Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Prof. MUDr. Otto Schück, DrSc.

Poruchy metabolizmu vody a elektrolytů

s klinickými případy

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Recenze:

Prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc., MBA

MUDr. Petr Svačina

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2013

Cover Photo © fotobanka allphoto, 2013

Ilustrace dodal autor

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 4936. publikaci

Odpovědný redaktor Mgr. Jan Lomíček, Mgr. Zuzana Lomíčková

Spolupráce na redakčním zpracování MUDr. Evžen Fabian

Sazba a zlom Antonín Plicka

Počet stran 160

1. vydání, Praha 2013

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-3689-1

TIRÁŽ ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

Podle sazby Antonína Plicky e-knihu ve formátu EPUB vytvořil Milan Vilímek Jihlavský

ISBN 978-80-247-8235-5 (ve formátu PDF)

ISBN 978-80-247-8236-2 (ve formátu EPUB)

Seznam zkratek

ABR

acidobazická rovnováha

ACE

angiotenzin konvertující enzym

ADH

antidiuretický hormon

AG

anion gap – aniontová mezera

ANP

atriální natriuretický peptid

AQP2

akvaporiny 2

ASA –

aniont kyseliny salicylové

BD

deficit bazí

BE

base excess – celková nárazníková kapacita

BNP

mozkový natriuretický peptid

CEl

elektrolytová clearance

CSWS

cerebral salt waisting syndrome – syndrom mozkového plýtvání solí

CTV

celkový objem vody v organizmu

DDAVP

1-deamino-8-D-arginin vazopresin

ECT

extracelulární tekutina

ERCP

endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie

EWC

electrolyte-free water clearance – clearance bezelektrolytové vody

FE H_2O, FEK+, FENa+

frakční exkrece vody, kalia, natria

GF

glomerulární filtrace

HASA

nedisociovaná molekula kyseliny salicylové

ICT

intracelulární tekutina

NAE

net acid excretion – efektivní vylučování kyselin

NSIAD

nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis – syndrom nefrogenní nepřiměřené antidiurézy

OM

osmolární mezera

PA

plazmatické koncentrace aldosteronu

PKA

proteinkináza

PRA

plazmatická reninová aktivita

RAAS

renin-angiotenzin-aldosteronový systém

S kr, SNa+, Surea

sérové koncentrace kreatininu, natria, močoviny

SIADH

syndrom nepřiměřené sekrece ADH

SID

strong ion difference – diference v koncentraci silných iontů

UA −

undetermined anions – neurčené anionty

TA

titrovatelná kyselina

TH

tělesná hmotnost

Tm

maximální tubulární resorpční kapacita

1

Hyponatremie

Hyponatremie (SNa+ < 135 mmol/l) je nejčastější poruchou elektrolytového metabolizmu u hospitalizovaných pacientů. Uvádí se, že tato elektrolytová odchylka se zjišťuje u 14,5 % pacientů při příjmu do nemocnice. Klinicky je důležité zjištění, že hyponatremie je spojena se zvýšenou mortalitou. Dosud však není jasné, zda hyponatremie sama jako taková zvyšuje mortalitu, či zda představuje pouze indikátor závažnosti základního onemocnění. Klinická praxe nepřímo nasvědčuje tomu, že se uplatňují obě zmíněné možnosti.

Podrobnější holandské a britské studie prokazují, že asi u jedné třetiny hospitalizovaných pacientů dochází při diagnóze příčiny a hlavně při terapeutickém postupu u závažných hyponatremií (SNa+ < 125 mmol/l) k velkým chybám, což se projevilo zvýšenou mortalitou. Správně léčení pacienti měli úmrtnost 20 %, kdežto u pacientů s chybným terapeutickým postupem byla mortalita 41 %.

Je závažnou otázkou, co je příčinou tohoto neutěšeného stavu.

Uplatňující se faktory z hlediska našich pracovišť

1.

K diagnóze hyponatremie nepostačuje pouze zjištění snížené sérové koncentrace natria (SNa+), tj. hodnoty menší než 135 mmol/l.

2.

Nelze vždy jednoznačně rozlišit, zda se jedná o hyponatremii akutní (trvající méně než 48 hodin) či hyponatremii chronickou (trvající déle než 48 hodin). Přitom toto rozlišení hraje významnou roli z hlediska terapie. Nemáme-li přesnou dokumentaci o trvání hyponatremie, je nutné se řídit dle přítomnosti či nepřítomnosti neurologické symptomatologie, která může být různého stupně (od nevelké adynamie, bolesti hlavy, letargie, deprese, nauzey, zvracení, svalových křečí, dechové nedostatečnosti až po stupor a kóma).

3.

U symptomatických hyponatremií je třeba nejdříve léčit, potom následuje diagnostický proces.

4.

Závažné chyby v terapeutickém postupu často spočívají v tom, že:

–

není respektována rychlost zvyšování SNa+. V případech akutní (obvykle symptomatické) hyponatremie se má rychlost zvyšování SNa+ pohybovat v rozmezí 1‒2 mmol/l/h do vymizení symptomů. Celkové zvýšení SNa+ v prvých 24 hodinách nesmí překročit 10 až 12 mmol/l. Tato intenzivnější terapie směřuje k zabránění rozvoje edému mozku. V chronických případech (obvykle u asymptomatických) hyponatremií, je-li indikována infuzní terapie, rychlost zvyšování SNa+ nesmí převyšovat 0,5 mmol/l/h. Celkové zvýšení SNa+ v průběhu 24 hodin rovněž nesmí převýšit 10‒12 mmol. Relativně pomalé zvyšování SNa+ je v těchto případech prevencí rozvoje osmotického demyelinizačního syndromu; je třeba zajistit volbu infuzního roztoku, jehož koncentrace Na+ vyhovuje daným požadavkům; nejčastěji se jedná o tyto roztoky:

