Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Peter Pöthe

EMOČNÍ PORUCHY V DĚTSTVÍ A DOSPÍVÁNÍ

3., doplněné a aktualizované vydání

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, 170 00  Praha 7

tel.: +420 234 264 401

www.grada.cz

jako svou 7 663. publikaci

Návrh a zpracování obálky Antonín Plicka

Sazba a zlom Jan Šístek

Formát ePub Jan Šístek

Odpovědný redaktor Mgr. Jan Czech

Počet stran 264

Třetí vydání, Praha 2020

Vytiskla Tiskárna Protisk, s.r.o., České Budějovice

© Grada Publishing, a.s., 2020

ISBN 978-80-271-1637-9 (ePub)

ISBN 978-80-271-1636-2 (pdf)

ISBN 978-80-271-1038-4 (print)

Věnuji rodičům

Úvod

Moderní psychoanalýza přináší východiska pro klinickou práci a výzkum v mnoha oblastech duševního zdraví dětí, například v oblasti raných vztahů, sexuality, sociálního chování, agrese, separace a autonomie, závislostí, poruch příjmu potravy, delikvence, týrání a zneužívání. Tyto a další sféry lidské existence byly a jsou mapovány generacemi psychoanalyticky orientovaných vědců a klinických pracovníků z řad psychiatrie, psychologie, sociologie či pediatrie. Mnohé z jejich objevů a konceptů se v nezměněné podobě úspěšně používají dodnes, mnohé teorie jsou každoročně aktualizovány a potvrzovány novými výzkumy z oblasti neurofyziologie, neuroanatomie, sociologie či genetiky.

V této knize jsem se pokusil některé z nejnosnějších a nejinspirativnějších objevů mých předchůdců a současníků zprostředkovat co nejjasněji a nejpoutavěji. Knížka je určena pro kolegy – psychiatry, psychology, psychoterapeuty, sociální pracovníky, pediatry, pedagogy, vychovatele, učitele mateřských škol, ale i pro rodiče jakékoli profese a vzdělání. Mým cílem bylo předat co největší množství informací z oblasti psychoanalýzy dětí a dospívajících, vývojové psychologie a psychiatrie formou napínavého čtení. Způsob, jakým tyto informace podávám, zrcadlí způsob, jakým pracuji s velkými a malými pacienty v rámci praxe dětského psychoterapeuta a psychiatra. Knížka je z logiky mé klinické práce rozdělena na diagnostickou část a na část terapeutickou. Termín „diagnostický“ přitom v knížce ani v praxi nechápu v tradičním medicínském smyslu čili jako hledání klinických symptomů a jim odpovídajících popisných kategorií. „Diagnostiku“ chápu jako oboustranný, částečně terapeutický proces, který umožňuje danému problému porozumět a hledá cesty k jeho vyřešení. Popisované případy vycházejí z mé každodenní praxe. Identita pacientů a jejich rodin byla podrobena co nejrozsáhlejším změnám, aniž by unikla podstata problému a našich interakcí. Podobnost s konkrétními osobami je tedy čistě náhodná.

Termín „psychoanalytické konzultace“ jsem volil jako nejpřesnější vyjádření podstaty mé diagnostické a terapeutické práce s trpícím pacientem a jeho rodinou. Konzultace jsou vedeny podle mých subjektivních a objektivních možností, a není proto možné chápat je jako návody anebo učebnicové příklady toho, jak se s dětmi a rodinami „psychoanalyticky“ pracuje. Více než příručkou je tato knížka ilustrací psychoanalytického přístupu k problémům, které se běžně objevují v ordinacích dětských psychiatrů, psychologů, psychoterapeutů nebo třeba dětských lékařů.

Ve svých pracovních postupech vycházím ze zkušeností svých zkušenějších kolegů především ve Velké Británii, kde má výcvik v psychoanalýze a psychoanalytické psychoterapii dětí dlouholetou tradici. Není náhodou, že právě z Británie přišel asi před patnácti lety první impulz založit podobný výcvik v České republice. Okruh odborníků a organizací blíže anebo aspoň rámcově seznámených s obrovským kvantem psychoanalyticky orientovaného výzkumného a klinického materiálu týkajícího se dětí a dospívajících je však v naší zemi pořád omezený. O to více jsem hrdý na to, že jsem v rámci Institutu pro psychoterapii dětí a rodičů (IPDAR sro), který jsem založil se svojí zesnulou manželkou Martinou, realizoval již čtyři výcviky vztahové psychoterapie dětí a adolescentů. Ke konci roku 2019 přesáhl počet absolventů výcviku v České republice a na Slovensku sto osob.

