Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Viera Bajčiová, CSc., MUDr. Jiří Tomášek, prof. MUDr. Jaroslav Štěrba, Ph.D., a kolektiv

Nádory adolescentů a mladých dospělých

Hlavní autoři a editoři: MUDr. Viera Bajčiová, CSc., prof. MUDr. Jaroslav Štěrba, Ph.D., MUDr. Jiří Tomášek

Autorský kolektiv: MUDr. Dagmar Adámková Krákorová, MUDr. Viera Bajčiová, CSc., MUDr. Pavla Bothová, Ph.D., prof. MUDr. Lubomír Elbl, CSc., doc. MUDr. Vuk Fait, CSc., MUDr. Lenka Foretová, Ph.D., MUDr. Viktor Hartoš, Ph.D., prof. MUDr. Hana Hrstková, CSc., MUDr. Edita Kabíčková, MUDr. Ivo Kocák, Ph.D., MUDr. Ilona Kocáková, Ph.D., Ing. Daniela Kodytková, MUDr. Lucia Kútniková, MUDr. Petr Lokaj, MUDr. Olga Magnová, MUDr. Zdeněk Mechl, MUDr. Denisa Mendelová, prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc., MUDr. Peter Múdry, Ph.D., RNDr. Jan Mužík, Ph.D., MUDr. Jaroslav Němec, CSc., MUDr. Zdeněk Pavelka, Mgr. Kateřina Pavelková, MUDr. Katarína Petráková, Ph.D., MUDr. Ingrid Rejdová, prof. MUDr. Jaroslav Štěrba, Ph.D., doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc., MUDr. Jiří Tomášek, MUDr. Kateřina Toušovská, Ph.D., Mgr. Irena Vlčková, MUDr. Karel Zitterbart, Ph.D.

Recenzenti: Prof. MUDr. Jan Starý, DrSc., Prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2011

Cover Photo © fotobanka allphoto, 2011

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 4620. publikaci

Technická spolupráce na přípravě publikace Ing. Daniela Kodytková

Odpovědní redaktoři Mgr. Jan Lomíček, Mgr. Zuzana Lomíčková

Sazba a zlom Jan Šístek

Grafy a schémata dle předloh dodaných autory překreslila Jana Řeháková, DiS.

Obrázky 2.3, 4.9, 8.3, 8.6, 11.4, 13.6a,b, 16.4, 16.6, 16.9, 17.1, 17.3, 18.3, 19.2 dle předloh dodaných autory překreslil MgA. Radek Krédl.

Fotografie dodali autoři.

Počet stran 400

1. vydání, Praha 2011

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-3554-2

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-7284-4 pro formát PDF

ISBN 978-80-247-7285-1 pro formát EPUB

Seznam autorů

MUDr. Dagmar Adámková Krákorová – Klinika komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav, Brno

MUDr. Viera Bajčiová, CSc. – Klinika dětské onkologie FN, Masarykova univerzita Brno

MUDr. Pavla Bothová, Ph.D. – I. interní kardiologická klinika FN u sv. Anny v Brně

Prof. MUDr. Lubomír Elbl, CSc. – Kardiologická ambulance, Brno

Doc. MUDr. Vuk Fait, CSc. – Oddělení chirurgické onkologie, Masarykův onkologický ústav, Brno

MUDr. Lenka Foretová Ph.D. – Oddělení epidemiologie a genetiky nádoru, Masarykův onkologický ústav, Brno

MUDr. Viktor Hartoš, Ph.D. – Skye House Inpatient Adolescent Unit Stobhill Hospital, Glasgow

Prof. MUDr. Hana Hrstková, CSc. – Pediatrická klinika FN, Masarykova univerzita Brno

MUDr. Edita Kabíčková – Klinika dětské onkologie a hematoonkologie FN Motol, Praha

MUDr. Ivo Kocák, Ph.D. – Klinika komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav, Brno

MUDr. Ilona Kocáková, Ph.D. – Klinika komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav, Brno

Ing. Daniela Kodytková – Klinika dětské onkologie FN, Masarykova univerzita, Brno

MUDr. Lucia Kútniková – Klinika dětské onkologie FN, Masarykova univerzita, Brno

MUDr. Petr Lokaj – Klinika dětské onkologie FN, Masarykova univerzita, Brno

MUDr. Olga Magnová – Pediatrická klinika FN, Masarykova univerzita, Brno

MUDr. Zdeněk Mechl – Interní hematoonkologická klinika FN, Masarykova univerzita, Brno

MUDr. Denisa Mendelová – Klinika dětské onkologie FN, Masarykova univerzita, Brno

Prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. – Dětská klinika FN, Olomouc

MUDr. Peter Múdry, Ph.D. – Klinika dětské onkologie FN, Masarykova univerzita, Brno

RNDr. Jan Mužík, Ph.D. – Institut biostatistiky a analýz Lékařské fakulty, Masarykova univerzita, Brno

MUDr. Jaroslav Němec, CSc. – Department of Medical Oncology, Kuwait Cancer Control Centre, Shuvaikh, Kuwait

MUDr. Zdeněk Pavelka – Klinika dětské onkologie FN, Masarykova univerzita, Brno

Mgr. Kateřina Pavelková – Klinika dětské onkologie FN, Masarykova univerzita, Brno

MUDr. Katarína Petráková, Ph.D. – Klinika komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav, Brno

MUDr. Ingrid Rejdová – Gynekologicko-porodnická klinika FN, Masarykova univerzita, Brno

Prof. MUDr. Jaroslav Štěrba, Ph.D. – Klinika dětské onkologie FN, Masarykova univerzita, Brno

Doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc. – Onkologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Jiří Tomášek – Klinika komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav, Brno

