Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Barbora Jindrová, Martin Stříteský, Jan Kunstýř a kolektiv

PRAKTICKÉ POSTUPY V ANESTEZII

Pořadatelka díla: MUDr. Barbora Jindrová

Autorský kolektiv: MUDr. Jan Bláha, Ph.D.

MUDr. Miloš Dobiáš

MUDr. Ivana Dvořáková

MUDr. Pavel Herda

MUDr. Jan Hrubý

MUDr. Barbora Jindrová

MUDr. Ivana Kolníková

MUDr. Petr Kopecký

MUDr. Petr Kříž

MUDr. Jana Kubátová

MUDr. Jan Kunstýř, Ph.D.

MUDr. Michal Matias

Doc. MUDr. Pavel Michálek, Ph.D.

MUDr. Pavlína Nosková

MUDr. Michal Pořízka

MUDr. Severyn Romaniv

MUDr. Jan Rulíšek

Doc. MUDr. Martin Stříteský, CSc.

MUDr. Marek Svítek

MUDr. Martin Urban

MUDr. Václav Vávra

MUDr. Josef Závada, CSc.

Recenzenti: Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA

MUDr. Jan Šturma, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2011

© MUDr. Barbora Jindrová, 2011

Obrázky dodali autoři.

Cover Photo © fotobanka allphoto, 2011

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 4594. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Olga Kopalová

Sazba a zlom Josef Pavlík

Počet stran 200

1. vydání, Praha 2011

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-3626-6

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-7225-7 pro formát PDF

ISBN 978-80-247-7226-4 pro formát EPUB

SEZNAM ZKRATEK

AA antiarytmika

ABR acidobazická rovnováha

ACD stabilizační roztok

ACEi inhibitor angiotenzin-konvertujícího enzymu

ACS arteria coronaria sinistra

ACT aktivovaný srážecí čas

AIM akutní infarkt myokardu

AKS akutní koronární syndrom

ALP alkalická fosfatáza

ALS advanced life support

ALT alaninaminotransferáza

amp. ampule

ANH akutní normovolemická hemodiluce

Ao aorta

anti-Hc protilátky proti viru hepatitidy C

Ao insuf insuficience aortální chlopně

AP angina pectoris

APIM akutní perioperační infarkt myokardu

aPTT aktivovaný parciální tromboplastinový čas

ARO anesteziologicko-resuscitační oddělení

ASA kyselina acetylsalicylová

AST aspartátaminotransferáza

AT III antitrombin

ATB antibiotika

AV atrioventrikulární

BAL bronchoalveolární laváž

BB betablokátory

BLS basic life support

BMI body mass index

BNP brain natriuretic peptide

BSK bronchoskopie

CA celková anestezie

CABG Coronary Artery Bypass Graft

CB celková bílkovina

CEA krční epidurální blokáda

CK kreatinkináza

CMP cévní mozková příhoda

CO srdeční výdej

COX2i inhibitory cyklooxygenázy 2

CPAP kontinuální pozitivní tlak

CVP centrální žilní tlak

CŽK centrální žilní katétr

ČSARIM Česká společnost anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny

DC dýchací cesty

DDC dolní dýchací cesty

DES desfluran

DF dechová frekvence

DG diagnóza

DIC diseminovaná intravaskulární koagulace

DK dolní končetina

DLCO difuzní kapacita plic

DM diabetes mellitus

EBR erymasa

EF ejekční frakce

ECHO echokardiografie

EKG elektrokardiogram

EKV elektrokardioverze

EPI epidurální; epidurální anestezie/analgezie

ERAS Enhaced Recovery After Surgery

ERCP endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie

ETCO_2 endexspirační koncentrace CO_2

ETVOL endexspirační koncentrace volatilního anestetika

Exsp exspirační

F1/1 fyziologický roztok

fce funkce

FEV1 jednovteřinový exspirační objem

FFP čerstvě zmražená plazma

FGF průtok čerstvých plynů

FiO_2 inspirační frakce O_2

FK fibrilace komor

FRC funkční reziduální kapacita

FS fibrilace síní

G glukóza

GER gastroezofageální reflux

GIT gastrointestinální trakt

GMT glutamyltransferáza

gtt kapky

Hb hemoglobin

HBsAg antigen viru hepatitidy B

Hct hematokrit

HD hemodynamika, hemodynamický

HDC horní dýchací cesty

HELLP Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelets count (syndrom)

