Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D., a kolektiv

OŠETŘOVATELSTVÍ PRO STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLY I – INTERNA

2., doplněné vydání

Vedoucí autorského kolektivu: Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D.

Autorský kolektiv: Mgr. Eva Hejnarová; Mgr. Petra Kaduchová; MUDr. Pavel Marcián, Ph.D.; Mgr. Alena Ošťádalová; Mgr. Irena Přivřelová; Mgr. Ludmila Rážková; Mgr. Jarmila Sedlářová, Ph.D.; Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D.

Recenze: MUDr. Marie Nejedlá, Mgr. Hana Kaslová

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2012

Cover Photo © fotobanka allphoto, 2012

Obrázky 8 a 11 podle návrhů autorek překreslil Karel Mikula. Obrázek 19 převzat z knihy Slezáková, L., a kolektiv: Ošetřovatelství v chirurgii II. Praha, Grada Publishing 2010. Ostatní perokresby převzaty z knihy Slezáková, L., a kolektiv: Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty I, Interna.

Praha, Grada Publishing 2007. Autorkou perokreseb MgA. Kateřina Novotná.

Autorky fotografií v barevné příloze:

– Mgr. Vladislava Marciánová: obr. P6

– Mgr. Alena Ošťádalová: obr. P9, P10, P18–P20

– Mgr. Ludmila Rážková: obr. P3–P5, P7, P8

– Mgr. Jarmila Sedlářová, Ph.D.: obr. P1, P2, P11–P17

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 4868. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková

Sazba a zlom Karel Mikula

Počet stran 224 + 4 strany barevné přílohy

2. vydání, Praha 2012

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-3601-3

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-7123-6 ve formátu PDF

ISBN 978-80-247-7124-3 ve formátu EPUB

Předmluva

Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy I – Interna, 2., doplněné vydání, je rozčleněno na internu, neurologii, urologii, geriatrii, infekční a multikulturní ošetřovatelství. Učebnice je doplněna o nejnovější poznatky v ošetřovatelství. V úvodní části je zařazena historie, specializované interní obory a diferenciace péče. Následuje členění systémových onemocnění. U každého systému jsou v obecném úvodu zařazena anatomická schémata, přehled nejčastějších chorob se stručnou charakteristikou, příčiny, příznaky, vyšetřovací metody a léčba. Dále následují podrobněji zpracované ošetřovatelské procesy u vybraných onemocnění. Ošetřovatelský proces v první části seznamuje žáka s charakteristikou a průběhem onemocnění, příčinami, příznaky, vyšetřovacími metodami a léčbou. Ve druhé části je uvedena konkrétní kazuistika. Na základě kazuistiky je zpracován ošetřovatelský plán podle modelu Gordonové. Každé onemocnění je doplněno kontrolními otázkami. V učebním textu nejsou podrobněji popsány vyšetřovací metody, příznaky, farmakologie, somatologie a fyziologie, které již byly odučeny v předmětu klinická propedeutika a somatologie. Do hodin ošetřovatelství – cvičení navrhujeme na opakování a doplnění učiva práci s rozšiřující studijní literaturou. Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy II se bude věnovat problematice pediatrie a chirurgie. Třetí a čtvrtý díl malým klinickým oborům – gynekologii a porodnictví, onkologii, psychiatrii, oftalmologii, ORL, dermatovenerologii a stomatologii.

Věříme, že učební text přinese žákům i vyučujícím komplexní, přehledný náhled do interny z pohledu ošetřovatelství a bude přínosem pro výuku na středních zdravotnických školách a zdravotnických lyceích.

Poděkování patří všem kolegyním ze SZŠ a VOŠz E. Pöttinga v Olomouci a konzultantům z Fakultní nemocnice Olomouc, konkrétně z I. interní kliniky a II. interní kliniky, kteří pomohli při vzniku tohoto učebního textu.

Zvláštní poděkování patří také Ing. D. Sedlářovi, doc. MUDr. E. Sovové, Ph.D., MBA, za vstřícnou pomoc při realizaci knihy.

Lenka Slezáková

Úvod do ošetřovatelství v interně

Historie vnitřního lékařství

Vnitřní lékařství je nejrozsáhlejší a nejsložitější medicínskou disciplínou. Přes pokračující specializaci jednotlivých interních podoborů se podařilo uchovat celistvost vnitřního lékařství. Medicína je kombinací vědění (znalostí a dovedností) a umění. Do lékařského umění mimo jiné patří intuice, schopnost rozvahy a úsudku, takt, pochopení a schopnost vcítění se. Stále je třeba mít klienta na prvním místě. Některý z Hippokratových žáků sepsal text označovaný jako Hippokratova přísaha (pro všechny kategorie zdravotnických pracovníků je povinnost přísahu dodržovat). V textu je mimo jiné uveden etický kodex lékaře, zákaz eutanázie, povinnost vzdělávání, zachování lékařského tajemství a jiné. V polovině 19. století byly na lékařské fakultě v Praze zařazeny přednášky z dějin medicíny. Tomuto tématu se věnovalo mnoho významných lékařů. Ve svých publikacích a přednáškách se vyslovovali k řadě základních témat dějin světové i české medicíny – od Hippokrata a starých arabských lékařů přes dějiny pražské lékařské fakulty.

Vnitřní lékařství (interní lékařství) je základním lékařským oborem, který se zabývá prevencí, rozpoznáváním (diagnostikou), komplexní léčbou a ošetřováním vnitřních chorob postihujících dospělou populaci.

Vnitřní lékařství se člení do specializovaných dílčích oborů, které umožňují poskytnutí odborné péče na nejvyšší úrovni (tabulky 1 a 2).