MUDr. Kateřina Toušovská, Ph.D. – Dětská klinika FN, Hradec Králové

Mgr. Irena Vlčková – Psychiatrická klinika FN, Masarykova univerzita, Brno

MUDr. Karel Zitterbart, Ph.D. – Klinika dětské onkologie FN, Masarykova univerzita, Brno

Zkratky

5-HIOK 5-hydroxyindoloctová kyselina

ABVD adriamycin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin

AC anaplastický karcinom

ACC adrenokortikální karcinom

ACTH adrenokortikotropní hormon

ADH antidiuretický hormon

ADHD hyperaktivita spojená s poruchou pozornosti

AFP alfafetoprotein

AJCC American Joint Council on Cancer

ALCL anaplastic large cell lymphoma

ALIP abnormaly localised immature precursors

ALL akutní lymfoblastická leukemie

ALP alkalická fosfatáza

AML akutní myeloidní leukemie

AP akutní fáze

APC adenomatózní polypóza střeva

APHSC autologní periferní hematopoetické kmenové buňky

APUD amin precursors uptake and decarboxylation

ASCO Americal Society of Clinical Oncology

ASPS alveolar soft part sarcoma

ATRA all-trans retinová kyselina

ATRT atypický teratoidní rabdoidní nádor

AYA adolescenti a mladí dospělí

BEACOPP bleomycin, etoposid, adriamycin, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednison

BEP bleomycin, etoposid, cisplatina

BFM Berlin – Frankfurt – Münster

BIP bleomycinem indukovaná pneumonitida

BMI body mass index

BNP hladina natriuretického proteinu

BSG brain-stem gliomy (nádory mozkového kmene)

BSO bilaterální salpingo-ooforektomie

BWS Beckwithův-Wiedemannův syndrom

CAH kongenitální adrenální hyperplazie

CAIS kompletní androgen-insensitivity syndrom

CALGB Cancer and Leukemia Group

CCG Children´s Cancer Group

CCLG Children´s Cancer and Leukaemia Group

CCSS Childhood Cancer Survival Study

CEA karcinoembryonální antigen

CESS Cooperative Ewing Sarcoma Study

CFU-GM kolonie formující granulocyty makrofágy

CgA chromogranin A

CGH komparativní genová hybridizace

CIN cervikální intraepitelová neoplazie

CIS karcinom in situ

CLS capillary leak syndrom

CMF cyklofosfamid, metotrexát, 5-fluorouracil

CML chronická myeloidní leukemie

CMML chronická myelomonocytární leukemie

CMV cytomegalovirus

CNS centrální nervový systém

COAC Collaborative Group for Adrenocortical Cancer

CŽK centrální žilní katétr

COG Children´s Oncology Group

COPP cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednison

CP chronická fáze

CR kompletní remise

CRC kolorektální karcinom

CT computer tomography (počítačová tomografie)

CTC Common Toxicity Criteria

CTLA cytotoxický antigen asociovaný s T-lymfocyty

CTLs cytotoxické T-lymfocyty

ČOS JEP Česká onkologická společnost J. E. Purkyně

DBSG difuzní brain-stem gliomy

DCOG Dutch Childhood Oncology Group

DES diethylstilbestrol

DI diabetes insipidus

DIK diseminovaná intravaskulární koagulace

DLI infuze lymfocytů donora

DNA deoxyribonukleová kyselina

DS Downův syndrom

DSD disorders of sexual differentiation (poruchy sexuální diferenciace)

EBMT European Bone Marrow Transplantation Society

EBV virus Epsteina-Barrové

EEG elektroencefalogram

EF ejekční frakce

EFS event free survival (přežití bez příhody)

EGFR epidermální růstový faktor

EKG elektrokardiogram

EN embryonální nádor

ENET European Endocrine Tumors Society

ENSAT European Network of the Study of Adrenal Tumors

EO-PNET extraoseální primitivní neuroektodermální nádor

EORTC European Organisation for Research and Treatment of Cancer

EpSSG European Soft Tissue Sarcoma Study Group

ERCP endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie

ESMO European Society of Medical Oncology

ESPAC European Study Group for Pancreatic Cancer

ES/PNET Ewingův sarkom/primitivní neuroektodermální nádor

ET ejekční čas

EUROCARE European Cancer Registres

EUS endoskopická ultrasonografie

EWOG European Working Oncology Group

FAB klasifikace French-American-British klasifikace

FAP familiární adenomatózní polypóza

FDG-PET fluoro-deoxyglukózový PET

FHLH familiární hemofagocytující lymfohistiocytóza

FIGO International Federation of Gynecology and Obstetrics

FISH fluorescentní in situ hybridizace

FL HCC fibrolamelární typ hepatocelulárního karcinomu

FMCT familiární medulární karcinom štítné žlázy

FNA fine needle aspiration (tenkojehlová aspirace)

FNCLCC Fédération Nationale des Intres de Lutte Contre le Cancer

FS frakční zkrácení

FS Fanconiho syndrom

FTC folikulární karcinom štítné žlázy

G-CSF granulocyte-colony stimulating factor

GCT germ cell tumors (germinální nádory)

GD gonadální dysgeneze

GFR glomerulární filtrace

GIST gastrointestinální stromální nádor

GIT gastrointestinální trakt

GM-CSF granulocyty makrofágy stimulující růstový faktor

GnRH gonadotropin-releasing hormone

GOLS Global Opinion Leader Summit

GPI glykosyl fosfatidylinositol

GPOH German Pediatric Oncology and Hematology

GvHD reakce štěpu vůči hostiteli

Gy gray

HA, HAK hormonální antikoncepce

HbF fetální hemoglobin

HBL, HB hepatoblastom

HCC hepatocelulární karcinom

HCG choriový gonadotropin

HeH vysoká hyperdiploidie

HGG high-grade gliom

HIT heparinem indukovaná trombóza

HIV/AIDS Human Immunodeficiency virus (syndrom získané ztráty imunity)

