Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Jindřich Špinar, Ondřej Ludka a kolektiv

Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí

2., přepracované a doplněné vydání

Publikaci edičně připravili:

prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC;

MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D.

Publikaci lektoroval a na přípravě se odbornou konzultací podílel: prof. MUDr. Miloš Štejfa, DrSc., FESC

Publikaci dále lektoroval: doc. MUDr. Jiří Zicha, CSc.

Autorský kolektiv:

prof. MUDr. Zdeněk Adam, CSc.;

prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D.;

prof. MUDr. Petr Dítě, CSc.;

MUDr. Ladislav Groch, Ph.D.;

prof. MUDr. Aleš Hep, CSc.;

MUDr. Ota Hlinomaz, CSc.;

MUDr. Ivo Hofírek;

MUDr. Anna Hrazdírová;

doc. MUDr. Václav Chaloupka, CSc.;

doc. MUDr. Milan Kozák, Ph.D.;

MUDr. Leoš Křen, Ph.D.;

MUDr. Lucie Křikavová;

prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.;

MUDr. Mária Kuzárová;

prof. MUDr. Jan Lata, CSc.;

prof. MUDr. Jiří Litzman, CSc.;

MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D.;

MUDr. Zdeněk Merta, CSc.;

MUDr. Ivo Novotný, Ph.D.;

prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc.;

doc. MUDr. Jiří Prášek, CSc.;

prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc.;

MUDr. Zdeněk Řehák;

prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc.;

doc. MUDr. Vladimír Soška, CSc.;

prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.;

MUDr. Petr Svačina;

MUDr. Radka Šlaisová;

MUDr. Lenka Šmardová;

prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC;

prof. MUDr. Lenka Špinarová, CSc.;

MUC. Monika Špinarová;

MUDr. Martin Tesák;

prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc.;

prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc.;

prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.;

prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

Práce byla podpořena projektem (Ministerstva zdravotnictví ČR) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 65269705 (FN Brno) a European Regional Development Fund – Project FNUSA-ICRC (No. CZ.1.05/1.1.00/02.0123).

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2013

Cover Photo © fotobanka allphoto, 2013

Perokresby MgA. Adam Souček

Obr. 20.1‒20.14 překreslil a upravil MgA. Radek Krédl.

