Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Vedoucí autorského kolektivu: doc. MUDr. Jiří Špaček, Ph.D., IFEPAG; doc. RNDr. Vladimír Buchta, CSc.; PharmDr. Petr Jílek, CSc.

Vulvovaginální dyskomfort a poruchy poševního prostředí

Autorský kolektiv:

PhDr. Josef Bavor; doc. MUDr. Miloš Broďák, Ph.D.;

doc. RNDr. Vladimír Buchta, CSc.; doc. MUDr. Karel Ettler, CSc.; MUDr. Petr Halada;

prof. MUDr. Jan Hořejší, DrSc.; PharmDr. Petr Jílek, CSc.;

MUDr. Marian Kacerovský, Ph.D.; MUDr. Jan Kestřánek;

doc. MUDr. Miroslav Mašata, CSc.; prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D.;

doc. MUDr. Vladimír Pidrman, Ph.D.; MUDr. Marie Poislová; MUDr. Tomáš Soukup;

doc. MUDr. Jiří Špaček, Ph.D., IFEPAG; doc. MUDr. Vít Unzeitig, CSc.

Recenze:

doc. MUDr. Jozef Záhumenský, PhD., prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.

Autoři i nakladatelství děkují společnosti Akacia Group s.r.o. za finanční podporu.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

Práce byla podpořena Centrem základního výzkumu LC531 Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy České republiky.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, 170 00  Praha 7

tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400

www.grada.cz

jako svou 5234. publikaci

Fotografie na obálce z archivu autorů

Perokresby: PhDr. Josef Bavor

Fotografie z archivu autorů

Odpovědná redaktorka Mgr. Dita Váchová

Sazba a zlom Jan Šístek

Počet stran 360

1. vydání, Praha 2013

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

© Grada Publishing, a.s., 2013

Cover Photo © Grada Publishing, a.s., 2013

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4554-1

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

Podle sazby e-knihu ve formátu EPUB vytvořil Jan Šístek

ISBN 978-80-247-8626-1 (ve formátu PDF)

ISBN 978-80-247-8627-8 (ve formátu EPUB)

Kolektiv autorů

PhDr. Josef Bavor – Ústav anatomie LF UK Hradec Králové

doc. MUDr. Miloš Broďák, Ph.D. – přednosta Urologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové

doc. RNDr. Vladimír Buchta, CSc. – přednosta Ústavu klinické mikrobiologie LF UK a FN Hradec Králové

doc. MUDr. Karel Ettler, CSc. – přednosta Kliniky nemocí kožních a pohlavních LF UK a FN Hradec Králové

MUDr. Petr Halada – Porodnická a gynekologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

prof. MUDr. Jan Hořejší, DrSc. – Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha

PharmDr. Petr Jílek, CSc. – katedra biologických a lékařských věd Farmaceutické fakulty UK Hradec Králové

MUDr. Marian Kacerovský, Ph.D. – Porodnická a gynekologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

MUDr. Jan Kestřánek – Porodnická a gynekologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

doc. MUDr. Miroslav Mašata, CSc. – Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha

prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D. – přednosta Kliniky onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové

doc. MUDr. Vladimír Pidrman, Ph.D. – privátní psychiatr, Galenus, Hradec Králové

MUDr. Marie Poislová – Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK Praha

MUDr. Tomáš Soukup – Ústav histologie a embryologie LF UK Hradec Králové

doc. MUDr. Jiří Špaček, Ph.D., IFEPAG – přednosta Porodnické a gynekologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové

doc. MUDr. Vít Unzeitig, CSc. – přednosta Porodnicko-gynekologické kliniky LF OU a FN Ostrava, Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno, Centrum ambulantní gynekologie a primární péče Brno

Věnováno všem, kteří chtěli, ale nemohli.

1 Úvod

Jiří Špaček

Společné vyústění močové trubice a pochvy do poševní předsíně, těsná blízkost análního otvoru, ale i potenciální brána pro vstup sexuálně přenosných onemocnění souvisí s mimořádnou exponovaností vulvovaginální oblasti. Jedná se o významný sekundární pohlavní znak a je otázkou, do jaké míry může aktuální hormonální stav ovlivňovat kvalitu percepce. Kromě dalších aspektů a zvláštností je třeba zdůraznit i specifickou výjimečnost slizničního imunitního systému pochvy, jehož koncept se neustále vyvíjí; řada souvislostí přitom byla předznamenána pouze z modelových situací na zvířeti.

