Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Taťána Šrámková, CSc.

PORUCHY SEXUALITY U SOMATICKY NEMOCNÝCH A JEJICH LÉČBA

Recenzenti:

Prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc.

Doc. MUDr. Jaroslav Zvěřina, CSc.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2013

Cover Photo © allphoto, 2013

Vydala GRADA Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 5207. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová

Sazba, zlom a překreslení obrázků 1.1, 1.2, 1.3, 6.1, 6.2, 6.3, 6.6. 6.7, 6.9, 9.1, 9.2, 12.1, 12.4, 12.5 a 12.11 dle podkladů autorky Jana Řeháková, DiS.

Autor obrázků 1.2, IX a vstupní strany barevné přílohy Antonín Klučka.

Počet stran 224 + 8 stran barevné přílohy

Vydání první, Praha 2013

Vytiskla Tiskárna PROTISK, s. r. o., České Budějovice

Autoři a nakladatelství děkují společnostem Pfizer, spol. s.r.o., Eli Lilly ČR, s.r.o. a B. Braun Medical s.r.o. za podporu, která umožnila vydání publikace.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4453-7

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-8596-7 (ve formátu PDF)

ISBN 978-80-247-8597-4 (ve formátu EPUB)

MUDr. Taťána Šrámková, CSc.

Lékařskou fakultu, obor všeobecné lékařství absolvovala v Brně, atestaci a specializovanou způsobilost získala z oboru sexuologie a psychiatrie. Pracuje v Sexuologickém oddělení FN Brno, od roku 2012 v Sexuologickém ústavu 1. LF a VFN v Praze. Od roku 2003 působí jako odborná asistentka na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně a od roku 2011 na Urologické klinice 1. LF Univerzity Karlovy v Praze.

Současně se vznikem první Spinální jednotky v České republice v Úrazové nemocnici v Brně se jako první ze sexuologů začala zabývat sexualitou ochrnutých po úrazech páteře a míchy. V současné době s paraplegiky pracuje na Spinální jednotce Kliniky úrazové chirurgie FN Brno. Vede Ambulanci onkologické sexuologie, která vznikla jako první v republice při Sexuologickém oddělení FN Brno, zaměřuje se na léčbu erektilní dysfunkce mužů po léčbě zhoubného nádoru prostaty. Vědecko-výzkumnou práci věnuje endoteliální dysfunkci a kardiovaskulárním parametrům erektilní dysfunkce. V letech 2000–2012 pracovala ve Vědecké radě Úrazové nemocnice, v letech 2007–2011 byla její předsedkyní. Kandidátskou dizertační práci věnovala tématu Sexuologicko-andrologické aspekty traumatických míšních lézí. Byla hlavní řešitelkou dvou grantů IGA MZ (1992–1996) věnovaných erektilní dysfunkci a infertilitě po poranění míchy a spoluřešitelkou Výzkumného záměru IGA MZ Polytraumata v letech 1999–2004.

V roce 1997 v Edici Paraple vyšla její monografie Poranění míchy pohledem sexuologa. Sepsala 27 publikací pro recenzované časopisy, z toho jsou čtyři zahraniční (autor nebo spoluautor), je autorkou 14 kapitol v odborných monografiích, z toho jedné v zahraniční monografii. Prezentovala 89 přednášek na domácích a zahraničních kongresech a 176 přednášek v rámci postgraduálního vzdělávání. Vytvořila tři edukační příspěvky pro vzdělávací e-learningový portál Slovenské lékařské komory. Je autorkou odborných podkladů pro scénář dvou edukačních DVD pro ochrnuté „Rodina – sen nebo skutečnost“ a jednoho pro onkologicky nemocné „Jistoty“ a podílela se na jejich natáčení. Tyto edukační programy byly realizovány v rámci grantů MZ ČR (2005, 2006, 2009).

Přednáší laické veřejnosti, vystupuje v televizních i rozhlasových pořadech. Je členkou odborných lékařských společností J. E. Purkyně – sexuologické, urologické, psychiatrické, Společnosti pro míšní léze, České společnosti pro sexuální medicínu a European Society for Sexual Medicine. Od roku 2011 je členkou Výboru Sexuologické společnosti ČLS JEP.