HI tříselná kýla

HIV virus lidské imunodeficience

HK horní končetina

HSK hysteroskopie

HT hypertenze

CHE cholinesteráza

CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc

CHRI chronická renální insuficience

IABK intraaortální balonková kontrapulzace

IAP invazivní měření krevního tlaku

I. C skupina antiarytmik

ICD implantabilní kardioverter-defibrilátor

ICP intrakraniální tlak

IE infekční endokarditida

IHT nitrolební hypertenze

ICHDK ischemická choroba dolních končetin

ICHE inhibitory cholinesterázy

ILMA intubační laryngeální maska

IM infarkt myokardu

I.M. intramuskulárně

iMAO inhibitory monoaminooxidázy

INF infuze

INR protrombinový čas, international normalized ratio

Insp inspirační

I.T. intrathékálně

IUGR intrauterinní růstová retardace

I.V. intravenózně

IVS interventrikulární septum

JIMP jednotka intermediální péče

JIP jednotka intenzivní péče

JT jaterní testy

KATLAB katetrizační laboratoř

KI kontraindikace

KO krevní obraz

KONT kontinuální

KPR kardiopulmonální resuscitace

KS kardiostimulátor

KT komorová tachykardie

LCOS syndrom nízkého srdečního výdeje

LE lobektomie

LEA bederní epidurální blokáda

LEEP Loop Electrical Excision Procedure

LK levá komora

LMA laryngeální maska

LMWH nízkomolekulární heparin

LPSK laparoskopický výkon

LPT laparotomie

MAC minimální alveolární koncentrace

MAP střední tlak krevní

MG myasthenia gravis

MH maligní hypertermie

MIDCAB Miniinvasive Direct Coronary Artery Bypasss

MO mimotělní oběh

MODS multiple organ dysfunction syndrome

MR mitrální regurgitace

MTHFR metyltetrahydroxyfolátreduktáza

MTT metatarzální kůstky

NAB neuroaxiální blokáda

NAP nestabilní angina pectoris

NGS nazogastrická sonda

NIBP neinvazivní měření krevního tlaku

NIV neinvazivní ventilace

NOT nitrooční tlak

NSAID nesteroidní antirevmatika-antipyretika

NSTEMI infarkt myokardu bez elevací úseku ST

NTG nitroglycerin

NÚ nežádoucí účinek

OAT oral antiopioid therapy

ONS orální nutriční suplementa

OPCAB Off-Pump Coronary Artery Bypass

OS operační sál

OTI orotracheální intubace

PAD perorální antidiabetika

PaO_2 parciální arteriální tlak kyslíku

PB periferní blokáda

PCA pacientem kontrolovaná analgezie

PCI perkutánní koronární intervence

PDA porodnická epidurální analgezie

PDPH postpunkční bolest hlavy

PE pulmonektomie

PEEP pozitivní přetlak na konci dýchacích cest

PEK perkutánní extrakce konkrementu

PICC Peripherally Inserted Central Catheters

PIP pozitivní inspirační tlak

PK pravá komora

PLT trombocyty

PMK permanentní močový katétr

PNC penicilin

P.O. perorálně

POD pooperační den

POIM perioperační infarkt myokardu

PONV pooperační nauzea a zvracení

prof. profundus

PVR periferní vaskulární rezistence

RA regionální anestezie

RAPE radikální prostatektomie

RCUI revize dutiny děložní

RES resuscitační oddělení

RPR rabbid-plazma reagin test na syfilis

RTG S+P rentgenové vyšetření srdce a plic

SAB subarachnoidální blokáda

SC císařský řez

S.C. subkutánně

SF srdeční frekvence

S-GK Swanův-Ganzův plicnicový katétr

SCH sukcinylcholinjodid

SKG selektivní koronarografie

SPC souhrn informací o léčivém přípravku

SpO_2 saturace krve kyslíkem