Obecně platí, že problematika vulvovaginálního dyskomfortu je nejfrekventovanější náplní činnosti gynekologa a jde ruku v ruce s preskripcí antiinfekční léčby. Její nasazení by mělo být logickou nutností u infekce a zánětlivých změn. Často se však setkáváme s případy, u kterých dominují silné obtíže, ale objektivní nález je velmi chudý. Může se jednat o velmi nepříjemné senzorické a emocionální prožitky, kvalita života bývá narušena zásadním způsobem, ale gynekologický nález je zcela normální. Situaci neřeší ani opakovaná antiinfekční léčba, která má většinou dubiózní efekt a hlavně postrádá racionální opodstatnění. Dominujícím nešvarem současnosti je nadužívání antibiotik. Přístup v protiinfekční léčbě v gynekologii tento trend kopíruje mimořádně ochotně. Bezprecedentní je v tomto ohledu možnost volného nákupu antimykotik pro gynekologickou potřebu. Zdaleka ne všechno jde však na vrub infekce-zánětu, a proto je správné již od samého začátku klást důraz na základní orientaci. U akutních, sporadických obtíží se realizuje antimikrobiální preskripce obvykle v rámci první návštěvy. Zájem o příčinu ustupuje do pozadí a to má za následek nebývalou simplifikaci této problematiky. Máme k dispozici celou řadu preparátů, včetně širokospektrých antimykotik. Pro gynekologickou potřebu máme možnost jejich lokální aplikace, ale i celkového podání. Zejména perorální forma však nemíří pouze do cílové oblasti. Potenciální komplikace spočívají jak v narušení poševního mikroekosystému, tak i v ovlivnění dalších kompartmentů s možným rozvratem složení mikrobiální flóry. Logické by proto mělo být komplexnější pojetí a snaha o personalizovaný přístup. Měli bychom respektovat možnost bezpříznakového nosičství a u chronických pacientek se nevyhýbat ani základním otázkám souvisejícím se způsobem života. Důležitou součástí managementu je monitorování kvality poševního prostředí s vyhodnocením nativního preparátu. Neměli bychom se snažit za každou cenu vytvářet sterilní prostředí, ale naopak bychom měli usilovat o šetrnou toleranci. Častější by měl být symptomatický přístup a využití podpůrné léčby. Vlastními prostředky nastavená bezpříznakovost je určitě užitečnější než postantibiotická dysmikrobie. Ve hře je řada dalších aspektů včetně psychosomatiky a některé případy bude nutné řešit i v rámci mezioborové spolupráce. V oblasti vulvy se mohou navíc objevovat i různé dermatózy, jejichž objektivizace může být pro gynekologa více než problematická. Logickým důsledkem je proto zřizování specializovaných pracovišť, která se budou této problematice věnovat systematicky.

Jak již bylo zmíněno, vulvovaginální oblast ovlivňují významným způsobem hladiny cirkulujících estrogenů, a proto je v tomto ohledu situace závislá na životním období a v dospělosti i na aktuálním průběhu menstruačního cyklu. Zcela specifická je situace v dětském věku a u dospívajících, ale i v období postmenopauzy a senia. V průběhu těhotenství naopak ustupuje problematika dyskomfortu do pozadí a kvalita poševního prostředí se stává velmi důležitým prognosticko-rizikovým ukazatelem, který je dáván do souvislosti s předčasným porodem. Vzhledem k možnosti mikrobiální ascenze přichází v úvahu i rozvoj infekčních komplikací, které i v současnosti mohou mít fatální následky. Zvláště k těhotným bychom proto měli přistupovat preemptivně.

Z hlediska vědeckého zájmu je velmi atraktivní mykologická problematika, kde je vztah hlavního vyvolavatele Candida albicans předznamenán možností bezpříznakového nosičství. Kvasinky můžeme označit za univerzální mikroby, které mohou být přítomny v pochvě zdravých žen. Zároveň jsou považovány za nejčastější vyvolavatele vulvovaginálního dyskomfortu, čemuž je v této monografii věnována zvláštní pozornost.

Předkládaná publikace se snaží o racionální zpřístupnění této problematiky, její součástí je i oddíl věnující se mikrobiologické propedeutice a zvláště pak praktickému využití mikroskopie. Cílem je koncentrovat co nejvíce dovedností přímo k pacientce. Autoři se snaží poukázat na nedořešené otázky, které se týkají rekurentních obtíží a chronických případů. Formou přehledových kapitol, ale i prezentací vlastních výsledků se k této hraniční problematice vyjadřují kromě gynekologů také mikrobiolog-mykolog, imunolog, dermatolog, urolog a psychiatr.

2 Anatomické a histologické poznámky; ontogenetické aspekty vulvovaginální oblasti

Jiří Špaček, Tomáš Soukup, Petr Jílek, Josef Bavor, Jan Kestřánek

Úvod

Ženské pohlavní ústrojí je rozdělováno na orgány vnitřního a zevního genitálu. Vnitřní genitál tvoří vaječníky, vejcovody, děloha a patří k němu i pochva, která tyto dvě oblasti spojuje.

Obr. 2.1 Vztah vnitřního a zevního ženského genitálu

2.1 Zevní pohlavní orgány

Ústřední místo zaujímá poševní předsíň (vestibulum vaginae), se kterou zevní pohlavní orgány přímo sousedí nebo jsou v její těsné blízkosti. Jako podélná štěrbina se do vestibula otevírá poševní vchod (ostium vaginae) a zevní ústí močové trubice (ostium urethrae externum), nad kterým vyvstává ve střední čáře klitoris. Ze strany poševní předsíň ohraničují malé stydké pysky. Zevně od nich jsou velká labia, která jsou spojena přední a zadní komisurou.