Obr. 20.15‒20.33 a 20.50‒20.53 z archivu autorů

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 5074. publikaci

Odpovědná redaktorka PhDr. Eliška Skalková

Sazba a zlom Milan Vokál

Počet stran 336

2. vydání, Praha 2013

Vytiskla Tiskárna PROTISK, s.r.o., České Budějovice

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978‒80‒247‒4356‒1

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

E-knihu ve formátu EPUB vytvořil Milan Vilímek Jihlavský

ISBN 978‒80‒247‒8375‒8 ve formátu PDF

ISBN 978‒80‒247‒8376‒5 ve formátu EPUB

Vyšetření pacienta v pojetí výtvarníka

Obrázek z obálky prvního vydání publikace, autor MgA. Adam Souček

Seznam autorů

Prof. MUDr. Zdeněk Adam, CSc.     Interní hematoonkologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno Prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D.     Neurologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno Prof. MUDr. Petr Dítě, CSc.     Interní hepato-gastroenterologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Ladislav Groch, Ph.D.     I. interní kardioangiologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno Prof. MUDr. Aleš Hep, CSc.     Interní hepato-gastroenterologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Ota Hlinomaz, CSc.     I. interní kardioangiologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Ivo Hofírek     I. interní kardioangiologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Anna Hrazdírová     Klinika nemocí plicních a tuberkulózy FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno Doc. MUDr. Václav Chaloupka, CSc.     Interní kardiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno Doc. MUDr. Milan Kozák, Ph.D.     Interní kardiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Leoš Křen, Ph.D.     Ústav patologie FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Lucie Křikavová     Radiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno Prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.     Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Mária Kuzárová     Radiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno Prof. MUDr. Jan Lata, CSc.     Interní klinika FN Ostrava a LF Ostravské univerzity, Ostrava Prof. MUDr. Jiří Litzman, CSc.     Ústav klinické imunologie a alergologie FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D.     Interní kardiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Zdeněk Merta, CSc.     Klinika nemocí plicních a TRN FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Ivo Novotný, Ph.D.     Gastroenterologické oddělení, Masarykův onkologický ústav a LF Masarykovy univerzity, Brno Prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc.     Oddělení klinické hematologie FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno Doc. MUDr. Jiří Prášek, CSc.     Klinika nukleární medicíny FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno Prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc.     Neurologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Zdeněk Řehák     Oddělení nukleární medicíny, Masarykův onkologický ústav a LF Masarykovy univerzity, Brno Prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc.     Klinika nemocí plicních a tuberkulózy FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno Doc. MUDr. Vladimír Soška, CSc.     Oddělení klinické biochemie FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.     II. interní klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Petr Svačina     II. interní klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Radka Šlaisová     Radiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Lenka Šmardová     Interní hematoonkologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc.     Interní kardiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno Prof. MUDr. Lenka Špinarová, CSc.     I. interní kardioangiologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno MUC. Monika Špinarová     LF Masarykovy univerzity, Brno MUDr. Martin Tesák     Interní kardiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno Prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc.     Radiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno Prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc.     I. interní kardioangiologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno Prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc. Masarykův onkologický ústav a LF Masarykovy univerzity, Brno Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.     LF Masarykovy univerzity, Brno

Předmluva lektora

Co je to lékařská propedeutika?

Propedeutika je slovo složené z řeckého pro (před) a paideuein (vyučovat). Znamená tedy průpravu, v našem případě úvod do určité lékařské disciplíny. Propedeutika je preklinickým předmětem, jehož úkolem je naučit medika základnímu vyšetření pacienta. Student se znalostí teoretických oborů (biologie, anatomie, fyziologie) musí pochopit co, jak a proč vyšetřovat, a po praktické stránce k tomu vycvičit smysly, získat zautomatizované návyky v postupech (algoritmy) a zformovat přístup k nemocnému. Curriculum, tedy obsah a postup při výuce oboru, je stále předmětem diskusí, neboť propedeutika se jako všechny medicínské předměty s rozvíjejícími technologiemi mění. A tak se přirozeně vnucuje otázka: Co ještě učit a co již ne?

V učebnici jsme podrobněji v souladu s vývojem pojednali speciální vyšetřovací metody, nicméně jsme ponechali nejčastější eponyma (z řeckého eponymos = udávající jméno, rozuměj objevitele, např. morbus Basedow) a vysvětlili cizojazyčné kořeny odborných názvů. Neznalost cizích řečí a historie není pro malý národ šťastným přístupem.

A jak vznikl pojem medicína a pojem lékařství?

Staré spisy uvádějí, že v 2. až 1. tisíciletí před naším letopočtem byla východně od pramenů Eufratu a Tigridu tajemná země zvaná Média, jejímiž obyvateli byli Médové (směs Asyřanů, Peršanů aj.), ovládající přípravu různých jedů a také různá kouzla a hojivé praktiky. V latině pak existuje sloveso medeor znamenající kouzlit, léčit, a podstatné jméno medicamen(tum) označující kouzlo, jed nebo léčivý prostředek a přechodník medens, resp. podstatné jméno medicus, znamenající léčitel, lékař.

Mezníky vývoje medicíny

Začátky starověké medicíny byly tedy směsí nejen šamanských kouzel, ale i přírodních prostředků. Úcta k bábám kořenářkám se v Evropě zachovala až do novověku. Rostlinné výtažky sloužily k extrakci účinných látek, které byly ve větším množství jedovaté. Vedle oficiální medicíny se začínají doplňkově užívat i některé z alternativních přístupů, zejména chiropraxe, akupunktura apod., zatímco lékařská rehabilitace již zapustila hluboké kořeny.