SSRI selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

ST ST-úsek EKG

STEMI infarkt myokardu s elevacemi úseku ST

sTK systolický krevní tlak

sup. superior

supp. čípky

SVT supraventrikulární tachykardie

TCA tricyklická antidepresiva

TEA hrudní epidurální blokáda

TEE transezofageální echokardiografie

TEG trombelastografie

TEN tromboembolická nemoc

TEP totální endoprotéza

TF tepová frekvence

TIA tranzitorní ischemická ataka

TIVA totální intravenózní anestezie

TK krevní tlak

TOF „train of four“, relaxometrie

TP thiopental

TRF transfuzní

TS tracheostomie

TT tělesná teplota

TTE transtorakální echokardiografie

TU transfuzní jednotka

TURP transuretrální resekce prostaty

UFH nefrakcionovaný heparin

unilat. jednostranný

UPT umělé přerušení těhotenství

UPV umělá plicní ventilace

VAS vizuální analogová škála bolesti

VATS videoasistovaná torakoskopie

VDRL veneral disease research laboratory test na syfilis

VF vena femoralis

VHB virová hepatitida B

VHC virová hepatitida C

VHV velké hemokoagulační vyšetření

VCHGD vředová choroba gastroduodenální

VJI vnitřní jugulární žíla

VOL volatilní anestetikum

VS vena subclavia

VSV vrozené srdeční vady

VT ventilační objem

WPW Wolffův-Parkinsonův-Whiteův (syndrom)

ŽOK život ohrožující krvácení

ÚVOD

Kniha „Praktické postupy v anestezii“ obsahuje 67 kapitol, které uceleně řeší předoperační a perioperační anesteziologickou problematiku u dospělých. Jejím smyslem není stát se náhradou standardních učebnic, ale být stručným návodem k jednání, doplňkem a pomůckou pro opakování. V dnešní době, kdy je tvorba standardů a doporučených postupů součástí každého akreditačního řízení, by se mohla tato kniha stát dobrým pomocníkem při jejich vytváření na jednotlivých pracovištích. Zároveň umožní jednotlivým lékařům zorientovat se rychle v aktuálním stavu doporučených postupů a zabrání non lege artis postupům.

Sylabus praktických postupů je rozsáhlý a zahrnuje základní anesteziologické principy a dovednosti spolu s praktickým pohledem anesteziologa na řadu specifických témat, se kterými se denně ve své praxi setkává. Kniha je koncipována jako soubor postupů, které jsou založeny na údajích evidence-based medicine, doporučených postupech jednotlivých odborných společností a konsenzuálním souhlasu odborníků naší kliniky. Princip tvorby jednotlivých kapitol umožnil zahrnutí nepřekročitelných principů a postupů a uvedení vědeckých poznatků do denní praxe.

Rozsah knihy a objem jednotlivých kapitol pak umožňuje rychlou orientaci pro čtenáře a naplňuje podmínky pro formu tzv. „pocket book“. Já sám si vzpomínám na dvě takovéto knihy, které se staly trvalou součástí mých kapes nebo aktovek. Jednalo se o knihu profesora Kazdy o klinické biochemii a guideline ze Stanfordu o kardioanesteziologických procesech.

Kniha byla napsána vysokoškolskými učiteli 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, anesteziology Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, kde se provádí téměř 35 000 anesteziologických výkonů ročně, propracovávají se nové trendy a zavádějí se nové technologie a postupy do praxe. Všem autorům patří můj dík za jejich příspěvek do této knihy.

Praha, srpen 2011 doc. MUDr. Martin Stříteský, CSc.