Tab. 1 Specializované interní obory

kardiologie

péče o pacienty s onemocněním srdce a cév

gastroenterologie

péče o pacienty s onemocněním zažívacího traktu

revmatologie

péče o pacienty s onemocněním pohybového aparátu

endokrinologie

péče o pacienty s onemocněním žláz s vnitřní sekrecí

diabetologie

péče o pacienty s cukrovkou

nefrologie

péče o pacienty s onemocněním ledvin

Z vnitřního lékařství vycházejí i další obory, které se již dále rozvíjejí samostatně. Jsou umístěny na vlastních pracovištích mimo internu. S vnitřním lékařstvím však dále velmi úzce spolupracují.

Diferenciace péče na interním oddělení

Interní oddělení se člení na část:

- Ambulantní

- Lůžkovou

- Vyšetřovací trakt

Tab. 2 Nástavbové obory

infekční nemoci

péče o pacienty s přenosnými chorobami

dorostové lékařství

péče o pacienty v období dospívání

tělovýchovné lékařství

zajišťuje péči aktivním sportovcům

klinická hematologie

péče o pacienty s onemocněním krvetvorných orgánů

respirační nemoci

péče o pacienty s onemocněním dýchacích cest

nemoci z povolání

péče o pacienty, jejichž onemocnění vzniklo v závislosti na jejich povolání

léčebná rehabilitace

zajišťuje péči o pacienty po stránce obnovy pohybové aktivity

lékařská genetika

zabývá se problematikou dědičných chorob

nukleární medicína

využívá radioaktivních prvků k diagnostice a léčbě různých typů onemocnění

klinická farmakologie

zabývá se použitím léků v klinické praxi

klinická imunologiea alergologie

péče o pacienty s poruchou obranyschopnosti organizmua s přecitlivělostí na různé látky

gerontologie

geriatrie

zabývá se problematikou stárnutí,stáří a onemocnění ve stáří; geriatrie: klinická gerontologie

Ambulantní část

- Ordinace všeobecných internistů

- Ordinace specialistů

- Čekárna

- Sociální zařízení

- Laboratoř (odběrová místnost)

Lůžková část

Je diferencovaná dle stavu klienta:

- Jednotka intenzivní péče (JIP)

Intenzivní péče je poskytována klientům s akutními interními chorobami, kteří jsou ohroženi selháním životně důležitých funkcí.

Intenzivní péče zajišťuje:

- intenzivní sledování klienta

- intenzivní ošetřování klienta

- intenzivní léčení klienta

Aby mohly být všechny požadavky na intenzivní péči splněny, je nutné vytvořit specifické podmínky, a to po stránce technické, organizační i kádrové. Jednotky intenzivní péče mají buď všeobecný charakter, stále častěji se však specializují na konkrétní akutní stavy:

- koronární jednotka – pro klienty s akutním srdečním onemocněním

- metabolická jednotka – pro klienty s rozvratem vnitřního prostředí

- jednotka pro dechovou nedostatečnost – pro klienty s respiračními chorobami

- jednotka pro náhlé mozkové příhody – pro klienty po mozkových příhodách

Na jednotce intenzivní péče má oprávnění pracovat sestra s vysokoškolským vzděláním (magisterským, bakalářským), diplomovaná sestra pro intenzivní péči, sestra specialistka (sestra s absolvovaným specializovaným studiem).

- Jednotka standardní péče

Standardní péče je poskytována většině hospitalizovaných pacientů na interních lůžkových ošetřovacích jednotkách. I v této části péče je možno zaznamenat v poslední době snahu o specializaci v jednotlivých oblastech interní péče (např. oddělení specializované na onemocnění srdce a cév, onemocnění vylučovacího aparátu, nemoci zažívacího traktu apod). V rámci péče o klienty se na standardních odděleních nejvíce uplatňuje složka diagnostická a léčebná.

Na standardní ošetřovací jednotce jsou oprávněni působit pracovníci s vysokoškolským vzděláním, diplomované sestry, sestry se specializačním studiem v oboru interní péče, sestry se středoškolským vzděláním, všeobecné sestry a zdravotničtí asistenti.

- Jednotka prodloužené péče

Zajišťuje péči o chronicky (dlouhodobě) nemocné, kteří vzhledem ke svému handicapu nejsou schopni pobývat samostatně v domácím prostředí. Můžou mít charakter:

- geriatrických oddělení

- ošetřovatelských ústavů

- zařízení pro denní pobyt

Priority v oblasti následné péče spočívají v:

- zajištění ošetřovatelské péče

- zajištění preventivních opatření vyplývajících z imobilizačního syndromu

- zajištění rehabilitační péče

- nácviku sebeobslužných činností

- oblasti péče o psychiku

- oblasti sociální péče

Na jednotkách následné péče jsou oprávněni působit zdravotničtí pracovníci se vzděláním vysokoškolským, vyšším odborným, středním, nižším (ošetřovatelky).

Vyšetřovací část

Navazuje stavebně a funkčně na část ambulantní a je tvořena systémem odborných vyšetřoven. Jejich zaměření vyplývá ze specializace daného pracoviště (vyšetřovny ergometrie, endoskopické, ultrasononografické, elektrokardiografické, revmatologické, endokrinologické, diabetologické, gastroenterologické atd.).

1 Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním srdce a oběhového systému

Anatomie a fyziologie

Obr. 1 Anatomie srdce

Přehled chorob srdce

- ICHS:

- akutní: nestabilní angina pectoris, akutní infarkt myokardu, náhlá smrt

- chronické: angina pectoris, vazospastická angina pectoris, němá ischemie, ICHS se srdečním selháním, ICHS s arytmiemi

- Arytmie: např.