Otcem všech lékařů je nepochybně Hippokrates z Kosu (asi 460‒377 př.n.l.), zakladatel lékařské etiky (primum nil nocere – především neškodit). Corpus hippocraticum obsahuje sebrané spisy jeho lékařských názorů. Sepsání celého spisu je přisuzováno jeho žákům a je samozřejmě poplatné tehdejšímu řeckému náboženství, takže v díle se připisuje při léčbě role bohům (např. Zeus – nejvyšší bůh, Asklepios – bůh léčitel, Hygieia – jeho dcera léčitelka atd.). Spis byl objeven až v renesanci. Hippokratovi se připisuje také autorství lékařské přísahy. Ta byla několikrát, a to i novodobě, přepracována (WHO roku 1948, u nás Lékařský slib roku 1990, naposled Helsinská deklarace roku 2000). Hippokrates kladl důraz na rozhovor s nemocným, popsal facies abdominalis, po něm pojmenovanou facies hippocratica, hmatal, klepal na hrudník a přikládal k němu ucho, což se dnes již ani neví. Tedy moderně řečeno již odebíral anamnézu a používal fyzikální vyšetřovací metody. Příčinu nemocí viděl v osobnostních základech (snad první tušení genetiky?) a jejich dysbalanci. Osobnosti dělil na čtyři typy podle temperamentu, který přisuzoval poměru lidských šťáv: cholerik (řecky cholé = žluč, tj. žlučovitý, nestálý, nervní), flegmatik (řecky flegma = hlen, sliz, tj. introvert, úzkostlivý, přizpůsobivý), melancholik (řecky melanos = černý, tj. nespolečenský, plachý, rezervovaný až pesimistický), sangvinik (řecky sanguis = krev, tj. horkokrevný extrovert). Prohlížel podmínky bydlení a zevního prostředí, byl tedy i prvním ekologem (řecky oikos = obydlí). Ve své „škole“ na ostrově Kosu musel však povolit léčení i kněžím (zaříkávání a meditace v opojení odvarů psychotropních rostlin). Přesto se od jeho dob vnitřní lékařství považuje za vědu. Byl to vzdělaný a mohovitý člověk. Další významnou postavou evropské medicíny byl Claudius Galénos z Bergama (asi 129‒200 n.l.), který byl osobním lékařem císaře Marka Aurelia v Římě. Podle něj byla nazvána léčiva připravovaná jednoduše nesynteticky galenika. Ošetřováním a pitvami gladiátorů získal první anatomické znalosti, nutné k chirurgickým zákrokům. Tak předal provádění krvavých výkonů z rukou lazebníků do rukou chirurgů a z obyčejného ranhojičství vytvořil lékařský obor chirurgii, které položil vědecké základy. Z raného středověku je známý především Abú Ibn Síná, známý spíše pod latinským jménem Avicenna (asi 980‒1037), pocházející z vesničky u Buchary v tehdejší Persii, nynějším Uzbekistánu, filozof, přírodovědec a lékař. Byl to dobrodruh, hodně cestoval, poznatky shromáždil v arabsky napsané knize Kánon medicíny. Ve svém učení vycházel z antických poznatků, doplněných o poznatky muslimského světa (především hygienické předpisy Koránu). Již předpokládal, že příčinou některých nakažlivých chorob mohou být nějaké neviditelné jednotky. Jeho dílo bylo vrcholem tehdejšího lékařského vědění a stalo se základní učebnicí středověkých muslimských i křesťanských lékařů. Po další část středověku pak pokrok medicíny na dlouhá léta ustrnul. Na začátku novověku se o poznání lidského těla jako první zasloužil Leonardo da Vinci (1452‒1519), který zanechal přesné kresby a popisy těla a orgánů z doby starší než 30 let před prvními povolenými pitvami. Lékaři měli dlouho k dispozici pouze klinické vyšetřovací metody – anamnézu a fyzikální metody, které zůstávají dodnes základem vyšetření pacienta, a představují tak bazální část propedeutiky. S rozvojem poznání a technických možností pak nejprve přibyly skiaskopie, měření krevního tlaku, elektrokardiografie a jednoduchá laboratorní vyšetření – moči, krevní sedlivosti, krevního obrazu, nespecifických vyšetření krve (např. flokulační reakce), pak bakteriologie. Medicína byla individuální, vyšetřovalo a léčilo se „tak, jak bylo zvykem“, podle empirických zkušeností jednotlivců, tedy podle popisných informací, které se vzájemně lišily. Vznikaly „lékařské školy“, často neslučitelných názorů. Lékař byl však osobností, měl vysokou společenskou prestiž, medicína byla uměním („ars medici“). Získávání informací bylo obtížné a zdlouhavé. Dnes je vše zjednodušeno a urychleno počítačovou technikou a internetem. Vědeckou úroveň medicíny zvyšovali nesčetní průkopníci. Pokrok však přicházel především metodou úspěchu a omylu. Úspěch v biologických vědách je dán většinou poznáním variability přírodní selekce. Autoritativní přístup badatelů je zde na škodu. Neuvěřitelná exploze lékařských poznatků nastala vlivem technického rozvoje v druhé polovině 20. století (zobrazovací metody, imunologie, lékařská genetika, statistika atd.). Vnitřní lékařství se následkem nárůstu znalostí rozdělilo na specializované obory (kardiologii, angiologii, gastroenterologii, nefrologii, pneumologii, metabolické choroby, infektologii atd.) a posléze na jejich podobory. Diagnosticko-léčebné výkony se rozdělily podle invazivity výkonů, tj. zda je při léčbě narušen (chirurgické operace), nebo