1 PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ

Klasifikace pacienta dle ASA

Základní předoperační vyšetření

Konziliární vyšetření

Premedikace

Klasifikace ASA

ASA I

Zdravý pacient bez patologického nálezu.

Chorobný proces, který vedl k operaci, je lokalizovaný.

Platnost vyšetření 1 měsíc.

Perioperační mortalita 0,06 %.

ASA II

Lehké až středně závažné onemocnění.

Onemocnění vedoucí k operaci nebo jiné patofyziologie.

Platnost vyšetření 14 dní.

Perioperační mortalita 0,47 %.

ASA III

Závažné systémové onemocnění omezující aktivitu nemocného.

Platnost vyšetření max. 14 dní dle klinického stavu.

Perioperační mortalita 4,39 %.

ASA IV

Závažné, život ohrožující systémové onemocnění.

Onemocnění není vždy operací řešitelné.

Platnost vyšetření 12–24 h.

Perioperační mortalita 23,48 %.

ASA V

Moribundní nemocný, u něhož je operace poslední možností záchrany.

Platnost vyšetření 12–24 h.

Perioperační mortalita 50,77 %.

ASA VI

Dárce orgánů.

Prokázána smrt mozku.

ASA E

Akutní výkony.

Klinický stav je horší než odpovídající ASA stupeň.

Základní předoperační vyšetření

ASA I

KO, INR, aPTT

urea, glykemie – nad 50 let

EKG – nad 40 let (platnost 1 měsíc)

moč chemicky + sediment

fakultativně – krevní skupina

RTG S + P (platnost 12 měsíců) – starší 60 let, prodělané akutní respirační onemocnění, kuřáci nad 40 let

screening infekčních onemocnění – VHB, VHC, HIV, další dle přání chirurga

ASA II a více

Kardiovaskulární onemocnění

KO, moč chemicky + sediment, INR, aPTT

iontogram (především K+), glykemie, urea, kreatinin

EKG

RTG S + P

výběrově – kardiomarkery, ABR, ECHO, SKG

Respirační onemocnění

KO, moč chemicky + sediment, INR, aPTT, krevní skupina

EKG

RTG S + P

spirometrie: CHOPN, restrikční onemocnění

výběrově: ABR, BSK, mikrobiologie sputa

Onemocnění ledvin

KO, moč chemicky + sediment, INR, aPTT

urea, kreatinin, iontogram

albumin, CB

RTG S + P: u malignit čerstvé

EKG

Onemocnění jater

KO, moč chemicky + sediment, krevní skupina

jaterní testy, albumin, CB

glykemie, event. glykemický profil

RTG S + P: u malignit čerstvé

kompletní koagulační vyšetření: závažná jaterní onemocnění

Diabetes mellitus

KO, moč chemicky + sediment, INR, aPTT

glykemie (glykemický profil)

urea, kreatinin, albumin, CB

EKG

výběrově: glykosurie kvantitativně, glykovaný Hb

Malignity

KO + diferenciál, krevní skupina

moč chemicky + sediment

INR, aPTT

albumin, CB

RTG S + P

nutriční parametry: prealbumin

2 PREMEDIKACE

Obecné principy

Preferováno je perorální podání.

Důraz je kladen na předoperační anxiolytickou složku.

Opioidní analgetika jsou podávána jen při bolesti dle potřeby pacienta (tedy ne jen 30–45 min před výkonem).

Atropin není paušálně ordinován.

Vždy jsou respektovány kontraindikace jednotlivých farmak.

Standardní premedikace elektivních výkonů

Večerní sedativní premedikace ve 22.00 h

Zolpidem 10 mg P.O./tofisopam 50–100 mg P.O.

Diazepam 5–10 mg P.O.

U seniorů (> 65 let) jen výběrově dle jejich zavedené chronické medikace.

U obézních, gravidních, kortikodependentních pacientů a nemocných s VCHGD nebo pankreatitidou omeprazol 20 mg P.O./ranitidin 75–150 mg P.O.