- bradykardie

- tachykardie

- fibrilace síní

- fibrilace komor

- extrasystoly

- Systémová arteriální hypertenze

- Plicní embolie:

- masivní

- sukcesivní plicní embolizace (malé, drobné, ale opakované)

- plicní infarkt

- Srdeční vady, chlopenní vady:

- stenóza (zúžení)

- insuficience – nedomykavost

- Záněty srdce:

- endokarditida (+ postižení chlopní)

- myokarditida (často poinfekční)

- perikarditida (např. po IM)

- Srdeční selhání (insuficience):

- levostranné

- pravostranné

- oboustranné – městnavá slabost srdeční

- kardiogenní šok

- Přehled onemocnění periferních tepen:

- akutní uzávěr – chirurgické řešení

- chronické uzavírání (ICHDK)

- Raynaudův syndrom

- Přehled onemocnění žil:

- varixy – křečové žíly

- hluboká žilní trombóza

- tromboflebitida

- chronická žilní nedostatečnost

Příznaky onemocnění srdce

- Dyspnoe – dušnost (pocit nedostatku vzduchu provázený zvýšeným dechovým úsilím), dělí se na dušnost klidovou, námahovou a asthma cardiale

- Edém plic – s vykašláváním zpěněného narůžovělého sputa

- Bolest na hrudi – stenokardie (svíravá, palčivá, vyzařující bolest)

- Otoky (edém) – začínají jako perimaleolární otoky, které se šíří kraniálně, případně anasarka (nahromadění tkáňového moku v podkožním pojivu)

- Kašel

- Palpitace (pocit bušení srdce)

- Cyanóza (namodralé zbarvení kůže a sliznic, kdy hodnota redukovaného hemoglobinu překročí 50 g/l)

- Nykturie (časté močení v noci)

Příznaky onemocnění periferních tepen

- Klaudikační bolest dolních končetin (bolest – křeč při chůzi, která je způsobena nedokrvením svalů dolních končetin při porušeném průtoku krve tepnami)

- Klidová bolest dolních končetin (svaly a kůže jsou nedokonale prokrveny i v klidu – bolest v noci)

- Trofické defekty na kůži (tabulka 3)

Vyšetřovací metody

- Anamnéza (OA, FA, RA, PA)

- Fyzikální vyšetření (poslech srdečních ozev [známek městnání v malém krevním oběhu] – auskultace, pohmat – palpace [otoky, zvláště na DKK], poklep – perkuse, pohled – aspekce)

- EKG (elektrokardiografie) klidové – metoda zachycující a zaznamenávající akční elektrické srdeční potenciály z různých míst povrchu těla

- Funkční testy – např. ergometrie (vyšetření EKG při zátěži)

- Dynamická elektrokardiografie – Holterovské monitorování (dlouhodobá monitorace – EKG, sledování tlaku krve)

- Rentgenové vyšetření:

- angiografie – vyšetření pomocí kontrastní látky, zobrazuje dutiny srdce, cévy malého krevního oběhu a hrudní aortu

- koronarografie – vyšetření věnčitých tepen pomocí kontrastní látky

- arteriografie – vyšetření tepen pomocí kontrastní látky

- CT – počítačová tomografie

- Magnetická rezonance

- Ultrasonografické vyšetření – echokardiografie (obr. P1), Dopplerův ultrazvukový průtokoměr

- Radionuklidové vyšetření (scintigrafie srdce) – minimálně zatěžující neinvazivní diagnostická vyšetřovací metoda. Klientovi je aplikováno jen velmi malé množství radiofarmaka, které je potřebné k získání kvalitní obrazové informace (průtok krve koronárními cévami). Radiační zátěž při metodách v nukleární medicíně je srovnatelná (a často i menší) jako při rtg vyšetřeních.

- Laboratorní vyšetření – vyšetření srdečních enzymů:

- CPK: kreatinfosfokináza; stoupá během 3–6 hod. po začátku infarktu myokardu

- AST: aspartátaminotransferáza; zvyšuje se po 8–12 hod. po AIM

- LD: laktátdehydrogenáza; zvyšuje se po 8–48 hod. po AIM

- CK: kreatinkináza; zvyšuje funkci ledvin

- Vyšetření bílkovin, které se uvolňují z poškozeného svalu:

- troponin

- myoglobin

- Invazivní vyšetřovací metody (měření žilního tlaku, srdeční katetrizace)

Léčba

- Farmakologická:

- hypolipidemika

- antihypertenziva

- antiarytmika

- antiagregancia

- vazodilatancia

- antikoagulancia

- kardiotonika

- diuretika

- Elektrokonvulzivní:

- kardioverze – vrácení (verze) patologického srdečního rytmu elektrickým výbojem na rytmus sinusový; tento výkon je předem plánovaný a provádí se v krátkodobé celkové anestezii

- ICD (implantabilní kardioveter defibrilátor) – je vysoce efektivní v minimalizaci rizika náhlé srdeční smrti

- defibrilace – změna srdečního rytmu (fibrilace komor) elektrickým výbojem; život zachraňující výkon

- kardiostimulace – stimulujeme (podněcujeme) činnost srdce umělými elektrickými podněty o nízké intenzitě; rozlišujeme ji na dočasnou (přechodnou) kardiostimulaci, kdy používáme zevní kardiostimulátor, a kardiostimulaci trvalou, kdy se kardiostimulátor (pacemaker) implantuje pod kůži do podklíčkové oblasti

- Chirurgická:

- PTCA (perkutánní transluminární angioplastika – rozšíření zúžené cévy balonkem), bypass (přemostění ucpaného úseku vlastním žilním štěpem)