Úsek (asi 3–4centimetrový) od zadní komisury k análnímu otvoru se nazývá hráz. Nad předním spojením velkých stydkých pysků vyvstává vepředu hrma.

Poševní předsíň (vestibulum vaginae) je patrná po rozhrnutí malých labií, která tento prostor ohraničují. Vnějším okrajem vestibula je Hartova linie, jež je zároveň hranicí mezi keratinizujícím a nekeratinizujícím epitelem. Nejlépe je patrná v oblasti zadní komisury, proximálně od ní je kónická fossa navicularis. Vnitřní hranicí vestibula je hymenální prstenec. Vestibulum vaginae vystýlá vrstevnatý dlaždicový nerohovějící epitel a vyúsťují sem dva druhy žlázek. Jednak jsou to drobné glandulae vestibulares minores (tubulózní mucinózní žlázy), které udržují vlhkost povrchu a jsou analogické Littrého žlázkám u muže (většina z nich leží poblíž močové trubice a klitorisu). Dále sem vyúsťují Bartholiniho žlázy, které jsou uložené po stranách vestibula.

Obr. 2.2 Zevní genitál – topografická anatomie

Glandula vestibularis major (glandula Bartholini) je párová tuboalveolární žláza ovoidního tvaru, která měří 1–2 cm. Nalézá se oboustranně za bulbus vestibuli nad musculus transversus perinei profundus. Mucinózní sekret je odváděn vývodem dlouhým 1–2 cm do boční části vestibula a zevní ústí je na vnitřní straně malých pysků při okraji hymenu. Bartholiniho žláza podléhá hormonálním vlivům: v dětství je malá, v pubertě rychle dorůstá a po menopauze atrofuje. Její sekret zvlhčuje sliznici vestibula zejména na podkladě pohlavního podráždění. V případě zánětlivého zduření je hmatná z mediální strany velkého stydkého pysku.

Zevní ústí močové trubice (ostium urethrae externum) se nachází 2 cm pod klitorisem na vyvýšení uretrální papily. Při dorzálním obvodu zevního ústí močové trubice jsou valovitě vyvýšená ústí ductus paraurethrales. Probíhají pod sliznicí močové trubice a nadzvedávají ji v podélné řasy. Parauretrální vývody mohou být zdrojem kapavky. V okolí močové trubice se dále nalézají ústí četných malých vestibulárních žlázek (glandulae vestibulares minores). Ženská močová trubice je kratší než mužská a odvádí pouze moč. Je vystlaná vrstevnatým dlaždicovým epitelem s políčky víceřadého cylindrického epitelu.

Malý stydký pysk (labium minus pudendi) je tenká párová kožní řasa o délce 3–4 cm, která se nachází mediálně od velkých stydkých pysků. Má růžovou barvu a zejména na vnitřní straně malých labií nabývá tenká pokožka vzhledu sliznice. Jsou zde potní i mazové žlázky, chlupy chybí. Centrální oblast malého labia tvoří spongiózní (erektilní) vazivová tkáň, která představuje obdobu mužského corpus spongiosum. Tvoří ji řídké kolagenní vazivo s podílem elastických fibril. Nacházejí se zde členité venózní pleteně, velké mazové žlázy a senzitivní Meissnerova nervová tělíska. Ve vazivu je bohatá žilní pleteň. Mazové žlázky jsou četnější na vnitřní ploše. Spolu s odloupanými epiteliemi vytváří jejich sekret kožní maz – smegma. Labia minora jsou pokryta vrstevnatým dlaždicovým epitelem, který však rohovatí již jen velmi slabě. Vnitřní plocha labia pokračuje ve vestibulum vaginae a v ostium vaginae přechází ve sliznici. Ta má již stejný povrchový epitel jako stěna pochvy (začíná od úrovně hymenu).

Velký stydký pysk (labium majus pudendi) je párová kožní řasa, asi 8 cm dlouhá a 3 cm široká, která je kryta kůží a podložena řídkým vazivem s tukovým polštářem; v mládí a u nerodivších je silnější a pevnější. Centrální oblast je vyplněná podkožním tukem a tenkou vrstvou svaloviny. Zevní strana má všechny znaky kůže, je více pigmentovaná a od puberty je kryta silnými chlupy. Na vnitřní straně je pokožka tenčí, pouze slabě zrohovatělá a ochlupení chybí. Povrch na této straně je podobný malému stydkému pysku. Podkožní vazivo je protkáno žilními pleteněmi. Labia majora obsahují četné potní a mazové žlázky, které nejsou vázány na vlasové folikuly. Nahoře přecházejí velké stydké pysky do mons veneris, ohraničují pudendální rýhu a dorzálně tvoří zadní komisuru. Pod kůží zevní strany je velmi tenká vrstvička hladké svaloviny, která vyzařuje z inguinálního kanálu a původ má v ligamentum teres uteri (tunica dartos labiorum majoris). Pod spodinou velkých labií jsou četné kavernózní pleteně, které vytvářejí bulbus vestibuli. Velká labia překrývají z části nebo kompletně malé stydké pysky.