HL Hodgkinův lymfom

HLA humánní leukocytární antigen

HLH hemofagocytující lymfohistiocytóza

HMPS hereditární smíšený polypózní syndrom

HNPCC hereditární nepolypózní kolorektální karcinom

HOVON Belgian Hemato-Oncology Cooperative Study

HPV lidský (humánní) papiloma virus

HRS buňky buňky Hodgkina-Reedové-Sternbergovy

HSC hematopoetické kmenové buňky

ICCCs International Classification of Childhood Cancer

ICD-O International Classification of Diseases for Oncology

IESS International Ewing Sarcoma Study

IF involved field

IGCCCG International Germ Cell Consensus Classification Group

IGF insulin-growth factor

IgG, IgM imunoglobulin G, imunoglobulin M

IL interleukin

IMRT radioterapie modulující intenzitu

INF interferon

iPNET infratentoriální primitivní neuroektodermální nádor

INR protrombinový čas

i, s/PNET infratentoriální/supratentoriální primitivní neuroektodermální nádor

IRS Intergroup Rhabdomyosarcoma Study

IVRT izovolumický relaxační čas

IVCT izovolumický kontrakční čas

JEB karboplatina, etoposid, bleomycin

JMML juvenilní myelomonocytární leukemie

KD kostní dřeň

KDO Klinika dětské onkologie

KF kraniofaryngeom

LAK lymfokinem aktivovaní zabíječi (killery)

LC Langerhansova buňka

LCH Langerhans cell histiocytosis

LDH laktátdehydrogenáza

LGG low-grade gliom

LK levá komora

LMM lentigo maligna melanom

LMWH nízkomolekulární heparin

LOH loss of heterozygosity (ztráta hezerozygozity)

LU, LN lymfatické uzliny

MAI mezoapendikální invaze

MAKEI Maligne Keimzelltumoren

MALT mucosa associated lymphoid tissue

MAS syndrom aktivace makrofágů

MB, MBL meduloblastom

MC1R melanokortin-1 receptor

MDR multidrug resistance

MDS myelodysplastický syndrom

MELTUMP melanocytární tumor nejasného maligního potenciálu

MEN syndrom syndrom mnohočetné endokrinní neoplazie

MFH maligní fibrózní histiocytom

MIA melanom inhibiční aktivita

MJBG metajodbenzylguanidin

MKN Mezinárodní klasifikace nemocí

MM maligní melanom

MMP matrix metaloproteinázy

MMR gen mismatch repair gen

MMT malignant mesenchymal tumor

MOPP mustargen, vinkristin, prokarbazin, prednison

M-PIRE mononukleární, fagocytující a imunoregulační efektorový systém

MPNST maligní nádor z obalů periferních nervů

NSCLC nemalobuněčný karcinom plic

MPH metylfenidát hydrochlorid

MPS myeloproliferativní syndrom

MRCP magnetická rezonance cholangiopankreatografie

MRD minimální reziduální nemoc

MRI, MR, NMR magnetická rezonance

MSI mikrosatelitní instabilita

MS-LCH multisystémová forma LCH

MTSS Musculoskeletal Tumor Staging System

MTX metotrexát

NCCN National Comprehensive Cancer Network

NCI National Cancer Institute

NET neuroendokrinní nádory

NF–1 neurofibromatóza typ I

NHL non-hodgkinský lymfom

NK naturální zabíječi (killery)

NM nodulární melanom

NOR Národní onkologický registr

NPC nazofaryngeální karcinom

NRSTS non-rabdomyomatózní sarkomy

NSA, NSAID nesteroidní antiflogistikum

NSE neuron specifická enoláza

OCEBM Oxford Centre for Evidence Based Medicine

OEPA vinkristin, etoposid, prednison, adriamycin

ORL otorinolaryngologie

OS overall survival (celkové přežití)

PAIN perianální intraepitelová neoplazie

PAIS parciální androgen-insensitivity syndrom

PAP Papanicolaoův test, stěr

PASS Pheochromocytoma of the Adrenal Gland Scale Score

PBC ALL pre-B-cell akutní lymfoblastická leukemie

PCA pacientem kontrolovaná analgezie

PDGFR destičky derivovaný růstový faktor receptor

PDQ Physician´s Data Query

PE plicní embolie

PEI cisplatina, etoposid, ifosfamid

PET pozitronová emisní tomografie

PFS přežití bez známek progrese

PGL feochromocytom – paragangliom syndrom

PGR dobrá odpověď na prednison

PHTS polypózní hamartomatózní tumorový syndrom

PK periferní krev

PLADO cisplatina + doxorubicin

PLAP placentární alkalická fosfatáza

PMBCL primární mediastinální B-cell lymfom

PND prednison

PNH paroxyzmální noční hemoglobinurie

POG Pediatric Oncology Group

PPR prednison poor response (špatná odpověď na prednison)

PRETEXT Pre-treatment Extent of Disease

PRRT peptid receptor radionuklidová terapie

PSA prostatický specifický antigen

PTC papilární karcinom štítné žlázy

PTS postrombotický syndrom

PTD perkutánní transhepatální drenáž

RAEB refrakterní anémie s excesem blastů

RAR refractory anemia with ring sideroblasts

RC refrakterní cytopenie

RCC, RK renal cell carcinoma (renální karcinom)

R-EPOCH rituximab, etoposid, prednison, vinkristin, cyklofosfamid, doxorubicin

RIC redukovaná intenzita chemoterapie

RMS rabdomyosarkom

RNA ribonukleová kyselina

RPLND disekce retroperitoneálních lymfatických uzlin

RR response rate (počet odpovědí)

