Doc. MUDr. Viliam Dobiáš, PhD.

Anesteziolog, intenzivista a specialista urgentní medicíny promoval v roce 1974 (LF UK Bratislava), aspiranturu ukončil v roce 1989 (LF UK) a habilitoval v roce 2009 (SZU Bratislava). Více než 20 let pracoval jako anesteziolog a intenzivista, od roku 1976 začal pracovat v záchranné službě na částečný úvazek, od roku 1998 na plný úvazek. Od roku 1979 se věnuje pedagogické činnosti na univerzitách na Slovensku a v Čechách.

Jako autor a spoluautor napsal čtyři vysokoškolské učebnice a dalších 155 publikací, z toho 25 vyšlo v zahraničí. Působil v redakčních radách čtyř časopisů, z toho jednoho zahraničního. Je recenzentem dvou zahraničních odborných periodik. Byl prezidentem Slovenské společnosti anesteziologie a intenzivní medicíny, v současnosti je prezidentem Slovenské společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof. Působí jako hlavní rozhodčí mezinárodní soutěže záchranných týmů Rallye Rejvíz. Je soudním znalcem, lektorem pro přípravu instruktorů první pomoci a instruktorem Slovenského Červeného kříže. Je držitelem Diamantové medaile a Medaile prof. J. Kňazovického za dárcovství krve, Zlatého záchranářského kříže SR za přínos pro záchranářství a Zlatého záchranářského kříže ČR jako člen kolektivu Rallye Rejvíz.

Působiště: Life Star Emergency – záchranná služba, spol. s r. o., Limbach, Slovenská zdravotnícká univerzita Bratislava, Centrum pro výuku urgentní medicíny, Lékařská fakulta, Univerzita Palackého Olomouc.

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Doc. MUDr. Viliam Dobiáš, PhD.

KLINICKÁ PROPEDEUTIKA V URGENTNÍ MEDICÍNĚ

Spoluautorka kapitoly 7.4 Elektrokardiografie, elektrokardiogram (EKG)

MUDr. Táňa Bulíková, PhD.

Překlad:

Bc. Martin Trhlík, DiS.

MUDr. Petra Dobrovodská

Recenze:

MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.

MUDr. Táňa Bulíková, PhD. (kromě kapitoly 7.4)

Odborná revize českého překladu:

MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, 170 00  Praha 7

tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400

www.grada.cz

jako svou 5231. publikaci

Odpovědná redaktorka Ing. Zuzana Světlíková

Sazba, zlom Jan Šístek

Obrázky 3.1, 3.2, 7.1 až 7.14, 8.1, 8.2 a 11.1 dle podkladů autorů překreslila Miloslava Krédlová.

Obrázek 7.15 © MUDr. Táňa Bulíková, PhD.

Počet stran 208

1. vydání, Praha 2013

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

© Grada Publishing, a.s., 2013

Cover Photo © allphoto, 2013

ISBN 978-80-247-4571-8

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

Podle sazby e-knihu ve formátu EPUB vytvořil Jan Šístek

ISBN 978-80-247-8622-3 (ve formátu PDF)

ISBN 978-80-247-8623-0 (ve formátu EPUB)

Seznam zkratek

AA – alergická anamnéza

AIM, IM – akutní infarkt myokardu, infarkt myokardu

AP – angina pectoris

AVPU – Alert, Voice, Pain, Unresponsive – pomůcka při vyšetřování vědomí

BMI – body mass index, index tělesné hmotnosti

CAN – child abuse and neglect, syndrom týraného dítěte

CMP – cévní mozková příhoda

CNS – centrální nervový systém

CO – civilní ochrana, oxid uhelnatý

CoHb – karboxyhemoglobin

CRP – C-reaktivní protein

ČLK – Česká lékařská komora

DC – dýchací cesty

DK – dolní končetina/y

DM – diabetes mellitus (cukrovka)

