Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Mgr. Jana Wichsová

Sestra a perioperační péče

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Vedoucí autorského kolektivu:

Mgr. Jana Wichsová

Autorský kolektiv:

Mgr. Zuzana Bittnerová

Renata Pokorná

MUDr. Petr Přikryl

Mgr. Jana Wichsová

Recenze:

MUDr. Marek Hakl, PhD.

Ing. Bc. Zuzana Holečková

Děkujeme MUDr. Michaele Schneiderové a Mgr. Martině Rumlové za cenné rady a připomínky poskytnuté v průběhu přípravy publikace.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2013

Cover Photo © fotobanka allphoto, 2013

Autoři děkují za zapůjčení obrazové dokumentace společnostem:

HARTMANN – RICO a.s.; MAQUET Medizintechnik Vertrieb und Services GmbH, o.s.;

CHEIRÓN a.s.; Covidien ECE s.r.o.; Johnson & Johnson, s.r.o.; Olympus Czech Group, s.r.o.;

Synthes, s.r.o.; DAHLHAUSEN CZ spol. s r.o.; GETINGE Czech Republic, s.r.o.;

Intuitive Surgical, Inc.; Medin, a.s.; B. Braun Medical s.r.o.; V.M.K., spol. s.r.o.

Obrázek 115 zhotovili Petr Heřman a Lenka Heřmanová.

Perokresby podle podkladů autorů překreslil a upravil Karel Mikula.

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, 170 00  Praha 7

tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400

www.grada.cz

jako svou 5211. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková

Sazba a zlom Karel Mikula

Počet stran 192

1. vydání, Praha 2013

Vytiskla Tiskárna v Ráji s.r.o., Pardubice

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-3754-6

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

E-knihu ve formátu EPUB vytvořil Jan Löffelmann

ISBN 978-80-247-8610-0 (ve formátu PDF)

ISBN 978-80-247-8611-7 (ve formátu EPUB)

Úvod

Výuka a studium perioperačního ošetřovatelství má v České republice velmi dlouhou tradici. Již v padesátých letech minulého století vzešla z pera Bohuslava Niederleho první učebnice určená operačním sestrám. Toto proslulé dílo se dočkalo čtyř vydání  [1]   a pro instrumentářky se stalo téměř biblí. Po dlouhé odmlce následovala kniha Miloslava Dudy  [2]   a konečně vloni vyšly dvě publikace: jedna Jaroslavy Jedličkové a druhá Petera Wendscheho. Obě rozebírají problematiku práce sester na operačním sále. K nim se nyní připojuji i já s kolektivem spoluautorů.

Bouřlivý rozvoj, kterým prochází všechna odvětví medicíny, se nevyhnul ani operačním sálům. V posledních letech prodělalo perioperační ošetřovatelství mnoho změn, jež bylo třeba zaznamenat, utřídit a osvojit si je. To, co bylo dříve nemožné, se stává skutečností a naší povinností je tento pokrok využít ku prospěchu pacientů.

Kniha, kterou držíte v rukou, plní v první řadě funkci studijní opory pro kurzy specializačního vzdělávání, ale může sloužit i sestrám, které na operačních sálech začínají a chtějí se zorientovat v základech perioperačního ošetřovatelství. Jednotlivé kapitoly odpovídají náplni odborného modulu kurzu perioperační péče pro všeobecné sestry. Navíc je připojena kapitola nazvaná Etika perioperační péče, která nahlíží náš (často přetechnizovaný) obor z úhlu etické zodpovědnosti. Obsahuje také návod, jak stanovit ošetřovatelské diagnózy, pokud budeme na operačním sále aplikovat ošetřovatelský proces.

Každá kapitola je zakončena kontrolními otázkami, které by čtenář po prostudování textu měl umět zodpovědět. Vedle nich jsou náměty k zamyšlení sloužící k hlubšímu proniknutí do dané problematiky.

Jana Wichsová

1 První vydání je z roku 1954 s předmluvou Arnolda Jiráska, další 1956, 1964, 1984.

2 Rok 2000.

1      Zásady zvláštních režimů na operačních sálech

Renata Pokorná

Pobyt na operačním sále se řídí zásadami práce v aseptickém prostředí. Je nutné dodržovat celou řadu hygienických opatření, jimiž lze pozitivně ovlivnit počet infekcí operačních ran. Záleží především na osobním a hygienicky uvědomělém chování všech, kteří se pohybují a pracují v operačních prostorách. Hlavní zásady hygieny provozu operačních sálů spočívají především ve vytváření aseptického prostředí nejen na vlastním operačním sále, ale i v dalších prostorách operačního traktu, jako je umývárna operačního týmu, sklady sterilního materiálu a čistého prostředí ve vedlejších místnostech, což jsou odpočinkové místnosti pro personál, čisticí a úklidové místnosti, vstupní filtry atd.

1.1     Stavební a provozní uspořádání operačního sálu

Stavební a provozní uspořádání operačního sálu je základní podmínkou dodržování správného hygienického režimu operačních sálů. Operační sály mají mít statut uzavřeného oddělení. Moderním řešením, efektivním z hlediska ekonomiky a organizace práce včetně protiepidemického režimu, je vybudovaný centrální operační trakt v návaznosti na pooperační jednotky.

