Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Ľubica Libová, Hilda Balková, Monika Jankechová

OŠETŘOVATELSKÝ PROCES V CHIRURGII

Autorky:

Doc. PhDr. Ľubica Libová, PhD.

PhDr. Hilda Balková, PhD.

Prof. PhDr. Monika Jankechová, PhD.

Recenze:

PhDr. Mgr. Pavla Kudlová, PhD.

Doc. PhDr. Andrea Solgajová, PhD.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2019

Cover Photo © depositphotos.com, 2019

Obrázky do knihy dodaly autorky.

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 7466. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. et Mgr. Olga Kopalová

Sazba a zlom Jaroslav Kolman

Formát ePub Štěpán Böhm

Počet stran 168

1. vydání, Praha 2019

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-1405-4 (ePub)

ISBN 978-80-271-1404-7 (pdf)

ISBN 978-80-271-2466-4 (print)

Poděkování

Autorský kolektiv děkuje nakladatelství Grada Publishing, a.s., zdravotnické redakci, za podporu a vstřícnost při vydání publikace. Mimořádné poděkování patří paní Mgr. Vlastě Wirthové za ochotu, trpělivost a pomoc při zpracování knihy.

Seznam použitých zkratek

ABR

acidobazická rovnováha

ACP

acylpyrin

ALT

alaninaminotransferáza

APTT

aktivovaný parciální tromboplastinový čas

ASA

American Society of Anaesthesiologists

AST

aspartátaminotransferáza

ATB

antibiotika

BAO

bazální sekrece

CK

kreatinkináza

CNS

centrální nervový systém

CT

výpočetní tomografie (computerized tomography)

CVK

centrální venózní katétr

CVP

centrální žilní tlak

D

dech, dýchání

DIC

diseminovaná intravaskulární koagulace

DM

diabetes mellitus

DSA

digitální subtrakční angiografie

DUS

duplexní ultrasonografie

E

epithelisation

ECHO

echokardiografie

EKG

elektrokardiogram

ERCP

endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie

EVLA

laserová ablace

EWMA

Evropská asociace pro management ran

FW

sedimentace erytrocytů

G

glukóza

GEA

gastroenteroanastomóza

GIT

gastrointestinální trakt

Hb

hemoglobin

HCl

kyselina chlorovodíková

Ht

hematokrit

CHOPN

chronická obstrukční plicní nemoc

I

inflammation

ICHDK

ischemická choroba dolních končetin

ICHS

ischemická choroba srdeční

IM

infarkt myokardu

INR

international normalized ratio

IPP

inhibitor protonové pumpy

JIS

jednotka intenzivní péče

K + C

kultivace + citlivost

KO

krevní obraz

KS

krevní skupina

KV

kardiovaskulární

LD

laktátdehydrogenáza

Leu

leukocyty

M

moisture balance

MMP

matrix-metaloproteináza

MR

magnetická rezonance

NANDA

North American Nursing Diagnosis Association

NBP

náhlé příhody břišní

NGS

nazogastrická sonda

NYHA

Klasifikace stupně dušnosti (New York Heart Association)