Tab. 3 Angiologický slovník

angiologie

obor zabývající se diagnostikou, prevencí a léčbou onemocnění cév

chronická žilní insuficience

označení pro důsledky špatné funkce žil

CHIVA metoda

ambulantní operace varixů

klaudikace

křečovitá bolest, mnohdy ztuhnutí svalů vyvolané chůzí

flebologie

obor zabývající se diagnostikou, prevencí a léčbou onemocnění končetinových žil

edém

otok

embolie

akutní ischemie tkáně způsobená uzávěrem – embolem, vmetkem (nejčastěji utrhnutým trombem)

trombus

krevní sraženina, která se může uvolnit a způsobit akutní ischemii

bypass

uzavřený úsek tepny je překlenut mimo její průběh cévní náhradou

kavální filtr

zařízení zabraňující průniku embolu z žil dolních končetin do plicní tepny

stent

většinou kovová výztuha cévy po provedené angioplastice

angioplastika

zúžená nebo uzavřená tepna je zprůchodněná instrumentem s roztažitelným balonkem

1.1 Ošetřovatelský proces u K/P s CHICHS(chronickou ischemickou chorobou srdeční)

Současný stav onemocnění

Anatomie

Srdce (cor) je pružná svalová pumpa zajišťující rytmickými stahy stálé proudění krve a tkáňové tekutiny. Krevní cévy jsou pružné trubice, které se dělí podle stavby a funkce na tepny (arterie), žíly (veny) a vlásečnice (kapiláry).

Srdce je svým původem céva. Stavba proto odpovídá stavbě stěny velkých cév. Je to dutý svalový orgán uložený v dolní části mezihrudí nad bránicí. Dvě třetiny zasahují do levé, jedna třetina do pravé poloviny hrudníku. Vnitřní výstelku srdce tvoří endokard – tenká blána, která vystýlá srdeční dutiny a vytváří mezi síněmi a komorami cípaté chlopně. Střední vrstvu tvoří myokard – srdeční svalovina složená z příčně pruhovaných vláken. Srdce je pokryto epikardem – vazivem, které přechází podél cév vstupujících a vystupujících ze srdce v perikard – zevní obal srdce.

Souvislou srdeční přepážkou je srdce rozděleno na pravou a levou polovinu. Každá polovina se dělí na atrium (síň srdeční) a ventriculus (komoru srdeční).

Do pravé srdeční síně přitéká horní a dolní dutou žílou odkysličená krev z orgánů a tkání těla. Smrštěním pravé síně je krev vypuzena do pravé komory a po smrštění do plicního kmene a plicními tepnami do plic. Na začátku plicního kmene je poloměsíčitá chlopeň zabraňující zpětnému toku krve. Z plic se vrací okysličená krev čtyřmi plicními žilami do levé srdeční síně. Při kontrakci levé síně je krev přečerpána do levé komory a aortou je rozváděna do celého těla. Na začátku aorty je kapsovitá poloměsíčitá chlopeň zabraňující zpětnému toku krve.

Srdeční sval má dvě základní vlastnosti, a to je dráždivost a stažlivost.

Charakteristika a průběh onemocnění

Ischemická choroba srdeční (ICHS) je definována jako nedokrevnost (ischemie) myokardu způsobená patologickým procesem v koronárním řečišti (obr. 2).

Rozdělení

- Akutní: nestabilní angina pectoris, akutní infarkt myokardu, náhlá smrt

- Chronické: angina pectoris, vazospastická angina pectoris, němá ischemie, ICHS se srdečním selháním, ICHS s arytmiemi

Akutní forma ICHS (infarkt myokardu) je popsána v následující kapitole, v této kapitole se zabýváme chronickou formou.

Komplikace

- Porucha metabolizmu srdečního svalu

- Změny elektrických vlastností srdce – riziko vzniku arytmií

- Aneuryzma srdeční stěny s rizikem ruptury

- Porucha mechanické funkce srdce

Příčiny

Porucha prokrvení srdečního svalu, která může mít původ organický nebo funkční. Nejčastější příčinou onemocnění je arterioskleróza koronárních arterií.

Obr. 2 a) Průřez zdravou tepnou, b) Průřez patologickou tepnou

Rizikové faktory

Hypertenze, porucha lipidového metabolizmu, kouření, diabetes mellitus, obezita, nedostatek fyzické aktivity, stres, pozitivní rodinná anamnéza, mužské pohlaví a další.

Příznaky

- Námahová bolest na hrudi – stenokardie (bolest může vyzařovat do dolní čelisti, horních končetin, epigastria nebo do zad), která vymizí po přerušení námahy nebo po požití léků rozšiřujících koronární cévy, tlak na hrudi (na rozdíl od akutních forem trvá maximálně 20 min.)

- Pocit nedostatečnosti dechu

Atypické příznaky

Pacient nepociťuje žádnou bolest (němá ischemie), např. u diabetiků.

Vyšetřovací metody

- EKG – klidové beze změn

- Zátěžové metody (bicyklová ergometrie [obr. P2], zátěžový test na běhátku, nukleární metody)

- Echokardiografie

- Invazivní metody (koronarografie, ventrikulografie)

Doplňující vyšetření

- Holter s dlouhodobou monitorací EKG

Léčba

- Změny životosprávy (pohyb, léčba obezity, nekouřit atd.)

- Farmakologická:

- antianginózní léky – nitráty (použití při anginózním záchvatu)

- antiagregancia – kyselina acetylsalicylová

- antikoagulancia

- ACE inhibitory a další

- léky, které ovlivňují rizikové faktory (např. hypolipidemika)

- Intervenční:

- PTCA – zprůchodnění uzavřené tepny balonkovým katétrem

- Operační:

- aortokoronární bypass – podstatou je přemostění zúženého nebo uzavřeného úseku aortokoronární cévy pomocí náhradní cévy

1.2 Ošetřovatelský proces u K/P s infarktem myokardu

Současný stav onemocnění

Charakteristika a průběh onemocnění

Akutní infarkt myokardu patří mezi akutní formy ICHS. Je charakterizován nekrózou srdečního svalu, která vzniká v důsledku nedostatku kyslíku v srdeční svalovině. O velikosti nekrózy rozhoduje velikost povodí koronární tepny, délka doby uzávěru a aktuální stav oběhu. Nekrotická část myokardu se hojí jizvou (infarktová jizva).