RTK receptory tyrosinkinázy

RT, RTX radioterapie

rTPA tkáňový aktivátor plazminogenu

RT-PCR polymerázová řetězová reakce v reálném čase

SCT stem cell transplant (transplantace kmenových buněk)

SDH sukcinátdehydrogenáza

SEER Surveillance, Epidemiology and End Results

SERM selektivní modulátor estrogenních receptorů

SFOP Société Francaise d´Oncologie Pediatrique

SIOP Société Internationale d´Oncologie Pediatrique

SIKH syndrom intrakraniální hypertenze

SLE systémový lupus erytematodes

SLN sentinelová lymfatická uzlina

SMM povrchově se šířící melanom

SMN sekundární malignita

SRCT small round cell tumor

SRD Rosaiův-Dorfmanův syndrom

SR/HR standardní riziko/vysoké riziko

SRS somatostatin receptor

SS synoviální sarkom

SSA analogy somatostatinu

SSRI inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

STS soft tissue sarcomas (sarkomy měkkých tkání)

SVOD software pro vizualizaci onkologických dat

TACE transarteriální chemoembolizace

TAH transabdominální hysterektomie

TBI total body irradiation (celotělové ozáření)

TI tepový interval

TIN testikulární intraepitelová neoplazie

TK tyrosinkináza

TMPR tranzientní myeloproliferativní reakce

TNF tumor necrosis faktor

TNM klasifikace tumor-node-metastasis klasifikace

TRP mortalita v souvislosti s transplantací

TRV trombóza renálních vén

TSH tyreotropní hormon

TTP time to progression (čas do progrese)

TTS therapy titration study

TYAC Teenagers and Young Adults with Cancer

UFH nefrakcionovaný heparin

UICC Union for International Cancer Control

UK urokináza

UKCCSG United Kingdom Children´s Cancer Study Group

UT udržovací chemoterapie

UV záření ultrafialové záření

UZ ultrazvuk

ÚZIS Ústav zdravotnických informací a statistiky

VAC vinkristin, aktinomycin D, cyklofosfamid

VBL vinblastin

VEGF vaskulární endotelový růstový faktor

VHL von Hippelův-Lindauův syndrom

VIDE vinkristin, ifosfamid, doxorubicin, etoposid

VIN vulvární intraepitelová neoplazie

VTE tromboembolické komplikace

WAGR Wilms-aniridie-growth retardation syndrome

WDFA dobře diferencovaný fetální adenokarcinom

WHO Světová zdravotnická organizace

YST yolk sac tumor (nádor ze žloutkového váčku)

Úvod

Viera Bajčiová

Současná generace dospívajících ve světě je největší v historii – téměř polovina populace je mladší 25 let, i když věkové složení obyvatelstva se liší dle geografické lokalizace a především ekonomické vyspělosti krajiny (nejvíc mladých lidí do 20 let věku je v rozvojových zemích Jihovýchodní Asie, Afriky a Jižní Ameriky). Bez ohledu na geografické či ekonomické rozdíly se u mladé generace dostává do popředí střet mezi biologickou a sociální zralostí, který s sebou nese mnoho rizik – antisociální chování, sexuální promiskuitu, riziko nákazy HIV/AIDS, deprese, abúzus alkoholu, drog a kouření, prudce stoupající počet sebevražd, ale také chronické nemoci (diabetes, hypertenzi, obezitu, cystickou fibrózu). Mezi tato rizika se v současnosti zařazují i nádorová onemocnění.

Zdraví adolescentů je v mnoha zemích opomíjené až ignorované, zdraví této skupiny obyvatelstva zůstává ve stínu jiných problémů, což vede k závažným sociálním následkům – zvýšeným nákladům společnosti na léčebnou a sociální péči, ztrátám počtu mladých lidí na trhu práce a konečně ke ztrátám mladých lidských životů.

Začátek nového tisíciletí s sebou přinesl i změny v nahlížení na problematiku zhoubných onemocnění u dospívajících a mladých dospělých. Komunita onkologických odborníků si uvědomila, že se tato část populace nachází „v zemi nikoho“ a je někde mezi dětskou a dospělou onkologií, přičemž nesplňuje kritéria pro zařazení ani do jedné z nich.

Definice adolescentního věku

Zdravotní péče v onkologii je poskytována odděleně, a to vzhledem k věku. Dětská onkologie se věnuje diagnostice a léčbě nádorů u dětí, onkologie dospělých se věnuje diagnostice a léčbě nádorů u dospělých. Ovšem definice, kdo je ještě dítě a kdo je již dospělý, není přesně stanovena.

Definice dospělosti se liší nejen v čase, ale i z hlediska úhlu pohledu a situace, kterou hodnotíme. Legislativně je v Čechách za dospělého považován člověk po dovršení osmnáctého roku života. Rovněž Světová zdravotnická organizace (WHO) klasifikuje jako dítě jedince do osmnácti let věku. Hranice trestně-právní odpovědnosti se dnes posouvají až ke čtrnáctému roku života. Dle školní docházky dětství končí završením patnáctého roku života.

Dospívání je kritická perioda života, ve které dochází k přechodu z dětství do dospělosti. Průvodními jevy jsou emoční změny, labilita, útěk od autorit (revolta), snaha o nezávislost, o zdůraznění vlastní osobnosti, změny tělesné i sexuální a psychické dozrávání. Psychická, kognitivní a psychosociální zralost je vysoce individuální. V tomto složitém období nastávají i sociální změny (ukončení povinné školní docházky, výběr střední školy a později zaměstnání). Nádor v tomto zranitelném období znamená pro nemocného adolescenta zhroucení celého světa, devastaci představ o sobě a své osobě, izolaci od přátel, rodiny, školy, pocit přímého ohrožení života, ztrátu jistot a plánů.