Relaxuje při běhu, letos absolvovala pražský Hervis 1/2 Marathon.

Seznam použitých zkratek

AD

autonomní dysreflexie

AID

heterologní inseminace (Artificial Insemination by Donor)

AIDS

syndrom získané imunodeficience (AcquiredImmunodeficiency Syndrom)

AIH

umělé oplodnění spermiemi manžela (Artificial Insemination by Husband)

AMP

adenozinmonofosfát

AO

klasifikace

Algemeine Osteosyntesis

AR

asistovaná reprodukce

ASIA

American Spinal Injury Association

ATP

adenozintrifosfát

BCR

bulbokavernózní reflex

BHP

benigní hyperplazie prostaty

BMI

tělesný index (Body Mass Index)

BPO

benigní prostatická obstrukce

cAMP

cyklický adenozinmonofosfát

CaP

karcinom prostaty

cEPCs

Endothelial Progenitor Cells

cGMP

cyklický guanozinmonofosfát

CMP

cévní mozková příhoda

CNS

centrální nervová soustava

CRP

C-reaktivní protein

DFI

DNA Fragmentation Index (fragmentation – rozpadnutí, roztříštění)

DHEA

dehydroepiandrosteron, DHEAS dehydroepiandrosteron sulfát

DM

diabetes mellitus

DNA

deoxyribonukleová kyselina

DRE

digitální rektální vyšetření prostaty (Digital Rectal Examination)

EAU

Evropská urologická asociace

ED

erektilní dysfunkce

EDV

End Diastolic Flow Velocity

EEJ

elektroejakulace

EFSA

Evropský úřad pro bezpečnost potravin

eNO

endoteliální oxid dusnatý

eNOS

endoteliální syntáza oxidu dusnatého (Endothelial Nitric Oxide Synthase)

ET 1

endotelin 1

FISH

fluorescenční hybridizace in situ (Fluorescent In Situ Hybridisation)

FMD

Flow-Mediated Dilation

fPSA

volná frakce PSA

free TST

volný testosteron

FSD

ženské sexuální dysfunkce (Female Sexual Dysfunction)

FSH

folikuly stimulující hormon

fT4

volná frakce tyroxinu

FW

měření rychlosti sedimentace erytrocytů (Fahreus Westergren)

GIT

gastrointestinální trakt

GnRH

gonadotropiny uvolňující hormon (Gonadotropin-Releasing Hormone)

GS

Gleasonovo skóre

GTP

guanosin triphosphate, guanozintrifosfát

HCG

lidský choriogonadotropin

HDL

lipoprotein s vysokou hustotou (High Density Lipoprotein)

HIV

virus lidské imunodeficience

HMG

Human Menopausal Gonadotropin

HPV

lidský papilomavirus

HR

srdeční frekvence (Heart Rate)

hs-CRP

vysoce senzitivní C-reaktivní protein (High Sensitivity CRP)

IBD

idiopatické střevní záněty (Inflammatory Bowel Disease)

ICHS

ischemická choroba srdeční

ICI

intrakavernózní injekční léčba (Intracavernous Injection)

ICSI

intracytoplazmatická injekce spermie (Intracytoplasmic Sperm Injection)

IELT

intravaginální ejakulační latenční čas doba do dosažení ejakulace (Intravaginal Ejaculatory Latency Time)

IIEF

International Index Erectile Function

IM

infarkt myokardu

I-PDE 5

inhibitory fosfodiesterázy 5. typu

IPSS

International Prostate Symptom Score

IS

informovaný souhlas

ISDN

isosorbid 2,4-dinitrát

ISMN

isosorbid 5-mononitrát

ISSM

International Society for Sexual Medicine

IUD

nitroděložní tělísko (Intrauterine Device)

IUI

intrauterinní inseminace

IVF

in vitro fertilizace, mimotělní oplození

KRK

kolorektální karcinom

KVO

kardiovaskulární onemocnění

LDL

lipoprotein s nízkou hustotou (Low Density Lipoprotein)

LH

luteinizační hormon

LHRH

hormon uvolňující LH (LH-Releasing Hormone)

LUTS

symptomy dolních močových cest (Lower Urinary Tract Symptoms)

