Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Vedoucí autorského kolektivu:

prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.

Moderní gynekologie

Autorský kolektiv:

MUDr. Pavel Bartoš, Ph.D., MMED, doc. MUDr. Václav Báča, Ph.D., MUDr. Petr Cvrček, Ph.D., MUDr. et PhDr. Pavel Čepický, CSc., Mgr. Petra Doucková, MUDr. Dionýz Dvořák, doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc., doc. PhDr. Ludmila Hlaváčková, CSc., prof. MVDr. et RNDr. Petr Hořín, CSc., MUDr. Věra Hořínová, MUDr. Jiří Kepák, CSc., doc. MUDr. Ladislav Krofta, Ph.D., MUDr. Martin Kučera, Ph.D., MUDr. Zuzana Líbalová, MUDr. Roman Peschout, prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc., Simona Roztočilová, MUDr. Karel Řežábek, MUDr. Miroslava Skovajsová, Ph.D., MUDr. Lubomír Slavíček, MUDr. Petr Šafář, CSc., MUDr. Ondřej Šimetka, Ph.D., Mgr. Alena Valová, †doc. MUDr. Miloš Zavadil, DrSc.

Recenzenti:

Prof. MUDr. Milan Kudela, CSc.

Doc. MUDr. Zdeňka Rokyta, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2011

Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2011

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 4522. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Jitka Straková

Sazba a zlom Antonín Plicka

Kromě dále uvedených dodali obrázky a fotografie autoři. Perokresby ke kapitole 2 nakreslil MUDr. Radek Jakša; fotografie ke kapitole 4 MUDr. Věra Hořínová; ke kapitole 24.8 poskytl fotografie z vlastních operací MUDr. Pavel Bartoš, Ph.D. kamerou FULL HDTV K. STORZ; obrázky dle podkladů od autorů ke kapitolám 3, 5, 6, 7, 12, 14, 15, 18, 19, 20, 21, 22, 24, 27 a 29 překreslila Jana Řeháková, DiS., perokresby ke kapitolám 5, 10, 12, 14, 15, 17, 19, 20, 22, 23, 24 a 27 Jana Nejtková. Autorka kapitoly 13 děkuje MUDr. J. Malinovi za poskytnutí fotografií mikroskopických preparátů a doc. MUDr. L. Kroftovi za ultrazvukovou dokumentaci.

Počet stran 528

1. vydání, Praha 2011

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-2832-2

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-7109-0 pro formát PDF

ISBN 978-80-247-7110-6 pro formát EPUB

Vedoucí autorského kolektivu

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. – Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Kolektiv autorů

Doc. MUDr. Václav Báča, Ph.D. – Ústav anatomie 3. LF UK, Praha

MUDr. Pavel Bartoš, Ph.D., MMED – Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice s poliklinikou a Komplexního onkologického centra, Nový Jičín

MUDr. Petr Cvrček, Ph.D. – Ambulance bolesti ARO Nemocnice Jihlava

MUDr. et PhDr. Pavel Čepický, CSc. – Gynekologická ambulance LEVRET, s. r. o., Praha

Mgr. Petra Doucková – Vysoká škola polytechnická, Jihlava

MUDr. Dionýz Dvořák – Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc. – Ústav pro péči o matku a dítě, Praha-Podolí

Doc. PhDr. Ludmila Hlaváčková, CSc. – Ústav dějin lékařství a cizích jazyků 1. LF UK, Praha

Prof. MVDr. et RNDr. Petr Hořín, CSc. – Fakulta veterinárního lékařství, Ústav genetiky, Veterinární a farmaceutická univerzita, Brno

MUDr. Věra Hořínová – Ambulance klinické genetiky, Jihlava

MUDr. Jiří Kepák, CSc. – Úrazová nemocnice, Brno

Doc. MUDr. Ladislav Krofta, Ph.D. – Ústav pro péči o matku a dítě, Praha-Podolí

MUDr. Martin Kučera, Ph.D. – Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava, Centrum asistované reprodukce Sanus Jihlava, spol. s r. o.

MUDr. Zuzana Líbalová – Gynekologická ambulance LEVRET, s. r. o., Praha

MUDr. Roman Peschout – Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. – Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Simona Roztočilová – Rehabilitační oddělení FN Brno

MUDr. Karel Řežábek, CSc. – Centrum asistované reprodukce, Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Miroslava Skovajsová, Ph.D. – MEDICON, Mamma centrum, Praha

MUDr. Lubomír Slavíček – Onkologické oddělení Nemocnice Jihlava

MUDr. Petr Šafář, CSc. – Ústav pro péči o matku a dítě, Praha-Podolí

MUDr. Ondřej Šimetka, Ph.D. – Porodnicko-gynekologická klinika LF OU a FN, Ostrava

Mgr. Alena Valová – Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

† Doc. MUDr. Miloš Zavadil, DrSc. – Ústav pro péči o matku a dítě, Praha-Podolí

Přehled použitých zkratek

ACOG Americká kolej gynekologů a porodníků (American College of Gynaecology and Obstetrics)

ACTH adrenokortikotropní hormon

AFP alfa-fetoprotein

AGC-FN atypické žlázové buňky pravděpodobně neoplastické (atypical glandular cells favour neoplasic)

AGC-NOS atypické žlázové buňky nespecifikované (atypical glandular cells not otherwise specified)

aGnRH agonisté gonadoliberinu

AGS adrenogenitální syndrom

AH asistovaný hatching

AIS^1 adenokarcinom in situ

AIS^2 syndrom necitlivosti k androgenům (androgen insensitivity syndrome)

ALH atypická lobulární hyperplazie

antGnRH antagonisté gonadoliberinu

APL-TENS acupuncture like TENS

AR asistovaná reprodukce

ARDS syndrom respirační tísně dospělých (adult respiratory distress syndrome)

ASC-H atypické dlaždicové buňky, nelze vyloučit HSIL (atypical squamous cells cannot exclude HSIL)

ASC-US atypické dlaždicové buňky neurčitého významu (atypical squamous cells of undetermined significance)

AUC plocha pod křivkou (area under the curve)

AUGS Americká urogynekologická společnost (American Urogynecologic Society)

BMI body mass index

BWR Bordetova-Wassermannova reakce

CAH kongenitální adrenální hyperplazie (congenital adrenal hyperplasia)

cAMP cyklický adenosinmonofosfát

CAP Kolej amerických patologů (College of American Pathologists)

CAR centrum asistované reprodukce

CBG globulin vážící glukokortikoidy, transkortin

CBVAD vrozené oboustranné chybění chámovodů (congenital bilateral absence of vas deferens)

CEA karcinoembryonální antigen (carcinoembryonal antigen)

CFI color flow imaging

CFTR cystic fibrosis transmembrane regulator (membránový přenašeč typu chloridového kanálu)

cGMP cyklický guanosinmonofosfát

CN-EMG koncentrická jehlová elektromyografie (concentric needle elektromyography)

COC kombinovaná orální kontracepce (combined oral contraception)

COX-1 cyklooxygenáza 1

COX-2 cyklooxygenáza 2

CR počítačová radiografie (computer radiography)

CRP C-reaktivní protein

CRT konformní radioterapie

CT počítačová tomografie

CTCAE kritéria běžné toxicity vedlejších účinků (common toxicity criteria for adverse effects)

CVS biopsie choriových klků (chorionic villi sampling)

CYP21 genová mutace způsobující deficit 21-hydroxylázy

ČGPS Česká gynekologická a porodnická společnost

DCIS duktální karcinom in situ

DES dietylstilbestrol

DHEA dehydroepiandrosteron

DHEAS dehydroepiandrosteronsulfát

DIC diseminovaná intravaskulární koagulopatie

DMPA depotní medroxyprogesteron acetát

DMSO dimetylsulfoxid

DPD dysfunkce pánevního dna

DUB dysfunkční děložní krvácení (dysfunctional uterine bleeding)

EBRT telegamaterapie (external beam radiotherapy)

EE etinylestradiol

EGFR receptor epidermálního růstového faktoru (epidermal growth factor receptor)

EPS zvýrazněné místo placentace (exaggerated placental site)

ESGE Evropská společnost gynekologické laparoskopie (European Society of Gynecologic Endoscopy)

ESMO European Society for Medical Oncology

ETT epiteliální trofoblastický tumor (epitheloid trophoblastic tumor)

EUSOMA European Society of Mastology

FAI index volných androgenů

FDA Food and Drug Administration (Úřad pro kontrolu léčiv a potravinových výrobků – v USA)

FGC female genital cutting (rituální obřízka žen)

FGM female genital mutilation (rituální obřízka žen)

FIGO Mezinárodní federace gynekologů a porodníků (Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens)

FISH fluorescenční in situ hybridizace (fluorescence in situ hybridization)

FSH folikuly stimulující hormon

FW sedimentace erytrocytů

GABA kyselina gama-aminomáselná (gamma aminobutyric acid)

G-CSF granulocytární kolonie stimulující faktor (granulocyte-colony stimulating factor)

GEU mimoděložní těhotenství (graviditas extrauterina)

