Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. PhDr. Pavel Čepický, CSc., a kolektiv

KAPITOLY Z DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKY V GYNEKOLOGII A PORODNICTVÍ

Hlavní autor a editor:

MUDr. PhDr. Pavel Čepický, CSc.

Kolektiv spoluautorů:

Prof. MUDr. Pavel Dundr, Ph.D., MUDr. Michael Fanta, Ph.D., doc. MUDr. Daniela Fischerová, Ph.D., MUDr. Filip Frühauf, MUDr. Lukáš Hruban, Ph.D., MUDr. Petr Janků, Ph.D., MUDr. Dana Koryntová, CSc., prof. MUDr. David Kužel, CSc., MUDr. Zdeňka Lisá, doc. MUDr. Michal Mára, CSc., prof. MUDr. Jaromír Mašata, CSc., MUDr. Kristýna Němejcová, MUDr. Zlatko Pastor, Ph.D., prof. MUDr. Jiří Sláma, CSc., doc. MUDr. Pavel Strnad, CSc., doc. MUDr. Jana Vrbíková, Ph.D., doc. MUDr. Michal Zikán, Ph.D.

Recenzent:

Doc. MUDr. Tomáš Binder, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2018

Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2018

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 7053. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Marie Zelinová

Sazba a zlom Jakub David

Obrázky 11.1, 16.1 až 16.5 podle podkladů autorů překreslil Jakub David, obr. 7.1 převzat z publikace Roztočil, A., a kol. Moderní gynekologie. Praha: Grada Publishing, 2011, ostatní obrázky a fotografie dodali autoři.

Počet stran 224 + 8 stran barevné přílohy

1. vydání, Praha 2018

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-2347-6 (ePub)

ISBN 978-80-271-2346-9 (pdf)

ISBN 978-80-247-5604-2 (print)

Autorský kolektiv

Hlavní autor a editor:

MUDr. PhDr. Pavel Čepický, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

Spoluautoři:

Prof. MUDr. Pavel Dundr, Ph.D.

Ústav patologie 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Michael Fanta, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Doc. MUDr. Daniela Fischerová, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Filip Frühauf

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Lukáš Hruban, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika LF Masarykovy univerzity a FN, Brno

MUDr. Petr Janků, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika LF Masarykovy univerzity a FN, Brno

MUDr. Dana Koryntová, CSc.

Pronatal s.r.o., Praha

Prof. MUDr. David Kužel, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Zdeňka Lisá

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Doc. MUDr. Michal Mára, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. MUDr. Jaromír Mašata, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Kristýna Němejcová

Ústav patologie 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Zlatko Pastor, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha

Prof. MUDr. Jiří Sláma, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Doc. MUDr. Pavel Strnad, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha

Doc. MUDr. Jana Vrbíková, Ph.D.

Endokrinologický ústav, Praha

Doc. MUDr. Michal Zikán, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

Seznam zkratek

aCAMP

cyklický adenosinmonofosfát

ACTH

adrenokortikotropní hormon (adrenocorticotropic hormone)

ADNEX

matematický model k predikci histologického typu nádoru (assessment of different neoplasias in adnexa)

AES

Androgen Excess Society

AFC

počet antrálních folikulů (antral follicle count)

AGC

atypické žlázové buňky

AGC-NEO, AGC-FN

žlázové buňky spíše neoplastického původu (atypical glandular cells favour neoplastic, Bethesda 2014)

AGC-NOS

blíže nespecifikované atypické žlázové buňky (atypical glandular cells not otherwise specified, Bethesda 2014)

AIB1

koaktivátory steroidních receptorů

AIM

akutní infarkt myokardu

AIS

prekancerózy žlázového epitelu (endocervical adenocarcinoma in situ, Bethesda 2014)

AMH

antimülleriánský hormon

ART

metody asistované reprodukce

ASC-H

atypické dlaždicové buňky nevylučující přítomnost high-grade dlaždicové léze (atypical squamous cells cannot exclude HSIL, Bethesda 2014)