Ranní premedikace v 6.00 h

Midazolam 7,5 mg P.O., alprazolam 0,25–0,5 mg P.O.

V případě odpoledního času výkonu opakování dávky v 11.00 h.

Paracetamol 1 g P.O.

U seniorů (> 65 let) tofisopam 50–100 mg P.O.

U obézních, gravidních, kortikodependentních a nemocných s VCHGD a u pacientů před dlouhými výkony omeprazol 20 mg P.O./ranitidin 75–150 mg P.O.

Poznámka:

• Chronická medikace s premedikací – viz Praktický postup 3.

• Prevenci TEN a ATB profylaxi ordinuje dle domluvy ošetřující chirurg nebo anesteziolog, prevenci infekční endokarditidy ordinuje anesteziolog.

Standardní premedikace akutních výkonů

Premedikaci možno vynechat, zbývá-li do začátku výkonu doba kratší než 30 min.

Perorální premedikace (pokud není kontraindikována) identická s denní premedikací elektivního výkonu.

U pacientů s předoperačními bolestmi piritramid 15 mg I.M./S.C.

Anxiolytická premedikace dle potřeb nemocného – midazolam 1–2 mg I.V., nejlépe v rámci operačního traktu.

U obézních, gravidních, kortikodependentních a nemocných s VCHGD a u pacientů před dlouhotrvajícími výkony omeprazol 20 mg P.O./I.V./ranitidin 75–150 mg P.O./I.V./metoklopramid 10 mg P.O./I.V.

3 PERIOPERAČNÍ CHRONICKÁ MEDIKACE

Obecné principy

Při zavedené chronické medikaci je vždy nutno posoudit její interakce s farmaky používanými k celkové nebo regionální anestezii.

Kardiovaskulární léky

β-blokátory, nitráty a centrálně působící antihypertenziva jsou ponechávány co nejdéle.

β-blokátory s dlouhým poločasem jsou převedeny na léky s kratším poločasem (metoprolol 25–100 mg P.O.).

Ca2+ blokátory jsou ponechány.

ACEi jsou vysazeny nejpozději 24 h před výkonem z důvodu rizika těžké hypotenze při úvodu do anestezie. Ponecháváme je ve snížené dávce u pacientů, u kterých jsou součástí kombinované léčby chronického srdečního selhání s podmínkou zajištění IAP (kardiochirurgie).

Perorální diuretika jsou před výkonem vysazena z důvodu možné deplece objemu intravaskulárního řečiště a dysbalance elektrolytů, v případě potřeby jsou podána I.V.

Statiny jsou podávány až do dne výkonu a znovu nasazeny co nejdříve po operaci.

Antiarytmika

Amiodaron je podáván v průběhu celého perioperačního období.

Chinidin, prokainamid a mexiletin je možno nahradit pomalu I.V. podaným trimekainem v dávce 100 mg.

Digoxin je podáván i peroperačně, ale je monitorována jeho plazmatická hladina.

Steroidy

V aplikaci steroidů je nutné pokračovat i v průběhu perioperačního období – hrozí addisonská krize. K chronické steroidní medikaci je přidán hydrokortizon I.V. v dávce 50–100 mg podle závažnosti výkonu.

Léky ovlivňující funkci respiračního systému

Všechna inhalační bronchodilatancia jsou podána 1 h před výkonem.

β_2-mimetika mohou způsobit tachykardii při úvodu do anestezie (zvláště při kombinaci s aminofylinem).

Antidiabetika

Viz Praktický postup 14

Antikogulancia, antiagregancia, warfarin, heparin

Viz Praktický postup 6 a 7

Léky působící na centrální nervový systém

Karbidopa/levodopa je ponechána. Její vysazení může vyvolat syndrom z odnětí a zhoršení Parkinsonovy choroby.

V léčbě iMAO je pokračováno přes celé perioperační období, jejich vysazení může dekompenzovat psychiatrické onemocnění. Současné podávání iMAO a katecholaminů může způsobit oběhové komplikace.