Třetí vydání knížky jsem obohatil rozsáhlou kapitolou, ve které popisuji proces terapeutické práce s rodiči. Základním motivem mého psaní zůstalo téma, které je čím dál více aktuální jak společensky, tak i klinicky. S následky psychického traumatu u dětí a s diagnózou posttraumatická stresová porucha se setkávám jak v ordinaci, tak při kontaktu s lidmi v uprchlických táborech v Řecku. O této zkušenosti je však psát ještě předčasné.

Trauma a traumatická zkušenost formuje každého člověka již v okamžiku jeho narození. Děti, o nichž v kapitolách „Já se za nic omlouvat nebudu“, „Nejlepší brácha“ a „Nikolka“ píšu, zažily události, které hluboce a dlouhodobě měnily jejich emoční prožívání a chování. Společným znakem jejich traumatických zkušeností byla skutečnost, že je zažívaly v rámci významných a výlučných emočních vztahů. Domnívám se, že právě vztahové trauma patří k těm nejsilnějším a vývojově nejdůležitějším událostem v životě každého z nás. O to smutnější je skutečnost, že tento typ traumat patří také mezi často nerozpoznávaná a neléčená, navzdory tomu, že trauma působící v emočně významném vztahu ovlivňuje nejen psychické fungování, ale i sebepojetí a sebeúctu čili pocit vlastní hodnoty člověka. Ať už moji fiktivní pacienti zažívali ztrátu vztahově významné osoby v důsledku opuštění (Nikolka), odmítání (Klárka) nebo smrti (Matěj), ve všech případech prožívali sami sebe jako poškozené a znehodnocené. Cílem mé intervence proto nebylo pouze odhalovat jejich skryté rány, ale vracet jim pocit vlastní hodnoty a smyslu tam, kde o něj přišli. Ve vztahu.

Cestou do práce

Jednoho podzimního rána jsem jako obvykle cestoval metrem do práce. Mou pozornost, zcela pohlcenou rozečtenou knihou, náhle přerušil ostrý zvuk. Znělo to, jako by metro zasáhl útok teroristů. Poté, co jsem se rozespale rozhlédnul, jsem s příjemným překvapením zjistil, že zdrojem tohoto intenzivního zvuku je asi tříleté děvčátko, uvelebené na klíně své maminky. Holčička si mě hned všimla. Zvědavým pohledem „skenovala“ další pasažéry, jako by zkoumala každou jejich reakci. Za minutku se její hlasivkový útok opakoval. Každým opakováním přidávala na hlasitosti, až probudila i několik bezdomovců dohánějících bezesnou noc. „Pssst…“ tišila mladá maminka svoji dcerku. Děvčátko potěšené zájmem publika však pokračovalo s nadšením dál. Paní sedící naproti to už nevydržela: „To je příšerný,“ utrousila s pohrdlivým výrazem v obličeji. „To ji nemůžete nějak uklidnit?“ přidala se její sousedka. V tom okamžiku už byla maminka hodně nervózní. Ve své ruce svírala prstíky holčičky, jako by šlo o život. S výrazem smrtelného provinění jí syčela do ucha „neřvi, neřvi, neřvi…“. Náhle veselá holčička úplně utichla. Nadšený výraz v jejích očích vystřídala bolestivá grimasa. Maminka jí mačkala ručičku tak silně, až jí místo smíchu vyhrkly slzičky. Na následující stanici vystoupily. Maminka rudá od zlosti a od studu za sebou táhla dítě jako pytel s pískem.