Ideálním řešením je operační trakt s několika operačními sály, které jsou rozděleny podle druhu operací:

- Superaseptický

- Aseptický

- Mezoseptický

- Septický

Rozdělení operačních sálů na septické a aseptické je požadováno i na malém chirurgickém oddělení. V nemocnicích, kde z prostorových důvodů není možnost mít více operačních sálů, je nutné operační postupy organizačně rozdělit na čisté a nečisté.

Základní prostory operačního sálu

- Vstupní filtry

- Přípravna pacientů

- Umývárny operačních týmů

- Vlastní operační sály

- Místnosti sterilizace

Vedlejší prostory operačního sálu

- Sklady

- Čisticí a úklidové místnosti

- Toalety

- Odpočinkové místnosti pro personál

Další zásady

- Nesmí docházet ke křížení nečistých a čistých cest.

- Musí být striktně uplatněny zóny přístupu a zóny odsunu, včetně výtahů pro personál, pacienty a materiál.

- Při dopravě jakéhokoliv materiálu zvenčí na operační sál nesmí používaný vozík nebo přepravní klec překročit ochrannou zónu.

- V hygienické propusti pro materiál musí být odstraněny vnější obaly a materiál přeložen na sálový vozík, do přepravní klece či na pojízdný stolek, nebo přenesen ručně na místo určení.

Každý operační sál musí být i se svým příslušenstvím rozdělen na zónu ochrannou (tzv. bílou) a zónu čistou s částí sterilní (tzv. zelenou).

- Ochranná zóna končí hygienickým filtrem pro pacienty (tzv. překladiště) a filtrem pro personál.

- Čistá (zelená) zóna začíná hygienickým filtrem a je rozdělena na:

- zónu čistou, kam patří veškerá příslušenství, včetně chodeb, skladišť, přípraven,

- místnosti pro personál.

- Aseptická zóna – vlastní operační sály, umývárny operačních týmů a předsálí.

1.2     Zajištění kvality ovzduší na operačním sále

Prostředí na operačních sálech má odpovídat třídě čistoty podle ČS EN ISO 14 644–1 čisté prostory a příslušné řízené prostředí.  [3]

Personál pohybující se na operačním sále ovlivňuje do značné míry stupeň čistoty ovzduší na operačním sále:

- vnášením různě kontaminovaných předmětů,

- přípravou před vstupem do operačního sálu,

- počtem personálu,

- oděvem,

- používáním ochranných pomůcek, zejména dobře nasazených obličejových roušek,

- pohybem  [4]  .

Operační sál jako bezokenní prostor proto musí být klimatizován. V nově budovaných operačních traktech je klimatizační zařízení předepsanou součástí základního vybavení a je nutné ho instalovat:

- na operační sály,

- do přípravny a místnosti pro probouzení pacientů,

- umýváren operační skupiny,

- v místnosti pro umývání nástrojů,

- na pooperačních pokojích.

Klimatizační zařízení

- Filtruje venkovní vzduch.

- Zbavuje vzduch mikrobů.

- Reguluje teplotu a vlhkost vzduchu.

- Vhání vzduch do operačního sálu do míst s nejvyšší čistotou vzduchu.

- Znehodnocený vzduch se odvádí v místech s předpokládanou nejvyšší koncentrací škodlivin.

- Musí být vybaveno automatickou regulací.

- Musí být osazeno předepsanými hepa-filtry uvedené hodnoty.

- Nejvyšší přetlak musí být dosahován na superaseptickém sále a na aseptickém sále.

- V místnostech tvořících zázemí operačních sálů musí být tlak vzduchu nižší.

- Musí být trvale v provozu. Nepracuje-li se na operačních sálech či v jiných klimatizovaných místnostech, může být výkon klimatizačního zařízení 50% při zachování příslušné tlakové diference.

Významným prvkem k dosažení limitů čistých prostor je úprava vzduchu do laminárního proudění.

Laminární proudění:

- Omezuje turbulenci vzduchu.

- Zabraňuje směšování vzduchu z periferní zóny.

- Vytváří lehký ochranný tlak v operačním poli.

Velikost laminární výústi přitom limituje samotný efekt, protože u řady nabízených laminárních stropů neobsáhne potřebný rozsah „chráněné oblasti“, zejména instrumentační stolky, které se téměř vždy nacházejí mimo. Laminární strop plní spolehlivě svůj účel v případě, že je správně zvolena velikost sterilní zóny (vzduchové výústky), která obsáhne i nekryté sterilní stolky s instrumentáriem. Zavedením laminárního systému vznikají v prostoru operačního sálu prakticky 4 zóny čistoty:

- Operační rána – má být sterilní.

- Operační pole ošetřené antiseptikem – je přípustná přítomnost pouze nepatogenní rezidentní kožní mikroflóry pacienta.

- Prostor operačního stolu – superaseptická třída 100.

- Ostatní prostory vlastního operačního sálu – aseptická třída 10 000.

Operační sály, které nemají instalované klimatizační zařízení, je nutno větrat okny ze sousední místnosti. Okna musí být opatřena sítěmi proti létavému hmyzu. Na těchto operačních sálech byl zaznamenán stejný výskyt prachových částic jako ve venkovním ovzduší, dokonce někdy i větší.

V rámci režimových opatření na operačních sálech je nutné pravidelně pečovat o klimatizační výústky, čistit a dezinfikovat vzduchovody klimatizačního zařízení a provádět pravidelnou údržbu a výměnu filtrů podle technických norem.

