaction)

PET

pozitronová emisní tomografie

PET/CT

pozitronová emisní tomografie/výpočetní tomografie

PJS

Peutzův-Jeghersův syndrom

PL

pneumatosis linearis

PONV

pooperační nauzea a zvracení

PPH

staplerová hemoroidektomie

PSK

primární screeningová koloskopie

RAIR

rektoanální inhibiční reflex

RAR

Recto Anal Repair

RTG

rentgenové vyšetření

SD

směrodatná odchylka

SpO^2

saturace kyslíku

SSL

sesilní pilovitá léze (Sessile Serrated Lesion)

STARR

staplerová transanální resekce

STD

sexuálně přenosná onemocnění

SV

maximální usilovné sevření

t. hm.

tělesná hmotnost

TBC

tuberkulóza

TEM

transanální endoskopická mikrochirurgie

TK

krevní tlak

TL

tlačení pacienta – push manévr

TOKS

test na okultní krvácení ve stolici

TPA

tkáňový polypeptický antigen

TSA

tradiční pilovitý adenom (Traditional Serrated Adenoma)

TT

Tranzit Time

UC

ulcerózní kolitida

UEMS

Union Europeenne des Medicins Specialistes

VAAFT

Video Assisted Anal Fistula Treatment

WHO

Světová zdravotnická organizace (World Health Organisation)

Úvod

Před 27 lety vyšla první česká monografie věnovaná proktologii z pera profesora Josefa Nováka. Některé myšlenky a přání, která tehdy autor vyjádřil v úvodu své publikace, posléze došly naplnění.

První reprezentativní mezinárodní kongres s chirurgickou problematikou, který proběhl v České republice po roce 1990, byl věnován právě proktologii. Již řadu let existuje početná Proktologická sekce České chirurgické společnosti. V rámci systému vzdělávání se od roku stala 2011 koloproktologie nástavbovým specializačním oborem.

Za ony 2 roky se významným způsobem rozšířila oblast poznání ve všech medicínských oborech. Naše pracoviště jsou vybavena technologiemi, které se tehdy rodily, nebo byly neznámé.

Učebnice, kterou v Nakladatelství Avicenum publikoval v roce 1985 profesor Novák, je již dnes bohužel prakticky nedostupná. Po stránce řazení a formální logiky je však v českém písemnictví stále nepřekonaná a zřejmě i nepřekonatelná. Za tu dobu byla česká i slovenská literatura obohacena o řadu kvalitních překladů i o řadu monografií. Ty však byly převážně věnovány kolorektální rakovině.

Autoři se v této publikaci snaží vyjít z klasické Novákovy monografie, samozřejmě s použitím některých nových poznatků i technologií. Některé kapitoly, které souvisejí s prudkým vývojem endoskopické diagnostiky, podstatně rozšířili. Na druhé straně jsou vypuštěny části věnované vrozeným vadám a zácpě. Dětská proktologie je fakticky samostatným oborem a problematika zácpy patří dle našeho názoru primárně do rukou gastroenterologa. Snažili jsme se vytvořit publikaci, která pomůže v denní práci ambulantním chirurgům se zájmem o proktologii a snad i řadě dalších specialistů.

Čtenář nechť posoudí, do jaké míry se nám to podařilo.

Ladislav Horák, Tomáš Skřička, Petr Šlauf, Julius Örhalmi

Na cestu

S potěšením beru do ruky knihu o proktologii a vzpomíná si, že nemoci konečníku u nás začínaly být předmětem většího zájmu chirurgů a dalších odborníků teprve po 2. světové válce vlivem přicházející literatury i osobních poznatků. Její plný rozvoj však brzdily materiální podmínky a omezený styk se zahraničím, ale přesto vznikly poměrně brzy na nemalém počtu pracovišť skupiny zájemců – a ti dokázali utvořit časem i sekci při chirurgické společnosti. Přibývalo i domácího písemnictví.