GnRH gonadotropin releasing hormon, gonadoliberin

GWS celogenomový screen (genome-wide screen)

hCG lidský choriový gonadotropin

HELLP syndrom hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count syndrome

HM hyperaktivní měchýř

hMG lidský menopauzální gonadotropin

HPV lidský papilomavirus (human papillomavirus)

HR-HPV vysoce rizikové HPV (high risk HPV)

HRT hormonální substituční terapie (hormone replacement therapy)

HSG hysterosalpingografie

HSIL vysoký stupeň dlaždicové intraepitelové léze (high grade squamous intraepithelial lesion)

HSS hyperstimulační syndrom

HSV herpes simplex virus

CH choriokarcinom

ICS Mezinárodní společnost pro kontinenci (International Continence Society)

ICSI intracytoplazmatická injekce spermie (intracytoplasmic sperm injection)

ICU syndrom syndrom jednotky intenzivní péče (intensive care unit syndrome)

IDS interval debulking surgery

IGRT obrazem řízená radioterapie (image guided radiotherapy)

IMRT radioterapie s modulovanou intenzitou (intensity modulated radiotherapy)

ISD nedostatečnost vnitřního sfinkteru (intrinsic sphincter deficiency)

IUD nitroděložní tělísko (intrauterine device)

IUI intrauterinní inseminace

IVF in vitro fertilizace

JCI Mezinárodní spojené akreditační komise (Joint kommision international)

KOMD RS Komise odborníků pro mamární diagnostiku Radiologické společnosti

LAVH laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie

LCIS lobulární karcinom in situ

LEEP výkony elektrickou excizní kličkou (loop electrical excisional procedures, loop electrosurgical excision procedures)

LG lymfografie

LH luteinizační hormon

LLETZ excize transformační zóny velkou kličkou (large loop excision of transformation zone)

LN lobulární neoplazie

LNG-IUS nitroděložní hormonální systém s levonorgestrelem (levonorgestrel-intrauterine system)

LR-HPV nízce rizikové HPV (low risk HPV)

LSH laparoskopická supracervikální hysterektomie

LSIL nízký stupeň dlaždicové intraepitelové léze (low grade squamous intraepithelial lesion)

LUF syndrom neprasklého folikulu (luteinised unruptered follicl)

LUNA laparoskopické přerušení uterosakrálních ligament

MAPK proteinová kináza aktivovaná mitogeny (mitogen-activated protein kinase)

MESA mikrochirurgická aspirace spermií z nadvarlete (microchirurgical epididymal sperm aspiration)

MHC mola hydatidosa completa

MHP mola hydatidosa partialis

MKN Mezinárodní klasifikace nemocí

MKN-O Mezinárodní klasifikace nemocí pro onkologii

MOP mikrobní obraz poševní

MP mola proliferans

MPA multiplanární analýza

MTHFR metyltetrahydrofolátreduktáza

MUP motor unit potential

MVA ruční vakuová pumpa (manual vacuum aspiration)

NCCN Národní onkologická síť (National Comprehensive Cancer Network)

NCI Národní onkologický institut (National Cancer Institute)

NMR nukleární magnetická rezonance

NSA nesteroidní antirevmatika

NST no special type

OAB hyperaktivní měchýř (overactive bladder)

OGTT orální glukózový toleranční test

OHSS ovariální hyperstimulační syndrom

PCNA jaderný antigen proliferujících buněk (proliferating cell nuclear antigen)

PCOS syndrom polycystických ovarií

PCR polymerázová řetězová reakce (polymerase chain reaction

PGD preimplantační genetická diagnostika

PGE prostaglandin E

PGS preimplantační genetický screening

PID pánevní zánětlivá nemoc (pelvic inflammatory disease)

PMDD premenstruační dysforická porucha

PMS premenstruační syndrom

POF předčasné ovariální vyhasnutí (premature ovarian failure)

POP prolaps pánevních orgánů (pelvic organ prolaps)

POP-Q pelvic organ prolapse quantification system

POS předčasné ovariální selhání

PRL prolaktin

PSI invaze v místě placenty (placental site invasion)

PSTT nádor trofoblastu lokalizovaný v místě placenty (placental site trophoblastic tumor)

PTI perzistující trofoblastická invaze

PTN perzistující trofoblastická nemoc

RCOG Královská kolej porodníků a gynekologů (Royal Colledge of Obstetrics and Gynaecology)

RECIST response evaluation criteria in solid tumors

RIA radioimunologická analýza (radioimmunoassay)

RNA ribonukleová kyselina

RRR rychlá reaginová reakce

SAK ČR Spojená akreditační komise České republiky

SANS Stollerův stimulátor aferentních nervů

SCC squamous cell carcinoma antigen (nádorový marker)

SERM selektivní modulátory estrogenních receptorů

SGS Gynekologicko-chirurgická společnost (Society of Gynecologic Surgeons)

SHBG globulin vážící pohlavní hormony (sex hormone binding globulin)

SIM stresová inkontinence moči

SLN sentinelová lymfatická uzlina (sentinel lymph node)

SLNB biopsie sentinelové lymfatické uzliny (sentinel lymph node biopsy)

SNP jednonukleotidové polymorfismy (single nucleotide polymorphisms)

SSRI selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (selective serotonin reuptake inhibitor)

STD nemoci přenášené pohlavním stykem (sexually transmitted diseases)

SÚJB Státní ústav pro jadernou bezpečnost

TBG^1 globulin vázající testosteron (testosterone-binding globulin)

TBG^2 globulin vázající tyroxin (thyroxin-binding globulin)

TDLU terminální dukto-lobulární jednotka (terminal ducto-lobular unit)

TEN trombembolická nemoc

TENS transkutánní elektrická neurostimulace

TESE extrakce spermií z varlete (testicular sperm extraction)

TI trofoblastická invaze

TLH totální laparoskopická hysterektomie

TOT transobturátorální páska (transobturatoral tape)

TPHA Treponema pallidum hemaglutinace (Treponema pallidum haemaglutination assay)

TRAM transverse rectus abdominis muscle

TSH tyreotropin stimulující (tyreostimulační) hormon

TTS transdermální terapeutický systém

TVT tahuprostá vaginální páska (tensionfree vaginal tape)

UICC Mezinárodní společnost boje proti rakovině (International Union Against Cancer)

UNFPA Populační fond OSN (United Nations Population Fund)

UUT umělé ukončení těhotenství

VAS vizuální škála bolesti (visual algic scale)

VDRL test veneral disease research laboratories test

VEGF vaskulární endoteliální růstový faktor (vascular endothelial growth factor)

VIP vazoaktivní intestinální peptid

VLP prázdné virové partikule (virus like particles)

WAR velkoobjemové ozáření břicha (whole abdominal radiotherapy)

Úvodní slovo

Vážené kolegyně a kolegové, drazí přátelé,

v průběhu XXV. konference Sekce perinatální medicíny České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP v Pardubicích 10. dubna 2008 měla křest naše první kniha vydaná nakladatelstvím Grada Publishing Moderní porodnictví. Její ohlas v odborné veřejnosti zřejmě nebyl špatný, protože jsem byl tímto nakladatelstvím požádán o sepsání sestry této knihy, a to Moderní gynekologie. Souhlasil jsem, a protože není v silách jednotlivce takovou knihu sepsat, oslovil jsem své přátele a významné odborníky v různých oblastech gynekologie a hraničních oborů a požádal je o sestavení jednotlivých kapitol. Byl jsem velmi rád, že všichni svoji účast na tvorbě této publikace přislíbili.

Tato kniha se poněkud liší od tradičních gynekologií svým širším záběrem. Jednotlivé kapitoly se netýkají pouze gynekologie v její úzké specializaci, ale zasahují také do oblasti hraničních oborů. Proto zde najdete i kapitoly týkající se reprodukční genetiky, sexuologie, právní a etické problematiky a další. Vzhledem k tomu, že se jedná i o učební text pro porodní asistentky, jsou zde rovněž kapitoly, které hovoří spíše k nim než ke studujícím lékařství a kolegům připravujícím se k atestaci. Některé kapitoly nejsou ani určeny ke studiu, jak je tomu v případě historického úvodu, ale přispívají k celkovému pochopení vývoje gynekologie a k lepšímu zasazení do kontextu ostatních medicínských odborností. Žijeme v době akreditací a certifikací. Proto je v knize zpracována i tato aktuální oblast gynekologie.

Nebylo mým cílem hrubě zasahovat do jednotlivých kapitol v rámci unifikace textu. Každý autor do své kapitoly vložil svůj odborný, literární i pedagogický um. I proto jsou kapitoly nestejně dlouhé a individuálně členěné. I v tom je možná modernost tohoto textu.