Polemika o věkových hranicích, naoko nepodstatná, nabírá na významu v systému úhrady zdravotní péče zdravotními pojišťovnami. V České republice je věková hranice, určená arbitrárně zdravotní pojišťovnou, definována dovršením devatenáctého roku. Do tohoto věku hradí zdravotní pojišťovna veškerou péči na dětské onkologii. Ovšem situaci komplikuje fakt, že pacient ve věku 16–19 let může být léčen jak na pracovišti dětské, tak i dospělé onkologie, a to zásadně odlišným způsobem. Věk tohoto pacienta se tedy de facto určuje podle místa poskytované péče. Dalším problémem může být situace, kdy má mladý dospělý ve věku 20–24 let typický nádor dětského věku (např. neuroblastom, meduloblastom), s jehož léčbou nemají onkologové dospělých zkušenosti, ale dle zásad zdravotní pojišťovny již nemůže být léčen na pediatrickém pracovišti.

V USA se v péči dětského onkologa nachází pacient do 21 let věku, v Evropě je pediatrická praxe ohraničena věkem 15 let. Severoamerická Adolescent and Young Adults Oncology Progress Review Group sponzorovaná nadací Lance Armstronga považuje za střed své pozornosti pacienty ve věku 15–39 let.

Většinou je z čistě praktických důvodů adolescentní věk rozdělen na mladší dospívající (10–14 let) a starší dospívající (15–19 let). Mladí dospělí jsou většinou ve věku 20–24 let (v některých studiích až do 29 let).

Specifika nádorů u dospívajících a mladých dospělých

Zhoubné nádory u adolescentů a mladých dospělých představují závažný medicínský, psychologický, etický i ekonomický problém. Skupina pacientů ve věku dospívání byla dlouho na pokraji zájmu dětské onkologie a téměř zcela mimo zájem onkologie dospělého věku. Strategie léčby se často zásadně liší dle typu pracoviště – dětská onkologie používá zcela odlišné léčebné postupy ve srovnání s dospělou onkologií, a tak ne všichni dospívající a mladí dospělí pacienti s nádorem dostanou stejnou šanci zvládnout svoji nemoc.

Spektrum histologických typů nádorů, jejich biologické vlastnosti i klinické chování jsou věkově specifické a rozdílné od nádorů jiných věkových skupin. Nádorové onemocnění teenagerů je podstatně agresivnější v období růstového spurtu (obr. 1).

Obr. 1 Distribuce typů nádorů dle věku (podle BLEYER, W. A. Young adult Oncology: the patients and their survival challenges. CA Cancer J Clin, 2007, 57, s. 242–255)

Adolescenty a mladé dospělé s nádory lze schematicky rozdělit do tří skupin:

1. pacienty, u kterých je nádor tzv. pediatrického typu (neuroblastom, Wilmsův nádor, meduloblastom);

2. pacienty s nádorem, který se může vyskytovat u dětí i dospělých (sarkomy, leukemie, lymfomy);

3. pacienty s nádory typickými pro dospělý věk (karcinomy).

Incidence malignit u dospívajících je dvakrát vyšší než u 5–9letých dětí a až o 2/3 vyšší než u 10–14letých dětí. S postupujícím věkem se incidence nádorů zvyšuje, proto nás nepřekvapí fakt, že je vyšší u 20–24letých než u 15–19letých. V USA je incidence nádorů u adolescentů a mladých dospělých ve věku 15–24 let 203/1 milion obyvatel, ve Velké Británii 144/1 milion obyvatel. Incidence má neustále narůstající trend.

Dospívající a mladí dospělí v celkovém přežívání nedosáhli takových pokroků, jaké byly dosaženy za stejné časové období nejen u dětí, ale i v dospělé onkologii. Tento jev dostal název „AYA gap“ (adolescents and young adults gap).

Relativně menší úspěchy léčby u dospívajících a mladých dospělých mohou být způsobeny částečně nepochopením rozdílů v biologii nádorových nemocí v této věkové skupině ve srovnání s mladší či starší věkovou skupinou. Srovnání molekulárních, epidemiologických a léčebných závěrů jasně prokazují rozdíly u nejčastějších malignit u AYA – leukemií, lymfomů, sarkomů, karcinomů ledvin a dalších. Klinické výzkumy prokazují, že biologie nádorů u adolescentů je rozdílná ve srovnání s jinými věkovými skupinami, i když se dle histopatologie jedná o stejný typ nádoru.

Kromě biologie nádoru může hrát svou roli i věkově specifická biologie hostitele. Důležité jsou fyziologické faktory a změny v rámci puberty (hormonální změny, růstový spurt, objemová distribuce tukové tkáně), farmakokinetika, farmakogenetika a biofarmakologická tolerance. Léčebné strategie, které by byly cílené na věkově specifickou skupinu se specifickými biologickými charakteristikami nádoru a hostitele, by v budoucnu mohly výrazně zlepšit výsledky a prognózu dospívajících a mladých dospělých s maligním nádorem.

Problémy diagnostiky a léčby

Vzhledem k psychologickým a sociálním specifikům věku dospívání mladí pacienti často dlouho nevěnují pozornost příznakům nádoru (nejčastěji v podobě postupně rostoucí nádorové masy), a tak dochází k oddálení diagnózy i zahájení adekvátní léčby, což může mít negativní dopad na celkové přežívání. V dotazníku z Velké Británie ze 174 respondentů vyhledalo lékaře po 4 týdnech 80 % postižených, 13 % odkládalo návštěvu lékaře několik měsíců a 7 % vyhledalo lékaře po více než 6 měsících trvání klinických potíží. Jako příčinu prodlevy (skupina pacientů s odkladem vyšetření více než 4 týdny) 63 % uvedlo ignorování příznaků nebo přesvědčení rodičů, že se nejedná o nic důležitého, 3 % uvedla jako důvod přílišnou zaneprázdněnost. Důležitým výstupem dotazníku byl fakt, že až 71 % respondentů navštívilo svého obvodního lékaře 2–5×, než byli odesláni na specializované pracoviště.