Poměrně dlouho však trval nedostatek souborného poučení pro začínající zájemce. Teprve před 20 lety vyšla příručka. Pochopitelně doba šla dále a zvláště začínající proktologové postrádají přehled základních teoretických i praktických vědomostí o oboru. S tímto vědomím vydává autorský kolektiv moderní příručku zaměřenou na „proktologii každého dne“. Vědomě zavrhli myšlenku obsáhlé učebnice, ale předkládají čtenáři to, co potřebuje v denní praxi, výraz vlastních bohatých zkušeností, zpracovaný podle hesla „stručnost a názornost“, a to dodává celé publikaci ráz skutečného manuálu.

Šťastnou cestu!

Josef Novák

1

Historický exkurz

Tomáš Skřička

Historické poznámky

Ficosa est uxor, ficosus est ipse maritus, filia ficosa est et gener atque nepos, nec dispensator, nec vilicus ulcere turpi, nec rigidus fossor, nec arator eget. Cum sint ficosi pariter juvenes senesque, res mira est, ficos non habet uus ager.

Manželka má hemoroidy, manžel má hemoroidy, dcera, zeť, vnuk mají hemoroidy a nemohou se zbavit této zbabělé nemoci správců, statkářů, tvrdých rolníků a oráčů. Staří a mladí, všichni mají hrozny hemoroidů. Věc věru zvláštní, jen půda nemá hrozny.

To napsal Marziale ve svých epigramech (VII, 71) téměř před 2000 lety (obr. 1.1).

Obr. 1.1 Proktologické nástroje Římanů

Svět by možná vypadal jinak, kdy Napoleon Bonaparte před bitvou u Waterloo netrpěl atakou prolabovaných trombózovaných hemoroidů.

Stejně tak by možná vypadala jinak francouzská diplomacie 17. století, kdyby kardinál Richelieu neměl obrovskou anální fisuru, hemoroidy a nakonec objemný rektální prolaps.

Problémy anální oblasti měly i pozitivní vliv, kdy údajně, jak praví Rattray-Taylor, Martin Luther, když kvůli úporné zácpě vysedával na záchodě, byl natolik inspirován, že výsledkem byla slavná výzva na vratech.

Sexuální aktivitu Giacoma Casanovy prý zbrzdily potíže s hemoroidy, kterými trpěl při věznění v Piombi.

Seznam slavných osobností trpících v minulosti anorektálními problémy by byl velký. Zmiňme alespoň Ottu II., císaře Svaté říše římské, který zemřel v 11. století na rektoragii. Juan de Austria, vítěz bitvy u Lepanta (Naupaktos, 7. října 1571), která dočasně zastavila osmanskou expanzi, zemřel několik hodin po operaci hemoroidů.

První zmínku o poranění střeva nacházíme v Knize soudců (22: 2‒3):

Chammurappiho zákoník (cca 2250 př. n. l.) obsahuje výši honorářů za výkony lékařů v léčbě nemocí anální oblasti.

Na papyru Eberse (1550 př. n. l.) objeveném v Luxoru 1973 jsou zajímavě popsány patologie anorektální oblasti. Z různých jiných papyrů plyne, že na  faraonově dvoře existoval pro každou oblast těla jiný specialista (obr. 1.2).

Obr. 1.2 Reprodukce z Ebersova papyru

Pro naši, do sebe zahleděnou civilizaci, je možná „překvapením“, na jaké úrovni byla indická medicína v 6. stol. př. n. l. (Sušruta Samhita). Jsou popsány operace hemoroidů, píštělí, polypů, análních stenóz, rektálních prolapsů, fisur a další. Operace prováděli v těžké opilosti nemocného.

Zajímavý byl čínský vývoj medicíny. Jeho největší rozmach sahá do 5. stol. př. n. l., kdy se zrodila filozofie taoizmu (tao = cesta, směr putování, kosmický řád). Většina potíží byla řešena akupunkturou. Důraz kladli na tělesnou harmonii a prevenci.