–

fyziologický roztok, 0,9% NaCl, jehož koncentrace Na+ činí 154 mmol/l;

–

3% NaCl, jehož koncentrace Na+ činí 513 mmol/l (u nás dosud málo používaný);

–

fyziologický roztok + zvolený objem 10% NaCl (přídavek 10 % NaCl do fyziologického roztoku bohužel obvykle nebývá podložen žádným kalkulačním odhadem – což může být zdrojem závažných terapeutických chyb);

–

v indikovaných případech je třeba zajistit snížený příjem vody;

–

v indikovaných případech, je-li k dispozici, je doporučován tolvaptan (antagonista vazopresinového receptoru), který zvyšuje renální vylučování bezelektrolytové (a bezsolutové) vody.

Z uvedených poznámek je zřejmé, že terapie hyponatremie nemusí být jednoduchá a že rozdíly v léčbě akutní a chronické hyponatremie nemusí být z kvantitativního hlediska zvyšování SNa+ velké (1‒2 mmol/l/h versus 0,5 mmol/l/h), avšak přesto jsou tyto rozdíly z hlediska patogeneze změn v centrálním nervovém systému velmi významné! Zajistit vyžadovaný terapeutický postup často nebývá lehké. Hoorn a Zietse přirovnávají velmi výstižně rozhodování o terapeutickém přístupu v případě akutní a chronické hyponatremie k plavbě mezi Skyllou a Charybdou.

Je proto závažnou klinickou otázkou, jak zajistit realizaci všech výše uvedených požadavků a vyhnout se nebezpečným chybám.

Postupy osvědčující se pro denní klinickou praxi

1.

Nelze pochybovat o tom, že k terapii hypovolemické hyponatremie je indikován fyziologický roztok, jehož rychlá infuze umožňuje doplnit volumový deficit a upravit často závažné hemodynamické změny (arteriální hypotenzi, tachykardii, oligoanurii) a dehydrataci (suchost sliznic, snížený kožní turgor).

Je však třeba si uvědomit, že fyziologický roztok není zcela fyziologický z hlediska efektivní osmolality (tonicity) extracelulární tekutiny (ECT). Koncentrace Na+ ve fyziologickém roztoku činí 154 mmol/l, takže tento roztok je vzhledem k normální hodnotě SNa+ (a tím více k hyponatremické ECT) hypertonický. Jinak řečeno, fyziologický roztok může u pacienta s hyponatremií zvyšovat SNa+. U dospělých jedinců normálních proporcí je toto zvýšení nevelké, avšak u astenických individuí, zvláště je-li výchozí hodnota SNa+ velmi nízká, může rychlá infuze fyziologického roztoku převýšit limitovanou rychlost zvyšování SNa+.

Je samozřejmé, že z terapeutického hlediska je třeba zajistit doplnění volumového deficitu a upravit cirkulační změny, avšak v případě rychlejšího zvyšování SNa+ je třeba tuto rychlost snižovat současným podáváním 5% glukózy.

K odhadu pravděpodobného zvýšení SNa+ podmíněného infuzí jednoho litru fyziologického roztoku se osvědčuje formule, kterou navrhli Androgué a Madias:

kde SNa+ značí výchozí sérovou koncentraci Na+, CTV pak značí celkový objem vody v organizmu. Hodnotu CTV odhadujeme na podkladě tělesné hmotnosti (TH). U mužů CTV = 0,6 TH a u žen CTV = 0,5 TH. Při trvání infuze 1 hodinu udává tento výpočet zvýšení SNa+ v mmol/l/h.

Tak například u astenické pacientky, jejíž SNa+ = 120 mmol/l a TH = = 58 kg, lze zvýšení SNa+ podmíněné infuzí 1 l fyziologického roztoku odhadnout následujícím výpočtem: (154 – 120)/(29 + 1) = 1,1 mmol/l. Kdyby tato infuze byla podána během 1 hodiny u pacientky s chronickou hyponatremií, bude rychlost zvýšení SNa+ větší, než je dovoleno pro tento typ hyponatremie (0,5 mmol/l/h). V takovém případě by bylo třeba kombinovat infuzi fyziologického roztoku s infuzí 5% glukózy nebo, kdyby to dovoloval cirkulační stav pacientky, infuzi fyziologického roztoku zpomalit.

V případě odhadu času, po který by měla trvat infuze 1 l fyziologického roztoku zajišťující vzestup SNa+ o 0,5 mmol/l/h, bychom použili následujícího jednoduchého výpočtu: 1,1/0,5 = 2,2 hodiny.

V případě, že cirkulační stav vyžaduje rychlou infuzi fyziologického roztoku, by bylo třeba užít roztoku, jehož koncentrace Na+ by byla nižší než u fyziologického roztoku. Z výše uvedené formule lze koncentraci Na+ v takovém roztoku vypočítat dle vztahu:

0,5(CTV + 1) + SNa+ = žádaná koncentrace Na+ v infuzním roztoku

V daném případě by činila 15 + 120 = 135 mmol/l. Infuzní roztok takové koncentrace připravíme, jestliže k 1 l fyziologického roztoku přidáme objem 5% glukózy, který by činil: (154 − 135)/135 = 0,140 l = = 140 ml.

Jinou možností je s 1 l fyziologického roztoku ve stejné době infuzovat tento objem (140 ml) 5% glukózy. Jak dalece je tento odhad správný, je třeba kontrolovat monitorováním SNa+.