EH – epidurální hematom

ES – extrasystoly – předčasné komorové stahy

EtCO_2 – end tidal CO_2, koncentrace CO_2 na konci výdechu

etCO_2, PetCO_2 – vydechovaný CO_2 na konci výdechu

FAST – Face, Arms, Speech, Taxia – pomůcka neurologického vyšetření

DF – dechová frekvence

FF – fyziologické funkce

FP – fibrilace předsíní

GA – gynekologická anamnéza

GCS – Glasgow coma scale – Glasgowská stupnice bezvědomí

GIT – gastrointestinální trakt

HZS – Hasičský a záchranný sbor

Hb – hemoglobin

HbO2 – oxyhemoglobin

HVT – hluboká venózní trombóza

HŽT – hluboká žilní trombóza

CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc

IKH – intrakraniální hemoragie (krvácení)

IKT – intrakraniální tlak

IZS – Integrovaný záchranný systém

JIP – jednotka intenzivní péče

KF – komorová fibrilace

KJ – koronární jednotka

KT – komorová tachykardie

KVO – kardiovaskulární onemocnění

KVS – kardiovaskulární systém

LA – léková anamnéza

LDL, HDL cholesterol – low-high density cholesterol, s nízkým a vysokým obsahem bílkovin

LM – laryngeální maska

MetHb – methemoglobin

MMSE – Mini-Mental State Examination, malé vyšetření stavu mentálních schopností

NO – nynější onemocnění

NPB – náhlá příhoda břišní

NYHA – New York Heart Association – Kardiologická společnost New York

OA – osobní anamnéza

OAIM – oddělení anestezie a intenzivní medicíny

PA – pracovní anamnéza

PAD – perorální antidiabetikum

PE – plicní embolie

PEEP – pozitivní endexspirační tlak

RA – rodinná anamnéza

SA – sociální anamnéza

SAH, SAK – subarachnoidální hemoragie, subarachnoidální krvácení

SaO_2 – saturace O_2 v arteriální krvi

SH – subdurální hematom

SpO_2 – saturace O_2 v periferní krvi

STEMI – ST elevation myocardial infarction, infarkt myokardu s elevací ST úseku

SVT, PSVT – supraventrikulární tachykardie, paroxyzmální SVT

SS – srdeční selhání

SZO – Světová zdravotnická organizace

TBC – tuberkulóza

TIA – tranzitorní ischemická příhoda (transitory ischemic attack)

TKd – tlak krve diastolický

TKs – tlak krve systolický

TF – tepová frekvence

UPV – umělá plicní ventilace

VAS – vertebrogenní algický syndrom

VAS – visual analogue scale, vizuální analogová stupnice bolesti

VF – vitální funkce

ZOS – zdravotnické operační středisko

ZZS – Zdravotnická záchranná služba

Úvodní slovo

Od třetího ročníku lékařské fakulty jsme slýchávali od všech svých učitelů, že anamnéza a pečlivé klinické vyšetření jsou základem diagnózy. Koncem studia jsme na tyto věty už byli alergičtí, už jsme byli nedočkaví na opravdové léčení, operování, zachraňování… Ptát se stále dokola, s čím stonají rodiče a jaké pacient prodělal dětské nemoci, bylo na prahu našeho rozletu opravdu nudné. Pravděpodobně stejně jako pro generace mediků před námi i po nás.

Po několika letech praxe jsme začali chápat, že učitelé měli pravdu, a začali jsme pátrat po učebnicích propedeutik a vzpomínat na zkušenosti, které se nám snažili naši profesoři předat.

Doc. MUDr. Viliam Dobiáš, PhD. se ujal velmi obtížného úkolu – sepsat propedeutiku urgentní medicíny, oboru, který zahrnuje akutní stavy všech lékařských specializací, zabývá se všemi věkovými kategoriemi od novorozenců až po seniory a je záchytnou zdravotní sítí pro všechny vrstvy společnosti. V některých situacích jde o život, v jiných o kvalitu života a následného přežívání, jindy jsou příběhy i úsměvné, avšak vždy jsou neopakovatelné. Velkou mírou nejistoty je urgentní medicína dobrodružstvím, které však musí být vždy postaveno na profesionalitě, znalostech a dovednostech lékaře. V podmínkách urgentní medicíny není možné čekat na výsledky laboratorních vyšetření a zobrazovacích metod, a proto jsou základní klinické dovednosti nesmírně důležité. Je třeba umět porozumět tomu, co nám pacient sděluje, všímat si toho, co se nám snaží zamlčet. Klíčem k diagnóze, a tím i ke správné terapii, je jen a jen to, co pomocí svých smyslů a základních vyšetřovacích postupů zjistíme. Docent Dobiáš nám předkládá velmi podrobnou navigaci a návod. I přes systematičnost knihy v textu občas zasvitne laskavý humor a obrovský nadhled daný dlouholetými zkušenostmi autora.