Rozdělení

- Podle postižení srdeční vrstvy:

- transmurální – prochází celou stěnou srdeční svaloviny

- netransmurální – postihuje jen část srdeční svaloviny

- Podle EKG změn:

- STEMI – jsou přítomny elevace ST úseku (zvýšení úseku ST nad izoelektrickou rovinu je důkazem ischemie celé stěny myokardu v její šířce)

- nonSTEMI – bez elevací (nekróza zasáhne jen část stěny, na EKG je menší nebo žádný nález; diagnostika se pak opírá o zvýšené hladiny srdečních enzymů a bílkovin)

Komplikace

- Arytmie (porucha srdečního rytmu)

- Srdeční selhání

- Šok

- Vznik akutní mitrální regurgitace – nedomykavost mitrální chlopně

- Ruptura (roztržení, prasknutí) myokardu (odumřelá tkáň srdeční stěny je zeslabena)

Příčiny

Na vzniku choroby se podílejí vlivy somatické i psychické (proto se onemocnění označuje jako psychosomatické), genetická predispozice, DM, kouření, obezita, hypertenze, stres, nesprávná životospráva. Nejčastější příčinou onemocnění je uzávěr koronární tepny způsobený trombem nasedajícím na aterosklerotický plát.

Příznaky

Tlaková svíravá bolest za hrudní kostí (stenokardie), která může vyzařovat do horních končetin, krku, dolní čelisti nebo do břicha. Bolest je náhlá, přetrvává po podání nitrátů, nereaguje na klid. Objevuje se nauzea, zvracení, dyspnoe, neklid, strach, úzkost, kůže je bledá, opocená, objevují se arytmie.

Obr. 3 EKG křivka

Atypické příznaky

Klinický obraz může mít atypický průběh, např. u 5 % pacientů se bolest neobjevuje vůbec a proběhlý infarkt myokardu zjistíme náhodně při vyšetření EKG.

Vyšetřovací metody

- Anamnéza (OA, FA, PA, RA)

- EKG (obr. 3)

- Enzymy (kreatinkináza – její frakce, AST, ALT) – odumřelá tkáň se rozpadá a z buněk se uvolňují enzymy

- Bílkoviny, které se uvolňují z poškozeného svalu (troponin, myoglobin a další)

- Biochemické ukazatele (Na, K, Cl, urea, kreatinin, glykemie)

- Krevní obraz, hemokoagulace, FW – sedimentace

- Ultrasonografické a izotopové vyšetření

- Doplňující vyšetření dle stavu klienta

- Hemodynamické monitorování

Léčba

V předhospitalizační péči je důležitý rychlý převoz na specializované pracoviště, v době převozu je nutno tlumit bolest, aplikovat kyslík, monitorovat EKG, podávat antiagregancia, nitráty a v případě zástavy oběhu zahájit neodkladnou resuscitaci.

Na JIP:

- Monitorace EKG, TK, srdeční frekvence, dýchání, oxygenace, diuréza

- Zajištění žíly, popřípadě centrální žíly

- Trombolýza (streptokináza) – rozpuštění trombu

- Betablokátory, nitráty, analgetika, antikoagulancia – léky tlumící krevní srážlivost, ACE inhibitory, antiagregancia – léky snižující agregaci destiček, sedativa

- Chirurgická léčba – PTCA – perkutánní transluminální koronární angioplastika (stenting)

- Aortokoronární bypass (přemostění zúženého úseku koronární tepny)

Ošetřovatelský plán a jeho realizace

Klient se zpravidla ukládá na koronární jednotku, JIP, popřípadě při selhávání životních funkcí na ARO a po stabilizaci stavu na standardní ošetřovací jednotku.

Kazuistika

Na JIP byl převezen muž (55 let), u kterého byl diagnostikován transmurální IM. Pacient má zavedenou periferní kanylu, do které byly aplikovány léky proti bolesti a nitráty. Klient je neklidný, úzkostný, opocený, bledý, má o sebe strach. Má pocit tlaku na hrudníku, který vyzařuje do zad a do levé strany krku. Klient pociťuje bušení srdce, slabost až pocity na omdlení a je dušný. Klient je uložen na lůžko, monitorován a je zahájena další léčba.

Biologické potřeby

Vnímání zdravotního stavu:

- Nezatěžuj klienta informativním rozhovorem.

- Potřebné informace získej od doprovodu nebo z dokumentace.

Poloha, pohybový režim:

- Ulož klienta do polohy s mírně zvednutou horní částí.

- Zajisti klid na lůžku.

Sleduj:

- Bolest včetně lokalizace, charakteru, využij škálu bolesti

- Fyziologické funkce, srdeční rytmus na monitoru

- Vznik arytmií

- Účinky oxygenoterapie

- Stav vědomí, prokrvení končetin a barvu kůže

- Bilanci tekutin

- Hmotnost

- Vyprazdňování stolice

- Výsledky laboratorních vyšetření (arteriální krevní plyny, elektrolyty, srdeční enzymy atd.) – změny hlas lékaři

- Žilní vstupy dle stupnice Maddona

- Psychický stav

- Vše pečlivě zaznamenávej do dokumentace

Hygienická péče:

- V prvním období prováděj kompletní hygienickou péči, včetně péče o dutinu ústní.

- Dle zdravotního stavu aktivizuj klienta k hygienické péči.