Místo, kde bude dospívající pacient s nádorem léčen, závisí v mnohém na rozhodnutí lékaře primárního kontaktu, který odesílá pacienta na specializované pracoviště. Pokud není tento lékař dostatečně vzdělán a informován o problematice, může místo onkologické léčby rovněž ovlivnit i dlouhodobé přežití pacienta. Lékař primárního kontaktu může odeslat dospívajícího pacienta na specializované centrum dětské onkologie, onkologie dospělého věku, ale rovněž na jiné kliniky poskytující onkologickou léčbu (ortopedické, gynekologické či plicní pracoviště). V USA je většina pacientů ve věku 15–19 let odeslána a léčena na pracovišti dospělé onkologie.

Základním principem léčby nádorů u dospívajících a mladých dospělých je fakt, že většina tzv. juvenilních typů nádorů u adolescentů je potenciálně kurabilních. Léčebná strategie se výrazně liší podle místa, kde je léčba aplikována – adultní versus pediatrický princip léčby. Přístup v dětské onkologii je iniciálně vždy kurativní, a to i u diseminovaných nádorů. Tam, kde onkolog dospělého věku přistupuje již k paliaci, dětský onkolog volí intenzivní léčbu. Rozdíly jsou dány rozdílnými typy nádorů a jejich biologickými vlastnostmi. Je rovněž zásadní rozdíl v léčebných protokolech a doporučených postupech v léčbě stejných typů nádorů (například sarkomy měkkých tkání, akutní lymfoblastické leukemie atd.) u dětí a dospělých, což se opět odráží v celkovém přežívání.

Jsou již publikovány výsledky srovnávacích retrospektivních studií malignit u adolescentů, které srovnávají výsledky léčby dané diagnózy dle dospělých a pediatrických léčebných protokolů a místa léčby. Boissel uvádí rozdíly v přežívání akutní lymfoblastické leukemie dle místa léčby – pětileté celkové přežití 78 % u pacientů léčených dětskými protokoly ve srovnání se 45% pětiletým přežitím u pacientů léčených dle dospělého protokolu. Jeho výsledky potvrdily i další studie.

Severoamerická National Cancer Data Base potvrdila výrazně lepší výsledky dle pediatrických protokolů u non-hodgkinských lymfomů (NHL), kostních sarkomů a leukemií (obr. 2).

Obr. 2 Celkové přežívání u 15–20letých pacientů s Ewingovým sarkomem dle místa léčby (podle PAULUSSEN, S.; AHRENS, S. et al. Cure rates in Ewing tumor patients aged over 15 years are better in pediatric oncology units. Results of GPO-HCESS/EICESS studies. Proc. Amer Soc Clin Oncol, 2003, 22, abstract 816)

Situace ve světě

Ve Velké Británii je každý den diagnostikováno 6 adolescentů s nádorem, to znamená víc než 2200 mladých lidí pod 20 let za rok. Jeden z 330 chlapců a jedna ze 420 dívek do dvaceti let mají diagnostikován zhoubný nádor. Ve věku 15 let je riziko vzniku nádoru 1 : 600, ve věku 24 let se riziko zvyšuje na 1 : 285. V Británii se v posledních 30 letech incidence nádorů u adolescentů a mladých dospělých zvýšila o 50 %. I když jsou nádory u dospívajících a mladých dospělých vzácné, stále mají podíl na 11–12 % úmrtí v dané věkové skupině. Proto na bázi národní Children´s Cancer and Leukaemia Group (CCLG) vznikla pracovní skupina TYAC (Teenagers and Young Adults with Cancer), která zastřešuje věkově specializovanou péči o cílovou skupinu, vytváří speciální jednotky, tzv. AYA Units, které jsou umístěny v komplexním onkologickém centru. Nesmírně důležité je nejenom prostředí vhodně přizpůsobené věku, ale i přítomnost dětských a dospělých onkologů, speciálně školený tým sester a v neposlední míře také přítomnost ostatních pacientů ve stejném věku. Skupina TYAC rovněž zabezpečuje postgraduální vzdělávání personálu. Tento systém péče o dospívající s nádorovým onemocněním se jeví jako optimální (www.tyac.org.uk).

Kromě TYAC podobnou aktivitu vyvíjejí i onkologické skupiny v Itálii, Francii a Kanadě. V USA pracuje Adolescent and Young Adults Oncology Progress Review Group sponzorovaná nadací Lance Armstronga.

Je známý fakt, že ve srovnání s dětskou i dospělou onkologickou populací je jen malé procento dospívajících a mladých dospělých zařazeno do klinických studií (obr. 3). Příčin je několik. V podstatě neexistují věkově specifické klinické studie vytvořené pro tento věk. Dalším důvodem je právě mentální nezralost a často nespolupráce dospívajících pacientů, odmítání podřídit se pravidlům či autoritám. Jinou příčinou, hlavně v USA, jsou administrativní a organizační potíže. I když Children´s Oncology Group (COG) má léčebné protokoly a studie s horním věkovým limitem 30 a více let, tyto studie nemohou být otevřeny v institucích dospělé onkologie, které nejsou členy COG.

Jednou z cest vedoucích ke zlepšení léčebných výsledků u adolescentů a vytvoření tzv. „AYA programu“ je zlepšení kooperace mezi dětskými a dospělými onkology. Dětská a dospělá onkologie má rozdílné základy, priority a cíle. I když obě skupiny pracují s podobnými nemocemi, používají rozdílnou klasifikaci, staging systém a filozofii léčby.