V krátkosti k jednotlivým kapitolám. Docentka Hlaváčková napsala originální text týkající se kořenů a rozvoje gynekologie v českých zemích do konce II. světové války. Nepovažoval jsem za nutné tento text doplňovat o období po roce 1945 – vždyť to je již v podstatě naše odborná současnost, která je probírána v jednotlivých kapitolách. Docent Báča vytvořil moderní kapitolu systematické a topografické anatomie ženských pohlavních orgánů. Profesor Hořín s chotí Zuzanou uvedli čtenáře do světa obecné i klinické genetiky. Doktor Kučera se střídmostí projevu jemu vlastní popsal vývoj ženských pohlavních orgánů. Tradičně je zpracována gynekologická propedeutika. Vyšetřovací metody příslušné k jednotlivým subspecializacím jsou probrány v daných kapitolách. Kolega Peschout vtělil do své kapitoly nejen své velké zkušenosti sonodiagnostika, ale i současné poznatky v této subspecializaci gynekologie. Doktor Čepický zpracoval hned několik jemu blízkých témat. Jde o detailně zpracovanou kapitolu gynekologické endokrinologie, velmi moderní pohled na plánované rodičovství, kompendium prevence a dispenzarizace v gynekologii a jeho oblíbené téma etika a právo v gynekologii. Doktor Dvořák sepsal miniučebnici dětské a adolescentní gynekologie, která potvrzuje patřičnost této části gynekologie k subspecializacím našeho oboru. Záněty s bravurou vypracovala doktorka Líbalová-Čepická. Endometrióza je zpracována podle klasického schématu. Chronická pánevní bolest se prolíná mnoha kapitolami knihy, a proto je v samostatné kapitole pouze schematicky rozčleněna. Současné poznatky o neplodnosti zpracoval doktor Řežábek. Poruchy v prvním trimestru těhotenství obsahují poněkud netradičně jak spontánní a habituální potrat, tak mimoděložní těhotenství a umělé ukončení těhotenství. Docent Feyereisl a docent Krofta vtělili do svých kapitol s poctivostí jim vlastní nejen současnost poruch pánevní statiky a urogynekologie, ale i svoje vědecké bádání na tomto poli. V době dálničních polytraumat a epidemií jiných poranění ženských rodidel vhodně doplňuje tuto knihu kapitola doktora Kepáka, našeho nejpovolanějšího gynekotraumatologa. V oblasti nezhoubných nádorů ženských rodidel toho nelze mnoho objevit. Snad jsem se této kapitoly slušně zhostil. Velkou kapitolou je pak onkogynekologie. Obecnou část napsal primář Slavíček, radioterapeut, negynekolog. Jsem přesvědčen, že jeho didaktický text mnoha gynekologům objasní zatím skryté oblasti onkologie. Onkogynekochirurgii jsem napsal sám. Nepopisoval jsem „wetrheimy“, „shauty“, „pivery“ a další superradikání výkony. Snažil jsem se sumarizovat pravidla onkogynekologického operování. Primář Šafář, coby onkogynekologický systematik, popsal prekancerózy a zhoubné nádory ženských pohlavních orgánů. Docent Zavadil, autor kapitoly o trofoblastické nemoci, se bohužel vydání této knihy nedožil. Před svojí smrtí mi telefonoval, že do své kapitoly vložil celoživotní vědomosti. Přestože tato kapitola svým obsahem značně přesahuje rámec této učebnice, z piety k jeho osobnosti a dílu jsem se rozhodl otisknout ji in toto včetně obrazové přílohy. Velmi přehledně a didakticky je zpracována kapitola Senologie, týkající se orgánu, který je často na pomezí našeho odborného zájmu. Jejími autory jsou primář Šafář a primářka Skovajsová. Doktor Cvrček ve své kapitole moderně zpracoval nejen up to date poznatky z gynekologické analgezie a anestezie, ale i své dlouholeté zkušenosti z ambulance chronické bolesti. Další velká kapitola se zabývá gynekologickou operativou. Na té jsem se podílel já a primář Bartoš. I zde je patrná disproporce textů jednotlivých podkapitol. Můj text je schematický, jeho obsahuje dlouholeté laparoskopické zkušenosti. Snad nám to čtenář nevyčte. Fyzioterapii jsme po několika rodinných rozepřích sepsali s mou drahou chotí Simonou. A kdo jiný než náš médécin sans fronieres primář Šimetka by měl napsat kapitolu o gynekologii v rozvojových zemích... Psal ji v Indii, a tak z ní možná bude cítit nejen vůně kari, ale i nezměrné utrpení mnoha tamních žen. Kniha obsahuje i kapitolu Mgr. Valové a její kolegyně Mgr. Douckové, věnovanou problematice péče o ženu ze strany porodní asistentky. Last but not least. Kniha je určena i pro porodní asistentky a pevně doufám, že se v ní i přes její značný rozsah neztratí a bude jim v jejich praxi pomocníkem a rádcem. Proto jsme do ní začlenili i kapitolu Mgr. Valové, zabývající se kontrolou kvality v gynekologii, která na klinikách a odděleních leží především na bedrech porodních asistentek a sester.

Snažili jsme se knihu udělat maximálně přehlednou – proto tolik schémat a obrázků. A také esteticky přitažlivou – proto jsou jednotlivé kapitoly jak v Moderním porodnictví, tak i v této knize odděleny reprodukcí uměleckého díla s ženskou tematikou. Doufáme, že se všem čtenářům budou líbit.

Kniha je určena jak studujícím všeobecného lékařství, tak i kolegům gynekologům připravujícím se k atestaci. Své si z knihy jistě vezmou i porodní asistentky, studentky vysokoškolského bakalářského studia porodní asistence.

Všichni autoři se snažili dát do svých textů co nejaktuálnější poznatky probíraného tématu. Snad se nám to podařilo. To posoudí laskavý čtenář a studující sám.

Za všechny autory vám přeji, abyste z knihy načerpali co nejvíce pro vás potřebných informaci a zúročili je v péči o naše ženy a pacientky.

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.

vedoucí autorského kolektivu

1 Dějiny české gynekologie

Ludmila Hlaváčková

Leonardo da Vinci: Dáma s hranostajem, kolem r. 1483, Czartorysky Museum, Krakow

Dějiny gynekologie – či lépe popisy jednotlivých úkonů, které by bylo možno zahrnout do tohoto oboru – můžeme sledovat v různých civilizacích již od nejstarších dob. Ovšem dějiny gynekologie, která se začínala konstituovat na lékařských fakultách v evropských zemích a ve Spojených státech amerických jako samostatný obor s klinickou základnou, se datují až od druhé čtvrtiny 19. století. Ale i poté se gynekologie ještě mnoho let někde dosti obtížně vymezovala nejen vůči porodnictví jako jí nejbližší disciplíně, ale i vůči dětskému lékařství, internímu lékařství a zejména chirurgii. Někteří představitelé těchto oborů nebyli osamostatnění gynekologie dlouho příliš nakloněni.

V následujícím stručném přehledu podáme nástin vývoje gynekologie jakožto samostatného oboru v našich zemích s přihlédnutím k vývoji světovému od 19. století do roku 1945.

1.1 Od 40. let 19. století do rozdělení pražské univerzity v letech 1883–1884

O tom, že samotný termín gynekologie pronikal do povědomí nejen laické, ale i odborné veřejnosti dosti pomalu, svědčí například naše terminologické slovníky z 19. století. Heslo gynekologie (řecky gyne- gynaikos – žena, logos – nauka) nebo ženské lékařství hledáme marně v Jungmannově klasickém obecném slovníku, ale nenajdeme ho ani ve Slovníku lékařské terminologie vydaném Spolkem českých lékařů v roce 1863. Heslo „gynaekologie – nauka o ženských nemocech“ je uvedeno až ve slovníku lékařské terminologie z roku 1881. V německé jazykové oblasti je často obvyklé zahrnovat do pojmu „Frauenheilkunde“ gynekologii i porodnictví.

Významný francouzský chirurg, gynekolog i historik lékařství Jean-Louis Faure (1863–1944) zastával názor, že opravdová gynekologie, chirurgická i medicínská – tj. věda, jejímž cílem je zkoumání a léčba ženských chorob, vznikala v období mezi čtyřicátými až osmdesátými léty 19. století. Tento názor můžeme potvrdit i z vývoje gynekologie v českých zemích.

Nejprve však připomeňme nejdůležitější události v gynekologii světové. V prvé polovině 19. století se konstituovala na lékařských fakultách jako samostatný obor patologická anatomie, která systematickým způsobem zjišťovala „sedes morborum“. Detailní patologické popisy ženských orgánů umožnily indikovat jejich chirurgickou terapii. Rozvoj chirurgické gynekologie byl pak zásadním způsobem ovlivněn využitím narkotizačních účinků éteru. Zveřejnění úspěšně provedené éterové narkózy americkým lékařem W. Mortonem (1819–1868) 30. 9. 1846 mělo za následek, že se tato metoda začala rychle používat i v Evropě. Bezpečnost chirurgických výkonů se výrazně zvýšila zaváděním metody asepse a antisepse. V roce 1847 promluvil asistent vídeňské porodnické kliniky Ignác Semmelweis (1818–1865) na schůzi vídeňské společnosti lékařů o svém objevu metody asepse (omývání rukou zdravotníků v chlorové vodě před vyšetřováním rodiček), která výrazným způsobem snížila úmrtnost na jeho oddělení. Mikrobiologické objevy Luise Pasteura (1822–1895) inspirovaly anglického chirurga Josepha Listera (1827–1912) k zavedení antisepse při chirurgických výkonech. První antiseptickou operaci provedl v roce 1865 s použitím obvazu nasáklého roztokem kyseliny karbolové.