- Po stabilizaci stavu pomáhej pacientovi vykonávat hygienickou péči postupně samostatně.

Výživa:

- Zhodnoť úroveň výživy a sebepéče v této oblasti.

- První den podávej pouze tekutiny.

- Další den nastupuje strava kašovitá.

- Třetí den postupně přidávat dietu šetřící.

- Tekutiny a postupná realimentace k normální stravě se řídí podle aktuálního stavu pacienta.

- Edukuj pacienta o současných trendech stravování, o redukci hmotnosti při obezitě.

Vyprazdňování:

- V první fázi péči o vyprazdňování zajišťuje sestra.

- Nutná prevence zácpy a tuhé stolice (nácvik defekačního reflexu, dostatek vhodných tekutin, čípků, event. mikroklyzma).

- Nepravidelné vyprazdňování tuhé stolice a usilovné tlačení může způsobit embolii (při velké námaze může dojít k odtržení vmetku – embolu, který může způsobit plicní embolii).

- Zajisti vhodnou polohu při vyprazdňování na lůžku – v polosedě + zástěna.

Rehabilitace:

- Dle ordinace a zdravotního stavu prováděj rehabilitaci.

- Zahajuje se na JIP a pokračuje na standardním oddělení.

- Nutno spolupracovat s rehabilitační pracovnicí.

- Nauč pacienta relaxační techniky, muzikoterapii apod.

- Cvičení by mělo pokračovat i po propuštění pacienta domů.

- V průběhu fyzické zátěže si pacient kontroluje pulz (pulz by neměl překročit 60–70 procent maximální tepové frekvence).

- Cvičení by mělo probíhat dle aktuálního stavu pacienta.

- Součástí by měla být také psychická rehabilitace.

Psychosociální potřeby

Pro klienta je velmi důležité, aby byl o své diagnóze a možných komplikacích informován. Je nutné zvolit vhodnou formu komunikace a edukace, a tím eliminovat psychické projevy (strach, úzkost), které zhoršují jeho stav.

Poskytuj především ty informace, které mají vztah k dané situaci (omezení fyzické aktivity, správné dodržování léčebného režimu, rozpoznání možných komplikací atd.).

Domácí péče:

- Klient odchází domů po stabilizaci stavu.

- Je informován o možné recidivě onemocnění, o návštěvě svého ošetřujícího lékaře, o správné výživě, pravidelném vyprazdňování a o dočasném omezení tělesné aktivity.

- Zcela nevhodné je zvedání těžkých břemen a posilování, doporučuje se turistika, cyklistika, plavání, lyžování apod.

- Je nutno vysvětlit rizika kouření (nikotin způsobuje zúžení cév, poškozuje endotel cév, a přispívá tak k dalšímu rozvoji aterosklerózy), pití alkoholu, obezity, nedodržení léčebného režimu, škodlivosti stresu apod.

- Po propuštění se mohou u pacienta objevit různé problémy, na které je nutno upozornit (poruchy spánku, neurastenické potíže, sexuální poruchy a další).

- Doporučuje se lázeňský pobyt.

Kontrolní otázky:

1. Co je příčinou akutního infarktu myokardu?

2. Jak se označuje infarkt myokardu, který prochází celou srdeční stěnou?

3. Vyjmenujte vyšetřovací metody k diagnostice akutního infarktu myokardu.

4. Co je nutno sledovat u klienta s akutním IM?

5. V čem spočívá edukace klienta po IM z hlediska dlouhodobé péče?

1.3 Ošetřovatelský proces u K/P s hypertenzí

Současný stav onemocnění

Charakteristika a průběh onemocnění

Hypertenze je považována za psychosomatické onemocnění v kombinaci s genetickými faktory, zevními vlivy a poruchami vnitřních regulačních mechanizmů. Je v současné době nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním.

Podle kritérií označujeme za arteriální hypertenzi opakované zvýšení systolického tlaku nad 140 mm Hg nebo diastolického tlaku nad 90 mm Hg (či obou hodnot), prokazované ve 2 ze 3 měření pořízených minimálně při dvou návštěvách u lékaře (kazuální neboli příležitostný tlak, naměřený u lékaře po zklidnění). U diabetiků a mladších pacientů jsou považovány za rizikové již hodnoty 130/85 mm Hg.

Rozdělení

- Primární (esenciální)

- Sekundární

Komplikace

Hypertenzní krize je život ohrožující zvýšení TK. Dělíme ji na emergentní a urgentní. Emergentní hypertenzní krize má vždy zároveň příznaky selhání funkce některých orgánů (hypertenzní encefalopatie, akutní infarkt myokardu, kardiální edém plic, poškození aorty, mozkové krvácení, krvácení do sítnice). Při urgentní hypertenzní krizi chybí akutní selhání orgánových funkcí.

Příčiny

- Primární hypertenze: genetické faktory, nesprávná životospráva (kouření, stres), nadbytek soli v jídle (nadbytek cholesterolu), zvýšená reaktivita cév

- „Syndrom bílého pláště“

- Sekundární hypertenze:

- renální (při onemocnění ledvin)

- renovaskulární (poškození renální arterie, nejčastěji aterosklerózou)

- endokrinní (feochromocytom – nádor dřeně nadledvin, který produkuje katecholaminy a ty vyvolávají hypertenzi)

- pozdní gestóza (těhotenství)

- Kortikoidy, antikoncepce

Příznaky

Primární hypertenzi dělíme do tří stadií.

- Stadium I – pacient může být bez potíží, nebo má potíže malé jako bolesti hlavy, únavu, závratě. Objektivně nenacházíme žádné orgánové změny.

- Stadium II – subjektivní potíže jsou jako ve stadiu I. Objektivně nacházíme známky orgánových změn (srdce, ledviny, změny na očním pozadí).