ORL

otorinolaryngologie

P

pulz

PAB

perkutánní aspirační biopsie

PK

permanentní katétr

PPH

Longova hemoroidopexie

PTC

perkutánní transhepatická cholangiografie

PTCA

perkutánní transluminální koronární angioplastika

RFA

radiofrekvenční ablace

SGV

selektivní gastrální vagotomie

SPV

selektivní proximální vagotomie

SZ

srdeční selhání

T

tissue

T3

trijódtyronin

T4

tyroxin

TAPP

transabdominální peritoneální plastiky

TEP

totální extraperitoneální plastiky

TG

triacylglyceroly

TK

tlak krve

TSH

tyreotropní hormon

TT

tělesná teplota

UPT

umělé přerušení těhotenství

USG

ultrasonografie

VAS

vizuální analogová stupnice

VS

vstupní soubor

VT

vagotomie

WHC

The Wound Healing Continuum

Předmluva

Námi předkládaná učebnice je komplexním zpracováním ošetřovatelského procesu u jednotlivých onemocnění vyskytujících se v chirurgii. Problematika je logicky rozčleněna na jednotlivé kapitoly. V úvodní části publikace popisujeme cíle a úkoly ošetřovatelství v chirurgii. Následují základy ošetřovatelství v chirurgii, ve kterých popisujeme rány, jejich dělení, hojení a zásady jejich ošetřování. Dále následuje popis druhů operací, jejich indikace a kontraindikace, vyšetření chirurgického pacienta, klasifikace perioperačního rizika, možné pooperační komplikace, informovaný souhlas pacienta, drény a drenážní systémy. Následuje členění systémových onemocnění, ve kterém jsou podrobně rozpracovány pečovatelské procesy u vybraných onemocnění. U každého onemocnění je zpracován ošetřovatelský proces s ošetřovatelskými diagnózami podle domén. V této části publikace autorský kolektiv využíval zkušenosti z vlastní odborné praxe.

Předkládaná vysokoškolská učebnice se bude využívat v pregraduálním a postgraduálním profesionálním vzdělávání sester a porodních asistentek.

Při zpracování tohoto učebního textu autorky vycházely z domácí i zahraniční literatury, elektronických zdrojů i z výsledků výzkumů a práce založené na důkazech. Tomu odpovídá i rozsah seznamu použité literatury uvedené v závěru.

Cílem předkládané učebnice bylo vytvořit učební text, který by měl sloužit především studentům bakalářského a magisterského studia ošetřovatelství a specializačního studia a pomoci jim zorientovat se v problematice ošetřovatelství v chirurgii.

Autorský kolektiv předpokládá, že vysokoškolská učebnice doplní chybějící literaturu potřebnou pro vzdělávání studentů v chirurgii z pohledu ošetřovatelství a stane se součástí doporučené vysokoškolské literatury v univerzitním vzdělávání profesionálů pro zdravotnickou praxi.

Ľubica Libová

1Ošetřovatelství v chirurgii

1.1Cíle ošetřovatelství v chirurgii

Při pohledu do historie vidíme, že dějiny medicíny jsou spojeny i s ošetřovatelskou historií a navzájem se v určitých oborech lékařské vědy „prolínají“. Chirurgie je základním lékařským oborem, který se zabývá jak prevencí, tak i diagnostikou a operační léčbou. Název chirurgie je odvozen z řeckého slova „cheirurgia“, což znamená práci rukou (cheir – ruka a ergon – dělat). Můžeme tedy říci, že chirurg-operatér provádí zásahy v organizmu rukama nebo s použitím různých nástrojů a přístrojů, kdy je potřebná jeho manuální, ale i technická zručnost. Chirurgii jako vědní disciplínu členíme na všeobecnou chirurgii, která zahrnuje chirurgické operace břicha, krku, cév, hrudníku ad., a specializované obory, jejichž proces vznikání není ukončen a je ovlivňován novými vědeckými a technickými poznatky, jako například kardiochirurgie, plastická chirurgie atd. Pokud chceme zajistit kvalitu v oblasti ošetřovatelství v chirurgii, potřebujeme kvalitní, zdravotnicky erudovaný tým lidí, neboť chirurgie a ošetřovatelství v chirurgii je maximálně týmová práce. Ošetřovatelství v chirurgii je aplikovaný ošetřovatelský obor, který vychází z oboru chirurgie a ošetřovatelství. Současně integruje i poznatky z jiných vědních oborů. Všeobecná náplň, cíle a trendy rozvoje ošetřovatelství v chirurgii vycházejí z Koncepce oboru ošetřovatelství. Při poskytování péče jsou východiskem znalosti a dovednosti z medicínských, ošetřovatelských, manažerských a humanitních předmětů aplikované jak na prevenci, tak i na kliniku chorob v chirurgických oborech (Farkašová et al., 2001, 2009).