MESA

mikrochirurgická aspirace spermií z nadvarlat (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration)

MONICA

MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease

NAION

nearteritická přední ischemická neuropatie optického nervu

NO

oxid dusnatý

NOR

Národní onkologický registr

NOS

syntáza oxidu dusnatého

NS

nervy šetřící

OAB

hyperaktivní močový měchýř

PAT

periferní arteriální tonometrie

PCOS

syndrom polycystických ovarií

PCR

polymerázová řetězová reakce (Polymerase Chain Reaction)

PE

předčasná ejakulace

PESA

perkutánní aspirace spermií z nadvarlat

PGD

preimplantační genetická diagnostika

PGE1

prostaglandin E1

PGS

preimplantační genetický screening

PICSI

intracytoplazmatická injekce preselektované spermie (Preselect Intracytoplasmic Sperm Injection), mikromanipulační technika výběru oplození schopných spermií

PKA

proteinkináza A

PNORT

měření penilní endoteliální funkce (Penile Nitric Oxide Release Test)

PRL

prolaktin

PSA

specifický prostatický antigen

PSV

Peak Systolic Velocity

PVS

penilní vibrostimulace

radikální PE

radikální prostatektomie

RHI

reaktivní hyperemický index

RS

roztroušená skleróza

SA

sexuální aktivita

SFŽ

sexuální funkce ženy

SHBG

globulin vázající pohlavní hormony (Sex Hormone Binding Globuline)

SIK

sterilní intermitentní katetrizace (močového měchýře)

SmPC

souhrn informací o přípravku (Summary of Product Characteristics)

SSRI

blokátory zpětného vychytávání serotoninu (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)

STD

sexuálně přenosné choroby (Sexually Transmitted Diseases)

SUI

stresová inkontinence

SZO

Světová zdravotnická organizace (WHO – World Health Organisation)

TEN

trombembolická nemoc

TESA

aspirace spermií z varlat (Testicular Sperm Aspiration)

TESE

extrakce spermií z varlat (Testicular Sperm Extraction)

TGF-beta 1

růstový faktor beta 1 (Transforming Growth Factor)

TK

krevní tlak

TLM

transverzální léze míšní, úplné přerušení míchy

TME

totální mezorektální excize

TRUS

transrektální ultrasonografie

TSH

tyreotropin, tyreostimulační hormon

TST

testosteron celkový

TUIP

transuretrální incize prostaty

TUMT

transuretrální terapie pomocí mikrovln

TUNA

transuretrální ablace prostaty pomocí jehly

TURP

transuretrální resekce prostaty

VAS

vizuální analogová škála bolesti (Visual Analog Scale)

VCD

podtlakový erekční přístroj (Vacuum Constriction Device)

VIP

vazoaktivní intestinální polypeptid

WCAM 1

vaskulární adhezivní molekula 1

WHO

World Health Organisation (SZO – Světová zdravotnická organizace)

Předmluva

Sexualita je nedílnou součástí lidského života od dětství až do stáří. Jiné vyjádření má v období nemoci, po prodělání závažného onemocnění nebo po úrazech. Sexuální dysfunkce jsou častým důsledkem nemocí i úrazů. Lidský věk se prodlužuje, a tím se prodlužuje i období aktivního sexuálního života. Nemoci, nejčastěji kardiovaskulární a onkologické, provázejí střední věk, stárnutí a stáří. Rostoucí problém představuje obezita, únava, špatná životospráva a fyzická inaktivita. K mladému věku se pojí úrazy – poranění míchy a pánve.

Včasná diagnostika nádorových či kardiovaskulárních onemocnění a jejich úspěšná terapie, komplexní léčba a rehabilitace nemocných s úrazy vrací postižené zpět do běžného života, ke kterému sexuální život neodmyslitelně patří. Dobrá psychická kondice nemocného a podporující partner/partnerka jsou důležitým vkladem pro obnovení sexuálního života.

