Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Mgr. Aleš Bednařík, Mgr. Mária Andrášiová, PhD.

KOMUNIKACE S NEMOCNÝM

sdělování nepříznivých informací

Recenzenti:

PhDr. Mgr. Pavla Kudlová, PhD.

Doc. MUDr. Jiří Šimek, CSc.

© Grada Publishing, a.s., 2020

Cover Photo © depositphotos.com 2020

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 7838. publikaci

Odpovědná redaktorka Bc. Gabriela Glezgová

Sazba a zlom Josef Lutka

Formát ePub Štěpán Böhm

Fotografi e autorů Vanda Bednaříková a Peter Bagi

Počet stran 232

1. vydání, Praha 2020

Vytiskla Tiskárna v Ráji s.r.o., Pardubice

Názvy produktů, fi rem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-1967-7 (ePub)

ISBN 978-80-271-1966-0 (pdf)

ISBN 978-80-271-2288-2 (print)

O autorech

Mgr. Aleš Bednařík

Svou práci vnímám jako kombinaci více rolí – psychologa, lektora, spisovatele a trenéra komunikačních dovedností.

Od střední školy mě vášnivě zajímá rozumět tomu, jací jsme my lidé tvorové – co prožíváme, jak přemýšlíme a jak se chováme. Zajímá mě nejen porozumění, proč jsme takoví, jací jsme, ale i to, jak neuvěřitelně se dokážeme měnit, učit se a přizpůsobit své prožívání a chování tomu, abychom úspěšně zvládali svůj život a práci a cítili se sami se sebou spokojeni.

Více než 20 let pracuji s různorodými profesními skupinami – učiteli, manažery, programátory, obchodníky a dalšími se společným cílem zkvalitnit jejich komunikaci v běžných i napjatých situacích s jejich klienty či kolegy.

Kromě této knihy jsem i autorem knih Riešenie konfliktov (2001), Životné zručnosti a ako ich rozvíjať (2004), Facilitace – Jak vést skupinová setkání (2008).

Několik let se aktivně věnuji tématu psychologie štěstí. Vycházím z výzkumů pozitivní psychologie i dalších oblastí zkoumajících člověka. Přednáším o tom veřejnosti i odborníkům a píšu blog o tom, jak můžeme aktivně ovlivňovat svou míru štěstí a spokojenost se svým životem a prací.

Vedu firmu B-form, s.r.o., která poskytuje školení komunikačních dovedností.

Od roku 2010 provádíme s Máriou Andrášiovou tréninky pro lékaře o profesionálním a lidském vedení rozhovorů s pacienty a příbuznými. Naším cílem je nejen zkvalitnit komunikaci lékařů, ale také přispět k jejich pochopení, že kvalitní komunikace pomáhá stejně lékařům tak i pacientům zvládat náročný proces při diagnostikování, léčení a ošetřování pacienta.

Na svých komunikačních trénincích a přednáškách kombinuji studie a výzkumy o lidském chování a prožívání s praktickým nácvikem komunikačních dovedností a konkrétními potřebami lékařů a sester.

www.psychologiastastia.sk a www.b-form.sk, www.happytarian.sk

Mgr. Mária Andrášiová, PhD.

Od ukončení studia na Filozofické fakultě Univerzity Komenského se ve své terapeutické práci věnuji onkologickým pacientům a jejich blízkým, lidem vyrovnávajícím se s bolestivými životními ztrátami, ale i těm, kteří trpí psychickými potížemi z různých jiných důvodů.

Terapeutické rozhovory, podpora a pomoc lidem v hraničních životních situacích jsou pro mě výzvou i posláním. Stále znovu mě konfrontují s naší křehkostí a pomíjivostí, připomínají mi, co má v životě skutečný smysl a hodnotu, a také jak důležité je naučit se žít „tady a teď“. Ve své práci nacházím smysluplnost i tehdy, když se moji pacienti nevyléčí nebo když jsou blízko smrti či umírají, protože rozhovory s nimi mi vždy znovu potvrzují, že hodnota našeho života není v jeho délce, ale zejména v hloubce a kvalitě – a o její zlepšení společně usilujeme.