naopak není narušen tělní povrch, tedy invazivní (chirurgická) medicína a neinvazivní medicína, klinické vyšetřovací metody, jednorázové odběry krve a injekce, rehabilitace apod., nebo intervenční medicína (zavádění cévek a fibroskopů do tělních nebo orgánových dutin z diagnostických nebo léčebných důvodů). Dělení medicíny na obory a podobory bylo postupné a bolestivé, avšak jeden lidský mozek již nebyl a není a ani už nikdy nebude s to celé disciplíny, natož pak celou šíři interní medicíny zvládnout. Všeobecný internista musí být vysoce vzdělaný v celé interně, nemůže však ovládat všechna odvětví. Jeho hlavním úkolem je umět komplikované, polymorbidní a geriatrické případy rozřešit, aby mohl v případě potřeby s jasným cílem konzultovat specialisty, a po úplné diagnóze pacienta ošetřovat až do vyléčení, resp. remise, a také upravovat léčebné schéma s dohledem vyloučit vyšetřovací a lékové duplicity, podporovat adherenci pacienta a edukovat pacienta k dodržování dostatečného dávkování. V určitých případech by jej mohl nahradit praktický (rodinný) lékař, jehož úkol je však ztížen nutností mít znalosti i z jiných – neinterních – oborů. Až do 70. let minulého století spočíval ještě výzkum na nekontrolovaných zkoumáních s malým počtem probandů nebo na retrospektivních studiích určité nemoci (case-control studies), které přinášely sice určité důležité poznatky, postrádaly však srovnání (protokol vytvářeli badatelé sami). K transformaci z empirické roviny na úroveň vědeckého poznání došlo vlivem aplikace velkých klinických studií. Vznikla medicína založená na důkazech (evidence-based medicine – EBM). Jedná se o metodologii výslovného, vědomého a rozumového využívání tzv. „zevních vědeckých informací“ z těchto klinických studií. Nejcennějším zdrojem potřebných dat jsou velké randomizované dvojitě zaslepené studie. Nově vyvinutý originální lék musí, než jej lze používat v klinické praxi, projít několikastupňovým zkoušením, a to nejprve na zvířatech. Teprve poté, jsou-li výsledky vyhovující, jej etické komise farmaceutické firmy, tedy výrobce, ministerstva zdravotnictví, regionálních úřadů a nemocnic povolí zařadit do studie na nemocných lidech. Studie má přinést konečné zjištění, zda je lék u dané nemoci účinný, zda není toxický a zda nemá zásadní vedlejší nežádoucí účinky, má také pomoci určit kontraindikace jeho použití. Pacienti (probandi) trpící danou nemocí jsou vybráni podle složitého protokolu (pohlaví, věkové rozmezí, vyloučení některých stavů, které by mohly výsledky ovlivnit apod.) a podepíší informovaný souhlas se zařazením do studie. Jejich dosavadní léčba se nemění. Randomizací „osudím“ (nyní elektronickým) se rozdělí na dvě si vzájemně odpovídající skupiny (zkouška probíhá na „zprůměrovaných“ pacientech) a léková balení se přidělují pod číslem – ani pacient ani lékař neví, kdo dostává aktivní lék a kdo placebo (i po placebu se může pacientův stav psychogenně anebo spontánně zlepšit). Biologicko-statistické vyhodnocování je složité, statistický rozdíl mezi oběma skupinami musí být vysoce významný ve prospěch aktivního léku. Dnes si nelze již představit, že by mohl být uveden na trh lék, který neprošel studií. Výsledky se staly podkladem pro vytváření odborných doporučení, standardů (guidelines) pro léčbu. Zevní evidence ze studií je důležitou, ne však zásadní součástí klinického rozhodování, tedy volby nejlepšího diagnosticko-léčebného postupu, jejímž středobodem je prospěch nemocného člověka při respektování jeho individuálních zvláštností. Klinické rozhodování spočívá v propojení pacientova psychického, fyzického, socioekonomického stavu a případné genetické zátěže, zjištěných podrobným lékařským vyšetřením, s lékařovým umem, vzděláním, zkušeností a etikou, a nakonec s přihlédnutím k zevní evidenci (výsledkům studií). O započatém diagnosticko-léčebném postupu je vždy nutno ihned pochybovat a hledat další skutečnosti. Chybný postup se tak brzy odhalí a zabrání nebezpečí z prodlení (periculum in mora), které může být podkladem stížnosti pacienta nebo jeho rodiny na odborný postup. Pojem lege artis, tj. podle pravidel lékařského umění, znamená soulad lékařské péče se současnými dostupnými metodami, které odpovídají nejvyšším poznatkům a vzdělání. Pravidla podává Etický kodex České lékařské komory nebo Úmluva o lidských právech a biomedicíně. Za „non lege artis“ je pokládán výkon, pokud s ním pacient nesouhlasí, tedy pokud nepodepíše „informovaný souhlas“ (informed consent). Výjimkou může být situace krajní nouze, kdy nelze souhlas pacienta vyžádat. V právnické literatuře není pojem jasně definován. V současné době je nutné hledat výklad lege artis v rámci uvedeného trojúhelníku (viz schéma níže). Účelem je výsledek šitý na míru (tailored) individuálnímu pacientovi. Dalším krokem je personalizovaná medicína, využívající též individuální výsledky genetického a epigenetického vyšetření.