ASC-US

atypické dlaždicové buňky nejasného významu (atypical squamous cells of undeter- mined signifikance, Bethesda 2014)

ASRM

American Society for Reproductive Medicine

aTPO

tyreoidální peroxidáza

BD

deficit bikarbonátových bází (base deficit)

BE

deficit bikarbonátových bází (base excess)

BMI

body mass index

CA 125

nádorový marker

CA 19-9

nádorový marker

CC

klomifen citrát (clomifene citrate)

CEA

nádorový marker (karcinoembryonální antigen)

CMG

cystometrogram, grafické znázornění tlaků a objemů v močovém měchýři v čase

COC

kombinovaná hormonální antikoncepce (combined oral contraception)

CPA

cyproteron acetát

CRP

C-reaktivní protein

CTG

kardiotokografie, kardiotokografický záznam

DHEAS

dehydroepiandrosteronsulfát

DHT

dihydrotestosteron

DIE

hluboká infiltrující endometrióza

DM

diabetes mellitus

DM2

diabetes mellitus 2. typu

DMO

dětská mozková obrna

DSM-5

nejnovější systém klasifikace FSD (2013)

D-VIN

diferencovaná vulvární intraepiteliální neoplazie (differentiated type vulvar intra- epithelial neoplasia)

E-BTO

endometroidní borderline nádor ovaria

E2

estradiol

EE2

ethinylestradiol

EmGD

endometriální glandulární dysplazie

ESHRE

European Society for Human Reproduction and Embryology

ESHRE/ASRM

kritéria pro diagnostikování PCOS (Rotterdamský konsenzus, 2003)

ESN

endometriální stromální uzel

ESS

endometriální stromální uzly a sarkomy

FAI

index volných androgenů

FG

skóre k hodnocení stupně ochlupení (skóre podle Ferrimana a Gallweyho)

FIGO

Mezinárodní gynekologicko-porodnická společnost (Fédération Internatio- nale de Gynécologie et d'Obstétrique)

FNPO

počet folikulů na jeden vaječník (follicle number per ovary)

FOD

dysfunkční orgasmus (female orgasmic disorder)

FSD

ženské sexuální dysfunkce (female sexual dysfunctions)

FSH

folikulostimulační hormon

FtM

transsexualismus female to male

FVC

mikční karty (frequency-volume charts)

FW

sedimentace erytrocytů

GDM

gestační diabetes mellitus

GnRH

gonadotropin uvolňující hormon (gonadotropin-releasing hormone)

GnRHa

analog GnRH

HAK

hormonální antikoncepce

hCG

humánní choriový gonadotropin (human chorionic gonadotropin)

HE4

nádorový marker (human epididymal protein-4)

HGSC

high-grade serózní karcinom

HIE

hypoxicko-ischemická encefalopatie

HPV

human papillomavirus

HRT

hormonální substituční terapie (hormone replacement therapy)

HSIL

těžké dlaždicobuněčné prekancerózy (high-grade squamous intraepithelial lesion, Bethesda 2014)

HSDD

nedostatečná sexuální touha (hypoactive sexual desire disorder)

ICS

Mezinárodní společnost pro kontinenci (International Continence Society)

IGF-1

inzulinový růstový faktor (insulin-like growth factor I)

IGFBP

inzulinu podobný růstový faktor vázající proteiny (insulin like growth factor bin- ding protein)

ICHS

ischemická choroba srdeční

IOTA

mezinárodní pracovní skupina pro ovariální nádory (International Ovarian Tumor Analysis)

IPL

intenzivní pulzní světlo, laser

IR

inzulinová rezistence

ISD

insuficience vnitřního sfinkteru uretry (intrinsic sphincter deficiency)

ISSVD

Mezinárodní společnost pro studium vulvovaginálních nemocí (International Socie- ty for the Study of Vulvovaginal Disease)