Když jsem po téměř 10 letech práce v Národním onkologickém ústavu a následně v dětském hospici Plamienok začala pracovat v privátní praxi, umožnilo mi to rozjet aktivity pro pacienty v širším záběru. Prvním krokem bylo napsání knihy Keď do života vstúpi rakovina (2009), v níž se věnuji psychologickým aspektům prožívání a zvládání život ohrožujícího onemocnění u pacienta a jeho blízkých.

Pokračováním byl vznik portálu Onkopacient a mnohé edukační a zážitkové semináře pro pacienty. Po letech zkušeností s pacienty a rozhovorů s lékaři se ve mně v roce 2010 zrodila idea komunikačních tréninků. Byla jsem totiž často svědkem toho, jak náročná a i neorganizovaná může být jejich společná komunikace. A jak těžké je to pak pro obě strany. Z nápadu vznikl projekt a spolu s Alešem Bednaříkem jsme začali realizovat tréninky – nejprve pro onkology, paliativní lékaře a sestry. Jelikož ohlasy byly velmi pozitivní, postupně jsme v nemocnicích po celém Slovensku začali pracovat s lékaři a sestrami mnoha dalších specializací.

V současnosti nadále pracuji v terapeutické praxi, vedu skupinu pro onkologické pacienty, přednáším na lékařských fórech a vedu komunikační tréninky pro lékaře a sestry. Věřím, že kniha, kterou na toto téma přinášíme, bude užitečným shrnutím našich zkušeností a inspirativním zdrojem pro všechny, kteří v této oblasti pracují.

www.andrasiova.sk, www.onkopacient.sk, maja.andrasiova@gmail.com

Úvod

Kniha je určena všem lékařům, sestrám, ostatním zdravotníkům i manažerům zdravotní péče, všem, kteří si uvědomují, že kromě medicínské a ošetřovatelské odbornosti je v léčbě pacienta důležitá i komunikace.

Zkušenosti z množství komunikačních tréninků nám potvrzují, že lékaři, sestry i ostatní zdravotníci jsou ve své práci mimořádně obětaví. Dělají náročná rozhodnutí, bojují s nedostatkem času a nadměrným počtem pacientů. Jsou pod tlakem neustálé odpovědnosti za volbu správné léčby, odpovídají za zdraví a životy svých pacientů, jsou vystaveni hrozbě kritiky ze strany médií a čelí potenciálním výhrůžkám soudních podání od příbuzných pacientů. Často pracují pod velkým stresem a jsou permanentně přetíženi z množství odsloužených hodin, které věnují svým pacientům. Připočteme-li k tomu ještě nejistotu, ve které se nemocnice a ordinace pro ekonomický tlak ze strany státu a pojišťoven nacházejí, možná ani vrcholoví sportovci nečelí takovému dlouhodobému a permanentnímu náporu na svůj fyzický a psychický výkon jako zdravotníci. Je to opravdu obdivuhodný každodenní výkon.

Proto je velká škoda, když právě kvůli nekvalitně zvládnuté komunikaci se pacienti cítí jako číslo diagnózy, jako nedůležitá součást neosobního mechanizmu zdravotnictví, a tak nevidí nasazení, péči a zájem lékařů.

Pacient jako medicínský laik neumí vyhodnotit, zda diagnóza, kterou lékař stanovil, je správná, nebo zda lék, který mu předepsal, je pro něj vhodný. Jako sociální bytost vnímá a vyhodnocuje svého lékaře přes jeho přístup k němu. Pamatuje si, zda byl lékař milý, pozorný, dovolil mu ptát se a zajímalo ho, jak se cítí. Právě to jsou pro pacienta častokrát nejzásadnější faktory při vyhodnocování spokojenosti se zdravotní péčí.

Dobře zvládnutá komunikace s pacientem není jen technická záležitost o výměně informací, postupu v léčbě či dávkování léků. Je nástrojem k vytváření vzájemné důvěry, která je nezbytnou podmínkou dobré spolupráce. Lidskost, respekt a zájem o pacienta jsou silné terapeutické nástroje v léčbě. Výzkumy ukazují, že na odděleních, kde lékaři a sestry přistupují k pacientům s takovým postojem, jsou pacienti nejen spokojenější a lépe spolupracují, ale žádají také o méně léků na bolest a lépe spí. Tato zjištění potvrzuje i každodenní praxe, výpovědi pacientů a naše více než 10leté zkušenosti z práce s pacienty a ze školení lékařů.