Topořivá tělesa zahrnují nepárový klitoris a párový bulbus vestibuli; reakci ve smyslu městnání krve a zduření příslušné oblasti však podléhají při pohlavním podráždění také žilní pleteně přilehlých anatomických struktur.

Poštěváček (clitoris) je obdobou dorzální části penisu, začíná rameny (crus dextrum et sinistrum), která jsou připojena zdola k dolním ramenům kostí stydkých. Jejich spojením vzniká corpus clitoridis. Délka poštěváčku se pohybuje okolo 8 cm, ale viditelná je pouze jeho koncová část (okolo 1 cm). Je obklopen předkožkou (praeputium clitoridis) a pokrývá ho vrstevnatý dlaždicový, tence rohovějící epitel. Klitoris se skládá ze dvou erektilních kavernózních těles (corpus cavernosum dextrum et sinistrum), která jsou zakončena v zaobleném glans clitoridis. Mechanizmus krevního oběhu a erekce je podobný jako u penisu. V glans clitoridis jsou však lakuny menší, a ztopoření proto nedosahuje takového stupně, jako je tomu u penisu. V řídkém vazivu se nalézají bohaté nervové plexy a četná senzitivní nervová tělíska sloužící k povrchovému čití. Vepředu se malý pysk každé strany rozděluje ve dvě kožní duplikatury, z nichž zevní řasy obou stran do sebe na přední straně vzájemně přecházejí a kryjí přední plochu clitoris a z části glans jako předkožka; vnitřní řasy obou stran se společně upínají na zadní stranu glans, čímž vytvářejí sagitálně postavené frenulum clitoridis (uzdička). Glans je tedy částečně kryt praeputiem z malých pysků a je bohatě inervován.

Bulbus vestibuli je párový erektilní orgán ovoidního tvaru o velikosti 3x2 cm (ventrálně štíhlejší), uložený kolem stěny poševního vchodu pod spodinou labia majora pudendi; bulbus vestibuli se skládá ze žilních pletení, které jsou obklopeny vazivem a malým množstvím hladké svaloviny. Bulby nemají vysloveně erektilní funkci jako corpora cavernosa, při pohlavním vzrušení však dochází k jejich překrvení.

Hrma (mons veneris, mons pubis) – trojhranné, tukovým polštářem podložené vyvýšení (před symfýzou a nad ní), kraniálně vodorovně ukončené, pokryté silnou kůží s pubickým ochlupením, obsahuje potní a mazové žlázky. Vzhled a charakter ochlupení patří k významným sekundárním pohlavním znakům.

Hráz (perineum) – navazuje na zevní rodidla dorzálně mezi zadní komisurou a řitním otvorem, může zde být patrný kožní šev (raphe perinei).

2.2 Pochva

Pochva (vagina, colpos) je vazivově-svalový (fibromuskulární) rourovitý orgán, který je součástí měkkých porodních cest a spojuje dělohu se zevními rodidly. Kraniálním koncem obkružuje děložní čípek a tvoří poševní klenby (přední, zadní a postranní), od cervixu směřuje ventrokaudálně a je otevřena navenek jako ostium vaginae (má tvar sagitální štěrbiny). V celém průběhu je pochva předozadně oploštělá a její stěny (paries anterior et posterior) na sebe naléhají. Na stěnách jsou četné příčně zvrásněné řasy: rugae vaginales, které vyvstávají jako columna rugarum anterior – podélný val uprostřed přední stěny, a columna rugarum posterior – podélný val uprostřed zadní stěny. V souladu s podélným tvarem vestibula přechází na úrovni zevního ústí příčná štěrbina pochvy v podélnou. Délka pochvy se pohybuje okolo 9 cm, u vchodu je nejužší a naopak nejprostornější je u děložního čípku. Šířka činí 2,5–3 cm (při stěnách na sebe přiložených). Vepředu sousedí s močovou trubicí a močovým měchýřem, vzadu s konečníkem. Četné záhyby umožňují její roztažitelnost a zvětšují celkovou plochu až na 60 cm^2. V poševní stěně chybí žlázky a vaginální sekret (v klidovém stavu 1–4 ml tekutiny) sestává z produktů transsudace, odloupaných epitelií a mikroorganizmů. Na zajištění vlhkosti pochvy se spolupodílí sekrety žláz cervixu, Bartholiniho žláz a malých vestibulárních žlázek.

Obr. 2.3 Průřez pochvou

Poševní stěna je měkká, pružná a dobře prokrvená a neobsahuje žádné žlázky ani vývody. Její síla se pohybuje okolo 4 mm a skládá se ze tří vrstev: sliznice, svalová vrstva a zevní vrstva.