IUD

nitroděložní tělísko (intrauterine device)

IUGA

International Urogynecological Association

IVF

fertilizace in vitro

JZ

junkční zóna

LAVH

laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie

LBC

cytologie z tekutého média (liquid based cytology)

LG-ESS

low-grade endometriální stromální sarkom

LGSC

low-grade serózní karcinom

LH

luteinizační hormon

LPP

leak point pressures

LSIL

lehké dlaždicobuněčné prekancerózy (low-grade squamous intraepithelial lesion, Bethesda 2014)

M-BTO

mucinózní borderline nádor ovaria

MetSy

metabolický syndrom

MRI

magnetická rezonance

MtF

transsexualismus male to female

NCAH

neklasická forma adrenální hyperplazie (non-classical adrenal hyperplasia)

NIH

National Institute of Health

NILM

normální nálezy bez neoplastických intraepiteliálních změn a malignity (negative for intraepitelial lesions or malignity, Bethesda 2014)

NMR

nukleární magnetická rezonance

OAB

hyperaktivní močový měchýř (overactive bladder)

OGTT

orální glukózový toleranční test

Pabd

abdominální tlak

PCO

polycystická ovaria (polycystic ovaries)

PCOS

syndrom polycystických ovarií (polycystic ovary syndrome)

PCR

polymerázová řetězová reakce (polymerase chain reaction)

Pdet

detruzorový tlak

PEComy

nádory z perivaskulárních epiteloidních buněk

PGAD

syndrom permanentního sexuálního vzrušení (persistent genital arousal disorde)

PGT

porušená glukózová tolerance

PKK

postkoitální krvácení

POF

předčasné ovariální selhání (premature ovarian failure)

PRL

prolaktin

Pves

intravezikální tlak

PVR

postmikční reziduum

ROMA

predikční model při diagnostice ovariálních nádorů (risk of ovarian malignancy algo- rithm)

RMI

index rizika malignity (risk of malignancy index)

17-OHP

17-hydroxyprogesteron

S-BTO

serózní borderline nádor ovaria

SCJ

skvamokolumnární junkce

SHBG

sexuální hormony vázající globulin (sex hormone-binding globulin)

SPRM

selektivní modulátory progesteronových receptorů

STIC

serózní tubární intraepiteliální karcinom

STUMP

hladkosvalové nádory nejistého maligního potenciálu (smooth muscle tumor of uncertain malignant potential)

TBG

tyroxin vázající globulin (thyroxine-binding globulin)

TK

krevní tlak

TRH

tyreotropin uvolňující hormon (thyrotropin-releasing hormone)

TSH

tyroideu stimulující hormon (thyrotropin-stimulated hormone)

UAE

embolizace děložních tepen

UPP

uretrální tlakový profil

UVJ

uretrovezikální junkce

UZ

ultrazvuk, ultrazvukový záznam

VCU

videocystouretrografie

VVV

vrozené vývojové vady dělohy

WHO

Světová zdravotnická organizace (World Health Organisation)

Úvod

Pacient obvykle nepřichází k lékaři s nemocí, přichází s potíží, se symptomem, který ovšem ve většině případů může být způsoben celou řadou nemocí, často velmi odlišných.

Diferenciální diagnostika je oblast medicíny, která se zabývá diagnostickým postupem od příznaku k závěrečné diagnóze. Někdy je to snadné, někdy je to obtížné až k nemožnosti, někdy nezbývá než na diagnózu nečekat nebo dokonce rezignovat a pokusit se o léčbu jen podle pravděpodobné příčiny (když jsme úspěšní, myslíme, že náš odhad byl správný – tzv. diagnóza ex iuvantibus – nemusí to ovšem vždy být pravda: ustoupily-li pánevní bolesti po antibiotické terapii, nemusely být nutně způsobeny adnexitidou).