Není to kniha jen pro lékaře záchranných služeb a urgentních příjmů, jak by z názvu mohlo vyplývat. Může pomoci každému, kdo se jako první setkává s pacienty – praktickým lékařům, lékařům nemocničních ambulancí, záchranářům, ale i studentům. Všem přeji nejen potěšení při čtení, ale zejména to, aby dokázali obsah knihy přetavit v dokonalé cílené vyšetření v tak omezeném čase, jaký urgentní medicína poskytuje.

MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.

Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje

předsedkyně Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP

předsedkyně „Prehospital Section“ EuSEM (Evropské společnosti urgentní medicíny)

Předmluva

Když jsem nastoupila souvislou praxi v Zdravotnické záchranné službě (v devadesátých letech 20. století) a začala sedět více v sanitních vozech než doma (v těch dobách to byly sanitky typu Avia – furgon nebo Latvia), ani ve snu by mě nenapadlo, že budu někdy psát úvod k významné publikaci. Dnes se mi dostalo cti připravit předmluvu ke knize, na kterou studenti, pedagogové, zdravotničtí záchranáři, lékaři sloužící v Zdravotnické záchranné službě a na odděleních centrálních a urgentních příjmů a mnozí další, tak dlouho čekali.

Knihu Propedeutika v urgentní medicíně napsal autor, kterého čtenáři na Slovensku i v Čechách znají jako autora úspěšné publikace Přednemocniční urgentní medicína.

Propedeutika v urgentní medicíně je základní a moderní učebnicí ucelené propedeutiky v nově koncipovaném oboru urgentní medicína. Autor v ní mimořádně působivě a s velkým smyslem pro detail zužitkoval své celoživotní zkušenosti a cenné poznatky z praxe. Čtenář najde v knize přehledně všechny důležité anamnestické informace, pokyny pro fyzikální vyšetření, měření vitálních funkcí, základní a rozšířenou diagnostiku EKG, popis celkového a lokálního stavu orgánových systémů. Přínosné jsou i informace o nenápadných příznacích nebezpečných onemocnění, tzv. „red flags“ neboli „varovné příznaky“ jako o indikátorech nebezpečí, a mnohé tipy a triky z oboru. Kniha učí umění anamnézy (kdy, na co a jak se ptát, po čem pátrat a hlavně jak poslouchat), učí nás vnímat a znát každou část lidského těla v urgentních i méně naléhavých situacích, a to všemi smysly, dostupnými přístroji a pomáhá nám stanovit diagnózu v nemocnici i v terénu, umožňuje nám určit priority léčebného a ošetřovatelského postupu a začít včas účinnou léčbu.

Propedeutika v urgentní medicíně zohledňuje informace a poznatky ostatních lékařských specializací a bez skromnosti je možné říci, že propedeutika v urgentní medicíně je „několik propedeutik v jedné“ (spojuje minimálně akutní část interní, chirurgické, pediatrické, neurologické a psychiatrické propedeutiky). V tomto duchu je kniha učením, bez kterého se neobejde žádný lékař, zdravotnický záchranář, sestra, operátor, student ani pedagog. V tom vidím její sílu a nezastupitelný význam.

Přeji tomuto dílu, aby bylo živé celé roky, aby sloužilo jmenovaným čtenářům při hledání odpovědí vždy, když je budou potřebovat pro záchranu zdraví a života, pro kvalitnější život trpících pacientů.

Pokud se vám zdá, že má tato předmluva v sobě příliš mnoho pozitiv, posuďte sami.

MUDr. Táňa Bulíková, PhD.