Zdokonalovaly se i operační techniky. Připomeňme alespoň francouzského chirurga a gynekologa J. J. Récamiera (1774–1852), který v roce 1846 zavedl používání kyrety k výškrabu děložní dutiny.

O rozvoj chirurgické gynekologie se zasloužila řada chirurgů, kteří jsou připomínáni především v dějinách chirurgie. Jako příklad uveďme alespoň slavného francouzského chirurga J. Péana (1830–1898; v roce 1868 zavedl používání speciální pinzety na zastavování krvácejících cév – peán), který od roku 1880 provedl řadu vaginálních hysterektomií a velmi se zasloužil o rozvoj chirurgie uteru.

Na otázku, zda a jak byly využívány tyto a jiné objevy a pokroky v našich zemích, nám dávají odpověď dobové publikace a nahlédnutí do dějin pražské lékařské fakulty.

Ve čtyřicátých letech 19. století se podobně jako na jiných evropských lékařských fakultách vytvářela i na té pražské vedle profesorů a asistentů nová kategorie učitelů. Byli to tzv. soukromí docenti, většinou mladí lékaři, kteří chtěli dále odborně růst a zůstat ve styku s fakultou jako jediným vědecko-pedagogickým ústavem. Ohlašovali nepovinné přednášky ze specializovaných oborů a využívali zařízení lékařské fakulty.

Pražská lékařská fakulta založila v roce 1841 specializovanou lékařskou knihovnu (Prager medizinisches Lesemuseum), která odebírala všechny důležité zahraniční časopisy a kupovala nově vycházející monografie. V roce 1844 pak založila fakultní časopis Vierteljahrschrift für die praktische Heilkunde, který vedle původních studií velmi pohotově informoval čtenáře o nových publikacích domácích i zahraničních. Věnoval tomu oddíl Analekten, který přinášel souhrnné referáty z jednotlivých oborů. Často referoval o jednom oboru týž autor, většinou pracovník lékařské fakulty. Oddíl Literarischer Anzeiger byl věnován referátům o jednotlivých publikacích, především zahraničních autorů. A právě v těchto oddílech nalézali čtenáři kvalifikované informace o světové lékařské produkci někdy až neuvěřitelně rychle. Gynekologii byl v obou těchto oddílech věnován soustavný zájem od prvního do posledního čísla časopisu, který přestal vycházet v roce 1879. Název oboru se v Analekten mírně obměňoval – v prvním čísle prvého ročníku zněl Krankheiten der weiblichen Sexualorgane, pak nejčastěji Gynekologie nebo Physiologie und Pathologie der weiblichen Sexualorgane.

Časopis lékařů českých, který začal vycházet v roce 1862, neměl tak rozsáhlou rubriku věnovanou zprávám o literatuře, a proto v něm nalézáme méně informací i o publikacích gynekologických.

Jednou z nejvýznamnějších osobností mladé, odborně velmi progresivně orientované skupiny pracovníků pražské lékařské fakulty, která se pak svou prací zasloužila o formování tzv. Prager medizinische Schule, respektované v celém odborném světě, byl gynekolog a porodník Franz Kiwisch, rytíř z Rotterau (1814–1851; obr. 1.1).

Obr. 1.1 Franz Kiwisch (1814–1851) – ve školním roce 1842/1843 založil v Praze de facto gynekologickou kliniku – jednu z prvních na světě

Rodák z Klatov byl výborným studentem jak na klatovském gymnáziu, tak i na pražské lékařské fakultě. V srpnu 1837 zde byl promován na doktora medicíny, v říjnu téhož roku na doktora chirurgie (což ho opravňovalo operovat) a v lednu následujícího roku si kvalifikaci zvýšil ještě získáním titulu magistra porodnictví. Tento obor ho přitahoval nejvíce. V letech 1838–1840 byl asistentem na porodnické klinice prof. Antonína Jungmanna (1775–1854) a pak sbíral zkušenosti na fakultách v Německu, Francii a Anglii. Poté působil jako zástupce krajského lékaře v Novém Bydžově, od května 1842 jako krajský chirurg v Berouně.

Vědecky pracoval a publikoval i v těchto funkcích a 1. 3. 1842 podal žádost o povolení mimořádných přednášek o ženských nemocech s demonstracemi. V této žádosti podrobně zdůvodnil potřebu těchto specializovaných přednášek a uvedl, co již v této oblasti vykonal. Hodlal přednášet a konat klinické demonstrace pětkrát týdně v jednom semestru podle prací slavného německého gynekologa a porodníka D. W. Busche (1788–1858) Das Geschlechtsleben des Weibes (Lipsko 1839–1844) a neméně slavného francouzského autora M. Colombata (1798–1851; proslul mimo jiné zhotovením řady speciálních gynekologických operačních nástrojů) Traité complet des maladies des femmes (Paříž 1838, německy 1841) a také podle svých vlastních publikací (v letech 1840–1841 vydal v Praze ve dvou dílech Krankheiten der Wöchnerinnen). Jeho žádost vřele podpořil tehdejší protomedik a ředitel lékařských studií I. Nádherný (1789–1867; budoucí Kiwischův zeť), který měl velké zásluhy o rozvoj pražské lékařské fakulty. Doporučil, aby přednášky konal v jedné z poslucháren ve všeobecné nemocnici, a toto pracoviště nazval „ambulatorisches Klinikum“. Kiwischovu žádost podpořilo i městské hejtmanství a policejní ředitelství v Praze, které již nazvalo toto budoucí pracoviště „Klinik für Frauen“. Konečné kladné rozhodnutí vydala studijní dvorská komise ve Vídni (předchůdkyně ministerstva školství), která sdělila do Prahy, že císař 1. 10. 1842 milostivě svolil, aby Kiwisch konal na pražské fakultě mimořádné přednášky o ženských chorobách. Tím se stal Kiwisch soukromým docentem, habilitační řízení bylo zavedeno až reformami v letech 1848–1849. Poprvé se Kiwischovy přednášky objevily v seznamu přednášek na letní semestr 1843 s názvem „Frauenkrankheiten nebst klinischen Demonstrationen“, ale je doloženo, že je zahájil v chirurgické posluchárně ve všeobecné nemocnici již 24. 11. 1842.

V dubnu následujícího roku podal Kiwisch žádost o přidělení několika lůžek ve všeobecné nemocnici. I této jeho žádosti bylo vyhověno. K příznivému vyřízení nepochybně velmi přispěla skutečnost, že Kiwisch byl přítelem staršího kolegy, proslulého profesora chirurgie F. J. Piťhy (1810–1875), který mu ochotně poskytl dva pokoje ze svého oddělení ve všeobecné nemocnici pro uložení pacientek a třetí sloužící jako ambulance, vyšetřovna a operační sál, kde mohl provádět gynekologické operace. V lednu 1844 dostal pak další dvě místnosti. Ročně zde přednášel a demonstroval ve dvou pětiměsíčních kurzech, které navštěvovali hlavně graduovaní lékaři tuzemští i zahraniční (např. v roce 1844 bylo z 18 účastníků 9 zahraničních). Profesor gynekologie a porodnictví K. Klaus (1898–1969) nazval Kiwischovo pracoviště první gynekologickou klinikou na světě, což je názor diskutabilní – šlo spíše o jedno z prvních svého druhu. Také je třeba připomenout, že to byla klinika vzniklá de facto, nikoliv de iure, protože její vznik nebyl doložen žádným právním dokumentem. Takto ovšem vzniklo u nás i na zahraničních fakultách mnoho klinik.

Kiwisch je po právu považován za zakladatele moderní gynekologie. Pohotově využíval nové patologickoanatomické poznatky, šířené do světa královéhradeckým rodákem, slavným vídeňským patologem Karlem Rokitanským (1804–1878). Pobyt ve Francii využil k seznámení se s novými diagnostickými nástroji (děložní zrcátko, děložní sonda), jejichž používání propagoval v německé jazykové oblasti. V roce 1845 vydal v Praze první díl svého klasického díla Klinische Vorträge über specielle Pathologie und Therapie der Krankheiten des weiblichen geschlechtes (obr. 1.2; celkem čtyři vydání).

Obr. 1.2 Klinische Vorträge über specielle Pathologie und Therapie der Krankheiten des weiblichen Geschlechtes

Z něho je zřejmé, že pečlivě sledoval gynekologické operace svých předchůdců i vrstevníků v celosvětovém rozsahu. Například exstirpace ovarií – úspěšné i neúspěšné – podal v přehledné tabulce od roku 1781. Sám ji provedl v roce 1844, pacientka s pokročilým zhoubným tumorem dělohy však zemřela 30 hodin po operaci.

Kiwisch odešel v roce 1845 jako profesor porodnictví do Würzburgu, v říjnu roku 1850 se vrátil do Prahy, ale následujícího roku zemřel v pouhých 37 letech na tuberkulózu.