Cílem ošetřovatelství v chirurgii je pomáhat pacientům a jejich rodinám v nemoci i ve zdraví provádět činnosti, které přispívají ke zdraví, uzdravení, případně ke klidnému umírání a smrti. Péče o chirurgického pacienta má multidisciplinární charakter, kde spolupracují lékaři různých medicínských oborů (anesteziolog, internista, onkolog apod.) s ostatními zdravotnickými pracovníky, mezi nimiž hlavní roli zastává sestra, dále laborant, fyzioterapeut apod. Mezi členy týmu musí probíhat efektivní komunikace, která významně přispívá k poskytování kvalitní a bezpečné péče o pacienta, zároveň jsou důležité i specifické technické dovednosti pro práci s různými pomůckami a zařízeními, například zařízení k monitorování vitálních funkcí, drenážní systémy apod. Ošetřovatelství v chirurgii se orientuje na podporu pacientů ve všech fázích, kterými procházejí v souvislosti s operačním výkonem (Kudlejová et al., 2014).

1.2Úloha ošetřovatelství v chirurgii

Ošetřovatelství v chirurgii je aplikovaný obor vycházející z oboru chirurgie a ošetřovatelství. Úkoly se orientují na poskytování komplexní ošetřovatelské péče o osoby s chirurgickým onemocněním v perioperačním období, s úrazem a náhlým stavem ve všech chirurgických oborech. Pro sestru je důležité rozpoznávat odchylky od běžného průběhu a rozpoznat signály vznikajících komplikací tak, aby mohla zahájit včasnou intervenci ve spolupráci s ostatními členy multidisciplinárního týmu (Kozierová et al., 1995). Úkolem ošetřovatelství v chirurgii je:

–poskytovat kvalifikovanou léčebně-preventivní péči na nejvyšší možné odborné úrovni,

–poskytovat primární, sekundární, následnou ošetřovatelskou péči ve všech složkách chirurgické péče (prevence, diagnostika, léčba, edukace),

–získat a zapojit pacienta i rodinu do procesu ošetřování a podpory zdraví,

–monitorovat a zaznamenávat pečovatelské požadavky pacienta,

–zajistit ve spolupráci s pacientem ošetřovatelskou péči,

–řídit ošetřovatelský proces s důrazem na kvalitu a efektivnost poskytované péče,

–prohlubovat chirurgickou péči o chronicky nemocné pacienty a pacienty vyžadující doléčení s využitím rehabilitační léčby,

–úzce spolupracovat s obory anesteziologie a resuscitace, vnitřní lékařství, rentgenologie, neurologie, rehabilitace, biochemie, hematologie a s dalšími obory,

–aktivně se podílet na vědecko-výzkumné činnosti se zaměřením na vypracování a zavedení nových metod v chirurgické ošetřovatelské praxi.

Ošetřovatelství v chirurgii se realizuje:

–na chirurgických ambulancích poliklinik,

–chirurgických ambulancích lůžkových chirurgických zařízení,

–na chirurgických klinikách nemocnic,

–ve specializovaných chirurgických centrech,

–v agenturách domácí ošetřovatelské péče.

Kontrolní otázky:

1.Jak dělíme chirurgii jako vědní obor?

2.Co je úkolem ošetřovatelství v chirurgii?

3.Vyjmenujte cíle ošetřovatelství v chirurgii.

2Základy ošetřovatelství v chirurgii

2.1Rány

Ránu definujeme jako každé porušení celistvosti kůže, sliznice nebo povrchu orgánu. Rány se dělí na dvě velké skupiny: otevřené (s porušením souvislosti kůže, sliznice nebo povrchu orgánu) a zavřené (s neporušeným kožním krytem, vznikají působením tupého násilí). Nejčastější příčinou je mechanické násilí, méně často vzniká rána jako reakce na expozici teplu (chladu), po působení chemikálií (kyseliny, zásady), elektrického proudu nebo radiace (postradiační).

2.1.1Dělení ran

Otevřené rány: rána je každé porušení celistvosti kůže, sliznice nebo povrchu orgánu.

▶Klasifikace ran podle příčiny

–Rána řezná (vulnus scissum) vzniká tlakem a tahem ostrého předmětu po kůži. Může jít o ránu operační nebo traumatickou. Charakter rány: ostré okraje, různá hloubka, sklon k rychlému zhojení (obr. 1).