1.3     Zajištění optimálního osvětlení operačního sálu

Při práci na operačním sále vzniká významná zraková zátěž operujícího týmu. Operační pole musí být dokonale osvětleno, proto je třeba zajistit optimální osvětlení operačního sálu umělými osvětlovacími tělesy celkovými i lokálními.

- K celkovému osvětlení se doporučují zářivky s bílým světlem, které se instalují na stropy jako svítící panely.

- Lokální světlo je řešeno instalací hlavní operační bezestinné lampy, nejlépe s halogenovým svítidlem, na které jsou kladeny vysoké požadavky.

Jedná se především o zajištění intenzity umělého zdroje osvětlujícího úzké pracovní pole. Operační pole lze osvětlit i dalšími satelitními svítidly, která bývají zpravidla součástí stropního světla. Přirozené osvětlení dalších místností operačního traktu se doplňuje umělými osvětlovacími tělesy.

Kontrolní otázky a úkoly

1. Co je cílem zvláštního režimu na operačních sálech?

2. Shrňte zásady stavebního uspořádání operačních sálů.

3. Jaké jsou zásady kvality ovzduší na operačním sále?

4. Jaké je optimální osvětlení operačního sálu?

K zamyšlení

1. Kdo všechno je zodpovědný za dodržování hygienického režimu na operačním sále?

2. Co považujete za postupy čisté a nečisté?

3. Co všechno narušuje správně fungující klimatizaci operačního sálu?

4. Porovnejte výhody a nevýhody sálů s přirozeným a umělým osvětlením.

1.4     Hygienické a protiepidemické požadavky a režimová opatření k zajištění provozu operačního sálu

1.4.1    Pacient

Předoperační příprava pacienta

Vlastní náplní předoperační přípravy je dokonalá hygienická očista pacienta:

- Odstraňování ochlupení, vlasů

- Mytí, sprchování

- Očista intimních oblastí

- Klyzma

- Péče o nehty

- Péče o ústní dutinu

Odstraňování ochlupení nebo vlasů se provádí bezprostředně před operací, nejlépe pomocí elektrického strojku nebo za použití holítek s jednorázovou žiletkou. Holení se provádí vždy namokro, při holení nasucho vznikají na pokožce mikrotraumata, která se mohou stát vstupní branou mikroorganizmů a být příčinou infekce v místě chirurgického výkonu (IMCHV)  [5]  . Po holení následuje očista celého těla, nejlépe osprchování. Pacient je převlečen do čistého nemocničního prádla a uložen do čistě převlečeného lůžka. V případě infekčního procesu v těle pacienta, zvláště pak v operační lokalitě, je prvořadým úkolem jeho zlikvidování.

Způsob dopravy pacienta na operační sál a zpět na oddělení

- Pacient odjíždí z oddělení na operační sál na vozíku nebo pojízdném lůžku v čistém nemocničním prádle, přikrytý pokrývkou nebo prostěradlem pro zachování tepelné pohody a intimity nemocného.

- Vozík nebo pojízdné lůžko zůstává před sálem na konci ochranné (bílé) zóny a pacient se v místě filtru, tzv. „překladiště“, překládá na vozík určený pouze pro operační sál, nebo na speciální desku, která je součástí operačního stolu.

- Filtry pro pacienty s instalací „překladového okna“ používají překládací podložku, která slouží k překladu nemocného. Po každém přeložení pacienta je nutné provést dezinfekci překladové podložky.

- Na operační vozík nebo speciální desku je pacient překládán zcela nahý, bez oblečení, přikrytý rouškou operačního sálu a je dopraven do místnosti pro přípravu pacienta, kde se ho ujímá anesteziologická skupina.

- Vozík, který je určený k dopravě pacientů z oddělení na operační sál, se nesmí používat k jiným účelům.

- Při vstupu do operačního traktu a v místech přejezdů vozíků a pojízdných lůžek se osvědčilo používání adhezivních koberců a podložek, které zabraňují přenosu nečistot z obuvi a koleček vozíků či pojízdných lůžek.

- Na operační sál nedopravujeme s pacientem např. znečištěné fixační dlahy, obvazy, sádrové obvazy – je-li potřeba je sejmout v celkové anestezii, mělo by to být provedeno mimo aseptickou část operačního sálu.

- Po operačním výkonu je pacient převezen do tzv. „dospávací místnosti“ a odjíždí přes filtr na vozíku nebo pojízdném lůžku na příslušné oddělení, JIP nebo ARO.

Pacient na operačním sále

- Na operační stůl je pacient přeložen nahý, zakrytý sálovou rouškou a vlasová část hlavy je opatřena jednorázovou operační čepicí.

- Proběhne identifikace nemocného, místa operačního výkonu, kontrola dokumentace pro ověření údajů (infekční proces, nozokomiální infekce, virové hepatitidy, HIV).

- Proběhne uvedení do anestezie.

- Proběhne polohování pacienta.

- Zajistí se dezinfekce operačního pole – antisepse kůže. Antiseptikum se nanáší pomocí tamponových kleští sterilními tampony na operační pole tak, aby byl vytvořen souvislý povlak směrem od místa předpokládaného operačního řezu do periferie. Antiseptický roztok lze aplikovat i postřikem vedeným křížově, aby zcela pokryl pokožku. Je nutné dodržovat předepsanou dobu expozice a nechat antiseptikum dokonale zaschnout. Zvláštní pozornost je třeba věnovat antiseptikům na bázi alkoholu, před použitím elektrokauteru, aby nedošlo k poškození pokožky pacienta popálením. K dezinfekci sliznic (vaginální, ústní) nepoužíváme alkoholové přípravky, ale speciální přípravky k tomu určené.