Nastavení lékařů, aby se věnovali výhradně medicínskému problému pacienta, přetrvává desetiletí a je formováno již obsahem vzdělávání na lékařských fakultách. Na většině z nich chybí v sylabu praktická výuka jednoho z důležitých nástrojů v léčbě – efektivní komunikace.

Na komunikačních trénincích s mladými začínajícími lékaři se setkáváme s tím, že se snaží vést s pacienty čistě věcný, informačně-organizační rozhovor. Žádné emoce, žádné nepodstatné odbočky k prožívání pacienta či informacím o jeho životě. Takto je stále chápán profesionální přístup k pacientovi a mladí lékaři ho často vidí u svých starších kolegyň a kolegů, od kterých se ho učí. Věcná a strohá komunikace však není pouze důsledkem nedostatku času nebo nezájmu o pacienta. Je o nedostatečném poznání specifik prožívání pacienta a také o nedostatku zkušeností jak s ním vést náročné rozhovory. Často je také důsledkem přesvědčení, že takto je to správné a nejlepší pro obě strany. Není to ale pravda.

Neosobní přístup nepomáhá získat pacienta pro lepší spolupráci. Nepřináší více spokojených pacientů ani méně vyhořelých lékařů. Naopak zvyšuje frustraci a nespokojenost na obou stranách. Nejde jen o to, jak se cítí pacient. Jde také o to, jak se v rozhovorech s pacienty cítí lékař. Pokud se z jeho práce vytratí opravdová lidská interakce, riziko vyhoření se zvyšuje.

Ve všech pomáhajících profesích se potvrzuje, že jsou-li v rozhovoru i lidsky angažované obě strany, prožívají ho jako smysluplný a uspokojující. Při kvalitně zvládnuté komunikaci pacienti lépe spolupracují, lékaři mají větší pocit spokojenosti ze své práce, zvyšuje se celková kvalita medicínské péče a nemocnice mají méně stížností. Proto na dobré komunikaci záleží.

Specifickým komunikačním dovednostem se učí obchodníci, učitelé, manažeři. Učí se je všechny profese, jejichž úspěch závisí také na dobře zvládnuté komunikaci. A zvládat komunikaci v medicíně a ošetřovatelství je o to důležitější, že lékaři a sestry komunikují s lidmi v ohrožení zdraví a života. Pacienti jsou v cizím prostředí nemocnice často oslabeni a vystresováni zraněními nebo nemocí, odkázáni na pomoc a léčbu lidí, které předtím nikdy nepotkali. To vše zvyšuje jejich úzkost, psychické zábrany a způsobuje emočně vyhrocené reakce. Za takových okolností velmi pomáhá profesionální i lidsky dobře zvládnutá komunikace.

Naše kniha vznikla z přímé zkušenosti – z výpovědí pacientů a ze spolupráce s lékaři, se kterými již 10 let pracujeme v nemocnicích po celém Slovensku na trénincích komunikace. Přivedlo nás k tomu přesvědčení, že lékaři efektivní komunikací lépe zvládají svou těžkou práci a budou méně vystaveni stresu. Nejen, že pacienti budou díky tomu spokojenější, ale i lépe zvládnou nemoc a léčbu. A zpětné vazby od lékařů a sester, že naučené dovednosti s úspěchem aplikují v praxi, nám dávají chuť v naší práci pokračovat.

Věříme, že tato kniha pomůže zdravotníkům vnést do rozhovorů s pacienty více lidské sounáležitosti, vzájemného porozumění a podpory. Věříme, že podobně jako na Slovensku, tak i v České republice napomůže tomu, aby lékaři rádi komunikovali s pacienty a jejich příbuznými a aby pacienti lékaře oceňovali nejen za jejich odbornost, ale i přístup.