Pacientky, a bohužel i mnozí lékaři, symptom a nemoc zaměňují. Dnešní éra internetu, samodiagnostiky a samoléčení k tomu jen přispívá. Všichni to známe: „Jaké máte potíže?“ –„Mám zánět.“ Nedávno si mně jedna pacientka stěžovala, že „nerozpozná menstrua ci a ovulační krvácení“. Nechtěla si nechat vysvětlit, že prostě nepravidelně a skoro pořád krvácí a že diagnostika, proč krvácí, není úplně jednoduchá a nemusí jít ani o menstruaci, ani o ovulační krvácení.

Běžné učebnice ovšem od symptomu k nemoci nepostupují a diferenciální diagnostika se nevyučuje (ostatně ani nezkouší) – začínající lékař ji obvykle jen tak intuitivně pochytává ze zkušeností s pacientkami a z kontaktu se staršími kolegy. Často pak postupuje tak, že nabere škálu laboratorních vyšetření a pošle pacientku na ultrazvuk. Jenomže laboratorní výsledky pak neumí interpretovat ve vztahu k symptomu, eventuálně se jimi nechá přímo zavést (je-li negativní kultivace moči, znamená to pouze, že v moči není bakterie, která roste na běžných půdách, ovšem na těch neroste ani Chlamydia trachomatis, ani Neisseria gonorrhoeae). K ultrazvuku vyslovím názor, že každý gynekolog má mít ultrazvuk v ambulanci a má být schopen základní orientace, ale že ultrazvukovému vyšetření má předcházet anamnéza a klinické vyšetření. Když už lékař pacientku na ultrazvukové vyšetření odesílá, má napsat svůj klinický závěr a diferenciálně diagnostickou otázku určenou vyšetřujícímu. Postup, který znám z některých pracovišť, kde je pacientka ze všeho nejdřív sestrou poslána na ultrazvuk, pokládám za zvrácený. Sonografista musí vědět, co má hledat a na jakou otázku má odpovídat.

Učebnici diferenciální diagnostiky v gynekologii máme v češtině jedinou – Jan Maršálek: Diferenciální diagnostika ženských chorob. Vyšla dvakrát, po prvé v roce 1966 ve Státním zdravotnickém naklada telství, po druhé v roce 1973 v témže nakladatelství (mezitím přejmenovaném na Avicenum). Jde tedy o text historický, z doby, která neznala ani ultrazvuk, ani laparoskopii, ani radioimunoeseje, ani žádné jiné moderní vymoženosti. Z novější doby je monotematické číslo Moderní gynekologie a porodnictví Diferenciální diagnostika v gynekologii z roku 2008 (vol. 17, č. 4). Pokud se týká porodnictví, jediná knížka, která by se dala uznat za diferenciální diagnostiku, je skutečně už z dávné historie (Jan Jerie: Těhotenské gestosy a jejich léčení, Česká grafická unie, 1946). Jinak jsou jen specializované publikace věnované sterilitě, inkontinenci nebo prenatální diagnostice.

Na samém sklonku své gynekologicko-porodnické dráhy tedy předkládám pokus o novou diferenciál ní diagnostiku našeho oboru. Není to ideál, je to jen (moje) maximum možného. Chybí mi zde některé kapitoly, které by sem patřily – některé mi byly přislíbeny, ale nakonec je autoři nedodali. Vcelku je chápu, je to obtížná a nestandardní práce a všichni máme důležitějších starostí a povinností dost. O to víc děkuji a o to víc jsem zavázán těm, kteří své kapitoly napsali. S jedinou výjimkou tu chybí ultrazvuková diagnostika. Fakticky by představovala druhý svazek, nejspíš objemnější než tento – a všichni sonografisté, kteří by něčeho takového byli schopni, mají své vlastní plány a projekty.