Šamorín, listopad 2012

Úvod

V této učebnici najdete nejzákladnější zásady odběru anamnézy a postupy fyzikálního vyšetřování v časové, přístrojové a materiální tísni místa vzniku náhlého onemocnění nebo úrazu. Zřídka je to elegantní a přepychově zařízená domácnost, častěji jde o malou místnost s minimálním nebo žádným osvětlením, s imobilním pacientem v nejvzdálenějším koutě nebo na nejvyšším poschodí rodinného domu, po přístupu úzkým schodištěm se skříňkami, květy a soškami (nebo haraburdím) v cestě, s pozorovateli v podobě neutrálních, chápajících nebo i přímo nepřátelsky naladěných příbuzných. Příliš často je naší vyšetřovnou ulice, sklep, zahrada, osvětlovacím tělesem kromě čelových lamp a reflektorů vozidla Ambulance blikotavý měsíc, případně oslepující slunce. Při akutních stavech není čas zjistit veškeré atributy kompletní anamnézy, současně však nesmíme zapomínat na důležitá fakta. Jak si poradit, když měření vitálních funkcí není možné pro nespolupráci pacienta nebo pro hluk aut jedoucích po dálnici, ale i přesto musíme hodnoty vědět pro další postup a léčbu? Jak využít slabiny odlišností přednemocniční diagnostiky ve prospěch pacienta při stanovení správné diagnózy, jak se vyhnout hrozícím rizikům z nedostatku informací, falešným příslibům klamných evidentních příznaků, jak obejít nedostatek přístrojů na diagnostiku, jak hledat skryté, ale důležité údaje v anamnéze a skryté příznaky při fyzikálním vyšetření?

Kniha nemá ambici nahradit propedeutiku interního lékařství, chirurgie, traumatologie, neurologie, pediatrie, kardiologie a jiných oborů, ze kterých pocházejí pacienti v urgentní medicíně. Přestože vychází z vyšetřovacích metod v jiných oborech a specializacích, vyšetřování v neodkladné přednemocniční péči je od vyšetřování v nemocnici odlišné. Odlišnosti jsou nejen v materiálním vybavení, ale hlavně v charakteristikách, jako je časová tíseň, chronologie, neúplnost informací, zkreslené informační toky, nevhodnost prostoru na vyšetření – přítomnost veřejnosti, nespolupracující příbuzní a stres z náhlého stavu. Jindy jsou naopak problémem až příliš spolupracující příbuzní a náhodní okolojdoucí svědci. Publikace je určena přednostně nelékařským zdravotnickým profesím pracujícím v přednemocniční a nemocniční urgentní zdravotní péči, ale na základě vlastních zkušeností nepochybuji, že v ní najdou užitečné informace i mladší lékaři záchranné zdravotní služby a urgentních příjmových oddělení.

Každý z nás, týká se to zejména lékařů, začínal své praktické medicínské vzdělávání až po promoci v lůžkovém nemocničním zařízení, a to převážně s pacienty s chronickými nemocemi. Praktické návyky z praxe během studia jsou útržkovité, nesystematické, nahodilé, povrchní a někdy i ne úplně správné. Lékaři začínají se systematickou praktickou přípravou až po zařazení na oddělení toho oboru, ve kterém se plánují specializovat. Pacienti k nim na postel přicházejí po delším časovém odstupu od vzniku nebo zhoršení onemocnění, předléčeni záchrannou službou, centrálním příjmem, s příznaky modifikovanými minimálně časovým odstupem, když už ne přímo farmakoterapií. Přicházejí už s některými předběžnými pracovními diagnózami, mnozí z nich už mají na oddělení chorobopisy z předcházejících hospitalizací. Na jiných odděleních jsou lékaři často v rámci „cirkulace“ jen statisty bez reálné zodpovědnosti. Stávají se specialisty ve vybraném oboru a vědomosti z jiných specializací jsou na úrovni poučeného laika a navíc zatížené různými poznatky i předsudky, které už byly vědecky vyvrácené, ale jsou součástí jiné specializace, které se nevěnujeme. Když se při práci v Zdravotnické záchranné službě dostane lékař k pacientovi z vlastní specializace, chybí mu jen diagnostická technika, čas a vadí mu okolí. Odborně je připravený. Pokud se však dostane k pacientovi s onemocněním jiné specializace, nebude si tolik jist diagnostikou a léčbou. Pacient to nepocítí, ale lékař ze sebe nemá většinou ten nejlepší dojem. Zdravotnické záchranáře učí ve škole během povinné školní praxe a v zaměstnání lékaři různých specializací, což je výhodou – u každého něco vidí a naučí se. Vzhledem k rozsahu studia však nerozumí všem patofyziologickým a farmakologickým nuancím medicínského umění. Neumí vždy posoudit odbornost lékaře a poznatky přijímají nekriticky podle osobnostních charakteristik lékaře a jeho empatie. Může se stát, že za správné budou považovat něco, co nemá podporu v medicíně založené na důkazech. Lékařské myšlení je ve vztahu k záchranářům odlišné, se snahou o přílišnou vědeckost a se sklonem k množství nepodstatných detailů.