Etika má v medicíně důležitou, ale obtížnou pozici. Na prvém místě je vztah lékař – pacient. Pacient si má právo vybrat svobodně svého lékaře. Diagnosticko-léčebný proces nemůže probíhat anonymně. Lékař se má při prvním setkání pacientovi představit a podat mu ruku. Má vzbudit důvěru svou osobností a jednáním, stát se vzorem a „zpovědníkem“ – zachovávat lékařské tajemství přede všemi krom nejbližších příbuzných a pacientem písemně povolených osob. Lékař má být empatický (vcítit se do problémů nemocného, pomoci mu je řešit), ale současně asertivní (laskavě, ale pevně trvat na dodržování doporučených rad). Význam má též příjemné prostředí vyšetřoven a pacientských pokojů a laskavý a kompetentní ošetřující zdravotnický personál ve vztahu jak lékař – zdravotník, tak zdravotník – pacient. Lékař má věnovat pacientovi plné soustředění, jednat klidně a vstřícně, vysvětlit důvody a podstatu všech výkonů, poučit nemocného o povaze nemoci a vyhlídkách (u onkologických nemocných velmi jemně a individuálně), avšak vzhledem k náročné a nyní již účinné léčbě nic nezatajovat, aby podpořil pacientovu adherenci k léčbě. Pia fraus (zbožná lež, tedy nepravda v dobrém úmyslu) je možná snad jen v konečných stadiích onemocnění. Odesílání ke konziliárním vyšetřením se týká vztahu lékař – lékař. Odborné spory musí být řešeny v ústraní a korektně, aby nenarušily pacientovu důvěru. Stále platí salus aegroti suprema lex esto! (dobro pacienta nechť je nejvyšším zákonem).