Obr. 1 Řezná rána (zdroj: autor, chir. amb. Nitra, 2015)

–Rána sečná (vulnus sectum) vzniká kolmým anebo šikmým dopadem ostrého předmětu na povrch těla. Rána se podobá řezné, avšak okraje bývají pohmožděné.

–Rána bodná (vulnus punctum) vzniká proniknutím ostrého nebo tupého předmětu do hloubky těla (dýka, nůž, jehla). Rozeznáváme v ní vbod, kanál rány, výbod.

–Rána střelná (vulnus sclopetarium): pokud pronikne projektil nebo střepina přes celý organizmus, jde o průstřel, pokud v těle uvízne, jde o zástřel, pokud jen poruší kožní kryt, jde o postřelení. Na průstřelu rozeznáváme vstřel, střelný kanál, výstřel. Střelné rány řadíme mezi balistická traumata. Je to skupina poranění způsobených projektily, střepinami, úlomky, tlakovou vlnou nebo jejich vzájemnou kombinací. Nejsou to jen vojenská poranění, v posledním období přibývá těchto traumat i v mírových oblastech (Pokrivčák et al., 2014).

–Rána tržná (vulnus lacerum) vzniká prasknutím kůže vlivem tlaku. Charakter rány: nepravidelné, nerovné, klikaté okraje, defekt může zasahovat do podkoží i hlouběji. Rána poměrně málo krvácí.

–Rána zhmožděná (vulnus contusum) vzniká stlačením kůže a tkáně (např. pád na koleno). Okraje rány jsou zhmožděné, s krevními odřeninami, výrony, krvácení je malé.

–Rána tržně-zhmožděná (vulnus lacero-contusum) je kombinací dvou předcházejících typů ran.

–Rána kousnutím (vulnus morsum) vzniká po kousnutí zvířetem, člověkem. Má charakter bodné, zhmožděné rány nebo jejich kombinace, podle toho, jak ostré zuby ránu způsobily. Sahá různě hluboko, nebezpečná je proto, že je infikovaná slinami nebo obsahuje jed (pokousání zmije).

–Popálenina (combustio) je také otevřená rána, protože je při ní poškozen kožní kryt. Vzniká působením vysoké teploty (nad 50 °C) přímým dotykem, vyzařováním nebo elektrickým proudem. Rozhodujícím kritériem je hloubka popáleniny (obr. 2). Podle ní rozdělujeme popáleniny na 4 stupně: 1. stupeň je povrchová popálenina, projeví se bolestí a zarudnutím kůže, 2. stupeň se projevuje tvorbou puchýřů na kůži, 3. stupeň znamená hlubokou popáleninu, postihující celou tloušťku kůže, která je bílá a odumírá, 4. stupeň je hluboká popálenina zasahující podkoží, svaly, kosti a je charakterizována zuhelnatěním tkání. Druhým kritériem je rozsah popáleniny. Určuje se podle tzv. „pravidla 9“, kterým určíme velikost popálené plochy v procentech celého povrchu těla: hlava a horní končetina po 9 %, dolní končetina 18 %, přední plocha trupu 18 % a zadní plocha trupu 18 %.

Obr. 2 Popáleniny (zdroj: autor, chir. amb. Nitra, 2015)

▶Klasifikace ran podle závažnosti

–Rány povrchové (jednoduché): rány kůže, podkoží.

–Rány hluboké (komplikované, penetrující): pronikají do hloubky těla a mohou poškodit životně důležité orgány (srdce, plíce apod.).

▶Klasifikace ran podle znečištění

–Rány aseptické (operační).

–Rány infikované primárně (při úrazu).

–Rány infikované sekundárně (při ošetřování, při převazech).

–Rány otrávené (zvířecími jedy, chemickými látkami).

–Rány smíšené (mixty): rány kontaminované válečnými chemickými látkami (např. yperit, sarin), radioaktivním zářením (Brož et al., 2014).

2.1.2Hojení ran

Hojení ran je složitý proces, který zahrnuje čtyři na sebe navazující fáze (exsudativní, proliferační, restorativní, diferenciační).