Na závěr bychom chtěli projevit vděk všem lékařkám, sestrám a lékařům, účastníkům našich seminářů za jejich upřímný zájem pracovat na sobě a zlepšit svou komunikaci, aby byli podporou pacientům a jejich blízkým v náročných chvílích jejich života. Náš největší obdiv mají zdravotníci, kteří navzdory nárokům na jejich práci mají snahu pomoci svým pacientům zvládnout jejich onemocnění nejen správnou diagnostikou a léčbou, ale i projevováním upřímného zájmu o pacienta jako člověka, o jeho životní příběh a emoce, které prožívá v souvislosti s nemocí a její léčbou.

Aleš Bednařík a Mária Andrášiová

Předmluva

Tato kniha je neuvěřitelně konstruktivní. Při čtení jsem si hned na začátku uvědomila, že nás lékaře nechtějí psychologové považovat za neschopné a nevzdělané. Spíše nám nabízejí nácvik dovedností, které můžeme využít při efektivní komunikaci s nemocnými lidmi tak, abychom neztratili svou lidskost, abychom dobře sdíleli své bohaté teoretické i praktické informace. My lékaři chceme vždy pro své pacienty to nejlepší. Ani v medicíně založené na důkazech není vždy jediný způsob léčby nejvhodnější. Vždy je třeba hledat ve spleti rozvětvování tu naši správnou větev, která je jakoby ušitá na onemocnění a potřeby pacienta. Někdy se ani dva stejní odborníci neshodnou, zda je nejlepší to nebo ono.

Když se však rozhodneme jak k onemocnění pacienta přistupovat, máme před sebou ještě nelehkou cestu jak to pacientovi vysvětlit a přesvědčit ho, že ten náročný postup, který mu navrhujeme, je správný. Tak jako v medicíně máme algoritmy, tak má i psychologie své algoritmy komunikace. Pokud se je naučíme, usnadníme život sobě i našim pacientům.

Samostatnou kapitolou je péče na konci života. Autoři věnují mnoho stran komunikaci při oznamování nepříznivých zpráv pacientovi při relapsu onemocnění, při přechodu onemocnění do nevyléčitelné fáze a při péči o aktivně umírajícího pacienta. Paliativní medicína je kreativní a rovněž kreativní musí být také její provádění. Pacienty, kteří jsou na zdravotnictví závislí i při umírání, nelze odbýt tím, že pro ně už neexistuje žádná léčba. Navíc se musí zachovat kontinuita péče: pacienta musí klinický onkolog předat paliatologovi tak, aby se pacient necítil opuštěný. Ve skrytu duše si dokonce předem omlouváme, proč to neuděláme. Někteří slibujeme, že to i napravíme, přijedeme za nimi ve službě. Nakonec smutek a pocit, že jsme zradili pacienta, zemřou spolu s ním. Je to vysvětlitelné jednání, někdy i omluvitelné, ale rozhodně to není lege artis.

Jsem velmi ráda, že na konci knihy je zařazena kapitola o vyhoření. Ačkoli sama dobře vím, že je nutná prevence, alespoň ve třetině případů neumím říci pacientovi nebo jeho rodině NE. Citlivé odmítání trvá někdy déle, než kdybych komunikovala korektně.

Děkuji oběma autorům, že na základě teorie i praxe napsali tuto jedinečnou příručku návodů na komunikaci, která je nadčasová a tak velmi potřebná v praxi. Pro mě osobně je obrovským přínosem, protože jsem se bez teoretické přípravy potýkala s komunikačními problémy. Mám určité dovednosti, ale takové shrnutí, i v tabulkách s rozhovory, je nenahraditelné.

MUDr. Kristína Križanová, paliatoložka/klinická onkoložka

Předmluva

Maja Andrášiová (kterou znám osobně a měl jsem tu čest s ní pracovat) a Aleš Bednařík napsali velmi dobrou a užitečnou knihu. Jako celoživotní empirik a praktik v oblasti komunikace s onkologickými pacienty (která trvá již 39 let) bez rozsáhlejšího formálního a strukturovaného vzdělání v psychologii to jednoznačně mohu potvrdit. Při jejím čtení jsem si po celou dobu uvědomoval, jak namáhavě a postupně jsem dospíval k poznání empatické komunikace s pacienty a jejich rodinami. Měl jsem štěstí na mého prvního učitele v této oblasti – našeho pana primáře, který byl na tehdejší časy a zvyklosti velmi otevřený, upřímný a zejména citlivý k těžce nemocným lidem.