Na obrázky jsem většinou rezignoval. Jsou pouze tam, kde jsou funkční. Někteří autoři obrázky dodali, jejich charakter byl však spíše prostě ilustrační. Vyřadil jsem je tedy i tam, kde jsem je měl, a autorům se tímto omlouvám.

Pavel Čepický

1Vulvovaginální diskomfort

Pavel Čepický

Vulvovaginálním diskomfortem se míní nepříjemné pocity v zevním pohlavním ústrojí, obvykle výtok a/nebo pruritus, někdy pálení vulvy. Bolest vulvy sama o sobě se sem obyčejně nezahrnuje a tvoří zvláštní kategorii (vulvodynie).

1.1Vyšetření

Základem je vyšetření pohledem a vyšetření v zrcadlech. Zdá se to být samozřejmé, ale až překvapivě často jsou různé lokální medikamenty předepisovány jen podle – navíc často stručného a nepřesného – popisu potíží. Před tímto postupem je třeba varovat (zažil jsem, že takto byl přehlédnut makroskopicky jasný cervikální karcinom).

Pohled lze zpřesnit vulvoskopií – ta pomůže odhalit červené makuly u vestibulitidy nebo subklinickou papillomavirovou infekci.

Vyšetření v zrcadlech nejenže umožní posoudit charakter výtoku, ale také vyloučí cervicitidu nebo rozsáhlou ektopii, které příležitostně mohou být zdrojem výtoku.

Součástí vyšetření vulvovaginálního diskomfortu je stanovení pH poševního prostředí. Za hranici normálního „kyselého“ a patologického „zásaditého“ pH se obvykle pokládá 4,6. Z vlastní zkušenosti považuji pH 4,8 za jakousi „šedou zónu“ a za jasnou patologii až pH 5,0 a více.

Často opomíjenou součástí vyšetření je aminový test. Na štětičku nebo zrcadlo s poševním sekretem kápneme kapku 10% KOH – při pozitivním testu vznikne intenzivní „rybí“ zápach.

Konečně sem patří také vyšetření mikroskopické. Lze použít nativní preparát, pokud ho gynekolog umí hodnotit (což je spíše výjimka). Lze použít i fixovaný preparát barvený podle Giemsy nebo podle Grama. Zde je však problém s hodnocením a popisem. Stále přežívající MOP podle Jírovce, Petera a Málka (Mikrobní obrazy poševní, 1947) je dnes zcela obsoletní klasifikací neodpovídající současným poznatkům. Je zapotřebí semikvantitativní hodnocení, kde mikrobiolog hodnotí na škále od 0 do +++ přítomnost: laktobacilů, vláknitých laktobacilů, trichomonád, kvasinek, bakterií, leukocytů, klíčových buněk, parabazálních buněk. Z toho plus vyšetření v zrcadlech plus stanovení pH plus aminového testu lze stanovit diagnózu, tj. rozlišit normální obraz a pět nejčastějších patologií: mykózu, trichomoniázu, laktobacilózu, aerobní vaginitidu, anaerobní vaginózu, včetně obrazů smíšených a nedefinovaných (jejich výskyt je častější, než je příjemné).

Poznámka: Pokládám za vhodné uvést a zdůraznit, že do diagnostického algoritmu nepatří kultivační vyšetření. Nejenže k diagnostice nic nepřináší, ale může dokonce snadno zavést. Je třeba si uvědomit, že v pochvě je vždy společenství nejméně desítek bakteriálních druhů, částečně dokonce dosud neidentifikovaných. Dále to, že na jakékoli kultivační půdě lze vykultivovat jen tu bakterii, která na této půdě roste lépe než bakterie jiné. Například bakterie Atopobium vaginae, která zřejmě hraje roli v etiologii vulvovaginálního diskomfortu, byla popsána před několika lety a vykultivovat ji nelze na žádné půdě, průkaz je možný pouze pomocí DNA. Jedině na základě analýzy DNA lze rozlišit také jednotlivé druhy vaginálních laktobacilů atd.