Rád jsem se ujal lektorování a spoluúčasti na přípravě 2., doplněného vydání této učebnice jako dlouholetý vysokoškolský pedagog a sám autor učebnic (Základy kardioangiologie, 1991; dále se spoluautory P. Braveným a J. Šumberou, Základy elektrokardiografie, 1993; a s dalšími spolupracovníky pak Základy interní propedeutiky, 1992, 2. vydání v r. 1993, vydaných v nakladatelství Masarykovy univerzity) a také studenty i internisty oblíbené monografie Kardiologie, která vyšla v nakladatelství Grada Publishing ve třech vydáních. Je mi ctí, že jsem mohl lektorovat předkládané 2., doplněné vydání této učebnice Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí a napsat k němu předmluvu. Bude snad obecným úvodem do probírané problematiky a umožní lepší pochopení vývoje medicíny a vysvětlí a doplní vývoj, podstatu a roli propedeutiky a vyšetřovacích metod ve vnitřním lékařství.

V Brně dne 10. července 2012

Prof. MUDr. Miloš Štejfa, DrSc.

Předmluva editora publikace

Vážení a milí studenti lékařských fakult,

tato učebnice vychází na vaše přání. Před pěti lety jsme vydali naši první Propedeutiku vnitřního lékařství a na jejím vzniku se podílel široký kolektiv učitelů brněnské lékařské fakulty. Byli zde zastoupeni všichni přednostové klinik, většina docentů a asistentů a přizvali jsme k práci i kolegy z příbuzných oborů. Vznikla učebnice rozsahově přiměřená a z pohledu nás autorů kvalitní a prospěšná.