Ještě dlouho potom jsem nepřítomně hleděl do své knihy a nedokázal jsem myslet na nic jiného než na to, co jsem právě zažil. Cestující se už dávno bavili o jiných věcech, ale hlas toho děvčátka mi pořád zněl v uších. Myslel jsem na něj i během terapeutických sezení se svými pacienty. Přemýšlel jsem, proč je pro mě tato běžná příhoda tak důležitá. Napadlo mě, zda jsem si kvůli ní nepřipomenul řadu jiných, podobných událostí, které člověka potkají, když je ve společnosti dětí a jejich rodičů. Možná mi tato scéna připomenula obrazy vyděšených dětí a jejich rozzuřených maminek, které na ně ječí kvůli rozlité limonádě. Možná se mi tou scénou v metru vybavil nepřeslechnutelný zvuk rodičovského záhlavce za to, že dítě nedokázalo stát v klidu ve frontě nebo nemohlo najít jízdenku či si nedokázalo vzpomenout, v kolik má zítra kroužek.

Dodnes mě zajímá, co se honilo myslí té malé holčičky, když ji maminka tak svérázně „uklidňovala“. Kladu si otázku, jaké pocity mohla prožívat před matčiným „zákrokem“ a co zažívala po něm. Co se mezi ní a mámou vlastně odehrálo? Byla to interakce, která je více přiblížila k sobě, anebo naopak více odcizila? Měla holčička z mámy strach, nebo měla vztek? Jak chápala křečovitý maminčin výraz? Pochopila vůbec, o co jí jde? Poučila se, že nemá v metru křičet, anebo se poučila, že projevovat svoje pocity je špatná a nebezpečná věc? Pravděpodobnost, že bych se s holčičkou a její mámou setkal znovu a mohl obsah jejich myslí prozkoumat ve své ordinaci, byla velmi malá. Mohl jsem si tak jenom domýšlet, co se stane, až holčička z ranního metra povyroste a bude z ní dospělá žena. Představoval jsem si, že bude mít partnera, se kterým nebude moc šťastná, protože nebude schopna porozumět svým pocitům a nebude je umět dávat najevo. Také jsem myslel na to, že třeba nebude moci porozumět ani sama sobě, že nebude vědět, co doopravdy chce, po čem touží, že si nebude sama sebe vážit a nedokáže být nezávislá na své mámě a později na svém partnerovi. Jako budoucí matka bude příliš úzkostná ve výchově svých dětí a ty si budou stěžovat, že jí nerozumí, když ona naopak bude mít pocit, že ji všichni jen využívají a zneužívají.

Ze své terapeutické zkušenosti jsem si také dokázal představit následující scénu: s nespokojeností v životě a ve vztazích se svěří své staré mamince. Ta na její stížnosti odpoví: „Vůbec nechápu, proč jsi tak nešťastná. Dali jsme ti s tátou všechno, nic ti přece nechybělo, vychovala jsem tě tak, aby tě měli lidi rádi…“ Dospělá holčička se za svoje stížnosti a možná i výčitky vůči rodičům zastydí a bude mít pocit, že si za všechno může sama. Možná ji také napadne, že chyba je v ní, protože nedokáže být spokojená s tím, co má, a neváží si, kolik toho v životě dostala. Na nepříjemné příhody s mámou si pak už určitě nevzpomene. Konkrétní vzpomínky tak zůstanou schované na dně její mysli, aby je nikdy nepoznala. Tak nebude ani možné porozumět, jaký vliv mají na její život. Jediným nositelem jedné z jejích dramatických, tělesně a emočně bolestivých vzpomínek, konkrétně vzpomínky na ranní jízdu metrem, tak zůstanu já.

Jako psychoterapeut se nositelem vzpomínek, které si lidé nemohou a nechtějí vyvolat sami, stávám denně. Od zakladatele psychoanalýzy víme, že příčinou vytěsnění či zapomnění důležitých, často život určujících událostí jsou negativní emoce a představy s nimi spojené. Freud přišel na to, že síla, která nám brání, abychom si na nepříjemnou událost či prožitek rozpomenuli, je stejná jako síla, která kdysi způsobila, že jsme na tento prožitek zapomněli. Můžeme tedy říct, že hranice zapomnění je hranicí emoční bolesti. Ta je často silnější a trvalejší než bolest tělesná. Zasahuje totiž nejen některý tělesný orgán, ale všechny sféry naší existence. Smutek ze ztráty milované osoby, strach z opuštění, prožitek ponížení a ztráty sebevědomí, pocit vlastní bezcennosti, pocit bezmoci či nekonečné úzkosti jsou emočními prožitky, které často formují naše postoje, chování a myšlení, aniž bychom si jejich význam uvědomovali. Tyto prožitky nejsou geneticky zděděné ani chorobné, nýbrž zcela odpovídají konkrétním událostem nebo řetězci událostí, které se s námi děly od okamžiku našeho narození a pravděpodobně ještě o nějaký ten měsíc dříve.