1.4.2    Personál na operačním sále

Operační tým a všechny další osoby, které se pohybují na operačním sále, podceňováním a nedodržováním režimových opatření mohou uspíšit infikování operačních ran. Rezervoárem mikrobů je:

- Dýchací trakt

- Vagina

- Vlasy a chlupy

- Kůže

Vstup personálu do bílé ochranné zóny

- Zásadně přes filtr v nemocničním oblečení a zdravotnické obuvi.

- Odloží oblečení a obuv.

- Odloží hodinky a šperky.

- Provede hygienu rukou.

- Teprve potom se obléká do sálového prádla (kalhoty, halena).

- Nasadí si čepici a ochrannou masku (operační ústenka).

- Obouvá si sálovou obuv (dobře omyvatelná, možnost praní a dezinfekce v myčce).

Takto převlečen a upraven (obr. 1) vstupuje personál i další osoby do prostor operačního sálu, tzv. zelené, tedy čisté zóny.

Obr. 1 Správně nasazená operační čepice a operační ústenka. Čepice pokrývá celou vlasatou část hlavy, nosní pásek operační ústenky pevně sedí kolem nosu, dvě tkaničky z každé strany (spodní pod ušima, horní na temeno)

Operační prádlo se používá pouze pro činnost na operačním sále, nevychází se v něm mimo operační sál. Pokud se tak stane, je nutné ve vstupním filtru oblečení vyměnit. Není dovoleno odkládat zelené operační prádlo ve vstupním filtru na lavici či věšák. Použité operační prádlo se odkládá do označených nádob ve filtru, neodhazuje se na zem, stejně tak se odloží na stanovené místo sálová obuv.

Studie sledující sprchování a koupání prokázaly, že dochází ke zvýšené disperzi kožních bakterií do vzduchu a okolního prostředí. Zdá se, že je to následek narušení mikrokolonií na povrchu kůže, provázený kontaminací hlubších dlaždicových buněk. Tyto studie jsou podstatou změny v chirurgické praxi, kdy už se nedoporučuje personálu sprchování bezprostředně před vstupem na operační sál (51).

Vstup personálu na operační sál

- Přes umývárnu lékařů.

- Čepice pokrývá celou vlasatou část hlavy.

- Operační ústenka zakrývá celý nos, ústa a vousy.

- Provede hygienickou dezinfekci rukou.

- Ruce jsou bez hodinek, šperků, prstenů, náramků, řetízků a umělých nehtů.

Operační tým

- Provede předoperační mytí rukou.

- Provede chirurgickou dezinfekci rukou.

- Na sále si obléká sterilní operační plášť, zástěru a rukavice.

Operační pláště musí být dostatečně dlouhé a uzpůsobené tak, aby zakrývaly celá záda a aby tato část byla po celý operační výkon sterilní.

1.4.3    Režimová opatření během provozu operačního sálu

Do aseptického prostoru operačního sálu není dovoleno nosit:

- Tašky

- Příruční košíky

- Noviny

- Hrnky s kávou a čajem

- PVC lahve s nápoji

- Jídlo

- Mobilní telefony

K osvěžení a odpočinku personálu jsou určené místnosti. Kouření je v celém operačním traktu zakázáno.

Další opatření

- Omezit zbytečný pohyb personálu.

- Zavírat dveře a prokládací okna (vznik nežádoucího aerosolu).

- Měnit čepici a ústenku po každém operačním výkonu.  [6]

- Nepřekračovat cca 6 středně těžkých výkonů na 1 operační stůl a den z důvodu klesající asepse prostředí.

- Neodkládat na zem během operačního výkonu použité operační roušky, břišní roušky a další materiál.

- V případě operačního výkonu u pacienta s infekční komplikací vždy předem informovat personál na operačním sále.

- Upravit operační program tak, aby infekční pacient byl operován jako poslední, pak následuje kompletní úklid a povrchová dezinfekce celého operačního traktu.

- Pokud je infekční pacient zařazen do operačního programu, je nutné operační program přerušit a provést kompletní úklid s povrchovou dezinfekcí účinnými dezinfekčními prostředky.

1.4.4    Hygiena rukou

Mytí a dezinfekce rukou je nejjednodušší a nejdostupnější způsob, jak zamezit přenosu infekce, a jednou z možností úspěšného potlačování nemocničních infekcí. Hygiena rukou se provádí v souladu s metodickým návodem Hygiena rukou při poskytování zdravotní péče, Věstník MZ ČR, částka 5/2012 (32).

Mytí rukou

Jde o mechanické odstranění nečistoty a částečně i přechodné mikroflóry z pokožky rukou.

- Kdy: před a po běžném kontaktu s pacientem, po sejmutí rukavic, vždy když jsou ruce viditelně znečištěné, před manipulací s jídlem, po použití toalety.

- Jak: ruce zvlhčit vodou, nanést mycí přípravek, dobře rozetřít na rukou s malým množstvím vody, napěnit, mýt 30 vteřin, dobře opláchnout tekoucí pitnou vodou, do sucha utřít ručníkem na jedno použití.

- Prostředky a pomůcky: tekutý mycí přípravek z dávkovače, tekoucí pitná voda, ručníky pro jedno použití.