V Americe po sobě zanechali písemné zprávy pouze Mayové a Aztékové, jejichž rozmach vrcholil mezi 5. a 10. stoletím n. l. Obývali území dnešního Mexika a Guatemaly. Stav medicíny Inků (dnešní Peru a Bolívie) popsali až španělští dobyvatelé v 16. století). Dobře je zdokumentována léčba rektálního prolapsu, hemoroidů, pruritu a kondylomat. Indiáni často aplikovali medikamenty rektálně. Klystýry se aplikovaly jednak z důvodů terapeutických, jednak rituálních, k navození halucinací.

Kořeny řecké medicíny sahají až do bájných dob ke slavnému Asklepiovi, který byl považován za syna a následníka Apollóna. Traduje se, že potomkem Asklepia byl v 15. pokolení Hippokratés z Kósu (cca 460 př. n. l. až cca 380 př. n. l.). Jeho pojetí medicíny připomíná čínský přístup tělesné rovnováhy. Popsal čtenáři základní tělesné „šťávy“ a některé jeho myšlenky přetrvávají dodnes. Pojem „hemoroidy“ pochází právě od Hippokrata. Haima = krev, reo = plynout, téci. Před operací prováděl klyzma teplou vodou a uzly jednoduše podvazoval. Kauterizaci prováděl zřídka. U žen nejčastěji aplikoval „melanterii“, korozivní směs, kterou smísil s myrtou, duběnkami a egyptským práškem, jehož základem byly adstringentně působící sulfáty kovů. Běžně řešil abscesy, píštěle, prolapsy a další stavy.

Klystýr (klyzma, nálev) pochází z řeckého kluzein (umýt, prát). Latinsky clysterium. Řekové proceduru nazývali rovněž enema ze základu eniemi (nalít dovnitř). Tento výraz používá anglická literatura.

Nemůžeme opomenout období začátku našeho letopočtu v římské říši. Ze všech specialistů vynikal zejména Aulus Cornelius Celsus (25 př. n. l. až 50 n. l.). Sepsal obsáhlé dílo De medicína, ze kterého čerpal celý lékařský svět až do období renesance. Definoval symptomy zánětu (calor, dolor, tumor, rubor), používal opioidy a rozšířil Hippokratem navržený název pro zhoubné nádory – cancer. V kapitole O nemocech anu Celsus poprvé popisuje anální ragády, kondylomata. Modifikoval Hippokratovu léčbu hemoroidů a píštělí. Detailně popsal prolaps rekta a uteru. V jeho díle pak pokračoval Galén (138‒201 n. l.).

Ve středověku vynikly lékařské školy v Salernu (Sardínie – Ugo de Borgognoni, 1160‒1257), Isfahánu (Persie – Avicenna ibn Sina, 980‒037) (obr. 1.3), Boloni (Guglielo di Saliceto, 1210‒1277) a Padově (Bruno da Longoburgo).

Obr. 1.3 Vyšetřování v Isfahánu

Obr. 1.4 Proktologické instrumentárium ze 13. století

Percival Pott (1713‒1788), chirurg z nemocnice sv. Bartoloměje v Londýně publikoval Treatise on Fistula-in-ano, kde jako první upozornil na to, že ne po každém periproktálním abscesu vznikne píštěl (obr. 1.5).

Obr. 1.5 Úvod textu Percivala Potta „Nezaplatí-li nemocný, neleč!“

Další rozvoj proktologie jako chirurgické disciplíny byl umožněn nástupem anestezie.

První operaci v celkové anestezii provedl C. W. Long (1815‒1878) 30. března 1842, kdy nemocnému odstranil nádor na krku. Své výsledky neuveřejnil. W. G. Morton, bostonský dentista, naopak s velkou pozorností veřejnosti provedl zákrok u pacienta 18. října 1846. Oba používali k inhalační anestezii éter, který nazývali letheon.

N. I. Pirogov (1810‒1881) jako první použil celkovou anestezii v roce 1847 přímo na bojišti. Téhož roku publikoval monografii ve francouzštině o výsledcích více než 400 operací za pomoci inhalační narkózy.