Dnešní pokrok v medicíně se řítí neuvěřitelnou rychlostí a každá napsaná kniha je zastaralá již v okamžiku vydání. Věřím, že tato kniha bude mít jiný osud. Poznatky v ní se shromažďovaly po dlouhá léta až do dnešních dní (pojem facies hippocratica známe nejméně 2390 let). Nyní už začínáme tyto vědomosti zapomínat, neboť při diagnostice pomáhají laboratorní, zobrazovací a funkční vyšetření, jejichž výsledky jsou zaznamenané a opakovatelné – na rozdíl od zkráceného záznamu anamnézy a subjektivní chybou zatíženého fyzikálního vyšetření zrakem, čichem, hmatem a sluchem.

Při práci v přednemocniční urgentní medicíně je zapotřebí, aby jak lékaři, tak zdravotničtí záchranáři postupovali při diagnostice jednoduše, stručně, rychle, cíleně, bez zbytečného odkladu postavili pracovní diagnózu a čím dříve zahájili léčbu – ne-li kauzální, potom alespoň symptomatickou. O anamnéze a fyzikálním vyšetření jsou následující kapitoly. Učebnice není samozřejmě o všem, podrobnosti je zapotřebí hledat v knihách příslušných specializací.

doc. MUDr. Viliam Dobiáš, PhD.

Bratislava, prosinec 2012

Věnování

Kniha je napsána pro mé mladší kolegy, studenty, lékaře i zdravotnické záchranáře, abych odevzdal celoživotní zkušenosti, které jim umožní získat poznatky v kratší době, než jsem se k nim dopracovával já.

Věnovaná je manželce Marici, dětem Jance, Věrce, Janíkovi, jejich partnerům a vnoučatům, jež jsem ukrátil o čas strávený psaním většího počtu učebnic. Vynahraďte jim to, prosím, pokud budou někdy jako pacienti objektem vaší péče.

Celý profesionální život děkuji mým učitelům – personálu z nemocnic v Handlové, Skalici, na Kramároch, Fraňa Kráľa, Klenové, lékařům, sestřičkám, záchranářům. Učil jsem se od soutěžících na Záchraně a Rallye Rejvíz, učili mě i červenokřižáčtí záchranáři. Díky všem, je to i vaše kniha.

S poděkováním nemohu zapomenout ani na recenzentky, které svým precizním posuzováním rukopisu a komentáři knihu vylepšily.

1 Anamnéza všeobecně

Historie

V minulosti byla anamnéza považována za nejdůležitější část diagnostiky chorob. Ještě před 40 lety, což je délka pracovní kariéry zdravotníka, byly k dispozici kromě anamnézy jen základní laboratorní biochemická vyšetření, RTG s kontrastním vyšetřením a nedokonalé tomografické snímky v 10cm vrstvách, jednoduchá arteriografie. Koronarografie byla v začátcích, invazivní měření tlaku vzácností, vyšetření na acidobazickou rovnováhu malým zázrakem v několika velkých nemocnicích. Žádný ultrazvuk, CT, NMR, pulzní oxymetrie, přenosné glukometry. Tlakoměry a teploměry jen rtuťové, monitory s obrazovkou 10 × 5 cm, jejichž žhavení trvalo minuty, EKG velikosti pracovního stolu, které se pokazilo při pokusu o přesun z vyšetřovny na pokoj pacienta. V té době bylo nezbytností to, co se dnes považuje za překonanou historii, a to fakt, že někdy je možné stanovit až 80 % diagnózy výlučně na základě správně odebrané cílené anamnézy. Dnes se opatrně tvrdí, že anamnéza přispěje k diagnóze 50–70 %. I přes průnik techniky do diagnostického procesu tato téze platí, jen to neuplatňujeme tak často a důsledně, jak bychom mohli.