Gynekologickou kliniku či oddělení se však v Praze podařilo udržet s krátkým přerušením trvale. Po odchodu Kiwische do Würzburgu se ujal přednášek a demonstrací z gynekologie jeho o rok starší kolega, soukromý docent W. Lange (1813–1881), pilný referent o gynekologii a porodnictví ve fakultním časopise, který získal pro gynekologické pracoviště dokonce další místnost. Těžiště jeho zájmu bylo v porodnictví, gynekologii se vědecky nevěnoval. V květnu roku 1847 byl jmenován profesorem porodnictví v Innsbrucku (do Prahy se vrátil jako profesor porodnictví pro porodní báby v letech 1851–1852) a poté došlo k onomu krátkému přerušení přednášek z gynekologie na pražské fakultě. Obnovil je na podzim roku 1848 další docent – F. Scanzoni (1821–1891), Kiwischův žák, od roku 1850 profesor a nástupce Kiwische na lékařské fakultě ve Würzburgu. Publikoval řadu monografických i časopiseckých prací jak z porodnictví, tak z gynekologie (např. jeho Lehrbuch der Krankheiten der weiblichen Sexualorgane, vydaná ve Vídni v roce 1857, se dočkala pěti vydání a byla považována za nejlepší dílo doby) a zdokonalil řadu vyšetřovacích i operačních metod v obou oborech. Byl však odpůrcem Semmelweisova učení o původu horečky omladnic a svým názorem negativně ovlivnil vztah pracovníků pražské kliniky k tomuto problému.

V roce 1850 si Scanzoni ve Würzburgu vyměnil místo se svým učitelem F. Kiwischem, který se nakrátko – do své předčasné smrti – ujal přednášek z gynekologie, jichž byl na pražské fakultě zakladatelem a průkopníkem. Po jeho smrti v roce 1851 se jich nakrátko ujal J. Finger (1819–1899), tehdy docent a později profesor vnitřního lékařství, pro něhož gynekologie nebyla předmětem odborného zájmu. V letech 1852–1854 gynekologii přednášel profesor porodnictví J. Chiari (1817–1854), který přišel do Prahy z Vídně jako výborně erudovaný operatér. Během svého dvouletého působení v Praze (1852–1854) se velmi zasloužil o zkvalitnění názorné výuky mediků a zejména o propagaci Semmelweisových názorů v teorii i praxi. Po jeho odchodu do Vídně přednášky z gynekologie převzal v letech 1854–1856 J. Streng (1817–1887; obr. 1.3), od roku 1853 profesor porodnictví na klinice pro porodní báby, jehož hlavním zájmem bylo porodnictví.

Obr. 1.3 Jan Streng (1817–1887), první přednosta české gynekologicko-porodnické kliniky po rozdělení pražské lékařské fakulty na českou a německou v roce 1883, v letech 1884–1885 první rektor-lékař na české univerzitě

Po něm gynekologii přednášel v letech 1856–1870 profesor porodnictví B. Seyfert (1817–1870), oblíbený učitel, avšak s malou publikační činností, konzervativními názory na operační zákroky a odporem k Semmelweisovým zásadám. V letech 1871–1872 ohlašoval přednášky z gynekologie opět prof. Streng, po něm pak v letech 1872–1873 doc. L. Kleinwächter (1839–1906), od roku 1875 profesor porodnictví a gynekologie, který poté působil v Innsbrucku a Černovicích. O gynekologii publikoval jen časopisecky, zajímavé byly např. jeho studie o elektroterapii v gynekologii. Věnoval se také dějinám svého oboru. V letech 1873–1874 přednášel gynekologii opět prof. Streng.

Podle jakých učebnic se gynekologie v této době přednášela, je obtížené zjistit, protože v důsledku reformního hnutí let 1848/49 a tehdy vyhlášené zásady „Lehr- und Lernfreiheit“ přestaly být v rakouské monarchii předepisovány učebnice, podle nichž museli přednášející vyučovat. Názvy přednášek z gynekologie se obměňovaly – gynekologická klinika, patologie a terapie ženských chorob, ženské choroby apod. Pokoje gynekologických pacientek zůstávaly oficiálně stále oddělením, nikoliv klinikou, a pokud zde přednášeli profesoři, většinou byli nazýváni pouze profesory porodnictví, nikoliv gynekologie.

Také ve studijních a rigorózních řádech pro lékařské fakulty rakouské monarchie se jako obor vyskytovalo pouze porodnictví. Změna nastala až vydáním nového rigorózního řádu 15. 4. 1872. Ve výčtu čtyř zkušebních předmětů třetího rigoróza se již vyskytuje i gynekologie (vedle chirurgie, očního lékařství a soudního lékařství). Poprvé se uvádí jako „ženské choroby (porodnictví)“ a stanoví se, že kandidát předem skládá praktickou zkoušku „z gynaekologie (u lože nemocné, na mrtvém těle nebo na fantómě)“. Pak se konaly společné teoretické zkoušky ze všech čtyř uvedených předmětů posledního, tj. třetího rigoróza. Výnos ministerstva kultu a vyučování ze září 1874 nařizoval, že každý posluchač musí praktikovat jeden semestr na klinice „ženských nemocí“ a musí o tom mít zápis v indexu.

Tato změna byla na pražské fakultě spojena také s příchodem profesora A. Breiského, i když jak uvidíme, ani tehdy nebyla z hlediska administrativního a úředního provedena důsledně. August Breisky (1832–1889) byl další významný klatovský rodák, absolvent pražské fakulty (1855 Med.Dr., 1861 Chir.Dr., magistr porodnictví). Po promoci začínal jako asistent na patologické anatomii, v roce 1859 přešel na porodnickou kliniku a zde mu umožnilo tzv. Krombholzovo stipendium poznat i kliniky v Německu, Francii, Anglii, Nizozemí, Skotsku a ve Vídni. Po návratu do Prahy v roce 1861 skončila jeho asistentura a Breisky se stal do roku 1865 ordinářem pražské obchodní nemocnice. Přitahovala ho však vědecká dráha, a proto se v září 1865 habilitoval z operativního porodnictví a gynekologie (což mu podobně jako u Kiwische umožnil jeho titul doktora chirurgie). Již jeho habilitační spis Über die Entwicklung rationeller Anzeigen zur Extraktion bei Beckenanlagen (uveřejněno v roce 1866 ve 23. ročníku zmíněného fakultního časopisu), v němž prokázal své mimořádné znalosti patologickoanatomické, vzbudil pozornost v odborných kruzích.

V červenci 1866 přijal místo profesora porodnictví a gynekologie na lékařsko-chirurgickém učilišti v Salzburgu. Odtud byl v roce 1867 povolán na místo přednosty porodnické kliniky v Bernu. V červnu roku 1874 byl jmenován profesorem porodnictví a přednostou nově zřízené druhé porodnické kliniky pro lékaře na pražské fakultě (byla umístěna v novostavbě Hlávkovy porodnice Na Větrově, obr. 1.4).

Obr. 1.4A, B Plány Hlávkovy porodnice v Praze

V jeho jmenovacím dekretu se o gynekologii nemluví, ale v seznamu osob pražské lékařské fakulty na školní rok 1874/75 je uveden jako profesor porodnictví a gynekologie a přednosta druhé gynekologicko-porodnické kliniky pro lékaře. Naproti tomu je však jeho gynekologické pracoviště ve všeobecné nemocnici nadále nazýváno oddělením (podobně jako u přednosty I. porodnické kliniky prof. J. Strenga). Klinikou je Breiského gynekologické pracoviště nazváno až v seznamu přednášek na zimní semestr 1878/79, ačkoliv v první publikované výroční zprávě všeobecné nemocnice v Praze z roku 1875 už je uveden název gynekologická klinika, zatímco Strengovo gynekologické pracoviště je zde nazváno pouhým oddělením. Vidíme tedy, že i v úředních univerzitních tiskovinách jsou názvy pracovišť uváděny nejednotně.

V kusém Breiského osobním spise je dochováno jeho jmenování na vídeňskou porodnicko-gynekologickou kliniku z června 1886, kde se o něm mluví jako o profesoru gynekologie a porodnictví na pražské fakultě, ale nenalezli jsme žádný doklad o tom, že by během pražského působení bylo jeho původní jmenování na profesora porodnictví rozšířeno na gynekologii. Nicméně je doloženo, že se v Praze věnoval oběma oborům jako pedagog i klinický a vědecký pracovník.

Své pražské působení zahájil ve školním roce 1874/1875 právě přednáškami z gynekologie, výuku porodnictví mohl konat až po otevření nové porodnice v dubnu 1875. Pro výuku gynekologie dostal přiděleny prostory ve všeobecné nemocnici v přízemí nádvorního traktu – vedle místností Kiwischova pracoviště, které patřily první porodnické klinice.