Teprve 1892 experimentoval v Německu Ludwig Schleich s technikou lokální anestezie infiltrací tkáně roztokem kokainu. Když o výsledcích hovořil na německém chirurgickém sjezdu v Berlíně v dubnu téhož roku. Doslova jej vyhnali z auly. Po několika letech, v roce 1905, rovněž Němec – Alfred Einhorn – zavedl používání prokainu (novokainu) a teprve od té doby si našlo místní umrtvení svoje pevné místo v chirurgii.

První specializovaný proktologický časopis The Proctologist vydal v roce 1907 R. D. Mason. V dnešní době vycházejí desítky periodik věnovaných koloproktologii.

V roce 1984 svolal Marc-Claude Marti do Ženevy národní delegáty zastupující koloproktologické společnosti či sekce a byla založena ECCP – European Council of Coloproctology.

V roce 2005 v Bologni vznikla ESCP (European Society of Coloproctology), sloučením ECCP a EACP (European Association of Coloproctology). Jako pokračování středoevropských kongresů koloproktologie byl roku 2002 založen volný klub CEECP (Central and Eastern European Club of Coloproctology). V rámci Evropské unie existuje UEMS (Union Europeenne des Medicins Specialistes). V současnosti je možné složit několik nástavbových atestací, mezi nimi i z koloproktologie – EBSQ (European Qualification for Coloproctology). Zakladatelem proktologie jako samostatné disciplíny u nás je profesor Josef Novák. Jeho monografie vydaná v polovině osmdesátých let 20. stoleti se stala doslova „biblí“ pro celé generace chirurgů a gastroenterologů.

2.

Anatomie anorekta

David Kachlík

2.1

Rektum (konečník)

Konečník je poslední úsek trávící trubice, jež přes řiť ústí z lidského těla ven. Plynule navazuje na esovitý tračník (colon sigmoideum) zhruba v 15 cm od anokutánní linie. Přesnou hranici se pokusil stanovit Shafik, který identifikoval kruh zesílené svaloviny mezi sigmatem a rektem. Tato hranice je také definována jako:

•

linea terminalis (přechod mezi velkou a malou pánví) = promontorium (při bočním pohledu na rentgenovém snímku) –„anatomický začátek“,

•

meziobratlové ploténky S2/S3 (přesněji linea transversa secunda ossis sacri),

•

těla třetího křížového obratle –„Gray´s anatomy“,

•

dolním okraji pobřišnice (přesněji v nejhlubším místě exacavatio rectovesicalis Prousti ♂ / excavario rectouterina Douglasi ♀),

•

15 cm orálně od okraje řiti (= linea alba Hiltoni) – měřeno sigmoidorektoskopem.

V místě přechodu není vytvořena žádná přesně definovaná anatomická struktura, avšak manometricky zde lze zjistit zónu vyššího tlaku, jež plní funkci propusti stolice z esovitého tračníku do konečníku a brání jejímu zpětnému toku. Toto místo odpovídá Shafikovu „svěrači“.

Podobně jako místo začátku konečníku, tak i tzv. rektosigmoideální zóna není dosud přesně vymezena. Nicméně, v oblasti orální části konečníku, asi 2‒3 cm nad plica transversa recti dextra superior, se nachází zóna obsahující mírně zesílenou neúplnou kruhovou svalovinu (sphincter rectosigmoideus O’Beirnei; sphincter Hyrtli) vykazující vyšší tlak.

Konečník má tři významnější části části: orálně se nachází přechod z esovitého tračníku (nepřesně označovaný jako „rektosigmoideální přechod“), uprostřed výraznější, širší a delší ampulla recti (obvod 8‒16 cm) a aborálně kratší canalis analis (obvod 5‒9 cm). Ampulla recti (řitní baňka) sestupuje podél křížokostrční konkavity a předozadně se prohýbá obdobným způsobem (flexura sacralis). Míří tedy nejprve kaudálně, poté dorzokaudálně, opět kaudálně, posléze ventrokaudálně až ke svalovému pánevnímu dnu (obr. 2.1).