Hormony

Substituce hormonů štítné žlázy (tyroxin) nesmí být přerušena, při nízkých hladinách tyroxinu je opožděné probouzení z anestezie.

Herbální přípravky

Ženšen, echinacea, gingko, valeriánské kapky jsou vysazeny nejméně jeden týden před výkonem.

4 PERIOPERAČNÍ PŘÍJEM POTRAVY A TEKUTIN

Obecné principy

Vhodný režim perioperačního příjmu potravy a tekutin musí umožnit bezpečné provedení anestezie a operačního výkonu bez rizika aspirace či jiných komplikací.

V praxi častěji dochází ke zbytečnému protrahovanému odnímání potravy a tekutin per os, které je pro pacienty stresující a vede ke zhoršování stavu výživy i glukózové tolerance a hypohydrataci.

Předoperační příjem per os je pak často nahrazován infuzní terapií v nevhodném složení (glukóza + inzulin u diabetiků i non-diabetiků). Jednorázové podání infuze glukózy s inzulinem vede k přechodné hyperglykemii často následované hypoglykemií (kompenzační mechanizmy pacienta + nástup účinku inzulinu).

Pooperační lačnění vede, bez parenterální substituce substrátů, ke zhoršení stavu výživy a souvisejícímu významnému zvýšení incidence komplikací.

Parenterální výživa je pak invazivním postupem s nezanedbatelným množstvím komplikací (zvláště v prostředí standardního oddělení).

Praktický postup u elektivních výkonů

Předoperační příjem potravy a tekutin

Pohovor s pacientem a vysvětlení nutné doby lačnění a žíznění na základě předpokládaného času odjezdu na OS. Doporučení vhodných tekutin.

Pevná strava do 6 h před výkonem.

Na cukry bohaté tekutiny (maltodextriny) do 2 h před výkonem (800 ml do půlnoci, 400 ml ráno v den výkonu), v případě nedostupnosti vhodných roztoků čiré tekutiny bez sycení CO_2.

Zápis o doporučeném čase zahájení lačnění a žíznění v anesteziologickém záznamu, případně v dekurzu!

Pozor na interferenci s premedikací – snaha je sedativní premedikaci nepodávat nebo jen lehkou.

Minimalizace „přípravy střeva“.

Pooperační příjem potravy a tekutin

U většiny výkonů je možné P.O. příjem tekutin po doušcích zahájit po příjezdu z OS, případně po plném probuzení pacienta.

Příjem potravy dle tolerance a chuti pacienta do 2–4 h po výkonu.

Pro časný příjem potravy je třeba cíleně vytvořit podmínky.

Absence různých sond do GIT.

Prevence PONV (dexametazon, droperidol, setrony selektivně).

Minimalizace podávání opioidů, pokud je to možné (epidurální analgezie bez opioidů 48 h, doplnění paracetamolem, S.O.S NSAID).

Časná mobilizace.

Časné vysazení infuzní terapie.

Přístup pacienta k ONS (orální nutriční suplementa).

Překlad na standardní oddělení a propuštění, jakmile to stav pacienta dovoluje.

Monitorování příjmu potravy – denní zápis do dekurzu o množství přijaté potravy.

5 PREVENCE INFEKČNÍ ENDOKARDITIDY

Obecné principy

Na základě současných doporučení American Heart Association (AHA), European Society of Cardiology (ESC) a Cardiac Society of Australia and New Zealand (CSANZ) je antibiotická profylaxe IE doporučena pouze u skupiny vysoce rizikových pacientů (tab. 1). Vady a degenerativní poškození nativních chlopní již nejsou k prevenci IE doporučovány.

Tato profylaxe je navíc doporučena pouze v případě, že se jedná o stomatochirurgický výkon nebo výkon v oblasti respiračního traktu (tab. 2).

Antibiotická profylaxe IE naopak již není doporučena pro výkony v oblasti gastrointestinálního a urogenitálního traktu.