–Stadium exsudace: trvá 1–3 dny, zahrnuje první zánětlivé pochody, zástavu krvácení, vyplavení fibrinu. Rána se čistí, tvoří se koagulum, které slepí okraje rány.

–Stadium proliferace: probíhá od 4. do 7. dne. Ranou prorůstají nově otevřené kapiláry, fibroblasty a kolagen. Tvoří se granulační tkáň.

–Stadium reparační: probíhá mezi 8. až 12. dnem, rána získává konečnou podobu, okraje jsou zpevněny kolagenovými vlákny.

–Stadium diferenciace: představuje období do 21. dne, probíhá vyzrávání jizvy, stabilizace pojivové tkáně, epitelizace nebo ukončení diferenciace jiné specifické rány. Pevnost rány narůstá časem. Kompletní pevnost rána získává až za 3–6 měsíců.

Rozlišujeme primární a sekundární hojení rány:

–Primární hojení rány (sanatio per primam intentionem): rána se vyplní fibrinem, za 24–48 hodin se již epitelizuje, v hloubce rány ještě pokračuje zánětlivý hojivý proces.

–Sekundární hojení rány (sanatio per secundam intentionem): probíhá při infikovaných, rozsáhlých ranách. Rána se nemůže zmenšit do tenké jizvy, jizva bývá široká a postupnou kontrakcí může způsobit deformity.

Komplikované hojení má dvě podoby:

–nedokonalé hojení defektem, dehiscencí,

–hypertrofické hojení jizvou, keloidem (obr. 3).

Obr. 3 Hypertrofické hojení keloidní jizvou (zdroj: autor, 2016)

První typ komplikovaného hojení má komplexní příčiny, druhý způsobují nadprůměrné reparační procesy. Rány se špatně hojí při hypalbuminemii, malnutrici, anémii, C-hypovitaminózách, dlouhodobé kortikoterapii, při diabetes mellitus, tkáňové hypoxii apod. Zvýšený nitrobřišní tlak, infikovaný hematom, nedostatek klidu a rozvoj abscesů, hnis v ráně vedou k fasciitidě a k částečnému nebo úplnému rozpadu pooperační rány (Brož et al., 2014).

2.1.3Zásady ošetření ran

Definitivní ošetření ran patří do chirurgické ambulance. Chirurgické ošetření rány zahrnuje:

–oholení okrajů rány (s výjimkou obočí na obličeji),

–antisepsi okolí okrajů rány (Jodisol),

–výplach fyziologickým nebo Hartmannovým roztokem (rány hluboké, nepřehledné).

Revizi rány provádíme po její očistě při lokálním znecitlivění. Tržně-pohmožděné okraje rány excidujeme, z rány odstraníme cizí tělesa. Ošetříme zdroj krvácení (ligatura, opich). Pokud to stav rány dovoluje, můžeme po revizi ránu uzavřít primární suturou (6–12 hodin při nekomplikované ráně). Rány starší, s větším zhmožděním měkkých tkání, ponecháváme k odloženému sešití. Primárně odložený steh provádíme u neinfikované rány do týdne po poranění. Tzv. sekundárně odložený steh zakládáme po débridementu rány, po vytvoření čisté granulační tkáně na spodině defektu, v ráně bez nekrotických okrajů. Při infikovaných ranách toto období trvá asi 14 dní po úrazu.

Rány, které přišly venku do styku s hlínou na poli, s prachem na cestě, jsou ohroženy tetanem (German et al., 1999). Po pádu na zem, po kontaminaci rány musíme uvažovat o prevenci tetanu. Pokud nebyl poraněný nikdy očkován, aplikujeme pasivní protilátky (protitetanový humánní imunoglobulin) a zároveň podáváme první dávku vakcíny Tetanol Pur pro zahájení aktivní tvorby protilátek. Pokud byl poraněný řádně očkován, záleží na rozsahu a povaze poranění. Při povrchové odřenině postačí ránu vyčistit, vypláchnout a dezinfikovat. Ránu hlubokou, tržně-pohmožděnou navíc vypláchneme peroxidem vodíku a přeočkujeme vakcínami TETAVAX nebo Tetanol Pur, a to především v případech, kdy uběhlo již pět let od ukončení očkování (Bureš et al., 2006).