Muže nejčastěji trápí erektilní dysfunkce provázející kardiovaskulární, neurologické i onkologické nemoci a úrazy. Rehabilitace penisu, termín, který se v posledních letech objevuje v odborné literatuře, znamená včasné obnovení erekce jako prevence deoxygenace penisu mající za následek apoptózu buněk a jejich fibrotickou přeměnu s důsledkem vzniku erektilní dysfunkce. Úspěšná farmakologická léčba používaná k léčbě erektilní dysfunkce pozitivně ovlivní kvalitu života nemocného. Poruchy ejakulace a orgasmu jsou v případě některých onemocnění a zejména úrazů nezvratné. Současná medicína dokáže řešit infertilitu postižených mladých mužů a dát jim možnost realizace biologického otcovství. Ztráta sexuální apetence kopíruje průběh onemocnění. S úspěšnou léčbou, rekonvalescencí a podporující partnerkou/partnerem se vrací i sexuální touha. Nemocný by měl před započetím onkologické léčby, po úrazu, infarktu, diagnostikování diabetu dostat od svého lékaře informaci o možném vzniku sexuálních dysfunkcí současně s kontaktem na lékaře – specialistu – sexuologa, androloga, urologa. V českých ordinacích komunikace na téma sexuality vázne, důsledkem je nespokojený pacient.

Naplněný sexuální život zvyšuje kvalitu života nemocného a usnadňuje návrat do běžného života po prodělané závažné nemoci či po úrazu. Proto vznikla tato monografie. Je určena nejen sexuologům, urologům, ale především kardiologům, diabetologům, neurologům, onkologům, gynekologům, internistům, psychiatrům, traumatologům, chirurgům, ale i gerontologům a v neposlední řadě praktickým lékařům. Podnětná může být pro psychology, psychoterapeuty a studenty medicíny. Je věnována těm, kteří si v dnešní době atomizace medicíny dokázali zachovat komplexní pohled na nemocného.

OBECNÁ ČÁST

1     Sexuální dysfunkce

1.1 Sexuální dysfunkce u mužů

1.1.1 Erekce, erektilní dysfunkce

1.1.1.1 Definice erekce, anatomie, fyziologie

Erekce je symbol mužnosti, zdraví, vitality. Erekce je nervově-cévní děj, jehož klíčovým momentem je relaxace hladkého svalstva topořivých těles. Vyžaduje intaktní cévní systém arteriální i venookluzivní, neporušený centrální i periferní nervový systém, dobré hormonální zásobení a v neposlední řadě psychickou kondici. Zcela nezbytná je přítomnost vstřícné, empatické partnerky. Erekce je barometrem mužského zdraví, protože erektilní dysfunkce se objevuje často jako první příznak závažného onemocnění – nejčastěji kardiovaskulárního.

Za arteriální zásobení pohlavního údu je odpovědná a. pudenda interna, která pokračuje jako a. penis, větvící se ve tři větve: a. bulbourethralis, a. dorsalis penis a a. cavernosa. Pro erektilní funkci hrají klíčovou roli kavernózní arterie, které intrakavernózně pokračují jako aa. helicinae ústící do sinusoidů topořivých těles. Stěny sinusoidů jsou tvořeny snopci hladké svaloviny. Klinický význam po pánevních úrazech či operacích má existence akcesorních pudendálních arterií až u pětiny nemocných. Venózní drenáž penisu obstarávají tři systémy – povrchový, intermediální a hluboký. V řízení erekce se uplatňují dvě centra – psychogenní centrum (T12–L1 segmenty míchy) a reflexní (S2–S4 segmenty míchy). Psychogenní vzruchy na podněty somatosenzorické a vizuální (thalamus), čichové (hippocampus) a emoční (temporální a frontální laloky) jsou z mediální preoptické části hypothalamu prostřednictvím hypothalamo-spinálních autonomních vláken vedeny do míšních center erekce. Erekce je iniciována psychogenními a reflexními stimuly a ovládána parasympatickými nervovými vlákny z míšních segmentů S2–S4, která vedou prostřednictvím pelvických nervů a plexus pelvicus do kavernózních nervů, které končí v topořivých tělesech.