1. Sliznice (tunica mucosa). Na jejím povrchu je relativně silný (150–200 µm) vrstevnatý dlaždicový epitel s náznaky rohovění (malé množství keratohyalinu v buňkách). Ploché buňky mohou akumulovat ve větší míře granule keratohyalinu a tonofibrily. Stejný epitel kryje i povrch děložního čípku vyčnívajícího do pochvy. Mezi epitelovými buňkami se vyskytují antigen-prezentující, dendritické Langerhansovy buňky. V průběhu menstruačního cyklu podléhá epitel poševní sliznice cyklickým změnám. Za normálních okolností je poševní sliznice narůžovělá, v průběhu menstruace nebo při pohlavním podráždění mění barvu na temněji červenou a v těhotenství nafialovělou (dilatace cév). Pod estrogenním vlivem akumulují buňky glykogen, který zůstává po odloučení buněk v luminu pochvy a pod vlivem estrogenů se v povrchové vrstvě buněk v proliferační fázi též syntetizuje a hromadí keratin, takže postupně vyplňuje jejich cytoplazmu. K úplné keratinizaci tu však nedochází a na rozdíl od keratinizace epidermového typu perzistují v odloupaných buňkách jádra. Nahromaděný glykogen se dostává s buňkami do lumina pochvy a tam je štěpen a metabolizován laktobacily na kyselinu mléčnou, čímž vzniká kyselé prostředí (pH 3,8–4,4) potlačující nežádoucí vaginální flóru. Na základě cévní reakce v lamina propria je vaginální epitel schopen propouštět tekutinu podobnou transsudátu (při sexuálních podnětech se velmi rychle dostává z cév do lumina pochvy). Mezi epitelovými buňkami se vyskytují dendritické Langerhansovy buňky jako antigen-prezentující buňky. Slizniční vazivo (lamina propria mucosae) je řídké kolagenní vazivo s množstvím elastických vláken a častou přítomností intraepitelových nervových zakončení. Volně zde končí nemyelinizovaná nervová vlákna, senzorická nervová zakončení zde nacházíme jen ojediněle. Kromě toho se při povrchu vazivových papil vyskytují i speciální genitální Krauseho tělíska. V hlubších vrstvách lamina propria mucosae probíhají četné tenkostěnné venózní plexy. Bohatá žilní síť je propojená v pleteně a cévy, které jsou zdrojem zmíněné transsudace tekutiny do lumina pochvy. Nejsou zde vyvinuty žlázky. Ve slizničním vazivu jsou četné lymfocyty a neutrofilní leukocyty, které pronikají na povrch epitelu, a jejich přítomnost charakterizuje sekreční fázi menstruačního cyklu. V období menstruační fáze množství leukocytů stoupá.

2. Svalovina (tunica muscularis) je tvořena vřetenitými myocyty, které jsou ve vnitřní vrstvě uspořádány cirkulárně a v zevní vrstvě naopak longitudinálně. Jedná se o buňky hladké svaloviny. V dolní části pochvy se k nim zevně přikládají snopce příčně pruhovaného svalstva, které mají charakter svěrače – m. sphincter urethrovaginalis (patří k m. bulbospongiosus) – a současně pokrývají bulbus vestibuli. Tunica muscularis se tedy skládá ze silnějších cirkulárních i longitudinálních snopců hladkého svalu a v dolní části pochvy se zevně přikládají snopce příčně pruhovaného svalstva hráze.

3. Zevní vrstva poševní stěny (tunica adventitia) je hustší kolagenní vazivo, v němž jsou větší větve cév, nervů a gangliové buňky autonomního nervového systému. Nacházíme zde velké množství elastických vláken, bohatě vyvinuté žilní pleteně, svazky nervových vláken a vegetativní ganglia. Tato vrstva plynule přechází do okolního vaziva zvaného parakolpium, ve kterém se vyskytují Vaterova-Paciniho tělíska. Zevní vazivový plášť připojuje pochvu k okolním strukturám.

Tepny pro pochvu přicházejí seshora (párově a. vaginalis – větev a. uterina nebo přímo větev a. iliaca interna), zezadu (větve z a. rectalis media) a zezdola (větve z a. pudenda interna).

Obr. 2.4 Histologický řez stěnou pochvy (epitel a slizniční vazivo, svalovina)

Obr. 2.5 Poševní epitel

Žíly vytvářejí plexus venosus vaginalis, spojený s plexus uterovaginalis, plexus venosus rectalis a plexus venosus vesicalis. Odtok z žilních pletení pak vede do v. iliaca interna a do v. pudenda interna.

Mízní cévy z kraniální části vaginy vedou do nodi iliaci interni, někdy do nodi sacrales (spojením přes rektální mízní síť); z dolní části vaginy odtéká míza přes řečiště zevních rodidel do nodi inguinales superficiales. Při stěně pochvy se vyskytují předsunuté drobné uzliny (paravaginální uzliny), buď jednotlivě, nebo jako skupinka.

Inervace zevního genitálu

Oblast vulvy je bohatě inervovaná. Obsahuje Meissnerova a Paciniho tělíska a volná nervová zakončení. Inervace zevního genitálu souvisí s inervací pánevního dna a orgánů pánve, která je zajištěna řadou motorických a vegetativních nervů. Jednotlivé nervy se tvoří ve svazcích vycházejících z lumbální a sakrální části páteře. Vegetativní nervstvo tvoří podél cév pleteně (plexus uterovaginalis a plexus sacralis), které vycházejí ze segmentů Th, L a S. Ze senzitivních nervů je důležitý n. pudendus, n. ileoinquinalis a n. genitofemoralis.