Obr. 2 Nejčastěji opomíjená místa při mytí rukou

Mytí rukou před chirurgickou dezinfekcí rukou

Jde o mechanické odstranění nečistoty a částečně i přechodné mikroflóry z pokožky rukou a předloktí před chirurgickou dezinfekcí.

- Kdy: před zahájením operačního programu.

- Jak: ruce a předloktí zvlhčit vodou, nanést mycí přípravek a dobře rozetřít na ruce a předloktí s malým množstvím vody, napěnit, mýt po dobu 1 minuty, dobře opláchnout tekoucí pitnou vodou, do sucha utřít ručníkem/rouškou na jedno použití. V případě viditelného znečištění použít kartáček na okolí nehtů, nehtové rýhy a špičky prstů.

- Prostředky a pomůcky: tekutý mycí přípravek z dávkovače, tekoucí pitná voda z vodovodní baterie s ovládáním bez přímého kontaktu dotyku prsty rukou, kartáček na nehty jednorázový nebo sterilizovaný umělohmotný (ne dřevěný), ručníky/roušky pro jedno použití uložené ve vhodném zásobníku.

Hygienická dezinfekce rukou

Jde o redukci množství přechodné mikroflóry z pokožky rukou s cílem přerušení cesty přenosu mikroorganizmů.

- Kdy: jako součást bariérové ošetřovatelské techniky, jako součást hygienického filtru, po náhodné kontaminaci biologickým materiálem, v případě protržení rukavic během výkonu.

- Jak: vtírat alkoholový dezinfekční prostředek do suché pokožky rukou, množství cca 3 ml, doba působení 20 vteřin a vyšší, do úplného zaschnutí, ruce se neoplachují ani neotírají.

- Prostředky a pomůcky: alkoholový dezinfekční přípravek určený k hygienické dezinfekci rukou, v případě nutnosti lze nahradit alkoholové dezinfekční prostředky jinými dezinfekčními prostředky určenými k dezinfekci rukou (Persteril, Braunosan, Braunol, Betadine).

Chirurgická dezinfekce rukou

Jde o redukci množství přechodné i trvalé mikroflóry na pokožce rukou a předloktí.

- Kdy: před zahájením operačního programu, mezi jednotlivými operacemi, při porušení celistvosti nebo výměně rukavic během operace.

- Jak: vtírat alkoholový dezinfekční prostředek do suché pokožky rukou a předloktí, od špiček prstů k loktům, od špiček prstů do poloviny předloktí, od špiček prstů po zápěstí, množství cca 10 ml, doba působení 3–5 minut (dle návodu) do úplného zaschnutí. Ruce musí být vlhké po celou dobu expozice, neoplachují se ani neutírají.

- Prostředky a pomůcky: alkoholový dezinfekční přípravek určený k chirurgické dezinfekci rukou z dávkovače ovládaného bez přímého dotyku prsty rukou.

Kontrolní otázky a úkoly

1. Jmenujte důležitá hygienická opatření z hlediska péče o pacienta.

2. Jmenujte důležitá hygienická opatření z hlediska chování personálu operačních sálů.

3. Jmenujte důležitá hygienická režimová opatření.

4. Jaké jsou zásady správné hygieny rukou na operačních sálech?

K zamyšlení

1. Které situace nedovolují dodržet hygienické zásady při perioperační péči o pacienta?

2. Zamyslete se nad nejčastějšími chybami personálu v dodržování hygienických zásad a nad možnostmi nápravy.

3. Co je podle vás nejčastějším důvodem porušování hygienického režimu operačních sálů?

4. Zamyslete se nad nejčastějšími chybami v dodržování hygieny rukou a možnostmi nápravy.

1.4.5    Zásady pro odběr a zasílání biologického materiálu k laboratornímu vyšetření

- K odběru biologického materiálu se používají sterilní nástroje a pomůcky a jednorázové rukavice.

- Biologický materiál se ukládá do standardizovaných nádob a dekontaminovatelných přepravek tak, aby nedošlo k ohrožení přepravující osoby nebo prostředí.

- Musí být odebrán, zabalen a přepravován tak, jako by šlo vždy o infekční materiál.

- Odebraný biologický materiál skladovat před transportem do laboratoře tak, aby nedošlo k znehodnocení fyzikálními vlivy.

- Vzorky odebrané k histologickému vyšetření zalít vždy dostatečným množstvím 10% formalínu a nádobu dobře uzavřít víčkem (ne rukavicí a gumičkou), aby nedošlo k ohrožení osoby, která materiál dopravuje do laboratoře, a prostředí.

- Řádně vyplnit žádanku.

- Během transportu nesmí dojít ke kontaminaci žádanky biologickým materiálem či roztokem formalínu.

- Při kontaminaci prostor a ploch biologickým materiálem se provede okamžitá dekontaminace potřísněného místa překrytím mulem nebo papírovou vatou navlhčenou účinným dezinfekčním roztokem, zasypáním absorbčními granulemi apod., po expozici se očistí obvyklým způsobem.

1.4.6    Manipulace s prádlem

Způsob ukládání prádla, jeho převážení, praní a zacházení s ním stanovuje příloha č. 5 vyhlášky č. 306/2012 Sb., o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče (66). Materiály, které přicházejí do přímého styku s operační ránou, pokud se používají opakovaně, splňují požadavky kladené na jednorázové roušky. Perou se odděleně ve zvláštním technologickém režimu.