Z konců nervových zakončení a z endotelu topořivých těles se uvolní oxid dusnatý (NO) a acetylcholin a prostřednictvím cGMP (cyklický guanozinmonofosfát), resp. snížením koncetrace vápenatých iontů indukují relaxaci hladkého svalstva topořivých těles (obr. 1.1). Jiné mediátory, např. VIP (vazoaktivní intestinální polypeptid), calcitonin-related peptid, PGE1 reagují na membráně pomocí G-protein coupled receptors (receptory spojené G-proteiny), aktivují adenozincyklázu, která realizuje přeměnu ATP (adenozintrifosfátu) na cAMP (cyklický adenozinmonofosfát). Cyklický AMP vyvolá relaxaci hladkého svalstva topořivých těles aktivací proteinkinázy A (PKA), ta vede ke snížení intracelulární koncentrace vápenatých iontů a tím navození relaxace hladkého svalstva topořivých těles. Výsledkem je naplnění sinusoidálních prostorů krví, zvýšení intrakavernózního tlaku, tím dojde k prodloužení a zvětšení penisu a kompresi subtunikálních venul, což je podstatou okluze krve v topořivých tělesech penisu. Zvýšení tonu sympatiku následující po skončení sexuální aktivity vede ke kontrakci hladkého svaltva topořivých těles, penis se vrací do flacidního stavu. Fosfodiesteráza 5, která je hojně přítomna v penilní tkáni, přispívá k detumescenci rozložením cGMP na GMP.

Obr. 1.1 Schéma erektilní funkce

NOS – syntáza oxidu dusnatého, NO – oxid dusnatý, GTP – guanozintrifosfát, cGMP – cyklický guanozinmonofosfát, PDE5 – fosfodiesteráza 5

Table of Contents

Seznam použitých zkratek

Předmluva

OBECNÁ ČÁST

1 Sexuální dysfunkce

1.1 Sexuální dysfunkce u mužů

1.1.1 Erekce, erektilní dysfunkce

1.1.1.1 Definice erekce, anatomie, fyziologie

1.1.1.2 Erektilní dysfunkce, definice, patofyziologie

1.1.1.3 Etiologie erektilní dysfunkce

Léky, které mohou zhoršovat kvalitu erektilní funkce

1.1.1.4 Diagnostika erektilní dysfunkce

1.1.1.5 Léčba erektilní dysfunkce

■ Souhrn informací o přípravcích (SmPC)

Tadalafil® (Cialis)

Vardenafil® (Levitra)