Inervace pochvy

Nervy pochvy pocházejí z plexus uterovaginalis. Sliznice obsahuje menší množství senzitivních nervových zakončení (většinou cholinergní typ). Nejbohatší oblastí je hrbolek poševní sliznice směřující k zevnímu ústí močové trubice (carina urethralis vaginae). Autonomní vlákna jsou vazomotorická; na povrchu svaloviny vaginální stěny jsou gangliové buňky autonomních vláken.

2.3 Ontogenetické aspekty vulvovaginální oblasti

Zevní genitál a pochva jsou významnou estrogen-dependentní oblastí s charakteristickým vývojem v přímé závislosti na hladinách cirkulujících estrogenů.

Tab. 2.1 Rozdělení života ženy z hlediska steroidogeneze a účinku na vulvovaginální oblast

zevní genitál

pochva

novorozenecké období

prosáklý poševní vchod, zduřelá labia minora a praeputium clit.

pH ≤ 4,5; prosáklá sliznice, postupně odeznívá

dětství (klidové období rodidel)

labia minora a klitoris jsou nepatrné; sliznice poševního vchodu je jemná a bledá

pH > 4,5; nízký dlaždicový epitel

puberta

malá labia se zvětšují, pigmentace a ochlupení velkých labií, která překrývají malá labia

pH ≤ 4,5; aktuální nález je závislý na stupni vývoje

reprodukční období

definitivní uspořádání zevního genitálu

pH 3,8–4,5; aktuální nález závisí na fázi cyklu

postmenopauza

nástup a postupná dominance atrofických změn

pH > 4,5; atrofické změny poševní sliznice

V novorozeneckém období dominuje vliv mateřských steroidních hormonů (objektivní nález je v oblasti zevního genitálu zcela odlišný od dětského genitálu). Projevy estrogenizace jsou evidentní, poševní sliznice je prosáklá, kyprá a složená v řasy. V tomto období obsahuje vrstevnatý dlaždicový epitel pochvy čtyři základní druhy buněk (bazální, parabazální, intermediární a superficiální). Dostatečné množství glykogenu umožňuje přítomnost laktobacilů a kyselé pH. Vliv mateřských estrogenů však od čtvrtého dne po narození začíná odeznívat a od třetího týdne úplně mizí. Ve třech měsících vidíme již obraz fyziologické atrofie. Tento stav trvá až do puberty. V klidovém období jsou poševní stěny hladké (bez řas), vystlané velmi nízkým epitelem (pět až osm vrstev parabazálních buněk), který nehromadí glykogen. Hladina estrogenů je na minimálních hodnotách a tomu odpovídá i počet laktobacilů (pH je spíše alkalické). Jako velmi citlivý indikátor na měnící se hormonální situaci reaguje právě epitel pochvy, který začíná proliferovat ještě před nástupem viditelných sekundárních pohlavních znaků. V cytologickém nátěru nacházíme směs intermediárních a povrchových buněk, které postupně převažují. S nástupem puberty reaguje sliznice na rostoucí hladiny estrogenů proliferací epitelu až do superficiální vrstvy; poševní stěny jsou kypré, prosáklé a hromadí glykogen, pochva se osidluje laktobacily a pH klesá až do hodnot ≤ 4,5. Od menarche se objevuje normální cytologický nález podle jednotlivých fází menstruačního cyklu. Poševní výstelka je cílovým orgánem pro estrogeny, gestageny a androgeny; z buněčných změn v horní třetině pochvy můžeme proto zpětně usuzovat na ovariální činnost.

Pod vlivem steroidních hormonů a v souladu s děložním cyklem prodělává poševní epitel cyklické změny, které se týkají jednak jeho tloušťky (je vyšší v proliferační fázi) a dále charakteru povrchových buněk. Vnímavost pochvy k hormonálním změnám tak odráží počet buněčných vrstev a charakter buněk, které epitel tvoří. Na vnějším povrchu jsou povrchové epiteliální buňky, které jsou ploché, polyedrické, o velikosti 70 µm. Mají malé až pyknotické jádro (menší než 5 µm) a perinukleární projasnění – oblast cytoplazmy s velkým množstvím glykogenu. Pod vrstvou svrchních buněk leží vrstva buněk středních s dlouhými mezibuněčnými spoji a na bázi je vrstva buněk parabazálních a bazálních, které jsou odděleny od submukózy bazální membránou. Střední buňky tvoří v těhotenství hypertrofickou vrstvu buněk navikulárních, které připomínají tvarem člunek nebo lasturu a v tomto období nejsou překryty vrstvou povrchních buněk. Z epiteliálních elementů jsou nejmenší bazální buňky, jsou kulovité až oválné a měří 15 až 30 µm. Protože poševní epitel odpovídá částečně svou skladbou epidermis (neobsahuje ovšem vývody žláz ani další přídatné elementy), jsou v něm přítomny Langerhansovy dendritické buňky specializované na sběr antigenů a jejich předkládání lymfocytům adaptivní imunity. V poševních nátěrech se mohou vyskytovat kromě výše uvedených buněk vaginálního epitelu také bezjaderné skvamy, epiteliální buňky z endocervixu a endometria (sekreční buňky nebo buňky s řasinkami). Dalšími elementy jsou histiocyty, erytrocyty, granulocyty, monocyty, lymfocyty a plazmatické buňky. Poševní nátěry se mění během menstruačního cyklu, přičemž období ovulace je charakterizováno u zdravých žen převahou povrchních epitelií a nepřítomností leukocytů a hlenu, zatímco v období sekrece přibývá středních buněk. V období menstruace dominují krevní buňky a hlen.