Pro vývoj Breiského jako operatéra mělo velký význam jeho kolegiální sblížení s proslulým chirurgem profesorem K. Gussenbauerem (1842–1903), který působil na pražské fakultě jako přednosta druhé chirurgické kliniky v letech 1878–1894. S jeho radou a pomocí se Breisky vypracoval – ač již ne mladý – na výborného operatéra, který se pouštěl v Praze i do velkých operací. Operoval spíše pomalu, ale precizně a úspěšně. Byl jedním z prvních evropských gynekologů, který úspěšně prováděl operaci ektropia podle slavného amerického gynekologa T. A. Emmeta (nar. 1828). V roce 1876 ji provedl na své klinice dvakrát (jedna pacientka zemřela). K úspěchům jeho operačních výkonů nemalou měrou přispívala i okolnost, že byl důsledným stoupencem asepse a antisepse, kterou zaváděl průkopnicky do gynekologických operací.

Z uvedeného je zřejmé, že gynekologie s porodnictvím byla na pražské fakultě většinou tradičně spojena osobou jednoho přednosty, i když pracoviště těchto dvou oborů nebyla vždy v jedné budově.

1.2 Od rozdělení pražské lékařské fakulty na českou a německou v roce 1883 do vzniku Československé republiky v roce 1918

Po mnohaletém úsilí představitelů českého národního hnutí byl v únoru roku 1882 vydán zákon o rozdělení pražské Karlo-Ferdinandovy univerzity na českou a německou. Obě měly nárok považovat se za pokračovatelky nejstarší středoevropské univerzity, založené 7. dubna 1348 Karlem IV. Zákon stanovil, že se každý profesor sám rozhodne, na které z obou univerzit chce dále působit, a tam pak převedl celé své pracoviště s veškerým vybavením. Všichni teoretičtí profesoři lékařské fakulty se rozhodli pro německou, a tak mohla česká lékařská fakulta zahájit činnost o rok později než fakulta právnická a filozofická (ve školním roce 1883/84), protože bylo nutno pro ni urychleně vybudovat všechny teoretické ústavy. Tři kliničtí profesoři – internista B. Eiselt (1831–1908), chirurg V. Weiss (1835–1891) a výše uvedený J. Streng – přešli na českou fakultu, ostatní české kliniky bylo nutno urychleně zřizovat.

Od roku 1883 budeme tedy vývoj gynekologie u nás sledovat na dvou univerzitách – české a německé. Obě fakulty se řídily stejnými právními normami. Zmíněný rigorózní řád z roku 1872 platil až do vydání nového v roce 1899. Porodnictví a gynekologie se nadále zkoušely ve třetím rigorózu, zkoušela se však zároveň praktická i teoretická část. Velmi brzy – již v roce 1903 – byl vydán opět nový rigorózní řád, v němž pro gynekologii a porodnictví nedošlo k žádným změnám. Tento řád pak platil s nevelkými úpravami a doplňky ještě i v celém meziválečném období.

Z vědeckých objevů ovlivnily v tomto období medicínu a v jejím rámci i gynekologii nesporně nejvíce objevy Roentgenových paprsků a radioaktivity. W. C. Roentgen (1845–1923), německý fyzik, objevil při pokusech s katodovými paprsky v roce 1895 tzv. paprsky X (v roce 1901 byl za to oceněn Nobelovou cenou), které se začaly velmi rychle používat v medicíně nejprve diagnosticky a poté i terapeuticky. V Časopise lékařů českých byli čtenáři informováni o tomto objevu v čísle z 8. 2. 1896 v oddílu Zprávy, autor není uveden. Stručně popsal jeho fyzikální principy, ale význam pro medicínu nepochopil: „Mnozí vidí v nálezu tomto počátek nové slavné epochy medicíny. Jak dnes nález se jeví, není praktický jeho užitek v medicíně žádný – neříkáme, že snad někdy jakýsi nemůže být…“ Naštěstí skepsi tohoto kolegy nesdílel tehdy operační elév, budoucí profesor chirurgie a rentgenologie Rudolf Jedlička (1869–1926), který již v roce 1897 obstaral na vlastní účet rentgen pro českou chirurgickou kliniku. Jedlička brzy vystihl možnosti rentgenu nejen v diagnostice, ale i v terapii a začal ho používat jako doplněk chirurgické léčby zhoubných nádorů. Nemocnice obstarala v roce 1897 rentgeny na německou chirurgickou a II. interní kliniku.

M. Curie-Sklodowská (1867–1934), polská chemička a fyzička působící ve Francii, objevila se svým francouzským manželem P. Curie (1859–1906) v roce 1898 nové prvky polonium a radium (Nobelova cena v letech 1903 a 1911), jejichž záření se začalo využívat i jako nová terapeutická metoda. Průkopníkem využívání této metody v našich zemích byl opět R. Jedlička.

Gynekologie vedle těchto metod využívala čím dále tím více i nových poznatků z různých dalších oborů, např. fyziologie, patofyziologie a zejména zdárně se rozvíjející endokrinologie.

Již výše jsme uvedli, že na české lékařské fakultě byl prvním představitelem oboru porodnictví a gynekologie prof. J. Streng, v letech 1884/85 první rektor-lékař na české univerzitě, který ovšem k rozvoji gynekologie nikterak nepřispěl.

Světové úrovně dosáhla česká klinika brzy po smrti J. Strenga (1887), když byl přednostou jmenován další z vynikajících klatovských rodáků Karel Pawlík (1849–1914; obr. 1.5).

Obr. 1.5 Karel Pawlík (1849–1914), přednosta české gynekologicko-porodnické kliniky v letech 1887–1913, je považován za zakladatele gynekologické urologie

Absolvent vídeňské fakulty na ní po promoci sbíral další zkušenosti nejprve rok na I. interní klinice, poté na zdejší babické škole a na první porodnické a gynekologické klinice. Operační zkušenosti získal na chirurgické klinice slavného T. Billrotha (1829–1894), který sám prováděl i velké gynekologické operace. V červenci 1881 se na vídeňské fakultě habilitoval z porodnictví a gynekologie. Již jeho habilitační spis – popis vlastní originální metody sondování močovodů u ženy z volné ruky (Über das Sondieren der Ureteren der weiblichen Blase aus freier Hand, ohne vorbereitende Operation, Centralblatt für Gynekologie, Vídeň 1881) – vzbudil zaslouženou pozornost ve vědeckém světě i za hranicemi monarchie (Trigonum Pawliki). Jako docent získal místo vedoucího lékaře gynekologického oddělení vídeňské polikliniky. Již ve svém vídeňském období byl považován za zakladatele gynekologické urologie.

Z Vídně byl v květnu roku 1887 povolán do Prahy jako přednosta české gynekologické a porodnické kliniky. Co se týče pracovních podmínek gynekologické části jeho kliniky, byly po celou dobu jeho působení velmi nevyhovující. Zpočátku byl nucen se spokojit s prostorami přidělenými Kiwischovi, jen poněkud zvětšenými na kapacitu 22 lůžek, v přízemí starého bočního křídla všeobecné nemocnice v rohu přiléhajícím k bočnímu křídlu. Pawlík usiloval o vybudování důstojného gynekologického pracoviště od svého příchodu na pražskou fakultu. Marně se bránil v roce 1893 přestěhování do jen o něco málo lepšího provizoria. To mu bylo přiděleno v tzv. izolačním či infekčním pavilonu, vystavěném v letech 1887–1890 pro pacienty s nakažlivými chorobami. Po dostavbě pavilonu však bylo rozhodnuto, že tam budou přemístěna nejhůře umístěná pracoviště – česká a německá gynekologická klinika a česká otiatrická klinika. Pavilon byl pro tyto operační obory nevhodný, jen málo pomohly nákladné stavební úpravy.

Proti přestěhování se energicky bránili jak Pawlík, tak jeho německý kolega prof. F. Schauta i jeho nástupce prof. A. Rosthorn. Přemístění klinik se odehrálo během týdne v podstatě za jejich zády, v době prázdnin v roce 1892, když byli profesoři mimo Prahu. Neprodleně zahájili další kolo zápasů o vyhovující pracoviště, které ovšem vyhrál – jak uvidíme dále – pouze přednosta německé kliniky. Pawlík osobně navrhl a vypracoval řadu plánů nové české kliniky, obeslal žádostmi mnoho institucí, ale přes veškeré vynaložené úsilí byl nucen setrvat v provizoriu až do svého penzionování v roce 1913. Navíc část gynekologického oddělení mu zůstala v původních místnostech starého nemocničního křídla.

I v těchto nevyhovujících a nedůstojných pracovních podmínkách Pawlík vědecky pracoval a prováděl mimořádné operační výkony. Tak například v roce 1889 zde provedl jako první na světě exstirpaci močového měchýře (publikováno v roce 1890 německy ve sborníku z 10. mezinárodního kongresu v Berlíně a česky v Časopise lékařů českých 29, 1890). Jeho gynekologická klinika přitahovala i mnoho zahraničních lékařů. S jedním z nich – pozdějším slavným profesorem H. Kellym (1858–1943) v Baltimore – se dostal do vážného sporu o prvenství svých metod a speciálních nástrojů, které Kelly publikoval v roce 1894 v americkém gynekologickém časopise jako vlastní. Pawlík své priority energicky obhájil na 11. mezinárodním kongresu ve Vídni a v americkém a německém odborném tisku (Pawlík versus Kelly, a question of priority, American Journal of Obstetrics 34, 1895; Entgegnung an Professor Kelly, Zentralblatt für Gynäkologie 20, 1896). Z množství jeho nových operačních postupů můžeme uvést např. operace vezikovaginálních píštělí, operace při inkontinenci močového měchýře a implantace uretrů do pochvy, z vyšetřovacích metod pak přímou endoskopii močového měchýře a z diagnostiky palpaci obsahu děložní dutiny – tzv. Pawlíkův hmat.