Obr. 3 Zařazení pacientů do klinických studií dle věku (podle PENTHEROUDAKIS, G.; PAVLIDIS, N. Juvenile cancer: improving care for adolescents and young adults within the frame of medical oncology. Ann Oncol, 2005, 16, s. 181–188)

Situace v České republice

V České republice představuje populace adolescentů a mladých dospělých ve věku 15–24 let 13 % z celkové populace. Každý rok je diagnostikován zhoubný nádor asi u 300–350 mladých lidí. V současnosti v České republice neexistuje onkologické pracoviště speciálně zaměřené na diagnostiku a léčbu nádorů u této specifické skupiny. Pracují zde dvě komplexní centra pro diagnostiku a léčbu nádorů dětského věku (Klinika dětské onkologie a hematologie FN Praha-Motol a Klinika dětské onkologie Fakultní nemocnice Brno), třináct center komplexní onkologické péče pro léčbu nádorů dospělého věku a šest hematoonkologických komplexních center pro léčbu hematologických malignit v dospělém věku. Rovněž neexistuje jednotný všeobecně akceptovaný systém reference pacienta na specializované onkologické centrum. Pacient se tak může ocitnout na pracovišti, které nemá dostatek zkušeností ani znalostí o specifických problémech juvenilních typů nádorů. Centralizace v onkologických věkově specifických centrech se tak stává pro pacienta životně důležitou v čase, kdy histologický nález a klinické stadium již zdaleka nestačí k přesnému určení diagnózy, prognózy a určení individuální míry rizika, a tím adekvátní léčby. Diagnostika a léčba juvenilních typů nádorů je velmi složitá a vyžaduje dlouholetou zkušenost.

Kromě problémů administrativy ve zdravotnictví je závažným problémem fakt, že vysoké procento dospívajících přichází k lékaři již s pokročilým a často metastatickým onemocněním. Příčin je opět několik. Jednak jsou to příčiny psychologické ze strany samotného pacienta, který nevěnuje dostatečnou pozornost počátečním příznakům. Ty dlouho bagatelizuje a ignoruje, později se přidává strach či stydlivost (například u nádorů varlat). Zarážející je u našich dospívajících téměř absolutní neznalost alespoň základní anatomie svého těla. Mladí lidé vůbec netuší, že mohou být ve svém věku ohroženi závažným či smrtícím onemocněním. Zdravotní osvěta u mladé generace naprosto selhala.

Další příčinou pozdní diagnostiky jsou sociální příčiny ze strany rodičů, kdy odpadá denní tělesná kontrola při hygieně, rovněž klesá zájem a strach rodičů o fyzické zdraví svých dospívajících dětí a pozornost rodičů se zaměřuje na sociální problémy dospívajících (úspěchy ve škole, výběr zaměstnání). Jaksi automaticky předpokládají, že mladý člověk je zdravý z titulu svého věku.

Ze strany zdravotní péče existují rovněž mnohé rezervy. Ani lékaři často na nádorové onemocnění nemyslí, rovněž o této hrozbě často ani neví, a tak jsou počáteční příznaky ošetřujícím lékařem často podceňovány a nesprávně hodnoceny. Přístup zdravotníků lze někdy hodnotit jako povrchní (např. často pouze formální provedení preventivní prohlídky u adolescenta). Sekundární prevence u dospívajících prakticky selhala. Lékaři primárního kontaktu nemají žádné doporučení a koncepci pro prevenci, způsob reference a péči o mladé pacienty s nádorem.

Vázne a v některých případech i chybí postgraduální vzdělávání lékařů v oblasti sekundární prevence, epidemiologie, symptomatologie maligních nemocí u dospívajících a mladých dospělých. Při přechodu péče od obvodního pediatra k obvodnímu lékaři pro dospělé se často mladí pacienti ve zdravotní síti „ztratí“.

Dospívající a mladí dospělí by měli mít dostatek informací v oblasti zdravotní osvěty a výchovy, měli by znát zásady zdravého životního stylu tím spíš, že právě životní styl (stravovací návyky, kouření, ochrana před UV zářením, odpovědné sexuální chování atd.) se vytváří a fixuje v období dospívaní a časné dospělosti.

Přežívající dětští onkologičtí pacienti (childhood cancer survivors)

Speciální pozornost zasluhuje skupina mladých lidí, kteří překonali léčbu nádorového onemocnění v dětství a dlouhodobě přežívají bez známek aktivity nemoci. Z historie dětské onkologie a statistik vyplývá, že 25 % těchto pacientů je stále mladších 20 let a až 75 % je mladších 40 let. V současnosti jeden z tisíce mladých dospělých do věku 25 let je vyléčený dětský onkologický pacient.

Tito mladí lidé jsou ohroženi nejen relapsem základní nemoci nebo vznikem sekundárního nádoru, ale rovněž až 70 % z nich trpí pozdními následky aplikované onkologické léčby, které mohou vést ke snížení kvality života, omezení možnosti vzdělání, zaměstnání či založení rodiny.

Přechod dlouhodobého sledování od dětského onkologa k dospělému není vždy bez problémů, chybí systém podpůrné péče a ne vždy funguje celá síť konziliářů, kteří rozumí problematice pozdních následků onkologické léčby.