Operační roušky, pláště a operační oděvy do čistých prostor, používané jako zdravotnické prostředky pro pacienty, personál a zařízení, musí splňovat všechna kritéria zaručující sterilitu zdravotnických prostředků. Tyto požadavky se považují za splněné, pokud je postupováno alespoň podle určených norem.  [7]

Manipulace s použitým prádlem

- Použité operační oděvy určené k praní odkládat po opuštění operačního sálu ve filtru do určených nádob nebo bavlněných či polyetylenových pytlů.

- Neodkládat na zem ani na lavice či věšáky ve filtru.

- Jednorázové operační oděvy odkládat ve filtru do nádob na odpad, určený k likvidaci spálením jako odpad infekční.

- Operační bavlněný textil určený k praní odkládat ihned po operačním výkonu do nádob opatřených víkem nebo polyetylenových pytlů.

- Neroztřepávat a neházet prádlo na zem.

- Jednorázové operační prádlo a rouškování odkládat do určených nádob s víkem či polyetylenových pytlů na operačním sále.

- Tento odpad se považuje za infekční a likviduje se spálením.

- Vlhké a znečištěné prádlo musí být vždy uloženo do polyetylenových pytlů.

- Pytle s použitým prádlem se shromažďují v určené místnosti operačního traktu.

- Prádlo se denně odváží do prádelny.

- V případě prodlevy odvozu je nutné použité operační prádlo skladovat před odvozem do prádelny v chlazené místnosti.

- Místnosti a prostory na skladování použitého prádla musí být dobře větratelné, stěny a podlahy dobře omyvatelné a dezinfikovatelné.

- Opakovaně používané obaly na použité prádlo z operačních sálů je nutné pravidelně omývat, dezinfikovat nebo prát.

- Personál manipulující s použitým prádlem musí používat ochranný oděv, čepici, ústenku a rukavice, případně zástěru, dodržovat zásady osobní hygieny a po skončení pracovní činnosti provést hygienickou dezinfekci rukou.

1.4.7    Odstraňování odpadu

Na operačních sálech vzniká odpad specifický (N – nebezpečný), na jehož shromažďování jsou kladeny zvláštní požadavky z hlediska ochrany zdraví.

- Odpad je nutné odstraňovat ihned po každém operačním výkonu, z operačního traktu denně.

- Nádoby s odpadem musí být opatřeny víkem a v průběhu operačního programu je nádoba víkem uzavřena.

- Nádoby s odpadem je třeba označit kódem odpadu, nákladovým střediskem a jménem osoby zodpovídající za manipulaci s odpadem.

- Personál manipulující s odpadem používá ochranné rukavice a po skončení pracovní činnosti provede umytí a hygienickou dezinfekci rukou.

Všechny postupy nakládání s odpadem musí být uvedeny v provozním řádu, tj. třídění, ukládání odpadu, používané obaly, označování, ukládání před likvidací a způsob zneškodnění.

- Drobný odpad včetně jednorázových jehel a stříkaček ukládat do plnostěnných, uzavíratelných a spalitelných obalů bez další manipulace (papírové obaly a polyetylenové lahve od nápojů nesplňují dané požadavky pro shromažďování drobného a ostrého odpadu, a proto nemohou být používány).

- Použité sterilizační jednorázové obaly (papíry, sáčky, kombinované obaly papír-fólie, netkaný textil) mají charakter odpadu komunálního, ale v provozu operačního sálu nelze vyloučit jejich kontaminaci, a proto se většinou likvidují jako odpad infekční.

- Odpad vznikající během operačního výkonu (tampony, sušení, jednorázové roušky, obvazový materiál, zdravotnický materiál na jedno použití) je kontaminován krví a likviduje se jako odpad infekční.

- Patologicko-anatomický odpad – odejmuté části orgánů, amputované končetiny, placenty, krev a lidské tekutiny se ukládají do uzavřených neprůhledných obalů a transportují se na určené místo (histologická laboratoř, pitevna, spalovna).

1.4.8    Úklid, sanitární dny a malování operačních sálů

Na základě schváleného provozního řádu a stanovených protiepidemických opatření je prováděn úklid.

V provozním řádu je uvedeno:

- Kdo provádí úklid a mechanickou očistu (vlastní pracoviště nebo smluvně), úklid navlhko

- Používané detergenty a dezinfekční prostředky

- Frekvence

- Postup úklidových prací

- Péče o úklidové pomůcky

- Praní mopů, sušení

- Místnost na uložení úklidových pomůcek, čisticích a dezinfekčních přípravků a prostředků

Zásady úklidu operačních sálů

- Operační a zákrokové sály, prostory, kde se provádějí invazivní výkony, se dezinfikují a uklízejí vždy před začátkem a po skončení operačního programu u každého pacienta prostředky s virucidním působením.

- Úklidový personál se při vstupu řídí stejnými pravidly jako operační tým.

- Pro operační sál musí být vyčleněny vlastní úklidové pomůcky, které se udržují v čistotě, a místnost na uložení pomůcek po skončení pracovní činnosti.  [8]

- Hadry na vytírání podlah je třeba nahradit systémem jednorázově používaných mopů, které se po použití perou v pračce a před dalším použitím dokonale vysuší. Vlhké mopy jsou zdrojem kontaminace bakteriemi perzistujícími ve vlhkém prostředí (např. pseudomonády, klebsielly, enterobaktery).