Tento výpočet vyplývá z řešení následující rovnice:

(objem 5% glukózy, který nutno kombinovat s 1 l fyziologického roztoku)

Pochopitelně odhady na podkladě uvedených kalkulací slouží pouze k základní orientaci, jak začít s terapií, abychom se příliš neodchylovali od kladených požadavků. O úpravě terapie pak rozhoduje klinický stav a časté kontroly SNa+, – které nejčastěji činí 1‒2 hodiny. Dle těchto nálezů pak terapii definitivně upravujeme. V uvedeném časovém intervalu se stávají změny SNa+ užitými laboratorními metodami hodnotitelné.

2.

Terapie euvolemické hyponatremie je závislá na tom, zda se jedná o formu symptomatickou, či asymptomatickou. U asymptomatické (nejčastěji) chronické formy většinou postačuje omezení příjmu vody. Příjem tekutin obvykle omezujeme na 1 l/den. K rozhodování o větším snížení příjmu vody může pomoci posouzení renálního vylučování bezelektrolytové vody na podkladě poměru:

kde UNa+ značí močovou koncentraci Na+ a UK+ značí močovou koncentraci K+.

Jestliže hodnota tohoto poměru je < 1,0, znamená to, že ledviny vylučují bezelektrolytovou vodu (a napomáhají k zvyšování SNa+). Jestliže je hodnota tohoto poměru > 1,0, znamená to, že ledviny nevylučují bezelektrolytovou vodu (a tedy nepomáhají zmírňovat hyponatremii). V těchto případech je třeba většího omezení příjmu vody (je-li možné okolo 0,5 l/den). V případě, že je euvolemická hyponatremie spojena s neurologickou symptomatologií, je třeba užít hypertonického roztoku NaCl. Většinou se doporučuje 3% roztok NaCl. Tento roztok je možno též aplikovat do periferní žíly (na jednotkách intenzivní péče obvykle centrálním katétrem). Jak bylo zmíněno, koncentrace Na+ v tomto roztoku činí 513 mmol/l. Bohužel se tohoto roztoku na našich pracovištích užívá jen zřídka.

Dozování tohoto roztoku s ohledem na zvýšení SNa+ je velmi jednoduché. V praxi se osvědčuje následující výpočet:

objem 3% NaCl (v ml) = TH × žádané zvýšení SNa+

Jestliže chceme například docílit zvýšení SNa+ u pacienta se symptomatickou hyponatremií o 2 mmol/l během jedné hodiny a je-li jeho TH = 72 kg, pak 72 × 2 = 144 ml/h. V případě, že by žádané zvýšení SNa+ mělo činit 1 mmol/l/h, zahájili bychom infuzí 72 ml/h (objem 3% NaCl podaný během jedné hodiny by byl stejný jako TH). Náš odhad je třeba kontrolovat měřením SNa+ v krátkých časových intervalech.

Poznámka: Z hlediska současné situace na našich pracovištích je třeba počítat s tím, že 3% NaCl není běžně k dispozici. V nouzových situacích je možné 3% NaCl připravit tak, že obvykle k 250 ml fyziologického roztoku přidáme 75 ml 10% NaCl (neboť platí: 250 × 0,9 % + 75 × 10 %/250 + 75 = 3 %).

V zahraničí je v těchto případech též užíván tolvaptan (ve formě tablet), který snižuje resorpci bezsolutové vody v distálním úseku nefronu (inhibičním působením na vazopresinové receptory V2). Na našich pracovištích dosud nemáme s touto terapií vlastní zkušenosti.

V případě známek volumového přetížení při infuzi 3% NaCl lze současně podávat malé dávky furosemidu (např. 3 × 20 mg během 24 hodin), který vedle svého natriuretického efektu snižuje tubulární resorpci bezsolutové vody.

U pacientů s mírnějšími příznaky lze někdy vystačit s podáváním močoviny (30 g/den perorálně), která podmiňuje rozvoj nenatriové osmotické diurézy, při které je vylučováno relativně více vody než Na+. Roztok močoviny má však nepříjemnou chuť, a proto se doporučuje podávání močoviny v pomerančové šťávě. Dříve byl doporučován též demeklocyklin, jehož účinek na vylučování bezsolutové vody je však nekonstantní.

3.

U pacientů s hypervolemickou hyponatremií (jaterní cirhóza, městnavá srdeční nedostatečnost, nefrotický syndrom) se většinou jedná o chronickou asymptomatickou hyponatremii, která je většinou nepříznivým prognostickým znamením. Tuto hyponatremii se snažíme ovlivnit sníženým příjmem tekutin (do 1 l/den).

V zahraničí se v těchto případech začínají užívat vaptany (tolvaptan), které dle literárních údajů v těchto případech velmi účinně inhibují tubulární resorpci bezsolutové vody, ale u pacientů s výraznou hyponatremií může snadno dojít k „překorigování“. Čekáme na možnosti užití antagonistů vazopresinových receptorů na našich pracovištích.

Patofyziologický podklad rozlišování akutní a chronické hyponatremie na podkladě 48hodinového trvání poklesu sérové koncentrace natria

Podkladem pro rozlišování akutní a chronické hyponatremie dle tohoto časového limitu je doba buněčné metabolické adaptace na snížení efektivní osmolality (tonicity) extracelulární tekutiny. Označením efektivní osmolality rozumíme osmotickou koncentraci ECT danou soluty, které volně nepronikají do buněk, takže snížení jejich koncentrace v ECT podmíní vznik osmotického gradientu mezi intracelulární tekutinou (ICT) a ECT. Jelikož osmolalita ECT a ICT je stejná a vzniklé gradienty se rychle vyrovnávají, dochází k přesunu vody z prostředí o nižší efektivní osmolalitě (v daném případě z ECT) do prostředí o vyšší efektivní osmolalitě (v daném případě do ICT). Jedná se o fyzikální proces, který je realizován v biologickém prostředí a je například snadno znázornitelný, jestliže in vitro jsou erytrocyty vloženy do roztoku NaCl o různé koncentraci Na+.