Některé z novinek v léčbě erektilní dysfunkce u mužů

Hodnocení efektu léčby erektilní dysfunkce

Potravinové doplňky

Padělky I-PDE5

1.1.1.6 Primární a sekundární prevence vzniku erektilní dysfunkce

1.1.2 Psychogenní erektilní dysfunkce

1.1.2.1 Epidemiologie

1.1.2.2 Etiologie

1.1.2.3 Patogeneze

1.1.2.4 Klasifikace

1.1.2.5 Diagnostika

1.1.2.6 Léčba psychogenní erektilní dysfunkce

1.1.2.7 Komplikace diagnostiky a léčby psychogenní erektilní dysfunkce

1.1.3 Ejakulace, ejakulatorní dysfunkce

Fyziologie ejakulace

1.1.3.1 Předčasná ejakulace

Definice, epidemiologie, diagnostika

Léčba předčasné ejakulace

1.1.3.2 Retardovaná ejakulace a retrográdní ejakulace

Diagnostika a léčba retrográdní ejakulace

1.1.3.3 Anejakulace

1.1.3.4 Ostatní sexuální dysfunkce u mužů – dyspareunie, algopareunie, chronická pánevní bolest

1.1.4 Mužská reprodukce

1.1.4.1 Mužská spermatogeneze

1.1.4.2 Infertilita, definice, epidemiologie

1.1.4.3 Diagnostika

Patospermie

1.1.4.4 Léčba mužské infertility

1.2 Sexuální dysfunkce u žen

1.2.1 Definice, epidemiologie, etiologie

1.2.2 Porucha sexuální apetence

1.2.3 Porucha vzrušivosti

1.2.4 Anorgasmie (dysfunkce orgasmu)

1.2.5 Ztráta sexuální satisfakce

1.2.6 Dyspareunie, algopareunie

1.2.7 Vaginizmus

1.2.8 Diagnostika ženské sexuální dysfunkce

1.2.9 Léčba ženské sexuální dysfunkce

Literatura

2 Partnerský sexuální nesoulad

4 Komunikace lékař-pacient na téma sexuální dysfunkce v somatických oborech

5 Rehabilitace penisu

6 Kardiovaskuární onemocnění a sexuální dysfunkce

6.2 Endotel a endoteliální dysfunkce

6.2.4 Vaskulární rizikové faktory poškozující penilní endotel a erektilní funkci

6.2.5 Vyšetření funkce cévního endotelu

6.3 Erektilní dysfunkce a kardiovaskulární onemocnění, erektilní dysfunkce jako první příznak kardiovaskulárních onemocnění a ischemické choroby srdeční

6.4 Přístup k nemocným s erektilní dysfunkcí a závažným kardiovaskulárním onemocněním včetně ischemické choroby srdeční

7 Sexuální dysfunkce u diabetes mellitus

7.2 Erektilní dysfunkce u nemocných s diabetes mellitus

7.3 Ostatní sexuální poruchy u diabetiků

8 Sexuální dysfunkce u neurologických onemocnění

8.1 Roztroušená skleróza

8.1.3 Symptomy s negativním vlivem na sexualitu nemocných s roztroušenou sklerózou

8.1.7 Fertilita u žen s roztroušenou sklerózou

9 Onkologická onemocnění a jejich vliv na sexuální funkce

9.1 Vliv onkologického onemocnění na sexualitu

9.2 Kolorektální karcinom a sexuální dysfunkce

9.2.1 Epidemiologie kolorektálního karcinomu a patogeneze sexuálních dysfunkcí u mužů

9.2.1.1 Erektilní dysfunkce u mužů s kolorektálním karcinomem

9.3 Nádory prostaty a poruchy sexuálních funkcí – patogeneze, diagnostika a léčba

9.3.2 Erektilní dysfunkce u mužů po radikální prostatektomii

9.4 Nádory varlat

9.5 Karcinom penisu

9.6 Karcinom prsu a jeho vliv na sexuální funkce

9.6.4 Léčebné ovlivnění sexuálních dysfunkcí u žen s nádorem prsu

9.7 Nádory děložního čípku, dělohy a vaječníků

10 Poruchy sexuálních funkcí u jedinců s idiopatickými střevními záněty

11 Sexuální poruchy u nemocných s dysfunkcí dolních močových cest

11.2 Důsledky LUTS a její léčby na sexuální funkce u mužů

11.2.1 Erektilní dysfunkce, patogeneze erektilní dysfunkce u dysfunkcí dolních močových cest

12 Sexualita jedinců po úrazech s trvalými následky

12.1 Poranění míchy a jeho vliv na sexualitu a fertilitu

12.1.1 Epidemiologie, diagnostika, léčba míšních poranění

12.1.3 Sexuální dysfunkce po poranění míchy u mužů

12.1.3.2 Erektilní dysfunkce a její léčba

12.1.3.4 Léčba erektilní dysfunkce po poranění míchy

12.1.3.8 Metody získání spermií, arteficiální ejakulace (elektroejakulace, vibrostimulace), operační odběr

12.2 Poranění pánve

12.3 Fraktury penisu a další úrazy vzniklé při sexuální aktivitě

12.3.1 Definice, epidemiologie a patofyziologie

13 Poruchy sexuálních funkcí provázející revmatická onemocnění, kožní onemocnění a nemoci ledvin

13.2 Poruchy sexuálních funkcí u nemocných s postižením kůže

13.3 Poruchy sexuálních funkcí u nemocných s renálním selháváním

14 Sexualita jedinců se smyslovým postižením

14.1 Sexualita jedinců se zrakovým postižením

14.2 Sexualita jedinců se sluchovým postižením

14.2.1 Specifika sexuality jedinců se sluchovým postižením

15 Poruchy sexuálních funkcí u obézních

15.2 Obezita u mužů

15.3 Obezita u žen a sexuální dysfunkce

16 Sexualita ve stáří

17 Sexuální dysfunkce u AIDS a ostatních sexuálně přenosných chorob

17.2 Další sexuálně přenosné choroby (STD) s důsledkem poškození sexuálních funkcí

17.2.1 Klasifikace

Souhrn

Summary