Pawlíkova publikační činnost nebyla rozsáhlá – uvádí se 33 prací uveřejněných v češtině, němčině, francouzštině a angličtině (vedle těchto jazyků ovládal též italštinu, španělštinu a portugalštinu), většina z nich byla velmi oceňována i v zahraničí.

Poněkud v Pawlíkově stínu pracoval ve stejném oboru Václav Rubeška (1854–1933; obr. 1.6), rodák sice ne přímo z Klatov, ale z blízkých Chudenic.

Obr. 1.6 Václav Rubeška (1854–1933) v letech 1891–1922 profesor babické školy, 1922–1924 přednosta nově zřízené II. porodnicko-gynekologické kliniky, autor výborných učebnic pro babičky i mediky

Promoval na pražské fakultě v roce 1878 a nastoupil jako elév na chirurgickou kliniku. V letech 1880–1883 byl asistentem I. porodnické kliniky. Po aktivování české lékařské fakulty ve školním roce 1883/84 přešel ve stejné funkci na českou gynekologickou kliniku. V roce 1886 habilitoval z gynekologie a porodnictví a po smrti Strenga v roce 1887 byl zastupujícím přednostou obou osiřelých klinik, gynekologické i porodnické. Bylo proto přirozené, že se ucházel o místo řádného přednosty těchto klinik. Do jmenovacího řízení však zasáhl slavný vídeňský chirurg, český vlastenec Eduard Albert (1841–1900), který v té době zastával mimo jiné funkci experta vídeňského ministerstva kultu a vyučování pro záležitosti pražské lékařské fakulty. Albert znal Pawlíka z jeho vídeňského působení a doporučil ho jako vědecky nesporně významnějšího. Nutno říci, že Rubeška své zklamání nesl velmi důstojně. Vůči novému přednostovi nezatrpkl a až do konce října roku 1888 u něho pracoval jako asistent a pomáhal mu především zlepšovat pracovní podmínky na gynekologické klinice.

Od roku 1891 až do roku 1922 se Rubeška věnoval především vzdělávání porodních babiček jako profesor babické školy, která ovšem v té době již nebyla součástí univerzity, ale spadala do působnosti Zemského výboru. Rubeška udržoval styk s lékařskou fakultou svými nepovinnými přednáškami z gynekologie jako soukromý docent, od roku 1897 pak jako mimořádný profesor gynekologie a porodnictví. V roce 1913 po penzionování Pawlíka se znovu ucházel o místo přednosty kliniky pro lékaře. Tehdy nejen on, ale i někteří členové profesorského sboru považovali za ne zcela spravedlivé, že byl opět „přeskočen“ – tentokrát Pawlíkovým žákem V. Piťhou. Teprve na sklonku své profesní dráhy – v roce 1922 – byl Rubeška jmenován řádným profesorem a přednostou nově zřízené II. porodnicko-gynekologické kliniky (umístěné v prostorách bývalé babické školy v budově Hlávkovy porodnice), v jejímž čele stál až do svého penzionování v roce 1924. Gynekologická část zde měla 16 lůžek.

Těžiště jeho činnosti bylo spíše v oblasti porodnictví – byl autorem skvělých učebnic pro porodní babičky i pro mediky, ale publikoval i řadu cenných studií z gynekologie (problém ovariálních cyst, zhoubné novotvary dělohy a pochvy aj.) a proslul jako zastánce anatomického způsobu operování a racionálního klasického konzervativismu, aniž se však bránil novým operačním metodám.

Vedle obětavé činnosti ve Spolku českých lékařů patřil Rubeška ke spoluzakladatelům Spolku pro zřízení a vydržování sanatoria pro choré zhoubnými novotvary, zvláště rakovinou, který vznikl v roce 1904. Patřil k čelným funkcionářům tohoto spolku, který několikrát pozměnil svůj název, až do své smrti.

Nástupce Pawlíka, Václav Piťha, rovněž rodák z Klatovska (1865 Poleň–1922 Praha), vyrostl pod Pawlíkovým vedením (od roku 1894 byl asistentem gynekologické kliniky, 1901 habilitoval z porodnictví a gynekologie, 1913 se stal řádným profesorem) ve významného představitele oboru, při čemž těžiště jeho vědeckého zájmu bylo v gynekologii. Ceněny byly především jeho práce z gynekologické bakteriologie a histologie (hnisavé vlastnosti bacila tyfu ve vaječníkových hlízách, vznik subchoriálních placentárních cyst). Ve šlépějích Pawlíkových se věnoval gynekologické urologii i chirurgii, kterou obohatil řadou originálních operačních postupů (postoperativní hernie, postoperativní ileus, abdominální hysterektomie při myomech, chirurgie myomů aj.). Rozsáhle koncipovanou učebnici gynekologie nestačil dokončit (Gynekologie I, Praha 1912, Gynekologie II, Praha 1913). V roce 1913, kdy se ujal vedení kliniky, se konečně začala stavět nová klinika na místě tří zbořených domků mezi Faustovým domem a všeobecnou nemocnicí (obr. 1.7).

Obr. 1.7 Všeobecná nemocnice s budovou bývalé gynekologie (dnes chirurgie)

Piťha věnoval mnoho času a úsilí tomu, aby novostavba vycházející z Pawlíkových představ respektovala nové dobové požadavky. Vzhledem k vypuknutí první světové války (1914–1918) se stavba neúměrně protahovala a byla dokončena až v roce 1921.

Německá gynekologická klinika byla po rozdělení pražské lékařské fakulty na českou a německou v roce 1883 nadále řízena A. Breiským. Poté, co byl v roce 1896 povolán do Vídně, aby zde řídil II. porodnicko-gynekologickou kliniku, můžeme na této klinice pozorovat podobný proces jako na ostatních pracovištích německé fakulty. Zatímco na české klinice přednostové setrvávali od ustanovení až do penzionování, případně úmrtí, na německých pracovištích se dosti často střídali. Jejich migrace v německé jazykové oblasti byla velmi obvyklá, nejlepší z nich se tradičně snažila získat univerzita vídeňská, jednoznačně preferovaná v rámci monarchie.

Po odchodu Breiského do Vídně v roce 1896 byl odtamtud do Prahy povolán mimořádný profesor Ludwig Bandl (1842–1892), který v Praze s přednostenstvím získal i řádnou profesuru. Nesporně nadaný odborník (Bandlova rýha a kontrakční krok) byl sužován psychickou chorobou, takže v Praze již téměř nemohl pracovat a vedení obou klinik za něho suploval W. Fischel (1852–1910). V roce 1887 byl jmenován řádným přednostou pražské kliniky Friedrich Schauta (1849–1918), kliniku vedl do října 1891, kdy odešel do Vídně. Schauta byl v prvé řadě porodníkem, gynekologické operativě se věnoval až v pozdějších letech, uznání získaly např. jeho průkopnické práce o chirurgické léčbě rakoviny dělohy. V Praze měl gynekologickou část svého pracoviště stále ve zcela nevyhovujících prostorách ve všeobecné nemocnici (tři malé pokoje, operační sál bez přívodu vody, maličká ambulance bez čekárny).

Nástupcem F. Schauty se stal opět odchovanec vídeňské fakulty Alfons von Rosthorn (1857–1909), žák Breiského a slavných chirurgů T. Billrotha (1829–1894) a A. Wölflera (1850–1917), a to nejprve jako suplent (1891), od roku 1892 jako mimořádný a od roku 1894 jako řádný profesor. Kliniku řídil do léta roku 1898, poté odešel do Štýrského Hradce, odtud do Heidelbergu a posléze se vrátil na svou rodnou vídeňskou fakultu (1908). Ačkoliv se nedožil vysokého věku, zanechal za sebou úctyhodné dílo (přibližně 140 publikací), z něhož velká část je věnována problémům gynekologickým. Jeho hlavní dílo ve spoluautorství se slavným vídeňským gynekologem R. Chrobakem (1843–1910) Die Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane B. I a II vyšlo ve Vídni v roce 1896 a 1906, avšak zůstalo nedokončeno. Jak jsme se zmínili výše, v roce 1893 byly česká i německá gynekologická klinika víceméně násilně přestěhovány do tzv. izolačního pavilonu, kde se pracovní podmínky jen málo zlepšily. Pro německou kliniku to bylo ovšem opravdu jen několikaleté provizorium.