Efektivní osmolalita ECT je po stránce kvantitativní určována z největší části koncentrací Na+. To znamená, že klesne-li SNa+ (dojde-li k hyponatremii), stane se ICT relativně hypertonickou vzhledem k ECT (vznikne osmotický gradient) a dojde k přesunu vody z ECT do ICT (a vyrovnání tonicity mezi oběma kompartmenty). Přesun vody z ECT do ICT je spojený se zvětšením objemu buněk a je impulzem k řadě intracelulárních metabolických změn. Doba trvání této intracelulární metabolické adaptace na extracelulární hypotonicitu se pohybuje okolo 48 hodin. Pochopitelně doba trvání změn jednotlivých metabolických procesů není stejná.

K popsaným změnám buněčného volumu dochází ve všech buňkách, tedy i v gangliových buňkách centrálního nervového systému, což (není-li adekvátně terapeuticky ovlivněno) vede k edému mozku. Jelikož však pevná lebeční schránka nedovoluje volné rozpínání mozku, dochází současně k mechanickému poškozování mozkové tkáně. S ohledem na metabolickou adaptaci gangliových buněk centrálního nervového systému se volumové rozpínání mozku zastavuje přibližně za 48 hodin.

Z hlediska terapeutického to znamená, že v prvých 48 hodinách je třeba učinit opatření zabraňující rozvoji mozkového edému – tedy zvýšit adekvátně tonicitu ECT. Po metabolické adaptaci gangliových buněk CNS by pak další rychlé zvyšování tonicity ECT bylo škodlivé, protože by mohlo „obrátit“ osmotický gradient mezi ECT a ICT a poškozovat gangliové buňky jiným způsobem.

Stabilizace tonicity ECT a ICT na podnormální hodnotě (chronická hyponatremie) vyžaduje, na rozdíl od relativně urgentnějšího postupu v akutní fázi, pomalejší vzestup tonicity ECT, protože v této fázi by rychlejší zvyšování mohlo poškodit nervový systém ve smyslu rozvoje tzv. osmotického demyelinizačního syndromu. Nejčastěji bývá postižena oblast pontu (pontinní myelolýza). Tento syndrom se může projevovat různě závažnou neurologickou symptomatologií – od nevelkých psychických poruch po chabou nebo spastickou kvadruparézu. Tato neurologická symptomatologie se obvykle manifestuje několik dnů po příliš rychlé úpravě SNa+ u jedinců s chronickou hyponatremií. To znamená, že normální neurologický nález bezprostředně po normalizaci SNa+ při chronické hyponatremii může být zrádný, protože závažná neurologická symptomatologie se může vyvinout až za několik dní.

Obr. 1.1 Změny transportu elektrolytů buněčnými membránami v důsledku zvětšení celulárního objemu (upraveno podle Waldeggera a spol., 1998); za těchto podmínek dochází ke zvýšení průniku elektrolytů z ICT do ECT a je inhibován průnik Na+ z ECT do ICT; současně dochází ke zvýšenému průniku organických osmolytů z buňky do ECT (přerušované přímky značí inhibici transportů)

Metabolické změny v gangliových buňkách v souvislosti se zvětšováním jejich objemů se týkají změn transportu elektrolytů a organických osmolytů. Tyto změny jsou zachyceny na obr. 1.1. Z tohoto obrázku je patrné, že dochází k následujícím změnám:

–

u většiny buněk dochází k aktivaci kaliových kanálů a zvýšenému průniku K+ z buněk do ECT, současně je zvýšen průnik Cl– nebo jiných aniontů (A–) ve stejném směru;

–

zvyšuje se kotransport K+ a Cl− z buněk do ECT;

–

paralelně se zvyšuje směna K+/H+ a směna Cl−/HCO^3−, což zvyšuje výstup K+ a Cl− z buněk do ECT; kyselina uhličitá, která vznikne intracelulárně, se rychle rozkládá na CO^2 a H^2O;

–

zvyšuje se směna Na+/Ca2+; kalciové ionty jsou z buňky vypuzovány Ca2+-ATPázou;

–

průnik natriovými kanály je inhibován;

–

je aktivována Na+-ATPáza;

–

dochází ke zvýšenému výstupu organických osmolytů (sorbitol, taurin, betain); některé práce prokazují, že dochází též ke zvýšenému výstupu neurotransmiterů.

1.1

Hyponatremie a poruchy metabolizmu vody a natria (hyponatremie a stav hydratace)

Koncentrace Na+ je dána poměrem mezi množstvím tohoto iontu (obvykle vyjádřená v mmol) v definovaném objemu vodu (vyjádřeném obvykle v litru nebo ml). Proto může být koncentrace Na+ ve vnitřním prostředí alterována buď tím, že se zmenší množství Na+, nebo tím, že se zvětší objem vody, respektive že se zvětší distribuční prostor Na+.

Ačkoli Na+ je převážně iont extracelulární, počítáme při změnách jeho SNa+, jako by byl distribuován v celém objemu vody obsažené v organizmu. Tento postup je zdůvodněn tím, že jestliže např. podáme určité množství Na+ do ECT, dojde bezprostředně ke zvýšení SNa+, a tím i tonicity ECT, což má za následek přesun vody z ICT do ECT (a vyrovnání osmotického gradientu). Zvýšení SNa+ je proto ve svém výsledku menší, než by odpovídalo zvýšení, kdyby bylo aplikované množství Na+ rozprostřeno pouze v ECT. Ve svém výsledku se zvýšení SNa+ projeví, jako by bylo distribuováno v celém objemu vody (CTV).