Psychoanalytická práce s trpícími dospělými a dětmi si klade za cíl odstranit jejich utrpení v kontextu příběhů jejich života. Příběhů plných citových zranění a traumat, která jsou schovaná za hranicí zapomnění čili za hranicí emoční bolesti. Psychoanalytický přístup těmto lidem nabízí prostor, kde mohou svoje nevědomé prožitky nejen objevit, ale i sdílet a postupně měnit tak, aby jim byli schopni porozumět a využít je ve svůj prospěch, ve prospěch svých blízkých a společenství. Hledání, objevování a proměna zranění se přitom děje tam, kde ke zraněním docházelo – v důležitém citovém vztahu. Tentokrát ve vztahu s terapeutem.

Prostřednictvím následujících řádek budete mít možnost doprovázet na této cestě hledání a objevování mě i moje velké a malé pacienty. Jejich příběhy jsem se snažil zpracovat tak, abych co nejvíce zachoval obsah a zároveň zastřel identitu hlavních aktérů. Tyto kapitoly jsou upředené z více událostí, proto žádnou konkrétní osobu anebo rodinu za nimi nenajdete. Co tam doufám najdete, bude smysl toho, co se ve vztazích mezi dětmi a rodiči skutečně děje. Každý lidský příběh a každý vztah dítěte a rodiče má totiž nejen svoji historii, ale i hluboký smysl a logiku. Tomuto smyslu se při práci s pacienty snažím porozumět v úzkých limitech své vlastní zkušenosti a teoretických znalostí.

Všem, koho se příběhy dětí a jejich rodičů dotýkají podobně, jako se to stalo mně během ranní jízdy metrem, přeji zajímavou a bezpečnou cestu.

„Jsem hrozná matka“ (Veronika, čtyři měsíce)

Paní Hedvika mě navštívila na radu svého manžela. Řekla mi, že se manžel už nemohl dívat, jak si „neví rady s dítětem“. S manželem spolu žili tři roky, děťátko se jim narodilo před čtyřmi měsíci. Jeho početí i narození si pečlivě naplánovali. Připravili se na něj především materiálně, aby mu po narození nic nechybělo. Početí dítěte však podle plánu neproběhlo. Nastalo až po dvouletém „trápení“, ačkoli mu žádné „objektivní zdravotní důvody“ nebránily. Očekávané těhotenství se pak nakonec dostavilo a probíhalo v pořádku. Rodiče od šestého měsíce těhotenství věděli, že jejich první dítě bude holčička a že se bude jmenovat Veronika. Porod rovněž proběhl bez komplikací, ačkoli se Veronika narodila dva týdny před termínem. Naštěstí to na ní nezanechalo žádné zdravotní následky.