Obsah glykogenu je tedy conditio sine qua non pro růst protektivní mikroflóry se symbiotickými kmeny laktobacilů (na poševní sliznici tvoří biofilm). Laktobacily fermentují glykogen na kyselinu mléčnou a okyselují prostředí. Dosud známými obrannými faktory, kterými přispívají k potlačení nežádoucí patogenní mikroflóry, jsou nižší pH, produkce peroxidu vodíku a bakteriocinů. Povrch sliznice je pokryt glykokalyxem a sekretem cervikálních žlázek, které obsahují řadu produktů vrozené i adaptivní imunity. Nelze opomenout možnost transsudace, ale ani sekrety Bartholiniho žláz a další. Hormonální hladiny menstruačního cyklu řídí cyklické změny růstu, zrání a deskvamace nerohovějícího dlaždicového epitelu, vznikají dobré podmínky pro antimikrobiální ochranu pochvy. Jsou optimální zejména u těhotné ženy, jejíž pochva má silnou slizniční vrstvu, v buňkách nejvíce glykogenu a zároveň mnoho laktobacilů. Tenze kyslíku je u netěhotné ženy v pochvě nízká, poševní prostředí je mikroaerobní až anaerobní. Za menstruace je pO_2 vyšší a podle momentálního množství krve se značně mění. Po menopauze pochva svoji hormonální podporu ztrácí, sliznice atrofuje, stoupá pH a laktobacily mizí. Aréna neustále se měnících fyziologických kontrol je umístěna především v poševní tekutině, která má svůj původ v sekretu děložního hrdla, v transsudátu plazmy, méně v tekutině děložní dutiny, vejcovodů, peritonea a folikulárním moku. Stále se obnovuje a resorbuje nazpět. Spolu se slizničním imunitním systémem, nízkým pH a metabolickými produkty komenzálů se v pochvě účastní boje proti patogenním mikrobům. V reprodukčním období se v cytologickém nálezu fyziologicky nacházejí jen buňky povrchové a intermediární, buňky z hlubších vrstev chybějí.

Během vývoje dochází k viditelným změnám také v oblasti zevních rodidel. Vulva novorozené dívky je charakteristicky prosáklá, labia minora, praeputium clitoridis a hymen jsou zduřelé, takže je velké stydké pysky nemohou zakrývat. Po odeznění vlivu mateřských estrogenů se dostávají zevní rodidla do „klidového“ stavu. V tomto období jsou malé stydké pysky nepatrné, podobně i praeputium clitoridis a samotný klitoris. Sliznice poševního vchodu je bledá a jemná. Labia majora se pigmentací ani vzhledem neliší od kůže jiných částí těla. Velká labia kryjí malé pysky, poštěváček, hymen i ústí uretry a uzavírají poševní vchod. V období dospívání se tkáně zevních rodidel ztlušťují, labia minora se zvětšují, kůže velkých pysků pigmentuje a objevují se chlupy.

Mikrobiální osídlení ženského genitálu se během života mění a závisí zejména na aktuálním hormonálním stavu. Fyziologická výbava dává pochvě rozsáhlé možnosti kontroly jejího ekosystému a ochrany proti útokům na její integritu. Nejznámější mikroorganizmy, které se v pochvě nacházejí a kterým je obecně připisována protektivní úloha, patří do skupiny označované jako Lactobacillus acidophillus.

Obr. 2.6 Výtěr z pochvy 3denní holčičky, nativ, zv. 400x

Obr. 2.7 Buňky z povrchového epitelu pochvy 3denní holčičky, Gram, zv. 1000x

Obr. 2.8 Výtěr z pochvy 9leté dívky, Gram, zv. 1000x

Obr. 2.9 Výtěr z pochvy 9leté dívky, Gram, zv. 1000x

Obr. 2.10 Poševní výtěr – fyziologický nález u 24leté asymptomatické ženy, dominuje větší množství laktobacilů, nativ, zv. 400x

Obr. 2.11 Poševní výtěr – fyziologický nález u 33leté asymptomatické ženy, laktobacily a susp. kvasinky, nativ, zv. 400x

Obr. 2.12 Poševní výtěr – fyziologický nález u 24leté asymptomatické ženy, Gram, zv. 1000x

Použitá a doporučená literatura

Čihák R: Anatomie 2, Grada, Praha 2002, s. 366–374.