Z patofyziologického hlediska tedy k hyponatremii může dojít buď v důsledku zvýšených ztrát Na+ (přesněji vyjádřeno v důsledku negativní zevní bilance tohoto iontu), nebo v důsledku zvětšení celkového objemu vody (CTV) – tedy distribučního prostoru Na+ (přesněji vyjádřeno v důsledku pozitivní zevní bilance vody). Z tohoto aspektu bychom mohli dělit hyponatremie na depleční a diluční.

V klinické praxi jsou depleční hyponatremie obvykle charakterizovány známkami hypovolemie a jsou nazývány hyponatremie hypovolemické. K tomuto typu hyponatremie dochází v důsledku zvýšených ztrát Na+ cestou renální nebo extrarenální. Při těchto ztrátách Na+ dochází též ke ztrátám vody, ale z kvantitativního hlediska ztráty Na+ převyšují nad ztrátami vody (přesněji vyjádřeno negativita zevní bilance Na+ je větší než negativita zevní bilance vody).

K extrarenálním ztrátám Na+ (a hyponatremii) dochází nejčastěji v souvislosti s průjmy nebo zvracením, eventuálně píštělemi gastrointestinálního traktu.

Renální ztráty Na+ může podmiňovat několik různých mechanizmů. Může se jednat o renální onemocnění spojené se sníženou tubulární resorpcí Na+ a s následným zvýšením jeho močového vylučování. Jinou možností zvýšeného močového vylučování Na+ je funkční porucha tubulární resorpce Na+ podmíněná poruchou regulačních mechanizmů. Nejčastěji se tímto způsobem projevuje deficit mineralokortikoidů. Konečně, tubulární resorpce Na+ může být vyvolána farmakologicky tím, že jsou inhibovány aktivity příslušných transportérů (na které užité diuretikum nebo jiný lék působí).

Pro klinické potřeby je možné příčiny hypovolemické hyponatremie vyjádřit zjednodušeně schématem uvedeném na obr. 1.2.

Obr. 1.2 Hypovolemická hyponatremie

Klinické rozpoznání extrarenálně podmíněných hypovolemických hyponatremií obvykle nečiní obtíže (přítomnost průjmů, zvracení), i když mohou existovat případy, kdy jsou tyto ztráty okultní.

Hypovolemie aktivuje renin-angiotenzin-aldosteronový systém (RAAS), sympatoadrenalinovou soustavu a stimuluje výdej antidiuretického hormonu.

Aktivace RAAS se projeví snížením močové koncentrace UNa+ < 10 mmol/l. Stimulace výdeje ADH se projeví tvorbou moči, jejíž UOSM převyšuje SOSM (a je > 400 mmol/kg). Aktivace sympatoadrenální soustavy je spojena se snížením průtoku krve ledvinami a glomerulární filtrací, což se může klinicky projevit snížením diurézy a případně zvýšením sérové koncentrace kreatininu (Skr).

Jelikož v důsledku aktivace RAAS dochází ke zvýšení tubulární sekrece K+, je UK+ v těchto případech vyšší než UNa+ a poměr UNa+/UK+ < 1,0.

Klinické rozpoznání renálně podmíněných hypovolemických hyponatremií může být obtížnější, protože působení regulačních mechanizmů aktivovaných při hypovolemii se nemusí projevit v adekvátní renální reakci v důsledku preexistujícího postižení tubulů. Z těchto důvodů aktivace RAAS nebývá spojena s vystupňovanou tubulární resorpcí Na+. Hodnota UNa+ > 20 mmol/l a aktivace výdeje ADH nemusí být spojena s tvorbou hypertonické moči. Hodnota UOSM nemusí dosahovat 400 mmol/kg a může být stabilizovaná na izosterurické úrovni (neodchyluje se významně od SOSM). Rozpoznání renálního onemocnění vyžaduje podrobnější nefrologické vyšetření.

Rozpoznání hypovolemické hyponatremie podmíněné diuretiky nečiní obtíže, pokud se užívání diuretik neutajuje. Je však důležité poznamenat, že závažnost hypovolemické hyponatremie podmíněné diuretiky není v jednoduché závislosti na velikosti renálních ztrát natria. Klinické zkušenosti ukazují, že hypovolemická hyponatremie je častěji pozorována po thiazidech než po furosemidu. Existují doklady, že thiazidy ovlivňují produkci antidiuretického hormonu, takže vedle močových natriových ztrát se zřejmě může uplatňovat retence vody (tedy diluční složka). U kličkových diuretik tato vlastnost nebyla prokázána. Naopak furosemid snižuje tubulární resorpci bezsolutové vody. Kaliumretenční diuretika jsou relativně slabá z hlediska renálního vylučování Na+ a z tohoto hlediska nevykazují komplikace.

Hypervolemická hyponatremie. Jedná se o pacienty s jaterní cirhózou, městnavou srdeční nedostatečností a nefrotickým syndromem. V těchto případech je výrazná pozitivní sodíková bilance, takže hyponatremie je čistě diluční a souvisí se zvýšenou produkcí ADH. Nadprodukce ADH se v některých případech projevuje tvorbou moči a vysokou osmolalitou (až 1000 mmol/kg). Zda se u jedinců s narušenou funkcí jater může uplatnit zpomalená metabolizace ADH, zůstává zatím nezodpovězeno. Aktivace RAAS se v těchto případech projevuje velmi nízkou močovou koncentrací Na+ (< 10 mmol/l), poměr UNa+/UK+ < 1,0.