Obr. 2.1 Řez konečníkem, zevní a vnitřní svěrač

1 – ampulla recti,

2 – canalis analis,

3 – anus,

4 – Kohlrauschova řasa,

5 – diaphragma pelvis,

6 – m. sphincter ani externus, pars profunda,

7 – m. sphincter ani externus, pars superficialis,

8 – m. sphincter ani externus, pars subcutanea,

9 – m. sphincter ani internus

Zde přechází ampulla recti přesnou hranicí (junctio anorectalis) v řitní kanál (canalis analis) v úrovni:

•

proti hrotu prostaty = 2‒3 cm ventrálně a nepatrně kaudálně od hrotu kostrče (při bočním pohledu na rentgenovém snímku),

•

kde přesně uvnitř (někteří udávají výši levátorů),

•

při průchodu skrz hiatus analis diaphragmatis pelvis míří konečník kaudálně a poté se odklání opět dorzokaudálně. Celý toto předozadní prohnutí konvexitou ventrálně (90‒100º) se nazývá fexura anorectalis (flexura perinealis). Konečník je rovněž zakřiven ve frontální rovině, a to třikrát: nejprve orálně (nahoře) konvexitou doprava (flexura superolateralis dextra), uprostřed nejvýrazněji konvexitou doleva (flexura intermediolateralis sinistra) a aborálně (dole) opět konvexitou doprava (flexura superolateralis sinistra).

Konečník je přibližně 12 cm dlouhý a v prázdném stavu asi 4 cm široký, avšak aborálně v oblasti ampulla recti je širší. Konečník se odlišuje od esovitého tračníku nepřítomností haustra coli (výpuků), appendices omentales (tukových přívěsků), taeniae coli (tračníkových pruhů), které splývají a sestupují jen jako dva široké svalové pruhy v přední a zadní stěně konečníku a částečně mezokolon (tračníkového závěsu), jež je vytvořeno v orálním úseku, v rozsahu překrytí konečníku pobřišnicí (mezorektum). Pobřišnice pokrývá jen horní dvě třetiny ampulla recti, a to jeho přední a boční stranu, a dále níže již jen přední stranu a přechází u muže přes excavatio rectovesicalis (Prousti) na zadní plochu močového měchýře a u žen na zadní poševní klenbu přes excavatio rectouterina (Douglasi). Místo přechodu (a zároveň nejkaudálnější místo pobřišnicové dutiny) je u muže více kraniálně (7,5 cm od řitního otvoru – tedy přibližně na délku ukazováku), u ženy více kaudálně (5,5 cm). Zatímco na esovitém tračníku pobřišnice pevně lpí ke svalové vrstvě pomocí vaziva, na konečníku je mnohem volněji připojena pomocí tukového vaziva, dovoluje poměrně značné roztažení.

Sliznice prázdného konečníku obsahuje v aborální části značné množství dočasných zásobních řas pro roztažení při náplni, ale též obvykle tři trvalé příčné řasy (nejvýraznější právě při roztažení). Jsou způsobeny trojím bočním zakřivením (ohnutím) konečníku a zabírají do sebe jak sliznici a podsliznici, tak kruhovou svalovinu (a někdy i část podélné). Všechny se nazývají rovněž Houstonovy nebo Nélatonovy řasy. Orální (horní řasa) – plica tranversa recti superior – se nachází blízko začátku konečníku, obvykle na levé straně, může dosahovat po celém obvodu konečníku a je vytvořena kvůli flexura superolateralis dextra. Střední, plica trasversa recti media (Kohlrauschi) je největší a nachází se přímo na ampulla recti, vyčnívajíc z přední a pravé strany těsně pod úrovní přechodu pobřišnice (je vytvořena kvůli flexura intermediolateralis sinistra). Nalézá se 7‒8 cm od řitního otvoru. Dolní řasa – plica trasversa recti inferior – je umístěna 2,5 cm pod střední na pravé straně a je vytvořena kvůli flexura inferolateralis dextra.