1.1 Definice

Propedeutika (řecky pro paideuein = učení předtím než...) je úvod do vědního oboru, základní kurz nebo předběžné vzdělávání. Termín byl poprvé použit v roce 1978. V medicíně je to soubor základních informací z daného oboru, rozlišujeme interní, chirurgickou, neurologickou propedeutiku a další podle specializací. Tyto základní informace o pacientovi sbíráme pozorováním, smyslovým vyšetřením a měřením vitálních funkcí bez specializovaných diagnostických procedur. Propedeutika nás učí odběru anamnézy a fyzikálnímu vyšetřování. Anamnéza a fyzikální vyšetření nás přivedou k pracovní diagnóze obklopené větším počtem diferenciálních diagnóz. K definitivní diagnóze se dopracujeme logickou úvahou a vylučovací metodou nebo zapojením přístrojové techniky. Ještě stále se laboratorním a přístrojovým metodám říká „pomocná vyšetření“, a proto odeslání pacienta na CT vyšetření kvůli jakémukoliv úderu do hlavy nám sice může stanovit, nebo vyloučit diagnózu, ale určitě oslabuje náš intelekt a ochuzuje radost z přemýšlení.

Anamnéza (řecky anamnesis – „vzpomínání“, doslova „opak zapomínání“– an-amnesis) je rozhovor lékaře/zdravotníka s pacientem, při kterém pacient popisuje vlastními slovy své zdravotní těžkosti. Lékař nemocného poslouchá a klade mu cílené otázky. Anamnéza je vlastně zdravotní historií pacienta od těhotenství jeho matky přes porod, onemocnění rodičů, dětské nemoci, překonaná onemocnění a úrazy v minulosti až po současné těžkosti, které ho vedly k vyhledání zdravotní péče nebo k přivolání Zdravotnické záchranné služby. Kompletní anamnéza obsahuje všechny údaje o zdravotním stavu nemocného a v neposlední řadě i jeho návyky, zlozvyky, způsob životosprávy, sociální a pracovní poměry. Anamnéza má v procese určování správné diagnózy mimořádný a prakticky nenahraditelný význam. V mnohých případech vede přímo k diagnóze, velmi výrazně zúží rozsah možných onemocnění nebo usměrní další pátrání. Pro některé medicínské obory je jedinou cestou k určení onemocnění – typickým příkladem je psychiatrie.

Zdravotníkem odebírajícím anamnézu může být lékař, ale i jiný zdravotnický pracovník, ať už zdravotnický záchranář, sestra pracující v Zdravotnické záchranné službě nebo na oddělení urgentního příjmu. U akutních onemocnění a úrazů by mezi anamnézou odebranou lékařem a nelékařem neměl být podstatný rozdíl, jelikož při náhlých stavech je množství otázek z časových důvodů limitované. Rozdílná může být interpretace získaných poznatků při určování pracovní diagnózy a množství diferenciálních diagnóz, které se v úvahách lékaře nebo záchranáře nasbírají po vyslechnutí pacienta.