Bezprostředně po porodu se paní Hedvika cítila velmi dobře, byla hrdá na svou krásnou dcerku i na sebe. Veroniku od začátku pravidelně kojila a zdálo se, že si obě spolu hezky užívají. Po několika dnech se však paní Hedvika začala cítit „jakási nesvá“. Přestala myslet na příjemné věci, neustále kontrolovala, zda nedělá něco špatně, hledala na sobě chyby a měla pocit, že se z dítěte nedokáže těšit jako na začátku. „Je to hrozné, ale jako by mě najednou přešla chuť být matkou,“ říkala. Také Veronika se začala měnit. Čím dál častěji a úpěnlivěji plakala, nedala se ničím utišit, nesnesla, aby se máma byť jen na minutu vzdálila, odmítala usínat ve své postýlce a držela oči otevřené tak dlouho, jak jen mohla. Čím více byla holčička „náročná“, tím více se její matka cítila nespokojená sama se sebou. Narůstala v ní únava, nemohla spát a začala propadávat stavům zoufalství, které vrcholily neutišitelným pláčem. Běžné aktivity, například kojení, na které se celé těhotenství těšila, jí připadaly nepřekonatelně dlouhé a bolestivé. Při kojení se holčičce vyhýbala pohledem, jako by se za něco styděla. Na její potřeby reagovala podrážděně až agresivně a několikrát se s hrůzou přistihla, že má dokonce chuť jí ublížit. Nedovedla si s ní ani hrát, ani si s ní povídat. Vnímala ji především jako zátěž. Poslední měsíc měla v noci sny, kdy se jí zdálo, že jí nějaký upír vysává krev. Po třech měsících také začala ztrácet mléko a byla nucena proti svému přání dcerku přikrmovat instantními přípravky. Protože se za svoje pocity a postoje styděla, odmítala se s nimi komukoli svěřit. O většině z nich nevěděl ani manžel, který se ženu snažil podpořit, jak nejlépe mohl. Paní Hedvika se však cítila čím dál více provinilá. Každé ráno vstávala se strachem a s výčitkami, že není dobrá matka.

Když jednou po návratu ze zaměstnání našel manžel obě „holky“ v slzách, rozhodl, že manželku odveze co nejdříve k psychiatrovi. Tatínek se v časopise pro maminky totiž dočetl něco o takzvaných poporodních depresích, a tak předpokládal, že psychiatrická léčba bude přesně to, co problémy manželky vyřeší. Paní Hedvika se však s touto „jednoduchou“ teorií moc ztotožnit nechtěla. Ačkoli byla medicínsky vzdělaná, tvrdila, že „chemické změny v mozku“ nemohou vysvětlit její postoje a pohnutky vůči dítěti. Měla pocit, že za její „depresí“ je něco víc. Zoufale chtěla pomoct, ne kvůli sobě, ale kvůli dítěti. Kvůli dítěti také chtěla pokračovat v kojení, což by jí antidepresivní prášky nedovolovaly. S pláčem mě prosila, abych jí pomohl stát se „dobrou matkou“.

Na první slyšení se celá situace kolem Veroniky a její maminky mohla zdát jako důsledek klinických projevů „poporodní deprese“. Mohlo však za chováním a postoji maminky být skutečně něco víc než jen „choroba“? Fakt, že si sama takovou možnost nejen připustila, ale přímo vyžadovala, abych s touto eventualitou počítal, zřejmě něco signalizoval. Něco, o čem ani ona nevěděla, co by to mohlo být. Ale pravděpodobně tušila, že její chování má širší souvislosti než jenom změnu koncentrace hormonů v těle. Požadavek, že jí mám pomoci bez prášků, byl vázán na její potřebu být dobrou, tedy v jejím chápání kojící matkou. Proto jsem tuto žádost nejen respektoval, ale také ocenil. Z přísně pediatrického hlediska by problém její dcery nebyl vážnější než banální záležitost ohledně ztráty mateřského mléka. Paní Hedvika, podporovaná manželem, však měla vyšší ambice než svoji „psychickou krizi“ vyřešit převedením dítěte na umělou výživu. Jako všechny kojící matky instinktivně věděla, že kojením předává své dceři mnohem více než jen bílkoviny, tuky a vitamíny. Její pocit strachu nesouvisel s tím, že by Veronika fyzicky nepřežila, ale s tím, že by jí nemohla poskytnout pocit bezpečí a důvěry. Toužila po tom, aby svoje děťátko mohla zahřát a koupat nejen v teplé vodě, ale i ve své mysli.

Než jsme se začali zabývat možnými příčinami její nepohody, bylo nutné zabránit prohlubování sebeobviňování a celkové nejistoty...

Konec ukázky

Table of Contents

Úvod

Cestou do práce

„Jsem hrozná matka“ (Veronika, čtyři měsíce)

Lechtivé tajemství (Fanda, pět a patnáct let)

Význam psychoterapie dětí

Filípek

John

Terapeutické konzultace s rodiči

Klárka, 5 let a 2 měsíce

Literatura