2.2

Vztahy k okolí

Dorzálně od konečníku jsou v mediální (středová sagitální) rovině křížové obratle, kostrč, vasa sacralia mediana, ganglion impar trunci sympathici a vasa rectalia superiora. Mírně laterálně se nacházejí (zejména vlevo): musculus piriformis, rami anteriores nervorum sacralium et nervi coccygei, truncus sympathicus, vasa sacralia lateralia, musculus ischiococcygeus a ligamentum sacrospinale, musculus levator ani. Konečník je připojen ke křížové kosti podél čáry proložené přes foramina sacralia anteriora pomocí vazivové tkáně, jež obaluje rami anteriores nervorum sacralium, nervi splanchnici sacrales (z S2–S4) směřující do plexus hypogatricus inferior u stěny konečníku, větve z vasa rectalia superiora, mízní cévy a uzliny a řídkou pojivovou tkáň obsahující lalůčky tukového vaziva.

Ventrálně je u mužů orálně, v místě pobřišnicového krytu, močový měchýř a měchýřkové žlázy (glandulae vesiculosae), excavatio rectovesicalis Prousti a její obsah (kličky kyčelníku a esovitý tračník); aborálně, kaudálně od pobřišnice, pak dolní části močového měchýře a měchýřkových žláz, chámovody, koncové části močovodů, předstojná žláza a fascia rectoprostatica (septum rectovesicale Denonvilliersi). U žen je orálně děloha, horní část pochvy, excavatio rectouterina Douglasi a její obsah (kličky kyčelníku a esovitý tračník) a aborálně dolní část pochvy a fascia rectovaginalis (septum rectovaginale).

Laterálně je orální část (krytý pobřišnicí) obklopena fossa pararectales a jejich obsahem (kličky kyčelníku a/nebo esovitý tračník) a aborální část je blízko od větví plexus hypogastricus inferior, musculus ischiococcygeus a ligamentum sacrospinale, musculus levator ani a větve z vasa rectalia superiora (obr. 2.2).

Obr. 2.2 Vztah konečníku k okolním orgánům u ženy

excavatio rectouterina (žlutá šipka),

excavatio vesicouterina (červená šipka)

1 – mesorectum,

2 – peritoneum kryjící dělohu,

3 – peritoneum kryjící povrch rekta,

4 – stěna rekta, která již není pokryta peritoneem,

5 – m. sphincter ani externus,

6 – močový měchýř (v části nekryté peritoneem),

7 – svaly dna pánevního a hráze,

8 – vagina v oblasti pod peritoneem

2.2.1

Canalis analis (řitní kanál)

Synonyma: pars infradentata/infrapectinata/infrazonalis.

Hranice mezi ampulla recti a canalis analis probíhá ostře (junctio anorectalis) v úrovni:

•

linea pectinata (dřívě linea dentata) = vývojová hranice zadního střeva (ampulla recti) a kloaky/proktodea (canalis analis),

•

flexura anorectalis (flexura perinealis), v níž se ampulla recti náhle zúží, zalomí a prochází skrz diaphragma pelvis,

•

orální okraj columnae anales.

Vymezení délky canalis analis:

•

linea pectinata → linea anocutanea (= pecten analis):

•

linea supratransitionalis → linea anocutanea = zvláštní výstelka (zona transitionalis analis + anoderm) – histologický.

•

totéž chirurgicky: horní a dolní canalis analis nad a pod linea pectinata.

•

horní okraj pánevního dna → řitní otvor.

•

vývojová poznámka: orální hranice proktodea se možná posunuje nahoru = ? pod úrovní plica transversa recti media.

•

onkologický = zona transitionalis analis = linea supratransitionalis → linea pectinata (nejpravděpodobnější epitelová dysplazie a neoplazie).

•

flexura anorectalis (flexura perinealis) → linea anocutanea.

•

„from upper to lower border of internal anal sphincter“ – WHO.

Řitní kanál (obr. 2.3) navazuje na ampulla recti, je přibližně 4 cm dlouhý a jeho přední strana je nepatrně delší než zadní. Je-li prázdný, má průsvit tvaru sagitální štěrbiny. Ventrálně se nachází corpus perineale, jež jej odděluje u muže od pars intermedia urehtrae masculinae a bulbus penis a u ženy od dolní části pochvy. Dorzálně je umístěno corpus anococcygeum oddělující kanál od hrotu kostrče, laterálně pak fossa ischioanalis vyplněná tukovým vazivem. Po celé délce je obkroužen soustavou svěračů, které se za normálního stavu uzavřené.