Při získávání anamnézy je důležité mít nejen vědomosti o nemocech, ale ovládat i zásady komunikace (gestika, haptika, posturika, mimoslovní komunikace), mít dostatek empatie, alespoň minimální úroveň emoční inteligence, znát zásady managementu, aby byl rozhovor konstruktivní, aby pacient neměl pocit, že nemůže dosyta vyprávět, ale zároveň, aby se hlavní problémy probraly nejdříve, méně důležité později nebo případně v přednemocniční fázi vůbec ne. Při příliš podrobném vyprávění pacienta taktně usměrňujeme, abychom efektivně získali maximum relevantních informací. Rozhovor doplňujeme cílenými otázkami, které nesmějí být sugestivní. Dobrým postupem je „zrcadlení“, kdy některé věty a slovní obraty pacienta opakujeme, abychom naznačili svou účast a ověřili si správné pochopení. Sugestivní otázka naznačuje, jakou odpověď chceme slyšet: „Dýchá se vám těžko?“ namísto „Jak se vám dýchá?“, nebo „Ještě stále to bolí?“ namísto „Cítíte nějakou změnu?“ Důležité je prostředí, které si však nemůžeme vybrat, důležitá je vzájemná a rovnocenná fyzická pozice zdravotníka a pacienta, kterou však někdy nedokážeme a nemůžeme zrealizovat. Důležitá je vzájemná důvěra nebo alespoň důvěra ze strany pacienta směrem ke zdravotníkům, kterou však bohužel nemáme čas budovat.

Podstatné údaje z anamnézy musí být zapsány v dokumentaci. Jednou získané údaje podrobujeme kritické analýze, rozpory a nedůslednosti ověřujeme opakovanými otázkami. Přímá anamnéza (direktní anamnéza, autoanamnéza) je subjektivní výpovědí pacienta, a proto si často vyžaduje doplnění nepřímou anamnézou (indirektní anamnéza, heteroanamnéza), tedy stejně subjektivní výpovědí: 1. svědků nebo 2. rodinných příslušníků, nebo i objektivní anamnézou od 1. rodinných příslušníků nebo 2. svědků.

Anamnézu pacienta spolu s výsledky konziliárních a laboratorních vyšetření, léčbou a návrhy léčebných opatření můžeme získat v písemné formě, pokud má pacient k dispozici záznamy o ambulantním vyšetření, propouštěcí zprávy z hospitalizací a ošetřovatelské propouštěcí zprávy, případně kompletní složku zdravotní dokumentace. Katamnéza je sledování stavu pacienta a vývoje onemocnění po léčbě, například po propuštění z hospitalizace. Zdravotní dokumentace však v žádném případě nenahradí anamnézu nynějšího onemocnění a fyzikální vyšetření, protože současné těžkosti mohou být odlišné od podobných těžkostí v minulosti vyčtených z dokumentace.

Čím více zdrojů anamnézy získáme, tím více materiálu budeme mít na kritickou analýzu, na vyloučení nepodstatných informací a lepší stanovení diagnózy. I neplnoleté děti a lidé pod vlivem omamných látek nám mohou někdy poskytnout důležitou informaci. Především děti bývají podceňované a jejich údaje přeslechnuty, případně nejsou brány v úvahu, což je škoda. Spolehlivým zdrojem informací je personál pohostinských zařízení, který je zvyklý sledovat hosty a mít přehled o jejich spotřebě, chování a změnách psychického a také tělesného stavu. Důležitým a někdy jediným zdrojem určitých částí z anamnézy může být operátor/ka operačního střediska, pokud byl postižený v minulosti klientem Zdravotnické záchranné služby. Čím více zdrojů, tím objektivnější informace. Někdy však více zdrojů anamnézy může zmást.

Typicky u starších a osamělých lidí, pokud je přijdou navštívit dospělé děti, na otázku, jak se má, dědeček odpoví, že má bolesti, špatně se mu dýchá, chodí, nechutná mu jíst a celým svým vyjádřením chce dát pouze najevo, že ho rodina navštěvuje málo a zanedbávají ho v jeho trápeních. Okamžitě následuje volání na tísňovou linku, aby ukázali, že se o svého dědečka umí postarat. Pokud lékař vyslechne anamnézu od návštěvy, může získat pocit, že bude zapotřebí pacienta resuscitovat. Pokud se zeptá dědečka, odkdy má vyjmenované příznaky, dozví se, že už několik let, měsíců, týdnů a nic se v posledních dnech nezměnilo.

1.2 Charakteristiky anamnézy

1. Anamnéza má prognostické vlastnosti. Délka trvání bolesti za hrudní kostí rozhoduje o rozdílech mezi nestabilní anginou pectoris a infarktem myokardu, trvání příznaků cévní mozkové příhody rozhoduje o tom, zda se stihne podat trombolytická léčba a je možná úprava stavu i bez následků, nebo se léčbou bude už jen bránit vážným komplikacím.