Deliveliotou A, Creatsas G: Anatomy of the vulva, Informa, London 2006, 344 s.

Herberbeck G, Ondruš J, Dvořák V, Mortakis A: Atlas kolposkopie. Maxdorf, Praha 2011, s. 14–25.

Hořejší J: Dětská gynekologie, Avicenum, Praha 1990, s. 68.

Kaufman RH, Faro S, Brown D: Benign diseases of the vulva and vagina. Mosby, London 2004, s. 1–12.

Kobilková J, Siracký J: Cytodiagnostika v gynekologii, Avicenum, Praha 1984, s. 39–49.

Koleta F: Infekce a zánět v gynekologii a porodnictví, Grada, Praha 1995, 159 s.

Netter FH: Anatomický atlas člověka, Grada, Praha 2003, 640 s.

Paulsen DF: Histologie a buněčná biologie. H & H, Praha 2004, s. 350–359.

Kolařík D, Halaška M, Feyereisl J: Repetitorium gynekologie – 2., rozšířené vydání, Maxdorf, Praha 2011, s. 17–29.

Weigner K: Topografická anatomie se zřetelem k studiu anatomie a k potřebám klinickým. IV. Topografická anatomie pánve. Vesmír, Praha 1936, s. 11731–195.

Wilkinson EJ, Stone IK: Atlas of vulvar disease, 3rd edition, Lipincott, London 2012, s. 1–8.

Table of Contents

Kolektiv autorů

Věnováno všem, kteří chtěli, ale nemohli.

1 Úvod

2 Anatomické a histologické poznámky; ontogenetické aspekty vulvovaginální oblasti

Úvod

2.1 Zevní pohlavní orgány

2.2 Pochva

2.3 Ontogenetické aspekty vulvovaginální oblasti

Použitá a doporučená literatura

3 Vaginální mikrobiom, interakce mikroorganizmů a hostitele; biologie a patogenita hlavních mikroorganizmů

3.2 Složení vaginální mikrobioty

3.3 Kvasinky

3.4 Fyziologické poměry vaginálního ekosystému

3.5 Dynamika vaginální mikrobioty

3.6 Mikrobiální interakce vaginálního mikrobiomu

3.7 Koncepce vaginální mikrobioty

4 Imunologie pochvy

5 Poševní prostředí a gravidita

6 Rozdělení vulvovaginálního dyskomfortu, možnosti diagnostiky v ambulanci

6.3 Vyšetřovací metody

6.5 Mikroskopie

6.7 Mikrobiologické hodnocení vaginálního prostředí

6.8 Spolupráce s mikrobiologickou laboratoří

7 Mikrobiologické diagnostické metody

7.2 Mikroskopie

7.3 Kultivace

7.4 Molekulárně biologické metody

7.6 Identifikace

7.7 Testování citlivosti k antibiotikům

7.8 Hodnocení mikroskopického obrazu poševního prostředí

7.9 Mikrobiologické aspekty poševního zánětu

8 Bakteriální vaginóza

8.6 Diagnostika

8.8 Léčba

9 Vulvovaginální kandidóza

9.3 Etiologie

9.4 Epidemiologie

9.5 Diagnóza vulvovaginální kandidózy

10 Rekurentní vulvovaginální kandidóza na začátku 3. tisíciletí

10.2 Epidemiologické aspekty

11 Aerobní vaginitida

11.1 Diagnostika

12 Trichomonóza

12.2 Patogeneze infekce

12.4 Diagnostika

13 Poševní laktobacilóza

13.1 Diagnostika

14 Vulvovaginální dyskomfort virového původu

15 Vulvovaginální atrofie, atrofická vaginitida, postradiační vulvovaginitida

15.3 Léčebné možnosti

15.4 Postradiační vulvovaginitida

16 Vulvodynie

16.3 Léčebné možnosti

16.4 Nové a experimentální léčebné možnosti

17 Vulvovaginitida v dětském věku a u dospívajících

17.4 Vyšetření

18 Pohled dermatovenerologa

18.1 Makuly – plošné změny se změnou barvy (erytémy, pigmentace)

18.2 Papuly – vyvýšené projevy, drobné, popř. rozsáhlejší s infiltrací

18.3 Ekzémové projevy – zarudlá (svědící) ložiska, později suchá se šupením

18.4 Vezikuly – puchýře až buly

18.5 Eroze – mokvající ložiska se ztrátou epidermis

18.6 Ulcerace – vředy, hlubší narušení kůže

18.7 Různé – hmyzí štípnutí, krvácení do kůže, bizarní poškození apod.

19 Vulvovaginální dyskomfort a vývodné cesty močové

20 Vulvovaginální dyskomfort a psychosomatika

21 Současné názory na sexuální přenos vulvovaginitidy

22 Antiinfekční a antimykotická léčba

22.1 Bakteriální vaginóza

22.3 Vulvovaginální kandidóza

22.4 Trichomonádová vaginitida

23 Biologická léčba rekurentního vulvovaginálního dyskomfortu

24 Vulvovaginální dyskomfort a hormonální léčba

24.1 Estrogeny

Appendix – materia medica