Za těch uplynulých pět let, co jste se z učebnice připravovali na zkoušku z propedeutiky či z vnitřního lékařství, jsme ale slyšeli i kritiku. Upozorňovali jste, že ta či jiná kapitola je málo srozumitelná, nebo že některá kapitola je na propedeutiku příliš rozsáhlá, a především jste nás upozorňovali, že řada témat, která máte v oficiálních otázkách nebo o kterých víte, že se na ně ptáme při zkoušení, není v učebnici probírána. Největší pomocí v tomto směru mně byla moje dcera Monika a její spolužáci, kteří zkoušku z propedeutiky absolvovali v roce 2010. Dostal jsem množství připomínek, které jste mi vpisovali přímo do učebnice, lepili lístečky, a mně jste tak postupně otevírali oči, a já jsem uviděl, kde jsou chyby, co chybí a co přebývá. Druhou velkou pomoc mi poskytl as. MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D., který propedeutiku vyučoval přímo u lůžka, byl s vámi denně ve styku a dík jeho otevřenosti jste mu mnohé připomínky neváhali říct do očí. Nemohu ani zapomenout na studenty účastníky SVOČ, kteří si právě během studia propedeutiky oblíbili naše pracoviště, nastoupili sem (k nám) jako studenti a někteří již na interní kardiologické klinice pracují jako lékaři. Pro to vše jsme se začátkem roku 2011 rozhodli vydat druhé přepracované vydání, které by zahrnulo vaše postřehy, připomínky a poznámky. Oborová katedra pod vedením prof. MUDr. Miroslava Součka, CSc., vydání knihy plně podpořila a souhlasil i nakladatel – vydavatelství Grada Publishing. V roce 2011 současně vyšla učebnice Vnitřního lékařství, jejímž hlavním pořadatelem je právě prof. M. Souček a ze které se budete učit na státní závěrečné zkoušky z vnitřního lékařství. Obě učebnice jsou psány stejným kolektivem autorů a navazují na sebe. S asistentem dr. O. Ludkou jsme tedy začali v létě 2011 pracovat na druhém přepracovaném vydání. Práce nebyla lehká, ale přinášela nám velké potěšení. Pročítali jsme si vaše postřehy a poznámky, zahrnovali je do textu, vypouštěli nepodstatné a nadbytečné a přidávali potřebné a chybějící. Vznikla tak učebnice rozsahem podobná prvnímu vydání, ale obsahem a srozumitelností doufáme mnohem kvalitnější. Přejeme vám, aby se vám z učebnice dobře připravovalo nejen na zkoušku, ale především do vašeho budoucího profesionálního života. Propedeutika vnitřního lékařství je základ pro vykonávání lékařské praxe jakékoliv odbornosti, musí ji ovládat chirurg stejně jako neurolog nebo oční lékař. Věříme, že se k učebnici, po úspěšném složení zkoušky ve třetím ročníku studia, ještě mnohokrát vrátíte a že se stane nedílnou součástí vaší ordinace, vašeho profesního života. Základem dobré léčby je dobrá diagnostika, tedy správné rozpoznání choroby. Rozpoznání choroby, diagnostika vychází nejprve z údajů, které nám sdělí nemocný nebo jeho okolí (anamnéza), z objektivního fyzikálního vyšetření a z výsledků pomocných vyšetřovacích metod, ať už zobrazovacích, laboratorních nebo jiných. Základy vyšetřování byly nazvány propedeutika, a ta se historicky dělí na propedeutiku interní, chirurgickou, neurologickou a další. Nemocný je však stále bez ohledu na odborné dělení medicíny stále jediný, z pohledu své patologie nedělitelný, a proto musí být jeho základní vyšetření taktéž jen jediné, ale komplexní. Vyšetření ve vnitřním lékařství je tedy založeno na interní propedeutice s prvky chirurgickými, neurologickými a dalšími. Vyšetřovat se lékař učí celý život a nikdy nemůže říci, že již vše umí. Naši předchůdci na poli medicíny se mohli spoléhat jen na anamnézu a fyzikální vyšetření, teprve 20. století přineslo obrovský rozmach nových diagnostických metod, především zobrazovacích a laboratorních, a tento trend pokračuje samozřejmě i ve století 21. Tyto „pomocné“, byť vysoce přínosné a mnohdy rozhodující metody by však neměly, nebo spíše nesmí nahradit anamnézu a fyzikální vyšetření. Nikdy neléčíme zvýšenou laboratorní hodnotu, ale léčíme člověka a jeho nemoc. Lékař by neměl konstatovat, že slyší nějaký šelest na srdci a odeslat nemocného k echokardiografii, ale měl by pečlivě zjistit všechny okolnosti zdravotního stavu. A pak by každý lékař měl být připraven na léčbu nemocných na celém světě, nejen v ekonomicky vyspělých zemích, které disponují laboratorním a přístrojovým komplementem diagnostiky. Nadto v současném světě hrozí i v ekonomicky vyspělých zemích vzhledem k možnosti ekologických katastrof nebo teroristických útoků stále hrozba nedostupnosti využití moderních „pomocných“ nebo „doplňkových“ diagnostických metod, takže znalost bazálních vyšetřovacích a diagnostických postupů neztratila ani v 21. století na významu. Brněnská škola vnitřního lékařství byla v druhé polovině 20. století ovlivněna především prof. MUDr. Lambertem Klabusayem, DrSc., jehož názory se pravděpodobně staly základem pro rozdělení jednotlivých interních klinik na specializace. V nově otevřené Fakultní nemocnici Brno tak v roce 1989 vzniká Interní kardiologická klinika, Interní hematoonkologická klinika a Interní gastroenterologická klinika. Ve Fakultní nemocnici u svaté Anny se pod vedením prof. MUDr. Miloše Štejfy, DrSc., postupně profiluje Interní kardio-angiologická klinika a pracoviště prof. Klabusaye se zaměřuje především na nefrologii, diabetologii a endokrinologii. V současné době je v Brně pět interních klinik – dvě ve Fakultní nemocnici u sv. Anny a tři ve Fakultní nemocnici Brno. Všechny kliniky vedou renomovaní a uznávaní kliničtí lékaři a internisté, ve Fakultní nemocnici u sv. Anny to jsou prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., ve Fakultní nemocnici Brno prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., prof. MUDr. Jiří Mayer, CSc., a prof. MUDr. Aleš Hep, CSc., přičemž tyto kliniky úzce spolupracují s klinikou plicních chorob vedenou prof. MUDr. Janou Skřičkovou, CSc., klinikou infekčních nemocí vedenou prof. MUDr. Petrem Husou, CSc., a geriatrickou klinikou vedenou prof. MUDr. Hanou Kubešovou Matějovskou, CSc. Toto rozdělení vnitřního lékařství legislativně upravuje zákon č. 95/2004 Sb., který ruší dvoustupňový systém atestací a ustavuje jednostupňové atestace dle oborů. Obor vnitřní lékařství sice zůstává, ale stále více mladých lékařů má snahu se ihned specializovat na obor kardiologie, diabetologie, nefrologie a další obory. I přes tuto tendenci ke specializaci zůstane všeobecné interní vyšetření základem diagnostiky a léčby nemocných v ambulancích praktických lékařů, internistů, specialistů, ale i chirurgů, neurologů a dalších. Přejeme všem studentům lékařských fakult, ale i všem lékařům, kterým se tato kniha dostane do ruky, aby se jim líbila, a hlavně aby jim byla cenným pomocníkem nejen ke zkoušce z interní propedeutiky či vnitřního lékařství, ale především při jejich lékařské praxi. Knihu bych chtěl věnovat všem studentům lékařských fakult, pro které by měla být prvním seznámením s klinickou medicínou. Přejeme vám, aby se pro vás stala krásným začátkem, při němž se pozvolna z vašeho studijního zájmu stane povolání, a pak postupně celoživotní poslání. A nezoufejte. Pokud se vám bude zdát, že se vše nedá naučit, tak vězte, že lékař se učí celý život.