Zavřené rány: jde o úrazy, u kterých není porušený kožní kryt. Vznikají působením tupého násilí. Podle lokalizace úrazu rozeznáváme:

–Tupá poranění měkkých částí a tkání: otřes (commotio), pohmoždění (contusio) podkožní tkáně s tvorbou krevních podlitin (hematomů), pohmoždění svalů a vazů.

–Tupá poranění šlach: natržení (ruptura tendinis partialis) nebo úplné roztrhnutí (ruptura tendinis).

–Tupá poranění nervů: pohmoždění (contusio) a přerušení nervu, které má tři stupně: neurapraxie (přechodná porucha senzitivní, motorické, vazomotorické funkce nervu způsobená zhmožděním nervu), axonotmesis (přerušení jen některých vodivých vláken nervu – axonů s poruchou funkce nervu), neurotmesis (úplné přerušení nervu).

–Tupá poranění tepen: pohmoždění stěny tepny (contusio) s následným zesílením stěny a ucpáním tepny krevní sraženinou (trombem), natržení tepny s následným krvácením a hematomem, který se může opouzdřit vazivovým obalem a tak vznikne tzv. nepravá výduť tepny (aneurysma spurium), nebo úplné přerušení tepny (ruptura arteriae) s následným krvácením, jehož intenzita závisí na velikosti přerušené tepny.

–Tupá poranění kloubů: pohmoždění (contusio) měkkých částí, vaziva a vazů v okolí kloubu, podvrtnutí (distorsio) kloubu, tj. částečné a dočasné oddálení kloubních ploch od sebe s následným krvácením (hematom) z poškozeného kloubního pouzdra, a vykloubení (luxatio), tj. úplné oddálení kloubních ploch od sebe. Při opakovaných traumatických vykloubeninách ramenního kloubu se okolní vazy a šlachy tak oslabí, že hlavici pažní kosti nedokážou dostatečně pevně fixovat v kloubní jamce a k vykloubení pak dochází velmi snadno, již při malých pohybech. Tento stav se nazývá „habituální luxace“ (Galbavý et al., 2010).

2.2Chronické rány a možnosti jejich terapie

Jako chronickou ránu označujeme takové poškození integrity kůže, které i přes adekvátní terapii po době 6–9 týdnů nevykazuje žádné známky hojení. Definice Evropské asociace pro management ran (EWMA) uvádí, že „jde o defekt trvající minimálně 6 týdnů, ne však více než 53 týdnů“. Do kategorie chronických ran zařazujeme: bércové vředy venózní i arteriální etiologie, tlakové vředy (dekubity), diabetické defekty (syndrom diabetické nohy), exulcerující malignity, kožní vředy v terénu lymfedému a operační rány hojící se per secundam. Tyto rány se hojí dlouho z několika příčin (Bureš et al., 2006).

Konec ukázky

Table of Contents

Obálka

Tiráž

Seznam použitých zkratek

Předmluva

1 Ošetřovatelství v chirurgii

1.1 Cíle ošetřovatelství v chirurgii

1.2 Úloha ošetřovatelství v chirurgii

2 Základy ošetřovatelství v chirurgii

2.1 Rány

2.1.1 Dělení ran

2.1.2 Hojení ran

2.1.3 Zásady ošetření ran

2.2 Chronické rány a možnosti jejich terapie

2.4 Vyšetřování chirurgického pacienta

2.5 Specifika předoperačního rizika

2.6 Možné pooperační komplikace

2.7 Drény a drenážní systémy

3 Ošetřovatelská péče o pacienta v perioperačním období

4 Ošetřovatelská péče při chirurgických onemocněních krku a mléčné žlázy

5 Ošetřovatelská péče o pacienta po kardiochirurgických výkonech

6 Ošetřovatelská péče při chirurgických onemocněních gastrointestinálního traktu

7 Ošetřovatelská péče při náhlých příhodách břišních

8 Ošetřovatelská péče při cévních onemocněních končetin