- K dezinfekci podlah a povrchů se používají na operačních sálech dezinfekční přípravky, které obsahují účinné látky, jsou širokospektré a zároveň nesmí negativně ovlivňovat zdravotní stav pacientů a personálu a vnitřní prostředí operačního sálu.

- Pro rychlou dezinfekci malých ploch a předmětů se používají alkoholové dezinfekční přípravky k přímému použití, nenahrazují však dobře provedený úklid navlhko a povrchovou dezinfekci.

- Germicidní lampy jsou doplňková metoda dobře provedeného úklidu a povrchové dezinfekce. Je nutné sledovat počty provozních hodin.

K zajištění dokonalého úklidu operačního traktu patří i čištění a dezinfekce výpustí umyvadel, mycích dřezů a sprchových kanálků. Důležitým krokem je rozrušení biofilmu pomocí kartáčku či mycí štětky a následuje zalití dezinfekčním roztokem. Velmi často se výpusti umyvadel a mycích dřezů zasypávají dezinfekčními přípravky (např. Chloramin T a MT), které nejsou účinné v sypkém stavu. Je nutné je používat ve formě roztoku.

Četnost úklidů

- Sanitární úklid operačního traktu provádět 1× týdně a před sanitárním úklidem vyčistit klimatizační výústky.

- Velký úklid operačního traktu provádět 1× měsíčně.

- Malování operačních sálů a zákrokových sálků se provádí 1× ročně.

- V případě aplikace antibakteriálních nátěrových hmot v prostorách operačního traktu a vlastního operačního sálu je nutné vždy postupovat dle návodu výrobce.

Kontrolní otázky

1. Jaké jsou zásady při nakládání s biologickým materiálem na operačním sále?

2. Jaké jsou zásady při nakládání s prádlem na operačním sále?

3. Jaké jsou zásady při nakládání s odpadem na operačním sále?

4. Jak probíhá na operačních sálech úklid?

K zamyšlení

1. Jak nakládáte s amputátem?

2. Proč platí při praní prádla z operačních sálů zvláštní režim? Mohou se materiály, které přicházejí do přímého styku s operační ránou, kvalifikovat jako prádlo v klasickém pojetí?

3. Který typ odpadu lze na operačních sálech považovat za komunální?

4. Kdo všechno by se měl podílet na pravidelných sanitárních dnech na operačních sálech a proč?

1.4.9    Dezinfekce

Dezinfekce je soubor opatření ke zneškodňování mikroorganizmů pomocí fyzikálních, chemických nebo kombinovaných postupů, které mají přerušit cestu nákazy od zdroje ke vnímavé fyzické osobě (79).

Metody pro praktické provádění dezinfekce

- Fyzikální – je možné využít dezinfekci v přístrojích při teplotě, která se řídí parametrem Ao (přístroj musí zaručit při dané teplotě snížení počtu životaschopných mikroorganizmů na dezinfikovaném předmětu – ČSN EN ISO 15 883–1), a ultrafialové záření, které se používá podle návodu výrobce.

- Chemická – chemické metody dezinfekce v praxi převažují nad fyzikálními a k dezinfekci se používají postupy uvedené v příloze č. 4 k vyhlášce č. 306/2012 Sb., o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče (62). Dezinfekční přípravky jsou uváděny na trh v České republice podle zákona č. 120/2002 Sb., o biocidech (77).

- Fyzikálně-chemická – prací, mycí a čisticí stroje – dezinfekce probíhá při teplotě do 60 °C s přísadou chemických dezinfekčních přípravků. Časový parametr se řídí návodem výrobce.

Zásady dezinfekce

- Při přípravě dezinfekčních roztoků se postupuje v souladu s návodem výrobce.

- Ředění se provádí v pořadí voda + dezinfekční přípravek.

- Dezinfekční roztoky se připravují přesným odměřením nebo odvážením příslušného dezinfekčního přípravku.

- Je třeba dodržovat předepsanou koncentraci a expoziční dobu (povrchová dezinfekce – optimální doba 15 minut, dezinfekce pomůcek při dokonalém ponoření – 15, 30, 60 minut dle potřeby).

- Roztoky se připravují pro každou směnu čerstvé (8 nebo 12 hodin), podle stupně zatížení biologickým materiálem je příprava i častější.

- Nádoby s naředěným dezinfekčním roztokem je nutné řádně označit názvem přípravku, koncentrací a datem přípravy.

- Aldehydové přípravky k dezinfekci nástrojů se ředí studenou vodou a uchovávají se v uzavřených nádobách.

- Jednotlivé druhy dezinfekčních přípravků mezi sebou nemícháme, protože při chemické reakci by mohlo dojít ke vzniku dráždivých plynů, které bezprostředně ohrozí osobu, jež nesprávný postup provedla, i pracovní prostředí a další přítomné osoby.

Způsoby provádění dezinfekce

- Omývání

- Otírání

- Ponoření

- Postřik formou pěny nebo aerosolem

Kritéria výběru dezinfekčních přípravků

- Nedráždí dýchací cesty a oční sliznici.

- Nejsou toxické.

- Nepoškozují materiál.

- Nevyvolávají korozi.

- Nevytvářejí na povrchu materiálu povlak.

Další zásady

- Střídání dezinfekčních přípravků různých chemických skupin k zabránění vzniku selekčního tlaku na mikroorganizmy.

- Použité nástroje, pomůcky, předměty a povrchy kontaminované biologickým materiálem dezinfikujeme vždy přípravkem s virucidním účinkem.