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC

Konec ukázky

Table of Contents

Seznam autorů

Předmluva lektora

Předmluva editora publikace

2 Zdravotnická dokumentace

2.2 Dokumentace vedená o pacientovi na lůžkovém oddělení (chorobopis)

2.3 Dokumentace pořizovaná při úmrtí pacienta

2.5 Reverz

3 Základní vyšetřovací metody, postup při vyšetření nemocného

3.1 Anamnéza

3.2 Subjektivní příznaky

3.2.2 Specifické příznaky

3.3 Fyzikální vyšetření

3.3.2 Pohmat (palpace)

3.3.3 Poklep (perkuse)

3.3.4 Poslech (auskultace)

3.4 Základní měření

3.4.2 Dechová frekvence a dýchání

3.4.4 Měření krevního tlaku

4 Vyšetření celkového stavu nemocného

4.1 Vědomí

4.4 Abnormální nechtěné pohyby (hyperkineze)

4.6 Změny hlasu a poruchy řeči

4.7 Kůže

4.9 Kožní adnexa

5 Vyšetření hlavy

5.1 Vyšetření hlavy pohledem

5.3 Vyšetření očí

5.5 Vyšetření rtů a dutiny ústní

5.5.2 Dutina ústní

6 Vyšetření krku

7 Vyšetření hrudníku, plic a srdce

7.1 Hrudník

7.2 Plíce

7.2.1 Plicní syndromy

7.3 Srdce

7.3.1 Fyzikální nálezy u nejčastějších chlopenních a zkratových vad v dospělosti

8 Vyšetření prsů

9 Vyšetření břicha

9.2 Vyšetření stolice

9.3 Tekutina v dutině břišní

10 Vyšetření jater

10.2 Hlavní příznaky onemocnění jater

11 Vyšetření žlučníku, žlučových cest a slinivky břišní

12 Vyšetření sleziny

13 Vyšetření urogenitálního systému

14 Vyšetření končetin a páteře

15 Vyšetření angiologické (tepen, žil a lymfatických cév)

16 Preventivní onkologické vyšetření

16.3 Incidence nádorových onemocnění

17 Orientační neurologické vyšetření

17.2 Zhodnocení úrovně vědomí

17.5 Hodnocení motorických a senzitivních funkcí

18 Vyšetření geriatrického pacienta

19 Laboratorní vyšetření

19.1 Vyšetření moči

19.2 Vyšetření krve

19.2.1 Biochemické vyšetření krve

19.4 Imunologické laboratorní vyšetření

20 Speciální vyšetřovací metody

20.1 Vyšetřovací metody v kardiologii

20.1.2 Základy povrchové elektrokardiografie

20.1.4 Ultrazvukové vyšetření srdce (echokardiografie)

20.1.5 Zátěžové vyšetření v kardiologii

20.1.9 Levostranná a pravostranná srdeční katetrizace

20.2 Vyšetřovací metody v angiologii

20.2.5 Ultrasonografické vyšetření

20.3 Vyšetřovací metody v pneumologii

20.3.1 Rentgenologické vyšetření

20.3.7 Endoskopické vyšetřovací metody v pneumologii (bronchoskopie)

20.4 Vyšetřovací a diagnostické metody v gastroenterologii a hepatologii

20.4.2 Ultrasonografické metody

20.4.7 Endoskopické metody v gastroenterologii

20.4.8 Hlavní (klinicky užívané) diagnostické metody v gastroenterologii

20.5 Vyšetřovací metody v nefrologii

20.5.1 Funkční vyšetření ledvin

20.5.2 Morfologické vyšetření ledvin

20.7 Vyšetření lymfatických uzlin

20.9 Vyšetřovací metody v endokrinologii a diabetologii

20.9.1 Vyšetřovací metody v endokrinologii

21 Aplikace léků