- Stadium III – subjektivní potíže vyplývají z postižení srdce, mozku, cév, ledvin, očního pozadí. Objektivně můžeme nacházet známky postižení výše uvedených jednotlivých orgánů: hypertrofii až selhání levé komory, krvácení do mozku, selhání ledvin, disekci aorty. Dále se mohou objevit orgánové projevy aterosklerózy zhoršené hypertenzí: ICHS, CMP, ICH DKK, aneuryzma aorty. Hypertenzní encefalopatie se projevuje bolestí hlavy, zvracením, poruchami vidění, křečovým záchvatem, poruchou vědomí, stav může vyústit v bezvědomí.

Vyšetřovací metody

- Opakované měření krevního tlaku se provádí přístrojem (tonometr, fonendoskop) u pohodlně sedícího pacienta a v klidném prostředí, po 10minutovém uklidnění. Přístroj se skládá z manometru a nafukovacího systému (manžeta, ventil a hadičky). Je vhodné měřit vícekrát, stanovit průměr z měření. Měříme na obou horních končetinách.

- Holterovo dlouhodobé monitorování TK (24 hod.), tímto vyšetřením se eliminuje hypertenze způsobená tzv. syndromem bílého pláště

- Vyšetření fyzikální, EKG, laboratorní vyšetření (moč, sediment, hemoglobin, glykemie, cholesterol, urea, kreatinin, ionty), oční pozadí, rtg hrudníku, echokardiografie, při podezření na sekundární hypertenzi nebo při rezistenci na léčbu doplnit vyšetření uvedená u sekundární hypertenze.

Léčba

Léčba má být dlouhodobá, s minimem vedlejších účinků a pro pacienta má být „šita na míru“ vzhledem k jeho přidruženým onemocněním.

Cílem léčby je normalizovat tlak krve na hodnoty pod 140/90 mm Hg, u mladších pacientů, diabetiků a pacientů s onemocněním ledvin je cílem hodnota 130/80 mm Hg.

U léčby sekundární hypertenze je nutno odstranit příčinu.

- Nefarmakologická – edukace v oblasti úpravy stravy (snížení hmotnosti, snížení příjmu soli, restrikce alkoholu, nekuřáctví), životosprávy, relaxační techniky, psychoterapie

- Farmakologická:

- antihypertenziva (betablokátory, antagonisté Ca kanálů, inhibitory ACE, centrálně působící antihypertenziva)

- diuretika

- psychofarmaka

Ošetřovatelský plán a jeho realizace

Podle závažnosti stavu klienta probíhá léčba ambulantně, kde je trvale dispenzarizován, nebo při dekompenzaci je hospitalizován na standardním interním oddělení.

Kazuistika

Na oddělení přijat klient (69 let) pro přechodnou slabost levostranných končetin, bolesti hlavy, pocit na zvracení a s podezřením na CMP. Klient byl odeslán interním specialistou, u kterého je léčen Ca blokátory pro hypertenzi. Byly mu naměřeny hodnoty TK 190/110 mm Hg. Na oddělení je přijat ke stabilizaci stavu a krevního tlaku. Klient je neklidný, úzkostný, je mu na zvracení, stěžuje si na bolesti a točení hlavy. Má strach o sebe a o svoji těžce nemocnou manželku.

Biologické potřeby

Vnímání zdravotního stavu:

- Informativní rozhovor prováděj podle stavu klienta.

- Posuď znalosti klienta o onemocnění a komplikacích.

Poloha, pohybový režim:

- Zjisti stupeň soběstačnosti

- Poloha aktivní

- Pohybový režim bez omezení

Sleduj:

- Fyziologické funkce (TK – krevní tlak, P – pulz, D – dech, srdeční frekvenci)

- Psychický stav

- Hmotnost, množství moči/24 hod.

- Příznaky a projevy možností vzniku hypertenzní krize (závratě, bolesti hlavy, návaly horka, poruchy spánku, strach, úzkost, porucha vědomí, cerebrální křeče, mozkové krvácení)

- Efektivnost léčby

- Výsledky vyšetření

- Prokrvení končetin a barvu kůže

- Dodržování léčebného režimu a dietního opatření

Hygienická péče:

- Zhodnoť úroveň hygieny a soběstačnosti v této oblasti.

- Hygienu si většinou klient zajišťuje sám, pouze ve třetím stadiu choroby je nutná dopomoc.

- Edukuj klienta o nevhodnosti používání horké sprchy a vany (dojde k rozšíření a následnému zrychlení průtoku krve v cévách, tím může vzniknout kolaps).

Výživa:

- Doporuč snížení hmotnosti u obézních pacientů.

- Doporuč přiměřenou výživu a rovnováhu tekutin – zákaz minerálních vod pro vyšší obsah soli.

- Zajisti protisklerotickou dietu s nízkým obsahem soli.

- Doporuč omezení pití černé kávy a alkoholu.

- Edukuj o správné životosprávě (bílé maso, ovoce, zelenina, celozrnné pečivo, luštěniny, ryby a rybí tuk).

- Pozor na konzervované výrobky, uzeniny, rychlé občerstvení a další potraviny chuťově upravené (obsahují velké množství soli).

- Denní přívod soli by neměl přesáhnout 2–3 g.

Vyprazdňování:

- Zhodnoť úroveň sebepéče v této oblasti.

- Sleduj množství a frekvenci ve vyprazdňování moči.

- Edukuj klienta o prevenci zácpy (vhodné potraviny a tekutiny, které podporují pravidelné vyprazdňování).

- Sleduj vyprazdňování stolice – vše pečlivě zaznamenej.

Rehabilitace:

- Mobilizuj klienta dle stavu a věku.