Prakticky jakákoli bakterie, zjištěná v pochvě kultivací, může být součástí normální poševní mikroflóry a snaha o její „eliminaci“ nemá naději na úspěch. Mezi gynekologickými ambulancemi stále bloudí řada pacientek, kterým se gynekologové snaží antibiotiky vyhubit nějakou bakterii, čímž jenom vyvolávají vaginální dysmikrobie a potíže dále zhoršují. Nemohu si odpustit zmínku o pacientce, která se dožadovala – na doporučení svého gynekologa, který ho dokonce vypracoval písemně – již poněkolikáté injekční terapie gentamycinem pro opakovaný nález klebsiely ve vaginálním sekretu.

1.2Akutní vulvovaginální diskomfort

O akutním vulvovaginálním diskomfortu hovoříme, pokud pacientka přichází na pohotovost nebo pokud jde o pacientku, která těmito problémy častěji netrpí.

■Herpes genitalis

Na vulvě můžeme nalézt herpes genitalis. Obraz je typický (drobné puchýřky, které se brzy strhávají, vznikají vřídky), nicméně méně zkušený nebo nepozorný lékař může ojedinělé léze (obvykle při recidivě výsevu)přehlédnout. Primoinfekce si pacientka nemusí být vědoma.

Terapie herpetického výsevu neexistuje (acyklovir, ať lokálně, ať systémově neurychluje hojení ani nesnižuje subjektivní potíže, přinejmenším u imunokompetentní pacientky). Nicméně pokládám za rozumné poučit pacientku, aby v případě, že vřídky nezmizí do dvou týdnů, navštívila dermatologa, kdyby snad došlo k záměně s jiným kožním onemocněním.

Jedinou infekční nemocí, s níž lze herpes genitalis zaměnit, je ulcus molle, v našich poměrech stále ještě zcela kuriózní pohlavní infekce. Uvažujeme-li o této možnosti (exotický pohlavní styk), náleží nelehká diferenciální diagnostika venerologovi.

■Vulvovaginitidy v úzkém slova smyslu

Tímto označením míním onemocnění projevující se výtokem a/nebo svěděním, jako jsou: kandidóza, aerobní vaginitida, anaerobní vaginóza, trichomoniáza, laktobacilóza. Diferenciální diagnostika vyžaduje mikroskopické vyšetření. Pokud gynekolog neovládá vyšetření nativního preparátu nebo (např. v pohotovostní službě)nemá k dispozici mikroskop, je během jedné návštěvy pacientky důsledně vzato nemožná.

Jakousi hrubou základní orientaci lze získat takto: Hustý tvarohovitý nebo naopak řídký vodnatý výtok při pH ≤ 4,6 svědčí pro mykózu (nelze však odlišit vzácnou laktobacilózu). Jiný výtok s pH > 4,6 svědčí pro aerobní vaginitidu (je-li aminový test negativní) nebo anaerobní vaginózu (je-li aminový test pozitivní). Trichomoniázu, která je však v současnosti vzácná, odlišit nelze.

Je otázkou, zda se o přesnou diagnózu vůbec snažit v situaci, kdy žena má ojedinělé akutní potíže a mikroskopické vyšetření fixovaného preparátu trvá minimálně do druhého dne. Sám volím spíše směsné preparáty nebo léčbu podle orientačního vyšetření, jak je popsáno v předchozím odstavci. Vždy však je nutno odebrat vzorek k mikroskopickému vyšetření, aby bylo možno diagnózu stanovit alespoň zpětně – je to důležité jednak pro vyloučení trichomoniázy, jednak pro situaci, kdy se pacientka vrátí s tím, že léčba byla neúspěšná.

Jiný postup než uvedený není možný v nevzácném případě, kdy žena před tím, než navštívila lékaře, užívala nějaké léky – často několik různých přípravků, které si zakoupila sama nebo které jí předepsal jiný lékař.