Zvláštní postavení zaujímají tzv. euvolemické hyponatremie. Tímto označením se rozumí patologické stavy, které nevykazují známky dehydratace ani hypervolemie. Klinicky nejsou prokazatelné známky retence sodíku (UNa+ > 30 mmol/l). Charakteristickým nálezem je, že hodnota UOSM > 100 mmol/kg, avšak není vzácné, že UOSM > SOSM, přestože je vyjádřena zřetelná hyponatremie, při které by se u zdravého člověka vytvořila maximálně hypotonická moč, to znamená, že UOSM by klesla pod 100 mmol/kg. V těchto případech se jedná nejčastěji o syndrom nepřiměřené sekrece ADH (SIADH). V některých případech se však může jednat o hypotyreoidizmus nebo nadledvinovou insuficienci. Euvolemickou hyponatremii může vyvolávat též psychogenní polydipsie.

Označení euvolemická hyponatremie je vhodnější než označení normovolemická hyponatremie, protože nelze vyloučit subklinické zvětšení CTV.

Z patofyziologického a klinického hlediska je třeba též zmínit vztah mezi glykemií a SNa+. Hyperglykemie podmiňuje transport vody z ICT do ECT (tedy v opačném smyslu, než dochází při hyponatremii). Jak dalece je tento faktor kvantitativně významný, je udáváno různě. Většinou se udává, že zvýšení glykemie o každých 5 mmol/l je spojeno s poklesem SNa+ o 1,6‒2,4 mmol/l.

Interpretace vlivu hyperglykemie na SNa+ je komplikována tím, že současně dochází k osmotické diuréze (podmíněné glykosurií), při které může docházet (v některých případech, zvláště nejsou-li zvýšeně vylučovány ketolátky) k větším ztrátám vody než Na+, což podporuje zvýšení SNa+. S významnou hypernatremií se někdy můžeme setkat u hyperglykemického hyperosmolárního neketoacidotického kómatu.

Označením pseudohyponatremie rozumíme stavy, kdy je v séru významně zvýšená hladina lipidů nebo proteinů. Pseudohyponatremii lze v těchto případech od skutečné hyponatremie rozlišit pomocí měření osmolality a vztažení koncentrace Na+ na 1 kg vody (nikoliv plazmy či séra).

Podrobnější rozbor některých forem hyponatremií je rozveden v následujících kazuistikách.

Obr. 1.3 Zkrácené schéma udávající klasifikaci hyponatremií

1.2

Kazuistika 1 – příliš intenzivní léčba diuretiky

Hyponatremie vyvolaná diuretiky patří pravděpodobně k nejčastějším příčinám hypovolemické hyponatremie. Tato skutečnost je zřejmě dána tím, že diuretika se užívají nejen při léčení edémových stavů, ale též jako součást antihypertenzní terapie.

Klinická prezentace

Pacientka A. V., 51letá žena pracující jako podnikatelka v textilním průmyslu, trpí arteriální hypertenzí, která byla zjištěna před třemi roky, kdy byla hypertenze diagnostikována v souvislosti s bolestmi hlavy a občasnými závratěmi. U nemocné byla zahájena terapie inhibitory ACE (Enap 10 mg, 2 × 1 denně) a thiazidy (12,5 mg/den). Tato terapie byla úspěšná a umožnila normalizaci krevního tlaku. V posledních měsících však byla pacientka vystavena velkému pracovnímu vypětí a krevní tlak (měřený domácím tonometrem) se zvýšil na hodnoty kolem 180/105 mm Hg. Paní A. V. „neměla čas“ navštěvovat lékaře a sama si „upravila terapii“ tím, že si zvýšila dávky hydrochlorothiazidu (kterého měla doma větší zásobu). Zjištění užívané dávky bylo obtížné, ale zřejmě činila 1‒2 tablety denně; někdy více. Pozorovala, že více močí.

Dnes ráno v koupelně náhle upadla na zem a zřejmě na chvíli ztratila vědomí. Manžel s dcerou uložili pacientku na lůžko, ihned zavolali rychlou pomoc a nemocná byla převezena do spádové nemocnice. Vstupní nález byl následující: pacientka byla bledá, unaveného vzezření, psychicky orientovaná, na otázky odpovídala adekvátně, ale zpomaleně.

Fyzikální vyšetření

Pacientka vykazovala známky výrazné dehydratace. Sliznice dutiny ústní a jazyk byly suché, oči zapadlé, kožní turgor výrazně snížený, axily suché. Pulz 120/min, pravidelný, krevní tlak vleže 90/65 mm Hg. Ostatní fyzikální nález nevykazoval patologické odchylky. Orientační neurologické vyšetření v mezích normy. EKG mimo tachykardii a jednu extrasystolu nevykazovalo patologických odchylek.

Laboratorní vyšetření

Výsledky laboratorních vyšetření při přijetí byly následující:

koncentrace

(mmol/l)

S Na+

127

S K+

3,3

S Cl−

88

S močovina

9,8

S glukóza

6,1

S kreatinin

142 (µmol/l)

Vstupní hodnocení klinického nálezu

Ze vstupního vyšetření bylo zřejmé, že se u nemocné jedná o závažnou dehydrataci, kterou lze odhadnout z úbytku celkové váhy více než 4 % tělesné hmotnosti (viz tab. 1.1).