Obr. 2.3 Řitní kanál

1 – svalová vrstva stěny s vnitřním svěračem,

2 – columnae anales,

3 – m. sphincter ani externus,

4 – valvulae anales,

5 – linea anocutanea,

6 – oblast crena ani,

7 – diaphragma pelvis,

8 – sinus anales,

9 – rozsah zona haemorrhoidalis,

10 – rozsah pecten analis,

11 – linie úponu vymizevší kloakové membrány (linea pectinata)

Table of Contents

Kolektiv autorů

Seznam použitých zkratek

Úvod

Na cestu

1 Historický exkurz

Historické poznámky

2. Anatomie anorekta

2.1 Rektum (konečník)

2.2 Vztahy k okolí

2.2.1 Canalis analis (řitní kanál)

2.3 Stavba vnitřního povrchu

2.3.1 Anus (řiť)

2.3.2 Svaly

2.3.3 Nervové zásobení konečníku

2.4 Tepenné zásobení konečníku

2.5 Žilní odtok

2.5.1 Mízní odtok

Literatura

3 Fyziologie anorekta a pánevního dna

4 Analgosedace v proktologii

4.2 Základní farmaka používaná pro analgosedaci

5 Základy ambulantní anestezie pro proktologii

5.3 Předanestetická příprava

5.5 Bezprostřední pooperační péče

6 Lokoregionální anestezie v ambulantní proktologii

6.3 Metody lokální anestezie v koloproktologii

7 Vyšetřovací metody v proktologii

7.1 Klinické vyšetření

Úvod

7.3 Anorektální manometrie

8 Hemoroidy a anální trombóza

8.1 Hemoroidy

8.2 Anální trombóza

9 Anální fisura, anální ragády a eroze

9.1 Anální fisura (řitní trhlina)

9.2 Anální ragády a eroze

10 Anální inkontinence

10.4 Fyzikální vyšetření

10.5 Léčba anální inkontinence

11 Poruchy statiky a dynamiky malé pánve (syndrom pseudoobturované defekace)

11.1 Prolaps rekta, rektální intususcepce

11.2 Rektokéla

11.3 Ulcus simplex recti

12 Anorektální polypy

12.1 Nádorové polypy

12.2 Nenádorové polypy

12.3 Submukózní léze

13 Polypózní syndromy

13.1 Familiární adenomatózní střevní polypózy

13.2 Familiární hamartomatózní polypózní syndromy

13.3 Polypózní syndromy neznámé etiologie

14 Zhoubné nádory konečníku anu a perianální oblasti

14.1 Adenokarcinom konečníku

14.2 Prognostické a prediktivní faktory, markery malignity

14.3 Klinická klasifikace rakoviny konečníku

14.4 Chirurgická léčba

14.6 Karcinoid rekta

14.7 Anální karcinom

15 Condylomata acuminata perianalia

15.6 Komplikace

16 Poranění konečníku, cizí těleso v konečníku

17 Presakrální tumory

17.1 Epidemiologie

18 Perianální dyskomfort – perianální dermatitida

18.1 Objektivní příznaky

19 Pruritus ani

20 Sinus pilonidalis sacrococcygealis

20.3 Léčba

20.4 Komplikace, recidiva nemoci a řešení

21 Proktitidy

21.1 Idiopatická proktokolitida (ulcerózní kolitida)

21.2 Postradiační proktitida

21.4 Chlamydiové infekce

22 Hidradenitis suppurativa

22.2 Klinický obraz a diagnostika

22.5 Léčba

23 Anální abscesy a flegmóny

23.2 Průběh onemocnění

23.3 Periproktální absces

24 Periproktální píštěle

24.4 Diagnostika a diferenciální diagnostika

24.6 Léčba

25 Rektovaginální píštěle

26 Endometrióza konečníku

27 Crohnova nemoc

27.4 Léčba

28 Transanální endoskopická mirkrochirurgie (TEM)

Souhrn

Summary