- Při ručním mytí kontaminovaných předmětů a instrumentária dodržujeme zásadu mytí a čištění pod hladinou, aby bylo zamezeno vzniku kontaminovaného aerosolu, který ohrožuje nejen přítomnou osobu provádějící mytí pomůcek, ale i pracovní prostředí.

- Veškeré zbytky použitých dezinfekčních roztoků je potřeba důkladně naředit vodou a spláchnout do kanalizace.

- Enzymatické přípravky nemají dezinfekční účinnost, neusmrcují mikroorganizmy a použité roztoky je nutné považovat za potencionálně infekční, proto se zneškodňují jako infekční materiál.

- Dodržovat zásady ochrany zdraví a bezpečné práce, používat rukavice, ochranné brýle nebo štíty.

Dezinfekční řád je nedílnou součástí provozního řádu a musí být schválen orgánem ochrany veřejného zdraví. Musí obsahovat dezinfekční přípravky s odpovídajícím spektrem účinnosti pro dezinfekci nástrojů a pomůcek, dezinfekci ploch a povrchů, dezinfekci endoskopů, a to jak dvoustupňovou dezinfekci, tak vyšší stupeň dezinfekce, dezinfekci rukou a antisepsi kůže a sliznic.

Dvoustupňová dezinfekce

Je určena pro flexibilní endoskopy nebo jejich části, které se používají k vyšetřování fyziologicky osídlených oblastí těla.

Postup

- Po použití se endoskopy ihned dezinfikují virucidním přípravkem

- Mechanická očista, opláchnutí pitnou vodou

- Osušení

- Ponoření do účinného dezinfekčního přípravku (druhý stupeň dezinfekce)

- Oplach čištěnou vodou (aqua purificata – na 1 endoskop 4–5 litrů) a vodou pitnou, jejíž kvalita bude doložena minimálně 2× ročně na výstupu u poskytovatele zdravotní péče podle vyhlášky 252/2004 Sb., kterou se stanoví hygienické požadavky na pitnou a teplou vodu a četnost a rozsah kontroly pitné vody (65)

- Osušení a uložení endoskopu

Do deníku příslušného endoskopu je proveden záznam s datem přípravy pracovního roztoku, koncentrace a expozice včetně jména pracovníka, který endoskop dezinfikoval, a identifikačního čísla použitého zdravotnického prostředku.

Vyšší stupeň dezinfekce

Je určen pro zdravotnické prostředky, které nelze sterilizovat běžnými metodami sterilizace a používají se k výkonům při vyšetřování mikrobiálně neosídlených tělních dutin.

Postup

- Dekontaminace

- Očista

- Důkladné osušení

- Ponoření do dezinfekčního roztoku určeného k vyššímu stupni dezinfekce (je důležité, aby všechny části zdravotnického prostředku byly ponořeny pod hladinou a dezinfekčním přípravkem byly naplněny i všechny duté části)

- Oplach sterilní vodou (sterilní vodu je nutné po každém oplachu vyměnit, nádoby, do kterých se nalévá sterilní voda, musí být sterilizovány)

Do deníku příslušného endoskopu je proveden záznam s datem přípravy dezinfekčního roztoku, koncentrace a expozice, jména a příjmení pacienta včetně jména a podpisu zdravotnického pracovníka a identifikačního čísla použitého zdravotnického prostředku.

Table of Contents

Úvod

1 Zásady zvláštních režimů na operačních sálech

1.1 Stavební a provozní uspořádání operačního sálu

1.2 Zajištění kvality ovzduší na operačním sále

1.3 Zajištění optimálního osvětlení operačního sálu

1.4 Hygienické a protiepidemické požadavky a režimová opatření k zajištění provozu operačního sálu

1.4.1 Pacient

1.4.2 Personál na operačním sále

1.4.3 Režimová opatření během provozu operačního sálu

1.4.4 Hygiena rukou

1.4.5 Zásady pro odběr a zasílání biologického materiálu k laboratornímu vyšetření

1.4.6 Manipulace s prádlem

1.4.7 Odstraňování odpadu

1.4.8 Úklid, sanitární dny a malování operačních sálů

1.4.9 Dezinfekce

1.4.10 Sterilizace

1.4.11 Provozní řád

2 Organizace a provoz operačních sálů

3 Role perioperační sestry na operačních sálech

3.1 Perioperační sestra – vzdělání, praxe, charakterové předpoklady

3.2 Role perioperační sestry v operačním týmu – kompetence

3.3 Vztah perioperační sestry k ostatním členům operační skupiny

4 Přístrojové vybavení operačních sálů

5 Zdravotnické prostředky na operačních sálech

5.1 Operační nástroje

5.4 Šicí materiál – druhy šicích materiálů, jehly

6 Léčiva a lokální hemostatika

7 Medicinální a další plyny

8 Příprava operačního sálu k operačnímu výkonu

9 Příprava operační skupiny

9.1 Hygienický filtr

9.4 Sterilní operační oblečení

10 Perioperační péče

11 Sterilizace, dezinfekce, předsterilizační příprava

11.1 Centrální sterilizace

12 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína

12.1 Anestezie

12.2 Kardiopulmonální resuscitace (KPR)

13 Zásady bezpečnosti na operačním sále

13.2 Infekce v místě chirurgického výkonu (IMCHV)

14 Etika práce perioperační sestry