1.3Chronické a recidivující vulvovaginitidy

Zde je vždy nutná řádná diferenciální diagnostika, jak byla popsána v úvodní části, poté řádná terapie (v „dlouhém“ režimu)a posléze cílená prevence.

■Mykóza

Diagnostickým kritériem je průkaz kandid u symptomatické pacientky. Na způsobu, jak jsou prokázány, nezáleží, mikroskopické vyšetření je nejjednodušší a nejrychlejší. Důraz je kladen na sousloví „u symptomatické pacientky“. Náhodný nález kandid u ženy asymptomatické je normální (kandidy do určité koncentrace jsou součástí normální poševní mikroflóry)a neléčí se.

■Trichomoniáza

Diagnostickým kritériem je průkaz trichomonád. Protože jde o pohlavně přenosné onemocnění, pokládáme za patologii i náhodný nález trichomonád u asymptomatické ženy. Trichomonády lze prokázat mikroskopem nebo kultivací (což je snad trochu citlivější, rozpoznání trichomonád ve fixovaném preparátu vyžaduje jistý cvik).

■Laktobacilóza

Diagnostickým kritériem je mikroskopický průkaz tzv. vláknitých laktobacilů. Dodávám, že u symptomatické ženy (symptomy plně odpovídají „typické kandidóze“, v tom spočívá diferenciálně diagnostická důležitost a záludnost tohoto poměrně vzácného stavu).

Konec ukázky

Table of Contents

Tiráž

Autorský kolektiv

Seznam zkratek

Úvod

1 Vulvovaginální diskomfort

1.1 Vyšetření

1.2 Akutní vulvovaginální diskomfort

1.3 Chronické a recidivující vulvovaginitidy

2 Diferenciální diagnostika nálezů na vulvě

2.1 Klinicko-patologická klasifikace onemocnění vulvy

2.3 Zásady diagnostiky onemocnění vulvy

3 Diferenciální diagnostika pánevních bolestí u žen

3.2 Akutní pánevní bolest

3.3 Intermitentní pánevní bolest

4 Inkontinence moči

4.5 Urodynamické vyšetření

4.8 Ultrazvukové vyšetření

4.11 Anticholinergní látky

5 Poruchy menstruačního cyklu

5.1 Nedostavení se očekávané menstruace

5.3 „Nenormální menstruační cyklus“

5.4 Příčiny poruch cyklu

6 Syndrom polycystických ovarií

6.7 Pozdní komplikace

7 Hirsutismus

7.3 Léčba

8 Sterilita

8.4 Ultrazvukové vyšetření

8.5 Hormonální vyšetření

8.6 Diferenciální diagnostika anovulace

9 Klasifikace gynekologických nádorů

9.2 Nádory vulvy

9.3 Nádory vaginy

9.4 Nádory děložního čípku

9.5 Nádory těla děložního

9.6 Nádory děložní tuby

9.7 Nádory ovaria

10 Diferenciální diagnostika nálezů na děložním hrdle

11 Diferenciální diagnostika děložních myomů

12 Prolaps pánevních orgánů

13 Hysteroskopie v diferenciální diagnostice ženských chorob

14 Diagnostika benigních a maligních ovariálních nádorů

14.3 Ultrazvuková diagnostika ovariálních nádorů

15 Laparoskopie v diferenciální diagnostice ženských chorob

15.3 Indikace k provedení laparoskopie

16 Diferenciální diagnostika nejčastějších symptomů ženských sexuálních dysfunkcí, pohlavní orientace a identifikace

17 Mamární diskomfort

17.1 Rezistence v prsu

18 Úvod do diferenciální diagnostiky v těhotenství

19 Kardiotokografie a jiné metody sledování stavu plodu za porodu

19.1 Kardiografie

20 Intrapartální hypoxie plodu

21 Poznámky k diferenciální diagnostice v šestinedělí

Možnosti léčby