Antibiotika doporučená k profylaxi IE jsou uvedena v tabulce 3. Při P.O. podání by antibiotikum mělo být podáno nejpozději 1 h před plánovaným výkonem, při I.V. aplikaci nejpozději 15–30 min před výkonem. Při výkonu trvajícím déle než 3–4 h nebo s krevní ztrátou > 1,5 l je doporučeno podat další dávku profylaktického ATB (v případě kratšího výkonu a velké krevní ztráty podat na pooperačním oddělení).

Vhodný režim perioperačního perorálního příjmu musí umožnit bezpečné provedení anestezie a operačního výkonu bez rizika aspirace či jiných komplikací.

Tab. 1 Stavy, při kterých je indikována antibiotická profylaxe IE

1. Přítomnost chlopenní náhrady nebo stav po plastice chlopně s využitím umělého materiálu

2. V minulosti prodělaná infekční endokarditida

3. Vrozené srdeční vady:

• nekorigované cyanotické VSV, včetně paliativních shuntů a konduitů

• vady plně korigované pomocí umělého materiálu, chirurgicky nebo perkutánně, během prvních 6 měsíců po výkonu

• VSV po korekci, s reziduálním defektem v místě nebo blízkém okolí implantovaného umělého materiálu

4. Stav po transplantaci srdce s rozvojem chlopenní vady (Poznámka: Není uvedeno v doporučení ESC.)

Tab. 2 Doporučení pro profylaxi IE

Druh výkonu

JE indikována profylaxe IE

NENÍ indikována profylaxe IE

výkony v dutině ústní

výkon na dásních

běžná injekční anestezie

výkon v oblasti zubního apexu

pořízení RTG snímků zubů

výkon spojený s perforací sliznice ústní dutiny

umístění odstranitelné protézy

úprava ortodontické pomůcky

uvolnění mléčného zubu

krvácení z traumatu rtů nebo sliznice ústní dutiny

výkony v oblasti respiračního traktu

biopsie

běžná bronchoskopie a laryngoskopie

výkon, při kterém je prováděna incize – tonzilektomie, adenotomie (Poznámka: Není uvedeno v doporučení ESC.)

orotracheální intubace

Tab. 3 Antibiotické režimy doporučené k profylaxi IE

Antibiotikum

Dávka (do 80 kg hmotnosti pacienta)

dospělí

děti

per os

ampicilin

2–3 g

50 mg/kg

parenterálně

ampicilin

cefazolin

2–3 g I.M., I.V.

1 g I.M., I.V.

50 mg/kg I.M., I.V.

50 mg/kg I.M., I.V.

alergie na peniciliny –

per os

klindamycin

(klaritromycin)

600 mg

500 mg

20 mg/kg

15 mg/kg

alergie na peniciliny –

parenterálně

klindamycin

cefazolin

vankomycin

600 mg I.M., I.V.

1 g I.M., I.V.

500 mg I.V.

20 mg/kg I.M., I.V.

50 mg/kg I.M., I.V.

V případě, že se ošetřující lékař rozhodne profylakticky ATB podat i u zde neuvedených výkonů, lze doporučit následující profylaxi:

Tab. 4 Další doporučená profylaxe IE

Výkony na respiračním traktu

oxacilin (vankomycin)

Výkony v oblasti GIT a URO

ampicilin, amoxicilin (vankomycin)

Výkony v oblasti muskuloskeletálního aparátu a kůže

oxacilin, klindamycin (vankomycin)

Dle doporučení ESC jsou cefalosporiny nevhodné pro pacienty s anamnézou anafylaxe, angioedému nebo kopřivky po užití penicilinu nebo ampicilinu.

Konec ukázky

Table of Contents

Seznam zkratek

Úvod

1 PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ

2 PREMEDIKACE

3 PERIOPERAČNÍ CHRONICKÁ MEDIKACE

4 PERIOPERAČNÍ PŘÍJEM POTRAVY A TEKUTIN

5 PREVENCE INFEKČNÍ ENDOKARDITIDY