Dodnes si pamatuji na první pacientku (shodou okolností lékařku), které jsem musel pod tlakem situace sdělit, že má metastázy v mozku a k mému obrovskému překvapení mi za to velmi pěkně a upřímně poděkovala. Ne za tu informaci, ale za důstojný způsob, jakým se to dozvěděla.

Velmi mnoho mi dal roční pracovní pobyt v USA počátkem devadesátých let 20. století, kde jsem poprvé v životě zažil teaching conference s pacientem a jeho rodinou v přípravě na alogenní transplantaci kostní dřeně s potenciální mortalitou 20–30 %. Respektování soukromí a dostatek času na jakékoli otázky byly conditio sine qua non, podobně jako absolutní otevřenost v informování, pokud si to pacient a jeho rodina přáli.

Když jsem po návratu četl v jakémsi časopise malou (nereprezentativní) anketu s pěti až šesti profesory slovenské medicíny, zda a jak pravdivě a otevřeně informovat onkologické pacienty o povaze jejich onemocnění, všichni kromě snad jednoho se přimlouvali za velmi limitované informace s odůvodněním, že je „třeba pacientovi a rodině ponechat naději“, hluboce jsem s tím nesouhlasil a dosud nesouhlasím. Moje celoživotní zkušenost říká něco jiného – pacient jako individualita si zaslouží pravdivé informace o sobě a své nemoci podané citlivě, s tolik v knize zmiňovanou empatií a dávkováním postupně podle jeho vnímavosti a schopnosti je strávit a akceptovat.

Velmi oceňuji, že M. Andrášiová a A. Bednařík pochopili (a ne všichni psychologové to akceptují), že pacienti potřebují informace od svého lékaře, který má podrobné informace o jejich nemoci, rozsahu, diagnostických a léčebných plánech, a ne od psychologa, který sice lépe rozumí jejich prožívání tohoto traumatu, ale ne nemoci samotné (musím poznamenat, že naprostá většina psychologů, se kterými jsem během profesionálního života komunikoval, se aktivně nezajímala o medicínskou stránku věci). Maja Andrášiová byla světlou výjimkou.

Snad nejdůležitějším aspektem dobré komunikace s onkologickým pacientem (a jeho rodinou) je respektování jeho osobních práv a svobody v rozhodování nejen o jeho léčbě, ale i o způsobu informování a celé komunikaci.

To vše vyžaduje čas, trpělivost, trénink a dostatečné množství receptorů na přijímání mnohých velmi užitečných informací, které obsahuje tato kniha.

MUDr. Ján Gyárfáš, hematolog/onkolog

Proč jsme psali tuto knihu

„Je jedno, co umíš, když to neumíš dobře sdělit.“

Léčit pacienta znamená pro lékaře správně diagnostikovat jeho onemocnění a najít pro něj ten nejvhodnější způsob léčby. Kromě využití odborných lékařských znalostí je však ještě další faktor, který výrazně ovlivňuje prožívání pacienta a výsledek léčby.Je jím kvalita komunikace lékaře s pacientem.

Využívání specifických komunikačních dovedností lékaře ovlivňuje prožívání a chování pacienta. Komunikační dovednosti a přístup k pacientovi mají výrazný vliv na to, jak zvládá léčbu a jak během ní spolupracuje. Kvalita přístupu a komunikace lékaře s pacientem ovlivňují míru jeho stresu a obav, které nemoc přináší, a podstatně určují míru spokojenosti pacienta s poskytovanou péčí.

Lékař a zdravotnický personál svým přístupem nikdy nepůsobí neutrálně – buď pacientovi prospívají a v širším slova smyslu na něj působí terapeuticky nebo ho svým přístupem a komunikací zraňují. Buď mohou jeho obavy a úzkost posílit, nebo zmírnit.