2. Anamnéza má forenzní důsledky. Použití bezpečnostních pásů v autě může být důležité pro finanční plnění pojišťovny, popis nálezu zraněných a mrtvých na sedadlech může pomoci určit řidiče auta v okamžiku nehody. Popis použitých/nepoužitých bezpečnostních prvků (helmy, rukavice, zábrany) při pracovním úrazu může pomoci pracovníkovi, nebo usvědčit zaměstnavatele. Zatím se na forenzní stránku klade důraz pouze při stížnosti, později bude moci být anamnéza využitá při regresech, trestném stíhání, ale i při osvobození od obžaloby.

3. Anamnéza je sama o sobě diagnostická. Při angině pectoris rozhoduje o diagnóze jedině anamnéza. EKG a jiná vyšetření mohou být při latentní ischemické chorobě dlouho normální. Při úrazech může zjištění mechanizmu úrazu a jeho popis svědky rozhodnout o vážném podezření na poškození páteře i bez klinických projevů. Při psychiatrických onemocněních zjišťujeme i objektivní příznaky onemocnění jedině anamnézou.

4. Anamnéza určuje třídění pacientů, riziko poškození (například krční páteře) na základě etiologie úrazu, pravděpodobnost pozdních komplikací (při cévní mozkové příhodě), pravděpodobnost skrytých poranění při výbuších v závislosti na vzdálenosti od epicentra a jiné.

5. Anamnéza je diskrétní. Ptáme se na údaje, které by pacient neřekl nikomu cizímu kromě zdravotníků. Tím „cizím“ může být i manželka, případně jiný člen rodiny. Nesmíme se ptát na choulostivé věci na veřejnosti, na pracovišti, před rodinnými příslušníky. Co je choulostivé? Záleží na prostředí, věku a rodinném vztahu. Starší manželé už o sobě ví všechno, ale i tady mohou být výjimky. Jeden z nich ví o svém nevyléčitelném onemocnění, ale před partnerem tuto skutečnost zamlčí, aby ho nerozrušil. Rodiče nemusí nutně vědět o antikoncepční léčbě své téměř dospělé dcery, manžel nebyl informovaný o manželčině ukončení těhotenství. Na pracovišti se nebudeme před kolegy vyptávat na přecházející epileptické záchvaty, ale ani na překonané infarkty. Citlivých variací na možnost porušení diskrétnosti je nekonečně mnoho jak v domácnosti, tak i na veřejnosti.

6. Anamnéza je chronologická. Příznaky postižený vyjmenuje podle svého hodnocení jejich závažnosti, ale ne v časovém postupu, jak vznikaly. Jiná diagnóza se nabízí, vznikla-li náhlá dušnost pár dní po operaci, jiná, je-li dušnost už několik let během námahy a nyní vznikla v klidu. Trvání příznaků rozhoduje o způsobu a trvání léčby, například při akutním infarktu myokardu, cévní mozkové příhodě, zasypání a stlačení tkání, trvání resuscitace. Zaznamenáváme délku trvání i způsob řešení překonaných onemocnění, dokumentujeme přesné časové údaje jednotlivých událostí.

7. Rozpory v anamnéze mezi rodinnými příslušníky a nepravděpodobné vysvětlení vzniku poranění svědčí o zamlčování a možném kriminálním pozadí (týrané dítě, fyzické napadení a rodinné násilí).

Table of Contents

Seznam zkratek

Úvodní slovo

Předmluva

Úvod

Věnování

1 Anamnéza všeobecně

1.1 Definice

1.2 Charakteristiky anamnézy

1.3 Principy odběru anamnézy

1.4 Součásti anamnézy

2 Nynější onemocnění

3 Anamnéza při různých situacích a onemocněních

4 Subjektivní příznaky při různých onemocněních a stavech

5 Osobní anamnéza

7 Měření parametrů vitálních funkcí

7.3 Instrumentální měření

8 Vyšetření pomocí smyslů – zraku, sluchu, hmatu, čichu

9 Fyzikální vyšetření

9.1 Prvotní vyšetření

9.2 Druhotné vyšetření

11 Lokální stav orgánových systémů (status localis)