Souhrn

Nádory u adolescentů a mladých dospělých patří v onkologii mezi vzácná onemocnění, která jsou potenciálně vyléčitelná. Možná byl tento fakt příčinou malého zájmu jak dospělých, tak dětských onkologů a až špatné léčebné výsledky upozornily na závažnost problematiky nádorů u této „ztracené“ generace. Zlepšit dosavadní výsledky lze bouráním rigidních administrativních věkových hranic s ohledem na biologii nádoru a prospěch pacienta tak, že se vytvoří podmínky pro vznik speciálních jednotek pro mladé lidi s nádorem (user friendly environment) s cílem zlepšení přežívání a kvality života. Toho lze dosáhnout pouze zlepšením kooperace mezi dětskými a dospělými onkology, vytvořením standardních diagnosticko-léčebných protokolů pro adolescenty a vypracováním dlouhodobého sledování u přežívajících dětských onkologických pacientů. Nevyhnutelnou součástí zlepšení péče o dospívající a mladé dospělé s nádorem je zlepšení informovanosti pacientů a jejich rodin, zlepšení postgraduální výchovy profesionálů a v neposlední řadě zlepšení zdravotní osvěty i zdravotní uvědomělosti široké populace.

V mezinárodním měřítku je pak nutné zapojení České republiky do mezinárodních studií, zejména epidemiologických studií v rámci Evropy.

Předkládaná monografie je první v České republice, která se věnuje specifické problematice nádorových onemocnění u dospívajících a mladých dospělých. Podává ucelenou informaci o epidemiologii, klinické prezentaci, biologii, diagnostice a léčbě jednotlivých typů nádorů. Srovnává nádory u adolescentů s nádory u dětí a dospělých. Je určena pro širokou lékařskou veřejnost, a to nejen onkologů, ale rovněž všech členů multidisciplinárního týmu, kteří se ve své práci setkají nebo setkali s nádorem u této cílové skupiny mladých lidí.

Literatura

1. ALBRITTON, K. H.; EDEN, T. Access to care. Pediatr Blood Cancer, 2008, roč. 50, č. 5, s. 1094–1098.

2. ALBRITTON, K.; BEYER, W. A. The management of cancer in the older adolescents. Eur J Cancer, 2003, 39, s. 2584–2599.

3. BAJČIOVÁ, V. Adolescenti a mladí dospělí – „zapomenutá“ skupina v onkologii? Onkológia, 2006, roč. 1, č. 2, s. 92–102.

4. BLEYER, W. A.; BARR, R. et al. The distinctive biology of cancer in adolescents and young adults. Nature reviews, 2008, roč. 8, č. 4, s. 288–298.

5. BLEYER, W. A. Young adult oncology: the patients and their survival challenges. CA Cancer J Clin, 2007, 57, s. 242–255.

6. BOISSEL, N.; AUCLERC, M. F. et al. Should adolescents with acute lymphoblastic leukemia be treated as old children or young adults? Comparison of the french FRALLE-93 and LALA–94 trials. J Clin oncol, 2003, roč. 21, č. 5, s. 774–780.

7. DE BONT, J. M.; HOLT, B. et al. Significant difference in outcome for adolescents with acute lymphoblastic leukemia treated on pediatric vs adult protocols in the Netherlands. Leukemia, 2004, 18, s. 2032–2035.

8. FERRARI, A.; THOMAS, D. et al. Starting and adolescent and young adult program: some success stories and some obstacles to overcome. J Clin Oncol, 2010, 28.

9. PAULUSSEN, S.; AHRENS, S. et al. Cure rates in Ewing tumor patients aged over 15 years are better in pediatric oncology units. Results of GPO-HCESS/EICESS studies. Proc. Amer Soc Clin Oncol, 2003, 22, abstract 816.

10. POLLOCK, B. H.; BIRCH, J. M. Registration and classification of adolescent and young adult cancer cases. Pediatr Blood Cancer, 2008, roč. 50, č. 5, s. 1090–1093.

11. PENTHEROUDAKIS, G.; PAVLIDIS, N. Juvenile cancer: improving care for adolescents and young adults within the frame of medical oncology. Ann Oncol, 2005, 16, s. 181–188.

12. RAMANUJAHAR, R.; RICHARDS, S. et al. Adolescents with acute lymphoblastic leukaemia: outcome on UK national paediatric (ALL97) and adult (UKALLXII/E2993) trials. Pediatr Blood Cancer, 2007, 48, s. 254–261.

13. RAUCK, A. Adolescent cancers in the United States: a national cancer database (NCDB) report. J Pediatr Hematol Oncol, 1999, 21, 38 (abstract).

14. STOCK, W.; SATHER, H. et al. Outcome of adolescents and young adults with ALL: a comparison of Children´s cancer group and cancer and Leukemia Group B Regimens. Blood, 2000, 96, 467a.

15. TESTI, A. Difference in outcome of adolescents (14–17years) enrolled in the Italian pediatric (AIEOP) and adult (GIMEMA) multicenter protocols. Proc Am Society Clin Oncol, J Clin Oncol, 2006, 24, 18S, abstract 9024.

16. THOMAS, D. M.; SEYMOUR, J. F. et al. Adolescent and young adult cancer: a revolution in evolution? Int Med J, 2006, 36, s. 302–307.

Koniec ukážky

Table of Contents

Tiráž

Seznam autorů

Zkratky

Úvod

Definice adolescentního věku

Specifika nádorů u dospívajících a mladých dospělých

Problémy diagnostiky a léčby

Situace ve světě

Situace v České republice

Přežívající dětští onkologičtí pacienti (childhood cancer survivors)

Souhrn

Literatura

Epidemiologie nádorů u dospívajících a mladých dospělých

Hodgkinův lymfom

Non-hodgkinské lymfomy

Leukemie

Myelodysplastický syndrom

Histiocytózy

Sarkomy měkkých tkání

Sarkomy kostí

Nádory centrálního nervového systému

Nádory ledvin

Hepatocelulární karcinom

Karcinom tlustého střeva a konečníku

Karcinom prsu v adolescenci

Maligní melanom

Gynekologické nádory

Testikulární nádory

Neuroendokrinní nádory

Vzácné nádory

Podpůrná péče

Pozdní následky

Dispenzarizace adolescentů s genetickou predispozicí k nádorovým onemocněním