Tab. 1.1 Odhad závažnosti dehydratace na podkladě snížení tělesné hmotnosti

klasifikace

úbytek tělesné hmotnosti (%)

klinické známky

lehká dehydratace

< 4

může být bez klinických známek

středně těžká

dehydratace

4‒8

suché sliznice, snížený kožní turgor, zvýšená pulzová frekvence, krevní tlak snížený (nejdříve v ortostáze)

těžká dehydratace

> 8

šokový stav

Jelikož tělesná hmotnost (TH) nemocné činila 62 kg, lze odhadnout, že deficit tělesných tekutin zřejmě činí nejméně 2,5 l. Dehydratace byla podmíněna pravděpodobně vysokými dávkami hydrochlorothiazidu. Dále lze soudit, že jde o hyponatremii hypovolemickou. Na základě anamnestických údajů nelze přesně určit, jak dlouho hyponatremie trvá, avšak je více pravděpodobné, že trvá déle než 48 hodin, a že se tedy jedná o chronickou hyponatremii. Nebyla zjištěna závažná neurologická symptomatologie, která by vyžadovala urgentní přístup k ovlivnění hyponatremie. Sérová koncentrace chloridů je snížená, poměr SNa+/SCl−, který v daném případě činí 1,44, je poněkud vyšší, než odpovídá normě (1,40). Zvýšení tohoto poměru může být podmíněno tím, že zvýšení močového vylučování chloridů po thiazidech bylo relativně větší než zvýšení močového vylučování natria (s ohledem na poměr koncentrace těchto elektrolytů v ECT). Je známé, že močové ztráty Cl− podmíněné diuretiky vedou k hypochloremické metabolické alkalóze. Potvrzení, že se tento mechanizmus uplatňuje u naší pacientky, by vyžadovalo vyšetření acidobazické rovnováhy. Hodnota SCl− je u pacientky výrazně snížená.

Z biochemických nálezů je dále patrná hypokalemie, která souvisí s působením diuretika na tubulární transport elektrolytů, ale pravděpodobně se bude též významně uplatňovat hypovolemie, která vedla k aktivaci RAAS spojené se zvýšenou tubulární sekrecí K+. Aktivace tohoto systému vede též ke zvýšení sekrece H+, což je další faktor, který se může podílet na rozvoji metabolické alkalózy. Metabolická alkalóza stimuluje přesun K+ z ECT do ICT, což podporuje rozvoj hypokalemie (str. 85). Z uvedených důvodů byla vyšetřena acidobazická rovnováha. Výsledek byl následující:

pH

7,45

pCO 2

5,6 kPa

S HCO_3–

28 mmol/l

BE

+3,0 mmol/l

Na podkladě tohoto nálezu bylo možno soudit, že SHCO_3− byla nad horní hranicí normy (> 26 mmol/l), pCO^2 blízko horní hranice (5,8 kPa), takže nález svědčil pro metabolickou alkalózu. Avšak pH nepřevýšilo horní limit (bylo právě na úrovni limitní hodnoty), takže se jednalo o kompenzovanou metabolickou alkalózu.

Z dalších biochemických nálezů je třeba uvést, že hodnota SOSM činila 271 mmol/kg, a byla tedy snížená v důsledku snížení SNa+ a provázejících aniontů. Tento nález byl v souladu s odhadnutou sérovou osmolalitou vypočítanou na podkladě formule:

odhadnutá SOSM = 2 SNa+ + Sglukóza + Surea

U naší pacientky tato hodnota činila 270 mmol/l.

Sérová hodnota kreatininu (Skr) byla zřetelně zvýšená, stejně jako sérová koncentrace močoviny (Surea). Jelikož v anamnéze nebyl žádný údaj o renálním onemocnění a močový nález byl po stránce chemické i mikroskopické v mezích normy, usoudili jsme, že se jedná s největší pravděpodobností o pokles glomerulární filtrace související s dehydratací (hypovolemii), která podmínila snížení průtoku krve ledvinami. Oprávněnost tohoto předpokladu byla potvrzena v následujících dnech, kdy se po normalizaci volumových změn hodnoty Skr a Surea vrátily do normy.

Vyšetření močových elektrolytů (provedené první den hospitalizace) vykazovalo následující hodnoty (denní diuréza činila 0,72 l):

koncentrace (mmol/l)

vylučování

(mmol/24 h)

U Na+

40

dU Na+

29

U K+

55

dU K+

40

U Cl−

50

dU Cl−

36

U OSM

520 (mmol/kg)

dU OSM

374

Močové koncentrace sledovaných elektrolytů byly zřejmě ovlivněny ještě dozníváním působení thiazidu a rovněž zapojením regulačních mechanizmů. V souladu s diagnózou renálně podmíněné hypovolemické hyponatremie bylo zjištění, že UNa+ > 20 mmol/l. Pozoruhodný je nález relativně vyšší hodnoty močové osmolality (při současné hyponatremii). Tento nález podporuje předpoklad, že došlo k aktivaci výdeje ADH při hyponatremii, zřejmě v důsledku neosmotické stimulace neurohypofyzárního systému. Tato stimulace byla pravděpodobně způsobena mimo hypovolemie též thiazidovým diuretikem. O thiazidech je známo, že mají tento stimulační účinek. V důsledku stimulace výdeje ADH a určité retence vody je tedy pravděpodobné, že hyponatremie u naší pacientky byla podmíněna nejen zvýšenými renálními ztrátami Na+, ale i dilucí v důsledku určité retence vody.

Z nálezu močových koncentrací Na+ a K+ je zřejmé, že poměr UNa+/UK+ = 0,72 (tedy < 1,0), což podporuje předpoklad zvýšené tubulární sekrece K+.

Z hlediska diagnostického lze tedy uzavřít, že v případě paní A. V. se jednalo o hypovolemickou hyponatremii, hypochloremickou metabolickou alkalózu, hypokalemii zřejmě v důsledku abúzu thiazidového diuretika. Přechodné snížení renální funkce bylo zřejmě důsledkem hemodynamických změn.