- Doporuč klientům správné relaxační techniky – autogenní trénink.

Spánek a odpočinek:

- Zhodnoť úroveň aktivity a spánku u klienta.

- Zajisti klid a příjemné prostředí k odpočinku (večerní hygiena, vyvětraný pokoj, omezení hluku na minimum).

- Doporuč vhodnou fyzickou aktivitu (turistika, plavání, lyžování, cyklistika).

- Zjisti příčiny a související faktory zhoršené přizpůsobivosti.

- Doporuč lázeňskou léčbu.

- Informuj lékaře o všech změnách zdravotního stavu klienta.

Psychosociální potřeby

Pro klienta je velmi důležité, aby byl o své diagnóze a možných komplikacích informován. Pokud se klient setkává s tímto onemocněním poprvé, je nutné ho řádně poučit o užívání léků, o monitorování TK, o jeho aktivní roli při léčbě, stanovit cíle, které by měl pacient dosáhnout (snížení hmotnosti, selfmonitoring TK, správné reakce na případné změny). Do terapie dle možností zařazujeme i rodinné příslušníky. Doporučujeme pacientům kontakty na kluby kardiaků, literaturu a možnosti relaxačních technik. Při poruchách sexuality doporučujeme psychologický pohovor u odborného lékaře. Je nutné klienta motivovat, aby docházel na pravidelné kontroly a nevysazoval farmakologickou léčbu, zejména v prvním stadiu nemoci.

Domácí péče:

- Klient odchází do domácího ošetřování řádně poučen.

- Umí si provádět selfmonitoring TK (vlastní sledování prováděné klientem).

- Pravidelně navštěvuje lékaře.

Kontrolní otázky:

1. Jaké jsou příčiny primární hypertenze?

2. Vyjmenujte příznaky a projevy hypertenzní krize.

3. Jaký by měl být denní příjem soli v potravě u klienta s hypertenzí?

4. Jakým způsobem by měl klient provádět selfmonitoring TK?

Table of Contents

Předmluva

Úvod do ošetřovatelství v interně

Historie vnitřního lékařství

Diferenciace péče na interním oddělení

1 Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním srdce a oběhového systému

Přehled chorob srdce

1.1 Ošetřovatelský proces u K/P s CHICHS(chronickou ischemickou chorobou srdeční)

Současný stav onemocnění

1.2 Ošetřovatelský proces u K/P s infarktem myokardu

Současný stav onemocnění

Ošetřovatelský plán a jeho realizace

1.3 Ošetřovatelský proces u K/P s hypertenzí

Současný stav onemocnění

Ošetřovatelský plán a jeho realizace

1.4 Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním periferních tepen

Současný stav onemocnění

Ošetřovatelský plán a jeho realizace

1.5 Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním žil

Přehled chorob žilního systému

1.5.1 Ošetřovatelský proces u K/P s hlubokou žilní trombózou (flebotrombózou)

Současný stav onemocnění

Ošetřovatelský plán a jeho realizace

2 Ošetřovatelský proces u K/P s chorobami dýchacího systému

2.1 Ošetřovatelský proces u K/P s akutním zánětem dýchacích cest

2.2 Ošetřovatelský proces u K/P s pneumonií

2.3 Ošetřovatelský proces u K/P s asthma bronchiale

2.4 Ošetřovatelský proces u K/P s tuberkulózou

3 Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním zažívacího systému

3.1 Ošetřovatelský proces u K/P s vředovou chorobou gastroduodena

3.2 Ošetřovatelský proces u K/P s jaterní cirhózou

3.3 Ošetřovatelský proces u K/P s cholecystitidou

3.4 Ošetřovatelský proces u K/P s chronickou pankreatitidou

3.5 Ošetřovatelský proces u K/P s Crohnovou chorobou

4 Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním žláz s vnitřní sekrecí

4.1 Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním štítné žlázy

4.2 Ošetřovatelský proces u K/P s diabetes mellitus

5 Ošetřovatelský proces u K/P s chorobami močového systému

5.1 Ošetřovatelský proces u K/P s akutní glomerulonefritidou

5.2 Ošetřovatelský proces u K/P se záněty močových cest

5.3 Ošetřovatelský proces u K/P se selháním ledvin

6 Ošetřovatelský proces u K/P s chorobami pohybového systému

6.1 Ošetřovatelský proces u K/P s revmatoidní artritidou

6.2 Ošetřovatelský proces u K/P s osteoporózou

7 Ošetřovatelský proces u K/P s krevními chorobami

7.1 Ošetřovatelský proces u K/P se sideropenickou anémií

7.2 Ošetřovatelský proces u K/P s megaloblastickou anémií

7.3 Ošetřovatelský proces u K/P s leukemií

7.4 Ošetřovatelský proces u K/P s krvácivými projevy

8 Ošetřovatelský proces u geriatrického pacienta

8.1 Ošetřovatelský proces u K/P s Alzheimerovou chorobou

9 Ošetřovatelský proces u K/P na infekčním oddělení

9.1 Ošetřovatelský proces u K/P s virovou hepatitidou

9.2 Ošetřovatelský proces u K/P s průjmovým onemocněním

10 Ošetřovatelský proces u K/P na neurologickém oddělení

10.1 Ošetřovatelský proces u K/P s cévní mozkovou příhodou

10.2 Ošetřovatelský proces u K/P s epilepsií

10.3 Ošetřovatelský proces u K/P s meningitidou

10.4 Ošetřovatelský proces u K/P s algickým (bolestivým) vertebrogenním syndromem

10.5 Ošetřovatelský proces u K/P s Parkinsonovým syndromem

11 Ošetřovatelský proces u K/P odlišné národnosti, etnika, kultury

Přílohy