V roce 1899 se ujal vedení německé gynekologicko-porodnické kliniky říšský Němec Max Saenger (1853–1903), habilitovaný v Lipsku, který proslul svými originálními chirurgickými metodami (Saengerova plastika). Dočkal se umístění gynekologické kliniky do velkoryse vybaveného nového pavilonu ve všeobecné nemocnici, nazvaném na památku 50. výročí panování císaře Františka Josefa v roce 1898 jeho jménem (obr. 1.8).

Obr. 1.8 Operační sál německé gynekologické kliniky v Jubilejním pavilonu. Koncem roku 1899 se nastěhovala německá gynekologická klinika do nově otevřeného pavilonu v areálu pražské všeobecné nemocnice, vybudovaného pro čtyři německé kliniky. Kliniky i laboratoře byly vybaveny tehdy nejlepším zařízením.

Říkalo se mu také německý pavilon (či „Musterpavillon“), protože sloužil výhradně německým klinikám (vedle gynekologické zde byly kliniky interní, oční a propedeutická). Saenger detailně popsal své pracoviště v publikaci Der Kaiser Franz Josef-Pavillon im k.k. allgemeinen Krankenhause zu Prag (Praha, 1900), která obsahovala i dobové fotografie tehdy opravdu nejmodernějšího zařízení. Výhod moderního pracoviště však Saenger nemohl příliš využívat. Trpěl vážnými zdravotními problémy a v letech 1900–1902 byl trvale zastupován v Praze habilitovaným soukromým docentem Ludwigem Knappem (1868–1925). V roce 1902 Saenger odešel na odpočinek.

Také další přednosta Otto von Franqué (1867–1937) byl říšský Němec. Do Prahy přišel v roce 1903 z Würzburgu a již po čtyřech letech v roce 1907 odešel z Prahy do Giessenu (odtud 1912 do Bonnu). Také on byl publikačně velmi pilný (asi 260 prací). V Praze se věnoval více porodnictví než gynekologii, ale později proslul úspěšnou léčbou rakoviny vaječníků ozařováním. Jeho nástupcem v Praze se v roce 1908 stal v Praze habilitovaný (1899) Friedrich Kleinhans (1864–1916), který byl sice málo publikačně činný (asi 24 prací), ale zato byl zručný operatér.

Po jeho smrti se kliniky ujal pražský rodák, posluchač štýrskohradecké a vídeňské fakulty Georg August Wagner (1873–1947), habilitovaný ve Vídni v roce 1913. Nastoupil v předposledním válečném roce (1917) a působil v Praze do roku 1928, kdy odešel do Berlína. Byl oceňován jako pedagog, operatér i vědec. Gynekologická onemocnění studoval v souvislosti s novými poznatky patologickoanatomickými i internistickými, velkou pozornost věnoval např. problematice tuberkulózy ženských orgánů . Byl spoluvydavatelem prestižního periodika Archiv für Gynekologie.

Table of Contents

1 Dějiny české gynekologie

1.1 Od 40. let 19. století do rozdělení pražské univerzity v letech 1883–1884

1.2 Od rozdělení pražské lékařské fakulty na českou a německou v roce 1883 do vzniku Československé republiky v roce 1918

1.3 Od vzniku Československé republiky v roce 1918 do roku 1945

2 Normální a topografická anatomie ženských pohlavních orgánů a prsu

2.2 Vnitřní ženské pohlavní orgány

2.3 Zevní ženské pohlavní orgány

3 Vývoj pohlavního ústrojí u ženy

3.1 Vývoj gonád a vývodných pohlavních cest

4 Genetika v gynekologii

4.2 Klinická genetika v gynekologii a porodnictví

5 Gynekologická propedeutika

5.4 Základní gynekologická vyšetření

6 Gynekologická endokrinologie

6.1 Hormony ovaria

6.3 Menstruační cyklus

6.4 Řízení ovariální činnosti

6.5 Poruchy menstruačního cyklu

6.5.3 Poruchy menstruačního cyklu podle místa vzniku

6.6 Patologie androgenů u ženy

6.7 Prepuberta a puberta

6.8 Klimakterium a postmenopauza

7 Ultrazvuk v gynekologii

7.4 Využití ultrazvuku v klinické praxi

8 Antikoncepce, intercepce, sterilizace

8.1 Antikoncepce

8.2 Intercepce

8.3 Sterilizace

9 Sexualita ženy, její poruchy, sexuální násilí a znásilnění

9.2 Sexuální fyziologie

9.10 Sexuální násilí

10 Endometrióza

10.4 Klasifikace a klinické příznaky endometriózy

11 Chronická pánevní bolest

11.3 Příčiny chronické pánevní bolesti a jejich léčba

12 Gynekologie dětí a dospívajících

12.4 Pohlavní dospívání a sexuální vývoj

12.6 Vyšetřovací metody

12.7 Poruchy pohlavního dospívání

12.8 Vrozené vývojové vady rodidel a poruchy diferenciace rodidel

12.10 Záněty rodidel

12.13 Poruchy menstruačního cyklu

12.16 Gynekologické nádory v dětském věku

12.17 Hormonální léčba a antikoncepce

12.18 Operační výkony v dětské gynekologii

12.20 Právní aspekty v dětské gynekologii

13 Záněty v gynekologii

13.1 Záněty zevních rodidel a pochvy

13.2 Záněty vnitřních rodidel

13.3 Ostatní záněty ženského genitálu

14 Poruchy v prvním trimestru těhotenství

14.1 Raný spontánní potrat

14.2 Habituální potrácení

14.3 Umělé ukončení těhotenství

14.4 Mimoděložní těhotenství, ektopická gravidita

15 Neplodnost, asistovaná reprodukce

15.4 (Pato)fyziologie reprodukčního procesu

15.5 Vyšetřovací metody

15.7 Léčba neplodnosti ženy

15.8 Metody asistované reprodukce

15.9 Komplikace léčby neplodnosti

16 Poranění ženských rodidel, traumagynekologie

17 Nezhoubné (benigní) nádory rodidel

17.1 Nezhoubné nádory vulvy

17.2 Nezhoubné nádory pochvy

17.3 Nezhoubné nádory děložního hrdla

17.4 Nezhoubné nádory děložního těla

17.6 Nezhoubné nádory vaječníku

18 Poruchy statiky pánevního dna

18.3 Základní rizikové faktory

18.4 Vyšetřovací metody u žen s poruchou statiky pánevního dna

18.5 Léčba pacientek s poruchou statiky pánevního dna

19 Inkontinence moči

19.3 Základní anatomie dolních močových cest u ženy

19.4 Mikční cyklus

19.6 Definice a klasifikace inkontinence moči

19.7 Vyšetřovací (diagnostické) metody u ženy s inkontinencí moči

19.8 Léčba inkontinence moči

19.8.2 Konzervativní terapie inkontinence

20 Onkogynekologie

20.1 Úvod do problematiky zhoubných nádorů rodidel

20.2 Nádory vulvy

20.3 Nádory vaginy

20.4 Nádory děložního hrdla

20.5 Nádory děložního těla

20.6 Zhoubné nádory ovaria

21 Trofoblastická nemoc

21.3 Mola hydatidosa

21.4 Choriokarcinom

21.5 Perzistující trofoblastická nemoc

22 Senologie

22.3 Vyšetřovací metody

22.3.2 Vyšetření zobrazovacími metodami

22.3.3 Intervenční výkony na prsní žláze

22.5 Benigní onemocnění prsu

22.6 Prekancerózy prsu

22.7 Karcinomy in situ

22.8 Invazivní karcinomy prsu

22.9 Léčba karcinomu prsu

23 Analgezie a anestezie v gynekologii

23.1 Problematika léčby bolesti v gynekologii

23.2 Anestezie v gynekologii

24 Gynekologické operace

24.7 Gynekologické operace z otevřeného přístupu

24.8 Laparoskopie

24.8.6 Jednotlivé laparoskopické výkony v gynekologické chirurgii

24.9 Hysteroskopie

25 Fyzioterapie v gynekologii

25.3 Indikace fyzioterapie

26 Psychosomatická onemocnění v gynekologii

26.1 Psychogenní potíže

26.2 Příznaky spojené s menstruačním cyklem

26.3 „Suprahypotalamické“ poruchy menstruačního cyklu

26.4 Psychologické aspekty somatických onemocnění ženského genitálu

27 Gynekologie v rozvojových zemích

27.4 Aborty

28 Prevence, dispenzarizace, indikace hospitalizace a pracovní neschopnost

28.1 Prevence

28.2 Dispenzarizace

29 Porodní asistentka v péči o ženu

29.3 Kritické etapy ve vývoji ženy

29.4 Porodní asistentka na gynekologickém oddělení

30 Etická a právní problematika v gynekologii

30.1 Některé etické problémy současné gynekologie

30.2 Některé právní problémy současné gynekologie

31 Kontrola kvality a systémy řízení kvality v nemocnici

Přílohy

Požadavky na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení ambulantních zdravotních služeb a na minimální personální zabezpečení ambulantních zdravotních služeb

Společná ustanovení

Etický kodex České lékařské komory

Souhrn

Summary