Terapeutický přístup

Terapie dehydratace podmíněné vysokými dávkami diuretik není problémem, pokud nedochází současně k hyponatremii. Normonatremická dehydratace v těchto případech vyžaduje podání adekvátního objemu fyziologického roztoku rychlostí, která je závislá na závažnosti hemodynamických změn. Situace je však složitější, jestliže současně dochází k hyponatremii. V těchto případech se jedná nejen o doplňování volumového deficitu (což je úkol prvořadý), ale současně o zajištění požadované rychlosti zvyšování SNa+. Podávání diuretik je pochopitelně nutno ihned zastavit.

Jelikož u naší pacientky byly vyjádřeny hemodynamické změny (hypotenze, tachykardie), byla indikována rychlá infuze fyziologického roztoku. Je důležitou otázkou, jak dalece tato infuze zvýší SNa+. Vzhledem k anamnestickým údajům a nepřítomnosti závažnějších neurologických symptomů bylo možno předpokládat, že se jedná o chronickou hyponatremii (trvající déle 48 hodin), takže rychlá infuze fyziologického roztoku by neměla být spojena se zvyšováním SNa+, které by převýšilo 0,5 mmol/l/h.

Pro odhad zvýšení SNa+ podmíněný 1 litrem fyziologické roztoku (jehož koncentrace Na+ = 154 mmol/l) u naší pacientky, jejíž SNa+ = 127 mmol/l a TH = 62 kg, byla použitá výše uvedená formule:

Celkový objem vody v organizmu (CTV) byl odhadnut u naší pacientky na podkladě hodnoty 0,5 TH = 31 l. Po dosazení příslušných hodnot dostáváme:

(154 – 127)/(31 + 1) = 27/32 = 0,84 mmol/l

Kdybychom první 1 l fyziologického roztoku infundovali během 1 hodiny, bylo by zvyšování SNa+ rychlejší, než je povoleno pro terapii chronické hyponatremie.

Splnění úkolu rychlého doplnění volumového deficitu a současně respektování rychlosti zvyšování SNa+ (0,5 mmol/l/h) je možné principiálně dvojím způsobem:

1.

Prodloužit dobu infuze 1 l fyziologického roztoku na dobu delší než 1 hodinu.

Jestliže by zvýšení SNa+ při podání prvního litru fyziologického roztoku mělo činit 0,5 mmol/l/h, bylo by nutné dobu této infuze prodloužit na hodnotu, která je dána poměrem:

což by v našem případě činilo 0,84/0,5 = 1,68 hodiny (přibližně 1,5 hodiny). Tento postup byl zvolen u naší pacientky. Jelikož dle klinických příznaků (hypotenze, tachykardie) bylo nutno počítat s volumovým deficitem nejméně 4 % TH, znamenalo to, že volumový deficit pravděpodobně činí 0,04 × 62 = 2,48 – zaokrouhleně 2,5 l.

Další 1 l fyziologického roztoku byl podán v průběhu dvou hodin. Klinický stav nemocné se po této infuzi zlepšil tak výrazně (TK = 105/70 mm Hg, pulz 92/min) a SNa+ se zvýšila na 129 mmol/l, že další volumový deficit a průběžné ztráty byly již hrazeny perorálně (pacientka začala přijímat tekutiny a potraviny). V daném případě došlo ke zvýšení SNa+ o 2 mmol/l během 3,5 hodiny, což odpovídá průměrnému zvyšování 0,57 mmol/l/h.

Je třeba doplnit, že s ohledem na hypokalemii bylo na 1 l fyziologického roztoku přidáno 10 mmol K+ ve formě 10 ml 7,5% roztoku KCl (1 ml 7,5% KCl = 1 mmol K+).

2.

V případě, kdyby bylo nutno rychle podat 1 l fyziologického roztoku (během 1 hodiny) a chtěli bychom zabránit rychlejšímu vzestupu SNa+ (> 0,5 mmol/l/h), postupovali bychom takto:

a)

Vypočítali bychom žádanou koncentraci Na+ v infuzním roztoku, která dle výše uvedené formule 0,5(CTV +1) + SNa+ by činila 0,5(31 + 1) + 127 = 143 mmol/l.

b)

Takto určené koncentrace v infuzním rozkou bychom docílili dle výše uvedené formule

kdybychom současně s 1 l fyziologického roztoku podali 154/143 – 1 = = 0,077 l = 77 ml 5% glukózy (během 1 hodiny).

Při kontrole SK+ byla zjištěna hodnota 3,6 mmol/l a další suplementace byla realizována perorálně ve formě 3 × 1 tbl KCl (po 0,5 g). Ke zvýšení SK+ přispělo zřejmě nejen jeho podání, ale též doplnění volumového deficitu, což bylo zřejmě spojeno se sníženou stimulací nadledvin a následně snížením tubulární sekrece K+.

Hodnota acidobazické rovnováhy již nebyla kontrolována, protože nevelká kompenzovaná metabolická alkalóza byla příznivě ovlivněna podáním fyziologického roztoku, který tím, že umožňuje zvýšení sérové hladiny chloridů (u naší pacientky na 92 mmol/l), působí acidifikačně. Poměr SNa+/SCl−, který při příjmu činil 1,44, se snížil na 1,40.

Pacientku bylo možné třetí den propustit s náležitým poučením o dodržování doporučeného terapeutického režimu.

Konec ukázky

Table of Contents

Seznam zkratek

1 Hyponatremie

1.1 Hyponatremie a poruchy metabolizmu vody a natria (hyponatremie a stav hydratace)

1.2 Kazuistika 1 – příliš intenzivní léčba diuretiky

1.3 Kazuistika 2 – hyponatremie náhodně zjištěná u muže s chronickou bronchitidou

1.4 Kazuistika 3 – dívka s polydipsií a polyurií, diferenciální diagnostika polyurie

2 Hypernatremie

3 Hypokalemie

4 Hyperkalemie

5 Metabolická acidóza

6 Metabolická alkalóza