Tato fakta považujeme za správný a dostatečný důvod k tomu, aby se komunikaci s pacienty věnovala větší pozornost. Jsme přesvědčeni, že pokud bude komunikace lékaře s pacientem vstřícná, chápající a efektivní zároveň, těžit z toho bude v konečném důsledku nejen pacient, ale i lékař, protože se zvýší jeho míra spokojenosti v práci, sníží se stres (vyplývající například z komunikace s „problémovými“ pacienty), ubude stížností ze strany pacienta a rodiny a díky tomu všemu se sníží i riziko vyhoření lékaře.

Naší knihou chceme podpořit mistrovství lékařů – aby kromě medicínské profesionality také svou komunikací s pacientem zkvalitnili léčbu a psychický stav pacienta. Vycházíme přitom z poznání, že zmírňováním či odstraňováním psychických obtíží pacientů vhodnou komunikací je také léčíme (pokud tím rozumíme doplňující vliv k hlavní léčbě).

Komunikační dovednosti nejsou vrozené, dokonce ani nejsou vázány na osobnost člověka. Získáváme je učením v průběhu života a dají se odborně trénovat na školeních. Profesionální komunikace je soubor znalostí a dovedností, které dokáže každý lékař zvládnout a pak používat v každodenním kontaktu s pacienty.

Náš přístup je orientovaný na dovednosti – na naučitelné, praxí osvojitelné postupy a komunikační techniky. Všechny dovednosti, které jsou prezentovány v knize, jsou ověřeny dlouholetou praxí nejen lékaři, ale i psychology, učiteli, terapeuty, sociálními pracovníky, a využívají se ve všech oblastech mezilidské interakce, kde záleží na udržování efektivního a pomáhajícího přístupu. Na dovednosti orientovaný přístup umožňuje každému naučit se konkrétní postupy a techniky a postupně z nich vytvořit přirozený repertoár vlastního chování.

Naše tréninky komunikace s lékaři ukázaly, že mají o tento přístup zájem. I pro ně samotné je důležité, aby rozhovor s pacientem dokázali vést co nejefektivněji a uspokojivě pro obě strany.

Výzkumy týkající se tělesného a psychického propojení opakovaně potvrzují, že mnohé ve zdravotním stavu pacienta není jen o fyzických symptomech, ale také o způsobu, jakým je pacient vyhodnocuje a prožívá. A to je do značné míry ovlivněno tím, jak s ním lékař o jeho potížích komunikuje. Rozhovor je tedy silným nástrojem ovlivňování stavu pacienta. Pokud tento nástroj umíme správně používat, pracuje v náš prospěch.

Konec ukázky

Table of Contents

O autorech

Mgr. Aleš Bednařík

Mgr. Mária Andrášiová, PhD.

Úvod

Předmluva

Předmluva

Proč jsme psali tuto knihu

ČÁST I POROZUMĚNÍ ČLOVĚKU POROZUMĚNÍ PACIENTOVI

Prožívání těžce nemocného pacienta

Přirozenost člověka a její projevy v komunikaci

Základní komunikační dovednosti lékaře

ČÁST II KOMUNIKAČNÍ DOVEDNOSTI V ROZHOVORECH S PACIENTY

Jak mluvit o diagnóze

Ověření pacientova porozumění

Jak mluvit o nástupu na léčbu

Jak komunikovat s pacienty, kteří mylně vnímají svůj stav

Jak mluvit o špatné prognóze

Jak mluvit o úspěšném ukončení léčby

Přijímání pacientova prožívání

Jak mluvit o relapsu

Aktivní naslouchání

Jak mluvit o přechodu k paliativní léčbě

Co nedělat, když chcete aktivně naslouchat

Jak mluvit o smrti a umírání

Jak pokládat pacientům otázky

Jak reagovat na otázky pacientů

Jak mluvit s rodinou pacienta

ČÁST III SPECIFICKÉ SITUACE V ROZHOVORECH

Jak mluvit s „problémovými“ pacienty

Konflikty lékař – pacient

Jak mluvit o psychických potížích pacienta

Vyhoření a hranice v pomáhání

Onkopacient

Komunikační tréninky pro lékaře a sestry